Profiloplastika u operací nosu


Profiloplasty of Rhinoplasty

In his report the autor adverts to significance of profiloplasty at aesthetic nasal deformities. At the same time he also provides instructions which rules to follow whilst reducing individual structures of nose.

Key words:
rhinoplasty, profiloplasty, operation procedur


Autoři: J. Měšťák
Působiště autorů: Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha přednosta doc. MUDr. J. Měšťák, CSc. ;  Subkatedra plastické chirurgie IPVZ, Praha ;  Klinika Esthé, Praha vedoucí lékař doc. MUDr. J. Měšťák, CSc.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 56, 2007, No. 3, pp. 157-160.
Kategorie: Souborné referáty

Souhrn

Autor ve své příspěvku poukazuje na význam profiloplastiky u kosmetických vad nosu. Současně poskytuje i návod, jakými pravidly se řídit při redukcích jednotlivých struktur nosu.

Klíčová slova:
operace nosu, profiloplastika, operační postup.

ÚVOD

Mezi kosmetickými vadami zaujímá nos výjimečné postavení. Je dominantou obličeje a jakékoli nápadnější změny v jeho tvaru a velikosti mohou vyvolat škodolibou pozornost a posměch okolí a být příčinou velkých psychických alterací a strádání. Úkolem plastického chirurga je napravit vadu, zbavit člověka pocitů nápadné odlišnosti, a tím posílit i jeho sebevědomí a sebeuspokojení ze sebe sama (1).

Hodnotíme-li pacienty, kteří navštíví plastického chirurga se žádostí o úpravu nosu, je to především profil, který je pro ně problémem z největších. Proto také většinou dochází k výraznému kvalitativnímu posunu tvaru nosu, tím i spokojenosti pacientů, po exaktně provedené profiloplastice. Zde opět velmi záleží na zkušenostech plastického chirurga jak posoudí tvar nosu a jakou redukci jednotlivých tkání zvolí. Stále narůstající počet reoperací nosu po rinoplastikách však svědčí o tom, že plastický chirurg nemá vždy dobrou představu o rozsahu redukce tkání nosu, která je pro hodnocení profilu a také konečný výsledek rozhodující. Důsledkem toho jsou často vídané těžké pooperační deformace nosu typu „lyžařského můstku“ („ski slope nose“ vzniklý při příliš radikálním snesení hřbetu), „prasečího nosu“ („piggy nose“ v důsledku nadměrného zkrácení septa), „papouščího zobáku“ („pollybeak nose“ po neadekvátní redukci dorsa s ponecháním vyššího kaudálního septa a nadměrnou redukcí genů a zevních ramének velkých křídlových chrupavek) (2) (obr. 1).

Chybně provedené profiloplastiky.
Obr. 1. Chybně provedené profiloplastiky.
 

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Méně příznivá situace také nastává, a potvrzuje to vlastní zkušenost, když ve snaze o co nejpříznivější pooperační výsledek u mohutných nosů s vysokým obloukovitým hřbetem, silnou kůží a nižším předním septem příliš radikálně redukujeme kostru. I při exaktně provedené operaci neretrahující se silná a mastná kůže zapříčiní perzistující „prázdný vak“ nápadný svým vyklenutím při pohledu z profilu. V tomto případě bychom měli postupovat co nejkonzervativněji, a to i za cenu vyššího profilu.

Při posuzování výsledku profiloplastiky nosu je třeba mít na paměti, že pouhá redukce zevních ramének křídlových chrupavek obvykle vede i ke zvětšení nosoretního úhlu. Proto všude tam, kde je již před operací nosu méně či více zvýrazněn „ pršák“, je nutno přistupovat při event. zkracování septa s největší opatrností. Často se také setkáváme s tímto stavem u těžšího předkusu horní čelisti.

Jednou z častých chyb doprovázejících profiloplastiku nosu je nerespektování výšky kořene nosu. Pokud je kořen nízký, musíme se vždy vyvarovat jeho dalšího snížení, a to i při mohutném a vysokém hřbetu nosu. Podobně postupujeme i v případech s výrazně dominantním hrotem nosu. Zde radikálně snížíme kaudální septum, velmi opatrně a jemně dorsum nosu a kořen ponecháme intaktní. Opět z vlastních zkušeností mohu potvrdit, že mírně vyšší kořen nosu tolik nevadí, jako jeho příliš razantní snížení.

Také při korekci pouze měkkých tkání nosu může dojít z hlediska profiloplastiky k nežádoucím deformacím hrotu nosu. Ve snaze co nejvíce korigovat hrot typu kachního nebo bambulovitého nosu, plastičtí chirurgové často opomenou, kromě tloušťky kůže, zohlednit i výšku dorsa nosu a předního septa. Pokud se hrot před operací při mimice ohýbá v důsledku vysokého předního septa i celé kostry, zapříčiňuje vždy přílišná redukce alárních chrupavek kolaps hrotu nosu  a jeho oploštění. K podobnému fenoménu může dojít i při relativně rovném z profilu nosu, a to při odstranění velkých částí velmi měkkých alárních chrupavek, jejichž ponechaná raménka nezajistí dostatečnou prominenci hrotu nosu.

Pro výslednou profiloplastiku nosu je rozhodující velikost redukce jednotlivých tkání nosu :

  • snížení předního septa
  • snesení dorsa (hrbolu)
  • snížení kořene
  • redukce alárních chrupavek
  • zkrácení septa.

Před operací po pečlivém vyšetření stavu jednotlivých komponent  zvolíme optimální strategii redukce tkání pro plánovanou profiloplastiku. Co se týká předního septa, hřbetu (hrbolu) a kořene, obvykle volíme klínovitou redukci „low to high“, kdy na rozdíl od septa minimalizujeme snížení kořene (obr. 2–obr. 6).

Redukce tkání u profiloplastik.
a) snížení septa o 4 mm; b) středně mohutné snesení hřbetu; c) kořen ponechán intaktní; d) větší redukce alárních chrupavek; e) septum nezkráceno
Obr. 2. Redukce tkání u profiloplastik. a) snížení septa o 4 mm; b) středně mohutné snesení hřbetu; c) kořen ponechán intaktní; d) větší redukce alárních chrupavek; e) septum nezkráceno
 

Redukce tkání u profiloplastik.
a) snížení septa o 5 mm; b) mohutné snesení hrbolu; c) nepatrné snížení kořene; d) středně velká redukce alárních chrupavek; e) bez zkrácení septa
Obr. 3. Redukce tkání u profiloplastik. a) snížení septa o 5 mm; b) mohutné snesení hrbolu; c) nepatrné snížení kořene; d) středně velká redukce alárních chrupavek; e) bez zkrácení septa
 

Redukce tkání u profiloplastik.
a) snížení septa o 10 mm; b) jemné snesení hřbetu; c) kořen ponechán intaktní; d) odstranění mohutných konvolutů a chrupavek hrotu; e) zkrácení dolní poloviny septa o 4 mm s exstirpací spina nasalis ant.
Obr. 4. Redukce tkání u profiloplastik. a) snížení septa o 10 mm; b) jemné snesení hřbetu; c) kořen ponechán intaktní; d) odstranění mohutných konvolutů a chrupavek hrotu; e) zkrácení dolní poloviny septa o 4 mm s exstirpací spina nasalis ant.
 

Redukce tkání u profiloplastik.
a) snížení septa o 4 mm; b) mohutné snesení hřbetu; c) kořen ponechán intaktní; d) velká redukce alárních chrupavek a ohbí; e) bez zkrácení septa
Obr. 5. Redukce tkání u profiloplastik. a) snížení septa o 4 mm; b) mohutné snesení hřbetu; c) kořen ponechán intaktní; d) velká redukce alárních chrupavek a ohbí; e) bez zkrácení septa
 

Redukce tkání u profiloplastik.
a) snížení septa o 4 mm; b) středně mohutné snesení hřbetu; c) jemné snížení kořene; d) větší redukce alárních chrupavek; e) septum nezkráceno
Obr. 6. Redukce tkání u profiloplastik. a) snížení septa o 4 mm; b) středně mohutné snesení hřbetu; c) jemné snížení kořene; d) větší redukce alárních chrupavek; e) septum nezkráceno
 

Velikost redukce tkání při profiloplastice kontrolujeme pomocí vizualizace palpace. Citlivé ozřejmění tvaru a případných nerovností dotykem po snížení septa a snesení hrbolu velmi často napomůže přesnému doladění tvaru nosu v místě kořene, hřbetu či hrotu. Nerovnosti kořene lze velmi dobře odstranit speciálním plochým nechráněným dlátkem, vyvýšení středního septa žiletkovým skalpelem (č. 11), výšku kaudálního septa korigujeme jemnými nůžkami a prominenci genu jedné či obou stran hrotu obvykle jejich podélnou excizí skalpelem. Při primární operaci je možná i radiální resekce „hrotových“  chrupavek, případně se spokojíme s pouhými jejich nástřihy. U jemnější kůže mohou však být tyto korekce hrotu nosu doprovázeny viditelnými nerovnostmi v pooperačním období. 

ZÁVĚR

Předkládaný text je nutno chápat jako pouhý návod pro začínající plastické chirurgy jak postupovat při rinoplastice s cílem vyhnout se zásadním chybám v operační technice a následným pooperačním komplikacím. Na klinických příkladech rinoplastik je znázorněn rozsah a velikost redukce jednotlivých nosních struktur. Je zde třeba připomenout, že návod je pouze orientační a v žádném případě neodmítá názorovou odlišnost jiných chirurgů . Žádný pooperační výsledek nebyl korigován počítačovou technikou. 

Došlo 2. 4. 2007 

Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.

FN Na Bulovce

Budínova 2

180 01  Praha 8


Zdroje

1. Pešková, H.: Plastická chirurgie kosmetických vad. Státní zdravotnické nakladatelství, Praha, 1968.

2. Válka, J. a kol.: Korektivní operace nosu. Grada Publishing, 2003.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se