#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Paradox obezity u srdcového zlyhávania


Obesity paradox in patients with heart failure

Obesity and heart failure are nowadays frequent epidemics. If a young person (about 20–25 years old) is obese, it is in greater risk to be cardiovascularly ill (heart failure included) when being ≥ 50–60 years old in comparison with another non-obese person and it will also be at risk for development of type 2 diabetes when ≥ 50 years old. Basic research is able to explain these associations. Many years ago clinicians noticed that overweight/obese persons suffering a chronic cardiovascular (heart failure included) disease have a lower morbidity / mortality in comparison with a normal weight patients. The greatest morbidity / mortality risk is in low-weight (cachectic) patients. Authors try to explain this pathophysiology of „obesity paradox“. It is a “paradox“ in healthy persons, but in patients it is „obesity paradigm“.

Key words:

cardiovascular diseases heart failure obesity obesity paradox


Autoři: Ján Murín 1;  Martin Wawruch 2;  Jozef Bulas 1;  František Mikla 1;  Soňa Kiňová 1
Působiště autorů: I. interná klinika LF UK a UNB, Nemocnica Staré Mesto, Bratislava 1;  Ústav farmakológie a klinickej farmakológie LF UK v Bratislave 2
Vyšlo v časopise: Forum Diab 2018; 7(2): 105-107
Kategorie: Prehľadové práce

Souhrn

Obezita a srdcové zlyhávanie sú dnes dvoma častými epidémiami. Ak je mladá osoba (okolo 20–25 rokov) obézna, tak oproti neobéznej osobe má vyššie riziko vzniku kardiovaskulárneho ochorenia (včítane srdcového zlyhávania) vo veku ≥ 50–60 rokov a tiež je v riziku vývoja diabetu 2. typu po 50. roku života. Bazálny výskum vie vysvetliť príčiny tejto asociácie. Už dávno klinickí lekári rozpoznali, že osoby s nadhmotnosťou/obezitou v prítomnosti chronického kardiovaskulárneho ochorenia (včítane srdcového zlyhávania) majú nižšiu kardiovaskulárnu morbiditu/mortalitu ako osoby s normálnou hmotnosťou. Vo veľmi vysokom riziku tejto morbidity/mortality sú osoby s nízkou hmotnosťou (kachektizácia). Autori dokladujú patofyziológiu tohto stavu –⁠ ktorý nazývame paradoxom obezity. Paradoxom je však len v prípade zdravých osôb, ale u chorých je načase zaradiť iný termín –⁠ obezitná paradigma.

Kľúčové slová:

kardiovaskulárne ochorenia obezita paradox obezity srdcové zlyhávanie

Úvod

Približne v posledných 2 dekádach evidujeme viaceré „neinfekčné“ epidémie vo svete, v Európe, ale i u nás. Tu sa chceme sústrediť na výskyt 2 takých epidémií –⁠ obezity a chronického srdcového zlyhávania (SZ), a na ich vzájomné prepojenie.

Obezita ako rizikový faktor vývoja srdcového zlyhávania

Najprv o tomto prepojení obezity so srdcovým zlyhávaním u mladých a zdravých osôb, t.j. u osôb vo veku 15–30 rokov s obezitou (body mass index –⁠ BMI ≥ 30,0) či s nadhmotnosťou (BMI 25,00–29,99). Nuž v tomto prípade je obezita (nadhmotnosť) významným rizikovým faktorom budúcich kardiovaskulárnych (KV) ochorení (včítane SZ) či diabetu (a týmto prepojením následne KV-ochorení). Z pohľadu SZ je jeho vývoj asi 2-násobne vyšší u obéznych, a to i pri zohľadnení ostatných klasických rizikových faktorov či komorbidít [1]: pre nárast centrálnej volémie a minútového výdaja, pre nárast krvného tlaku (a. pulmonalis, zaklínený pľúcny tlak, tlak v pravej predsieni), pre nárast rezistencie v pľúcnom riečisku, a tiež pre častú hypoxémiu pri sprievodnom „sleep apnoe“ syndróme. Pomalšie k tomu dochádza u osôb v nadhmotnosti, rýchlejšie a výraznejšie u obéznych [2]. A na to reaguje KV-systém i morfologickými adaptačnými zmenami –⁠ vzostupom masy ľavej komory srdca, vzostupom end-diastolického objemu spomínanej komory, poruchou relaxácie tejto komory [1,3]. Osobitne aktívna je v tomto smere „viscerálna obezita“ (typická viac pre mužov, tuk sa akumuluje významne v intraabdominálnych orgánoch: v pečeni, obličkách, pankrease, črevnom tkanive) [4], tiež aj akumulovaný tuk v perikardiálnom priestore a v myokarde (steatóza srdcového svalu s vývojom obezitnej dilatačnej kardiomyopatie) –⁠ prispievajú k aktivácii neurohormonálnych systémov (sympatiku, renín-angiotenzín-aldosterónového systému –⁠ RAAS), k produkcii cytokínov a k vývoju kardio-metabolických zmien [5,6,7].

Osobitnú úlohu pri rýchlosti vývoja SZ, ale i pri následnej intenzite SZ hrajú komponenty metabolického syndrómu –⁠ inzulínová rezistencia, hyperglykémia (hlavne dlhodobo prítomná) a diabetes mellitus 2. typu (DM2T) [8,9,10,11]. Preto vznikne „agresívnejšia forma“ ľavokomorovej dysfunkcie (SZ), u ktorej je vyššia mortalita i morbidita, inzulínová rezistencia je prítomná asi u 2 tretín pacientov s DM2T so SZ a asi u 30–40 % nediabetikov so SZ –⁠ teda i preto je SZ veľmi vážnym a smrteľným ochorením. Myokard je tu značne poškodený, nakoľko abnormálnymi sa stanú kontraktilné proteíny, poškodené sú i ostatné bunky, býva prítomná mikrovaskulárna dysfunkcia, nárast prítomnosti tzv. AGEs (advanced glycated end-products –⁠ produkty pokročilej glykácie) v kardiomyocytoch, ktoré ich činnosť narušujú, a je tu i nárast prítomnosti voľných kyslíkových radikálov –⁠ no a preto je podporená myocelulárna dysfunkcia i ich apoptóza [12,13].

Možno teda konštatovať, že bazálny výskum (v oblasti kardio-metabolizmu) veľa dokázal a vysvetlil i v oblasti vývoja a dôsledkov SZ. Čo však chýba je skutočnosť, že tento výskum zatiaľ nenašiel cestu k lepšej prevencii vzniku SZ či cestu k dobrej a účinnej liečbe SZ.

Paradox obezity u srdcového zlyhávania

Už v dávnej dobe poznali klinickí pracovníci a potvrdzujú to i tí dnešní na základe faktov a údajov zo zdravotníckej štatistiky, že v prípade jasného prítomného chronického ochorenia (SZ nevynímajúc) mávajú osoby s nadhmotnosťou/miernou ale i stredne ťažkou obezitou lepšie prežívanie ako osoby s normálnou/nižšou hmotnosťou (a nízka telesná hmotnosť a rýchly pokles telesnej hmotnosti asociujú s vyššou KV-mortalitou) [14,15,16].

Kardiovaskulárne ochorenia s „paradoxom“ obezity

  • chronické SZ
  • akútne SZ
  • systolické SZ
  • SZ so zachovalou ejekčnou frakciou
  • akútny koronárny syndróm
  • akútna cievna mozgová príhoda
  • predsieňová fibrilácia

A tak vzniká praktická každodenná otázka: „Čo je ideálna telesná hmotnosť?“ Asi je to taká hmotnosť, ktorá s človekom „dlho kráča“ (ide s dlhým či najdlhším životom), a to nám hovorí nielen zdravý rozum ale i isté vedecké dáta. Treba však rozlišovať, o akú osobu ide –⁠ či je to zdravá osoba alebo chorý človek, napr. s prítomným SZ. Obezitový paradox sa dotýka chronicky chorých osôb [16]. Aké údaje takéto konštatovanie podporujú?

Štúdia REACH (osoby s KV-ochorením ale i osoby bez KV-ochorenia ale s ≥ 3 KV-rizikovými faktormi, spolu to bolo > 54000 osôb sledovaných asi 4 roky) preukázala tzv. J (alebo U) tvar asociácie telesnej hmotnosti s výskytom KV-príhod: nízka a veľmi vysoká telesná hmotnosť išli s nárastom výskytu KV-príhod a najhoršou podskupinou boli osoby s BMI < 18 (tzv. kachektické osoby). Nielen osoby KV-choré, ale i osoby „len“ s KV-rizikovými faktormi (≥ 3) preukázali v čase túto asociáciu. Asociácia pretrvávala i vtedy, keď sledované osoby mali optimálnu liečbu KV-ochorení, či jednotlivých rizikových faktorov [17].

Štúdia INVEST (> 22500 pacientov s hypertenziou a ischemickou chorobou srdca, viac ako 2-ročné sledovanie) tiež preukázala asociáciu medzi výskytom KV-príhod (aj mortality) a nadhmotnosťou/obezitou –⁠ a opäť typu „J či U“ krivky [18].

A do tretice ešte príklad štúdie ARIC (komunitná štúdia, > 15790 pacientov vo veku 45–64 rokov s 3-ročným sledovaním; u 1487 chorých sa vyvinulo SZ: 54 % mužov, 66 % belochov, 67 rokov priemerný vek a pred vznikom SZ malo 35 % osôb nadhmotnosť a 47 % obezitu, a týchto následne sledovali 10 rokov) –⁠ oproti osobám s normálnou hmotnosťou mali osoby v nadhmotnosti významne nižšiu mortalitu o 23 % (s relatívnym rizikom 0,77) a obézne osoby ju tiež mali významne nižšiu o 25 % (relatívne riziko 0,75), pričom zohľadnenie komorbidít a liečby chorých na tom nič nezmenilo [19].

Ako môžeme túto asociáciu vysvetliť ? Obézni chorí asi majú vyššiu metabolickú rezervu oproti chudým či štíhlym [19], a platí to pre akútne i pre chronické SZ [20,21,22,23]. Zdá sa, že u chronického SZ „mení“ obezita prirodzený priebeh SZ ovplyvnením neurohormonálnej aktivácie (redukuje ju?) [24]. Obézne osoby so SZ mávajú vyššiu sérovú hladinu lipoproteínov, a tie dokážu neutralizovať pôsobenie bakteriálneho endotoxínu (ktorý vyvoláva šokové stavy pri sepse, napr. aj pri prieniku črevných baktérií do portálneho riečiska u ťažkého SZ s opuchom črevnej steny a narušením jej priepustnosti môže k sepse a šoku dochádzať) [25,26]. Tukové tkanivo vie tiež produkovať TNF receptory a uvoľňovať ich do cirkulácie (a tie asi absorbujú na seba škodlivé TNF agensy) [27]. Obézni mávajú nižšie sérové hladiny adiponektínu , nižšiu aktiváciu RAAS, nižšiu odpoveď organizmu na katecholamíny –⁠ a toto asociuje so zlepšením prežívania chorých so SZ [28]. Uvažuje sa i o tom, že u obéznych sa skôr zistí (a potom aj lieči) SZ (napr. v prítomnosti dušnosti alebo opuchov na dolných končatinách), obézne osoby so SZ mávajú obvykle i vyšší krvný (systolický) tlak a teda „znesú“ intenzívnejšiu antiremodelačnú liečbu (pri uptitrácii ACE inhibítorov, betablokátorov, ďalšej liečby) [19].

A tak sa istí experti, ako napr. dr. Döhner z Berlína (Charite Krankenhaus), domnievajú, že je čas „upraviť terminológiu obezitného paradoxu“ (protirečivosti):

  • paradox je „protirečivý“ len u zdravých osôb
  • ale nie je protirečivým u chorých [19]

Dr. Döhner tu navrhuje iný termín –⁠ tzv. kardiovaskulárna obezitná paradigma, podľa ktorej sa BMI s KV-ochorením v prospech pacienta posúva nahor, a práve tým zlepšuje prognózu chorých. Podporou tohoto konštatovania je metaanalýza 28209 pacientov so SZ, v ktorej sa v čase sledovania chorých preukázalo, že celková mortalita osôb v nadhmotnosti/obezite bola len 16 % a u osôb s normálnou hmotnosťou až 33 % (2-násobne vyššia) –⁠ a v prípade KV-mortality to bolo 19 % a 40 % aj pri zohľadnení veku chorých, ich pohlavia a aj ich typu SZ, aj u chorých s redukovanou či zachovalou ejekčnou frakciou [29].

Záver

Nuž neodporúčame významne riešiť obezitu, pokiaľ je mierna či stredne ťažká, alebo ak ide u chorého so SZ len o nadhmotnosť. Z iných štúdií vieme, že statíny nepomáhajú u pokročilého systolického SZ –⁠ Corona štúdia [30]. Dotýka sa to však aj iných chronických (KV i non-KV) ochorení, nielen SZ.

Práca bola podporená grantom VEGA 1/0112/17 a grantom VEGA 1/0807/18 .

Doručené do redakcie: 2. 1. 2018

Prijaté po recenzii: 3. 4. 2018

 prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

jan.murin@sm.unb.sk

 www.unb.sk


Zdroje
  1. Lavie CJ, Alpert MA, Arena R et al. Impact of obesity and the obesity paradox on prevalence and prognosis in heart failure. JACC Heart Fail 2013; 1(2): 93–102. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jchf.2013.01.006>.
  2. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk heart failure. N Engl J Med 2002; 347(5): 305–313. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa020245>.
  3. Alpert MA, Lambert CR, Panayioton H et al. Realtion of duration of morbid obesity to left ventricle mass, systolic function and diastolic filling, and effect of weight loss. Am J Cardiol 1995; 76(16): 1194–1197.
  4. Britton KA, Fox CS. Ectopic fat depots and cardiovascular disease. Circulation 2011; 124(24): e837-e841. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.077602>.
  5. Pucci G, Battista F, de Vuono S et al. Pericardial fat, insulin resistance, and left ventricular structure and function in morbid obesity. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24(4): 440–446. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.numecd.2013.09.016>.
  6. Graner M, Pentikäinen MO, Nyman K et al. Cardiac steatosis in patients with dilated cardiomyopathy. Heart 2014; 100(14): 1107–1112. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2013–304961>.
  7. Perrone-Filardi P, Paolillo S, Constanzo P et al. The role of metabolic syndrome in heart failure. Eur Heart J 2015; 36(39): 2630–2634. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv350>.
  8. Barzilay JI, Krommel RA, Gottdiener JS et al. The association of fasting glucose with congestive heart failure in diabetic adults > or = 65 years: the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2004; 43(12) :2236–2241. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2003.10.074>.
  9. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2006; 27(1): 65–75. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehi555>.
  10. Paolillo S, Rengo G, Pellegrino T et al. Insulin resistance is associated with impaired cardiac sympathetic innervation in patients with heart failure. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16(10): 1148–1153. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/ehjci/jev061>.
  11. Soläng L, Malmberg K, Ryden L. Diabetes mellitus and congestive heart failure. Further knowledge needed. Eur Heart J 1999; 20(11): 789–795.
  12. Dei Cas A, Khan SS, Butler J et al. Impact of diabetes on epidemiology, treatment and outcomes of patients with heart failure. JACC Heart Fail 2015; 3(2): 136–145. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jchf.2014.08.004>.
  13. Stratmann B, Tschoepe D. Heart in diabetes: not only a macrovascular disease. Diabetes Care 2011; 34(Suppl 2): S138-S144. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/dc11-s208>.
  14. Davos Ch, Doehner W, Rauchhaus M et al. body mass and survival in patients with chronic heart failure without cachexia: the importance of obesity. J Card Fail 2003; 9(1): 29–35. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1054/jcaf.2003.4>.
  15. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al. The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38(3): 789–795.
  16. Doehner W. Critical appraisal of the obesity paradox in cardiovascular disease: how to manage patietns with over weight in heart failure? Heart Fail Rev 2014; 19(5): 637–644. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s10741–014–9425-z>.
  17. Doehner W, von Haehling S, Anker SD. Protective overweight in cardiovascular disease: moving from „paradox“ to „paradigm“. Eur Heart J 2015; 36(40): 2729–2732. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv414>.
  18. Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med 2007; 120(10): 863–870. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2007.05.011>.
  19. Khalid U, Ather S, Bavishi C et al. Pre-morbid body mass index and mortality after incident heart failure: the ARIC study. J Am Coll Cardiol 2014; 64(25): 2743–2749. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.09.067>.
  20. Fonarow GC, Szikanthan P, Constanzo MR et al. An obesity paradox in acute heart failure: analysis of body mass index and in hospital mortality for 108927 patients in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry. Am Heart J 2007; 153(1): 74–81. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2006.09.007>.
  21. Shah R, Gayat E, Januzzi JL Jr et al. Body mass index and mortality in acutely decompensated heart failure across the world: a global obesity paradox. J Am Coll Cardiol 2014; 63(8): 778–785. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.09.072>.
  22. Arena R, Myers J, Abella J et al. Influence of etiology of heart failure on the obesity paradox. Am J Cardiol 2009; 104(8): 1116–1121. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2009.05.059>.
  23. Kapoor JR, Heidenreich PA. Obesity and survival in patients with heart failure nad preserved systolic function: a U-shaped relationship. Am Heart J 2010; 159(1): 75–80. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2009.10.026>.
  24. Anker SD, Ponikowski P, Varney S et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997; 349(9058): 1050–1053. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(96)07015–8>. Erratum in Lancet 1997; 349(9060): 1258.
  25. Rauchhaus M, Coats AJ, Anker SD. The endotoxin –⁠ lipoprotein hypothesis. Lancet 2000; 356(9233): 930–933. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(00)02690–8>
  26. Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W et al. The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42(11): 1933–1940.
  27. Mohamed-Ali V, Goodrick S, Bulmer K et al. Production of soluble tumor necrosis factor receptors by human subcutaneous adipose tissue in vivo: Am J Physiol 1999; 277(6 Pt 1): E971-E975.
  28. Kistorp C, Faber J, Galatius S et al. Plasma adiponectin, body mass index, and mortality in patients with chronic heart failure. Circulation 2005; 112(12): 1756–1762. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.530972>.
  29. Gupta PP, Fonarow GC, Horwich TB. Obesity and the obesity paradox in heart failure. Can J Cardiol 2015; 31(2): 195–202. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2014.08.004>.
  30. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med 2007; 357(22): 2248–2261. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0706201>.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Forum Diabetologicum

Číslo 2

2018 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#