Nefarmakologické metody tišení bolesti u donošených novorozenců: přehledová práce

Souhrn

Procedurální bolest u novorozenců je závažný problém s potenciálně dlouhodobými dopady na psychomotorický vývoj a kvalitu života dítěte. Nefarmakologické metody představují bezpečný a efektivní způsob, jak zmírnit bolestivé zkušenosti u donošených novorozenců. Tento přehled shrnuje současné poznatky o účinnosti a mechanismech působení těchto intervencí. Nejvyšší analgetický efekt vykazují kojení a kontakt kůže na kůži (skin-to-skin contact, SSC), které zároveň stabilizují fyziologické parametry a posilují vztah mezi matkou a dítětem. Sacharóza a nonnutritivní sání (NNS) jsou rovněž efektivní, přičemž jejich kombinace poskytuje synergický účinek. Další metody, jako usnadněná poloha (držení končetin novorozence u trupu), zavinování nebo hudební stimulace (včetně bílého šumu či jemné hudby napodobující intrauterinní prostředí), vykazují slibné výsledky, ale vyžadují další výzkum. Aktivní zapojení rodičů do těchto intervencí je klíčové pro maximalizaci účinnosti. Multimodální nefarmakologický přístup by měl být standardem péče při bolestivých procedurách u novorozenců a poskytuje základ pro optimalizaci klinické praxe.

Klíčová slova:

bolest – novorozenec – kojení – kontakt kůže na kůži – nefarmakologické metody – sacharóza – nonnutritivní sání

Poděkování:

Tento výzkum byl realizován a financován za podpory specifického vysokoškolského výzkumu Ostravské univerzity, projekt SGS07/LF/2024. 

ÚVOD

Bolest je podle definice Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) komplexním nepříjemným smyslovým a emocionálním zážitkem spojeným se skutečným nebo poten-
ciálním poškozením tkání.⁽¹⁾ Přestože je bolest univerzální lidskou zkušeností, její vnímání u nejmladších pacientů, zejména u novorozenců, bylo po dlouhou dobu výrazně podceňováno. Ještě ve druhé polovině 20. století přetrvával mylný názor, že nezralý nervový systém novorozence není schopen bolest adekvátně zpracovávat, což v praxi často vedlo k opomíjení analgezie při bolestivých zákrocích.⁽²⁾

Rozsáhlý výzkum posledních desetiletí prokázal, že i předčasně narozené děti bolest vnímají a jejich reakce na ni mohou mít závažné a dlouhodobé důsledky. Opakovaná nebo intenzivní procedurální bolest může vést ke změnám v psychomotorickém vývoji, v hormonální regulaci i k odlišnému vnímání bolesti v pozdějším věku.^(3,4) Na základě těchto důkazů panuje mezinárodní shoda, že tišení bolesti je nezbytnou a eticky neoddiskutovatelnou součástí moderní neonatologické péče. V klinické praxi se proto klade důraz na objektivní hodnocení bolesti, které kombinuje behaviorální projevy, jako je mimika či pláč, s fyziologickými ukazateli změn vitálních funkcí.⁽⁵⁾

Vzhledem k vysoké frekvenci bolestivých zákroků v raném novorozeneckém období je účinné tišení bolesti klíčové pro zajištění komfortu novorozence. S ohledem na citlivost této populace a omezené možnosti farmakologické analgezie se do popředí dostávají nefarmakologické metody, které se vyznačují nízkým rizikem nežádoucích účinků, snadnou dostupností a rychlou aplikovatelností. Tyto přístupy jsou navíc dobře využitelné ošetřovatelským personálem, který hraje v péči o novorozence zásadní roli.

Mezi nejčastěji zkoumané a využívané nefarmakologické metody patří:

• podání sladkých roztoků (např. 25% sacharózy), které aktivují endogenní opioidní systém a mají prokázaný analgetický účinek;⁽⁶⁾
• nonnutritivní sání, které má uklidňující efekt a často se kombinuje s jinými metodami;⁽⁷⁾
• kojení, představující komplexní intervenci zahrnující sání, sladkou chuť mateřského mléka, teplo a dotek matky;⁽⁸⁾
• klokánkování (kontakt kůže na kůži, skin-to-skin contact, SSC), jež stabilizuje fyziologické funkce a snižuje stresovou reakci na bolest;⁽⁹⁾
• zavinování (swaddling), které omezuje nekoordinované pohyby a podporuje pocit bezpečí;⁽¹⁰⁾
• multisenzorická stimulace, například jemná masáž či tichý hlas, které působí jako distrakce.

Dostupné studie naznačují, že multisenzorické intervence –⁠ tedy souběžné působení několika stimulačních podnětů –⁠ mohou mít synergický efekt a být účinnější než izolované metody.⁽¹¹⁾

Cílem tohoto přehledového článku je shrnout a kriticky zhodnotit současné poznatky o účinnosti, mechanismech působení a klinickém využití nefarmakologických metod tišení procedurální bolesti u donošených novorozenců.

METODIKA

Do přehledu byly zařazeny randomizované kontrolované studie publikované v letech 2015–2024, které hodnotily účinnost nefarmakologických metod tišení procedurální bolesti u donošených zdravých novorozenců. Do analýzy byly zahrnuty pouze studie využívající validované škály bolesti (např. NIPS, PIPP, NFCS, DAN, ALPS-Neo), jejichž charakteristiky shrnuje tabulka 1.

Vyloučeny byly studie prováděné u předčasně narozených novorozenců nebo novorozenců na jednotce intenzivní péče a práce zaměřené pouze na farmakologické metody analgezie.

Vyhledávání probíhalo v databázích PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, CINAHL a Cochrane Library. Pro zajištění úplnosti byly využity také Google Scholar a referenční seznamy relevantních článků. K identifikaci studií zaměřených na nefarmakologické metody tlumení procedurální bolesti byla použita kombinace klíčových slov (pain, procedural pain, newborn, non-pharmacological methods, breastfeeding, skin-to-skin contact, facilitated tucking, non-nutritive sucking a sucrose). Strategii bylo nutné přizpůsobit konkrétní databázi, s omezením na anglický jazyk.

Celkem bylo v databázích identifikováno 1195 studií. Po odstranění 310 duplicit bylo k další analýze zařazeno 885 záznamů. Na základě názvu a abstraktu bylo vyloučeno 810 prací, 75 článků bylo vyhodnoceno v plném textu. Po detailním posouzení bylo vyloučeno 56 studií, které nesplňovaly kritéria zařazení. Do konečné syntézy tak bylo zahrnuto 19 studií.

Byla provedena narativní syntéza, při které dva nezávislí recenzenti extrahovali základní údaje o studiích (výzkumný vzorek, typ intervence, použité škály a hlavní výsledky). Případné nejasnosti byly ověřeny podle originálních textů. Primárním výstupem bylo skóre bolesti dle validovaných škál. Současně byla posuzována kvalita jednotlivých studií podle jasnosti popisu designu, metod randomizace, velikosti vzorku a použitých nástrojů pro hodnocení bolesti. Zohledněny byly možné zdroje zkreslení, například absence zaslepení nebo heterogenita intervencí.

VÝSLEDKY

Do přehledu v tabulce 2 bylo zařazeno 19 randomizovaných kontrolovaných studií publikovaných v letech 2015–2024, které hodnotily účinnost nefarmakologických metod při tlumení procedurální bolesti u 2556 donošených zdravých novorozenců. 

Kojení a mateřské mléko

Kojení nebo podávání mateřského mléka jinou formou se v našem přehledu věnuje celkem 8 studií. Z nich tři studie prokázaly jednoznačný a statisticky významný rozdíl v analgetickém účinku kojení oproti ostatním sledovaným skupinám. Dva výzkumy dále zdůrazňují efektivitu kojení v kombinaci s dalšími metodami, konkrétně se zavinováním a držením dítěte nebo v kombinaci s kontaktem kůže na kůži.

Jedna studie uvádí statisticky významné zmírnění bolesti při podávání mateřského mléka stříkačkou, pokud je doplněno o čichovou stimulaci (vůni mateřského mléka). Ačkoliv v jedné z prací nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v intenzitě bolesti během kojení, matky tuto intervenci hodnotily jako psychologicky přínosnou –⁠ zvyšovala jejich pocit kontroly, blízkosti a aktivního zapojení do péče o dítě. V poslední analyzované studii dosáhla sice nejlepších výsledků v redukci bolesti usnadněná poloha (facilitated tucking), nicméně kojení se v této studii umístilo hned na druhém místě jako další vysoce účinná metoda.

Kojení i samotná expozice mateřskému mléku se ve většině zařazených studií ukázaly jako velmi účinné strategie ke zmírnění procedurální bolesti u donošených novorozenců. Při invazivních zákrocích tyto postupy stabilizovaly fyziologické parametry, snižovaly skóre bolesti a zkracovaly dobu pláče.^(12–18,25)

Cukerný roztok

Předmětem hodnocení čtyř zařazených studií bylo využití cukerných roztoků (sacharózy nebo glukózy). První studie prokázala, že podání sacharózy dosahuje statisticky významných výsledků v tlumení bolesti, které jsou srovnatelné se skupinou kojených novorozenců. Rozsáhlá studie zaměřená na kombinaci metod potvrdila, že sacharóza v kombinaci s nonnutritivním sáním a zavinutím poskytuje nejsilnější analgetický efekt. Tento významný rozdíl byl patrný jak u mírnějších povrchových, tak i hlubokých vpichů. Další studie sledovala účinek glukózy a nonnutritivního sání. I když byl u sacharózy patrný trend ke snížení bolesti, statisticky významný rozdíl mezi skupinami byl prokázán pouze v hodnocení před samotným zákrokem. Tento výsledek je z klinického hlediska diskutabilní, neboť nenaplňuje hlavní cíl intervence –⁠ tlumení bolesti během akutního podnětu. Poslední zařazená studie porovnávala glukózu, homeopatika a kontrolní skupinu. Překvapivým výsledkem bylo, že homeopatika vedla k nejnižšímu skóre bolesti ve srovnání s glukózou i kontrolní skupinou, čímž glukóza v této studii vyšla jako méně efektivní intervence.^{(15,19–20,30)}

Nonnutritivní sání

Nonnutritivní sání (NNS) bylo jako intervenční metoda zahrnuto v celkem pěti studiích. Výsledky potvrzují, že NNS je vysoce efektivní ve srovnání s kontrolní skupinou, ale při srovnání s jinými metodami se jeho samostatný účinek relativizuje. Ve třech studiích nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi účinkem samotného NNS a kojením či podáním sacharózy. Další studie potvrdila, že statisticky nejvýznamnějších rozdílů je dosaženo v momentě, kdy se NNS kombinuje s dalšími metodami (sacharózou a zavinutím). V poslední zařazené studii bylo NNS hodnoceno proti kontrolní skupině; zde NNS prokázalo statisticky významný rozdíl ve všech sledovaných časových bodech.^{(14–15,19–21)}

Kontakt kůže na kůži

Kontakt kůže na kůži (SSC) byl hodnocen ve čtyřech studiích, z nichž tři potvrdily statisticky významné snížení bolesti oproti standardní péči, a to u odběrů z paty i intramuskulárních injekcí. SSC navíc prokazatelně zkracovalo délku pláče a podporovalo stabilitu srdeční frekvence a saturace. Poslední studie, srovnávající SSC s kojením a usnadněnou polohou, ukázala, že ačkoliv všechny tyto intervence bolest účinně snižují, účinek SSC nebyl statisticky významný.^(22–25)

Usnadněná poloha a další metody

Usnadněná poloha, tedy poloha, při níž jsou končetiny novorozence drženy ve flexi v blízkosti trupu,⁽⁸⁾ prokázala schopnost snížit skóre bolesti i zkrátit dobu pláče, přičemž v jedné studii byla dokonce efektivnější než kojení či kontakt kůže na kůži. Účinnost této metody se v další studii dále zvyšovala při kombinaci s bílým šumem. Pozitivní vliv na zvládání bolesti byl zaznamenán i u dalších postupů, jako je držení novorozence v náručí matky nebo zavinutí doplněné hudební intervencí.

Zajímavé, i když metodologicky sporné byly výsledky studie s homeopatiky, která uváděla nižší skóre bolesti ve srovnání s glukózou.^(25–30)

DISKUSE

Výsledky této přehledové práce odpovídají závěrům dřívějších systematických přehledů a metaanalýz, které potvrzují účinnost nefarmakologických metod při zvládání procedurální bolesti u donošených a zdravých novorozenců. Systematický přehled zdůrazňuje, že samotné intervence nemusí postačovat, a upřednostňuje multimodální přístup, což je v souladu s našimi zjištěními, kde kombinované metody vykazovaly synergický účinek.⁽³¹⁾ Cochrane databáze⁽¹¹⁾ podporuje účinnost kojení, SSC i NNS, přičemž upozorňuje na metodologickou heterogenitu prací, která se projevovala i v našem souboru. Cochrane databáze⁽⁶⁾ uvádí, že sacharóza může mít krátkodobý analgetický efekt při jednotlivých procedurách. Toto je v souladu s naším pozorováním, že některé kombinace intervencí mohou působit efektivněji.

Harrison, Bueno a Reszel ve své přehledové práci zdůrazňují potřebu komplexního a rutinního zavádění nefarmakologických postupů a aktivního zapojení rodičů.⁽³²⁾ Význam rodičovských intervencí potvrzují také práce Ullsten, Andreasson a Eriksson⁽³³⁾ a Eissler a kol.,⁽³⁴⁾ podle nichž mají metody realizované rodiči výrazný analgetický účinek. Tyto závěry korespondují s našimi výsledky, kde intervence vedené rodiči často dosahovaly lepšího efektu než postupy realizované pouze zdravotníky.

Systematický přehled zaměřený na bílý šum popisuje tuto metodu jako specifickou zvukovou intervenci používanou během procedurální bolesti u novorozenců, napodobující intrauterinní prostředí.⁽³⁵⁾ Přehled ukazuje pozitivní efekt na redukci stresu, ale upozorňuje na omezenou evidenci a potřebu dalšího výzkumu. To souzní s našimi poznatky u méně tradičních metod, jako je hudební stimulace a aromaterapie, které ukazují potenciál, ale zatím chybí dostatečná data. Celkově jsou naše výsledky v souladu s předchozími přehledy.^{(6,11,31,33–35)} Účinnost metod, jako je kojení, SSC, sacharóza a NNS, je dobře doložena, některé doplňkové intervence vyžadují další validaci.

LIMITACE VÝZKUMU A DOPORUČENÍ PRO PRAXI

Výzkum v oblasti tišení procedurální bolesti u novorozenců zůstává omezen metodologickou nejednotností studií, rozdílnými hodnoticími škálami a variabilitou v provádění jednotlivých intervencí, což komplikuje přímé srovnání výsledků. Mnohé práce navíc zahrnují malé soubory a chybí dlouhodobé sledování dopadů na neurovývoj. U některých metod, jako je homeopatie či bílý šum, není zatím k dispozici dostatek robustních důkazů pro rutinní klinické využití.

I přes tato omezení lze formulovat jasná doporučení pro praxi. Největší efekt přináší multimodální přístup kombinující více metod, jako je sacharóza s nonnutritivním sáním nebo kojení se skin-to-skin kontaktem. Kojení a SSC by měly být preferovanými postupy, vždy když je to možné. Pokud matka nemůže být přítomna, je vhodné zapojit otce nebo jiného přítomného pečujícího člena rodiny; jejich role je zvláště významná u zranitelnějších dětí, které mohou na bolest reagovat intenzivněji. Sacharóza by měla sloužit jako součást multimodálního protokolu při výkonech, kde nelze využít mateřskou přítomnost. Klíčová je aktivní spolupráce rodičů a jejich podpora ze strany zdravotnického personálu. Současně je nezbytné hodnotit účinnost intervencí pomocí validovaných škál bolesti, aby bylo možné volit nejvhodnější postup pro každé dítě, zejména pro ty ohroženější nebo s vyšší senzitivitou vůči stresu.

ZÁVĚR

Přehledová práce jasně demonstruje, že nefarmakologické metody představují účinný a bezpečný přístup ke zmírnění procedurální bolesti u donošených novorozenců. Ačkoliv se jednotlivé studie liší v metodologii, jejich souhrnné výsledky poukazují na význam multisenzorických intervencí.

Největší analgetický efekt má kojení, které je komplexní a nejpřirozenější metodou. Podobně je vysoce účinný kontakt kůže na kůži (SSC). Tyto přístupy by se měly stát nedílnou součástí standardní ošetřovatelské péče na všech pracovištích, kde se provádějí bolestivé výkony u novorozenců. Současně se ukázala jako účinná i kombinace sacharózy s nonnutritivním sáním, což je jednoduchá a snadno aplikovatelná metoda.

Zjištění zdůrazňují potřebu multimodálního přístupu a aktivního zapojení rodičů, kteří hrají zásadní roli v poskytování komfortu a snižování stresu novorozence. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na standardizaci intervencí, aby bylo možné dosáhnout ještě přesnějších a porovnatelných výsledků, a tím dále zlepšovat péči o naše nejmenší pacienty.