Hyperbarická oxygenoterapie u pediatrických pacientů v Centru hyperbarické medicíny Ostrava v letech 2007–2011


Hyperbaric oxygen therapy in pediatric patients at the Centre of Hyperbaric Medicine Ostrava in the years 2007–2011

From 2007 to 2011 total of 103 pediatric patients have been treated with hyperbaric oxygen therapy at our workplace. The patients were treated for the following indications: sensorineural hearing loss or tinnitus, central nervous system impairment mostly due to traumatic brain injury or hypoxic-ischemic encephalopathy after cardiopulmonary resuscitation, acute carbon monoxide poisoning, complications of oncological treatment, acute traumatic peripheral ischemia, necrotizing soft tissue infections, nonhealing wound and chronic refractory osteomyelitis. 96% of the children were treated in hospital, of which 48% in the intensive care unit or department of pediatric resuscitation and intensive care.

The favorable outcome of the treatment was observed in 82% of cases. In 18% of cases, treatment was not successful, or it was not possible to assess the outcome. In 54 patients a total of 178 episodes of unexpected incidents were recorded during treatment. In relation to the total number of treatment sessions incident rate of 17.5% was detected. Serious health and life-threatening complications or side effects of treatment were not observed in any case.

Key words:
hyperbaric oxygen, pediatrics, acute peripheral traumatic ischemia, carbon monoxide poisoning, sensorineural hearing loss, traumatic brain injury, necrotizing soft tissue infections, nonhealing wounds, chronic refractory osteomyelitis, intensive care H.


Autoři: M. Hájek 1,5;  J. Slaný 2,9;  J. Maršálková 1;  J. Tichavská 1;  P. Němcová 1;  M. Lutzová 1;  I. Neuwirtová 1;  Z. Spilková 2;  M. Ručková 2;  A. Nogolová 2;  T. Bártová 2;  J. Duda 3;  V. Smolka 4;  E. Klásková 4;  M. Hladík 3;  B. Trávníček 3;  D. Chmelař 5;  V. Beran 5;  J. Štěrba 6;  T. Kepák 6;  M. Fedora 7;  M. Šeda 7;  J. Žurek 7;  F. Novomeský 8
Působiště autorů: Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava, vedoucí MUDr. M. Hájek 1;  Oddělení dětského lékařství, Městská nemocnice Ostrava, vedoucí MUDr. A. Nogolová 2;  OPRIP, Klinika dětského lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, vedoucí doc. MUDr. M. Hladík, Ph. D. 3;  JIRP, Dětská klinika FN a LF UP Olomouc, přednosta prof. MUDr. V. Mihál, CSc. 4;  Katedra biomedicínských oborů, LF Ostravské univerzity, Ostrava, vedoucí doc. RNDr. K. Šafarčík, Ph. D. 5;  Klinika dětské onkologie FDN a LF MU, Brno, přednosta prof. MUDr. J. Štěrba, Ph. D. 6;  Klinika dětské anesteziologie a resuscitace FDN a LF MU, Brno, přednosta MUDr. P. Štourač, Ph. D. 7;  Ústav súdneho lekárstva JLF UK, Martin, vedoucí prof. MUDr. F. Novomeský, PhD. 8;  Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita, Trnava, vedoucí prof. MUDr. J. Slaný, CSc. 9
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2015; 70 (4): 200-209.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Od roku 2007 do roku 2011 bylo na našem pracovišti zařazeno k léčbě hyperbarickým kyslíkem celkově 103 dětských pacientů. Jednalo se o pacienty léčené pro následující indikace: percepční ztrátu sluchu nebo sluchové šelesty, postižení centrálního nervového systému, nejčastěji po úrazovém poranění mozku nebo hypoxicko-ischemické encefalopatii, po kardiopulmonální resuscitaci, akutní intoxikaci oxidem uhelnatým, komplikacích onkologické léčby, akutní periferní traumatickou ischémii, nekrotizující infekci měkkých tkání, obtížně se hojící kožní defekt a chronickou refrakterní osteomyelitidu. Za hospitalizace bylo léčeno 96% dětí, z toho ve 48 % na jednotce intenzivní péče nebo na oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče.

Příznivý výsledek léčby byl zaznamenán v 82 % případů. V 18 % případů léčba nebyla úspěšná, nebo nebylo možné výsledek hodnotit. U 54 pacientů bylo během léčby zaznamenáno celkově 178 epizod neočekávaných událostí. Ve vztahu k celkovému počtu provedených léčebných expozic činila jejich míra 17,5 %. Vážné zdravotní a život ohrožující komplikace nebo vedlejší účinky léčby nebyly zaznamenané ani v jednom případě.

Klíčová slova:
hyperbarická oxygenace, pediatrie, akutní periferní traumatická ischémie, intoxikace oxidem uhelnatým, percepční porucha sluchu, mozkolebeční poranění, nekrotizující infekce měkkých tkání, obtížně se hojící kožní defekty, chronická refrakterní osteomyelitida, intenzivní péče

Úvod 

Existuje pouze několik přehledných prací a souhrnných sdělení týkající se problematiky použití hyperbarického kyslíku (HBO) v léčbě pacientů dětského věku [1, 2, 3, 4]. Lékaři pediatrických oborů jak základních, tak nástavbových (dětský kardiolog, dětský chirurg a ortoped, dětský onkolog a hematolog, dětský intenzivista) se mohou potenciálně setkat se situací, kdy bude nutné zvážit zařazení HBO do léčebného programu.

Cílem předkládané práce je představit naše výsledky a zkušenosti v této oblasti medicíny, v některých aspektech unikátní. 

Definice, principy a mechanismy účinku HBO

HBO je systémová krátkodobá intermitentní inhalační léčba vysoce koncentrovaným kyslíkem v hyperbarické komoře za podmínek tlaku vyššího, než je tlak atmosférický. V současné době je její aplikace považována za prospěšnou u necelých dvou desítek onemocnění a klinických stavů. Zařazení HBO do léčebného programu zlepšuje funkční výsledky, snižuje morbiditu, mortalitu u mnoha patologických stavů zejména úrazové a infekční etiologie při současné finanční efektivitě vynaložených prostředků [5, 6].

Hyperbarická hyperoxie přináší několik desítek efektů a změn nejen v oblasti transportu a metabolismu kyslíku, ale také na kardiovaskulární, respirační, neurologické, metabolicko-biochemické, imunitní a enzymatické úrovni [7]. Přehled efektů HBO je zobrazen v tabulce 1.

Tab. 1. Přehled efektů HBO.
Přehled efektů HBO.

Bylo zjištěno, že během 24 hodin po aplikaci HBO dochází k významnému ovlivnění více než 8100 genů [8]. Upregulovány jsou antioxidační, protektivní (hemoxygenáza 1, proteiny tepelného šoku – HSP), protizánětlivé geny a geny pro růstové a reparační faktory a hormony, zatímco geny prozánětlivé a apoptotické jsou downregulovány. Mechanismem snížení adherence aktivovaných polymorfonukleárů k endotelu kapilár downregulací beta-integrinů a adhezivních molekul endotelu lze příznivě ovlivnit průběh reperfuzního poranění mozku, střeva, přihojování kožních štěpů, systémové zánětlivé odpovědi, sepse, septického šoku a akutní pankreatitidy [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Má silný angiogenetický i vaskulogenetický potenciál, stimuluje uvolnění progenitorových vaskulogenních kmenových buněk z kostní dřeně do periferní krve, jejich růst a diferenciaci [16, 17].

Indikace k HBO

Výčet indikací se vyvíjí tak, jak se vyvíjí míra vědeckých důkazů. Také však hrají roli postavení, renomé oboru a především rozšíření této léčebné metody, které se na jednotlivých kontinentech velmi liší. V ekonomicky vyspělých emích světa, jako jsou státy západní Evropy, USA nebo Austrálie, se počet indikací pohybuje mezi 15–20. Přehled indikací v ČR podle příslušné vyhlášky MZ ČR č. 331/2007 je zobrazen v tabulce 2. Dělí se na akutní (emergentní) a chronické. Mezi chronické indikace patří pozdní poradiační poranění kostí a různých typů měkkých tkání, neuroblastom IV. klinického stadia a chronická refrakterní osteomyelitida. Mezi nejčastější indikace k HBO patří obtížně se hojící rány a kožní defekty a některé indikace z oboru ORL, zejména percepční ztráta sluchu a sluchové šelesty. Přehled uznávaných emergentních stavů, vyžadujících případnou intenzivní péči podle VII. Evropské konsensuální konference 2004 je zachycen v tabulce 3. Existují zcela specifické indikace k HBO pro dětský věk, jako je autismus, dětská epilepsie nebo dětská mozková obrna. V současnosti však neexistují přesvědčivé a kvalitní vědecké důkazy, které by použití HBO u těchto diagnóz potvrzovaly, a proto se řadí mezi tzv. neověřené (experimentální) indikace.

Tab. 2. Indikace k hyperbarické oxygenoterapii podle vyhlášky MZ ČR č. 331/2007 Sb., ze dne 12. prosince 2007.
Indikace k hyperbarické oxygenoterapii podle vyhlášky MZ ČR č. 331/2007 Sb., ze dne 12. prosince 2007.

Tab. 3. Přehled uznávaných emergentních stavů podle VII. Evropské konsensuální konference 2004.
Přehled uznávaných emergentních stavů podle VII. Evropské konsensuální konference 2004.

Specifika péče o pediatrické pacienty a pacienty v režimu intenzivní péče

Pacienti v dětském věku jsou k léčbě na našem pracovišti přijímáni a jejich podíl k celkovému počtu pacientů má v posledních deseti letech stoupající trend (graf 1). Léčba pediatrických pacientů vyžaduje v případě potřeby specifické dovednosti ošetřujícího personálu (zajištění žilního přístupu, odsávání z dýchacích cest, intubace, výměna tracheostomické kanyly apod.) a vybavení hyperbarické komory zdravotnickými prostředky, jako je sada dětských masek, dětské hadice, dětský anesteziologický set, manžeta k měření neinvazivního krevního tlaku, odsávací cévky a intubační kanyly různých velikostí, rektální rourka apod. Zvláštní pozornost je věnována onkologicky nemocným pacientům ve smyslu přijetí organizačních a hygienicko-epidemiologických opatření (mytí a hygienická dezinfekce rukou ošetřujícího personálu v komoře, samostatné pomůcky, zařazení pacientů do prvního ranního léčebného sezení, izolace od pacientů se závažnou infekcí).

Celkový počet ošetřených pacientů a dětí v Centru hyperbarické medicíny v letech 2003–2013.
Graf 1. Celkový počet ošetřených pacientů a dětí v Centru hyperbarické medicíny v letech 2003–2013.

Intenzivní péče v  hyperbarickém prostředí je unikátní specializovanou činností v rámci diferencované zdravotní péče. Péči v takových podmínkách je možno standardně provádět pouze v dobře připraveném a organizovaném zařízení s kvalitně vyškoleným personálem. HBO se stává součástí komplexního a kontinuálního léčebného procesu. Zařazení HBO by tudíž mělo být interdisciplinárním rozhodnutím [18, 19, 20].

Soubor a metodika

Způsob zajištění léčby HBO

HBO probíhala ve vícemístné hyperbarické komoře. Rodiče dětí byli informováni o této léčbě a souhlasili s navrženým postupem. Hyperbarická komora byla vybavena monitorovacím zařízením vitálních funkcí, lineárním dávkovačem a plicním ventilátorem Siaretron 1000. Současně bylo zajištěno monitorování a přenos průběhu léčby televizním okruhem a jeho uložení na DVD záznam. Komunikace s řídicím pultem operátora a lékařem byla zajištěna hlasitým odposlechem a telefonickým spojením. Všichni pacienti byli během léčby v komoře doprovázeni a ošetřováni 1–2členným personálem Centra hyperbarické medicíny (CHM), zpravidla středním zdravotním personálem, v některých případech lékařem. U dětí pod 10 let věku byl v rámci mezioborové spolupráce zajištěn doprovod pediatrického personálu (specializovaná dětská sestra, v některých případech dětský lékař).

Před zahájením léčby HBO bylo provedeno vyšetření specialistou ORL, jehož součástí bylo zhodnocení schopnosti vyrovnávat tlakové změny ve středoušních dutinách. U dětí do 3 let věku, nespolupracujících, při poruše vědomí nebo při předpokládané dysfunkci Eustachovy trubice byla provedena oboustranná paracentéza, popřípadě v kombinaci s inzercí ventilačních trubiček (stipul). Dětem byla podávána premedikace těsně před zahájením HBO, zpravidla chloralhydrát per rectum nebo perorálně, či midazolam perorálně či intranazálně podle hmotnosti pacienta. Pacientům neklidným nebo nespolupracujícím i přes podanou premedikaci byla podávána podle potřeby další sedativa nebo analgetika. U pacientů s chronickou osteomyelitidou, kožními defekty, poruchou sluchu, sluchovými šelesty a onkologickými komplikacemi byl aplikován léčebný režim HBO při tlaku 250 kPa, neboli 2,5 absolutní atmosféry (ATA). Dýchání O2 trvalo 90 minut, se zařazením jedné přestávky po dobu 5 minut, rychlost komprese a dekomprese 10 kpa/min, jedenkrát za den. U pacientů s akutní traumatickou ischémií, nekrotizující infekcí měkkých tkání a flegmónou byl aplikován režim 2,5–2,8 ATA 1–2krát denně. U pacientů s intoxikací oxidem uhelnatým (CO) byl aplikován léčebný tlak 2,5 ATA u první expozice, v následných expozicích 2,0 ATA. U pacientů s postižením CNS byl používán nižší tlak 2,0 ATA, s ventilací O2 po dobu 75 minut, se dvěma přestávkami, jedenkrát za den.

Hodnotili jsme soubor všech pacientů dětského věku (do 18 let), kteří podstoupili léčbu HBO v CHM v období 1. 1. 2007–31. 12. 201. Byla provedena analýza zdravotnické dokumentace všech pacientů a hodnocena demografická data (věk, pohlaví), způsob a místo hospitalizace (standardní oddělení, JIP, ARO), způsob zajištění, ošetření a průběhu léčby HBO (zajištění dýchacích cest, spontánní či umělá plicní ventilace, interval od začátku onemocnění do zahájení léčby, použitý léčebný režim, počet HBO expozic, způsob analgosedace, zajištění invazivních vstupů, použití vazopresorů). Byly hodnoceny všechny zaznamenané potíže a neočekávané události, ke kterým došlo během léčby a pobytu v hyperbarické komoře v jakékoli fázi, které vyžadovaly ošetřovatelskou nebo léčebnou intervenci (podání léků včetně sedativ, odsátí z dýchacích cest, úprava léčebného režimu, změna léčebného tlaku, rychlost tlakových změn, úprava nastavení ventilačního režimu ventilátoru atd.). Hodnocení klinického stavu a výsledku léčby po jejím ukončení bylo provedeno ošetřujícím lékařem pacienta. U pacientů s poruchou vědomí byl hodnocen jeho stav škálou Glasgow Coma Scale (GCS) a Glasgow Outcome Scale (GOS) před zahájením léčby a po jejím ukončení. U pacientů s intoxikací oxidem uhelnatým byly hodnoceny vybrané laboratorní výsledky před zahájením léčby, např. hodnoty karbonylhemoglobinu (COHb), laktátu a deficitu bází, u pacientů s poruchou sluchu a sluchovými šelesty byly zaznamenávány na postižené straně hodnoty ztrát sluchu podle Fowlera v procentech před zahájením léčby a po jejím ukončení, stejně jako subjektivní vnímání obtíží hodnocené na vizuální analogové škále (VAS).

Statistické zhodnocení

Pro hodnocení středních hodnot souborů demografických údajů a léčebných výsledků byly užity hodnoty aritmetického průměru a mediánu. Rozdíly v konečném léčebném výsledku u vybraných indikací a podskupin nemocných byly hodnoceny testem chí-kvadrát. Hodnota p menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky 

V letech 2007–2011 bylo na našem pracovišti zařazeno k léčbě hyperbarickým kyslíkem celkově 103 pacientů a aplikováno celkem 1020 léčebných expozic. Pacienti byli primárně ošetřováni na nejrůznějších pracovištích na území krajů Moravskoslezského, Olomouckého, Jihomoravského a Vysočina. Po konzultaci vhodnosti provedení léčby HBO u daného pacienta mezi ošetřujícím lékařem a lékařem hyperbarického centra byl zajištěn překlad k hospitalizaci, zpravidla na Dětské oddělení Městské nemocnice Ostrava (MNO) nebo na Dětskou kliniku Fakultní nemocnice Ostrava (FNO) (92 případů, 94 %), v ostatních případech na dětské oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku (1x), Havířově (2x), Karviné (1x), Bohumíně (1x) a Orlové (1x). V 48 případech (48 %) z celkového počtu byla hospitalizace realizována na jednotce intenzivní péče nebo na oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče (OPRIP). Přehled indikací a počet léčených pacientů v jednotlivých indikacích je přehledně zobrazen na grafu 2. Přehled pacientů a jejich demografických dat je zachycen v tabulce 4. Pacienti absolvovali v průměru 9,9 léčebných expozic (medián 9, rozmezí 1–30). Celkové výsledky léčby jsou přehledně znázorněny v tabulce 5.

Tab. 4. Demografická data souboru dětí léčených v Centru hyperbarické medicíny v letech 2007–2011.
Demografická data souboru dětí léčených v Centru hyperbarické medicíny v letech 2007–2011.
ATI – akutní traumatická ischémie, NSTI – nekrotizující infekce měkkých tkání, ORL – percepční ztráta sluchu a sluchové šelesty, OSM – chronická osteomyelitida

Tab. 5. Výsledky léčby v souboru dětí léčených v Centru hyperbarické medicíny v letech 2007–2011.
Výsledky léčby v souboru dětí léčených v Centru hyperbarické medicíny v letech 2007–2011.
ATI – akutní traumatická ischémie, NSTI – nekrotizující infekce měkkých tkání, ORL – percepční ztráta sluchu a sluchové šelesty, OSM – chronická osteomyelitida

Přehled jednotlivých indikací v souboru dětí léčených v Centru hyperbarické medicíny v letech 2007–2011. 
<i>ATI – akutní traumatická ischémie, NSTI – nekrotizující infekce měkkých tkání, ORL – percepční ztráta sluchu a sluchové šelesty, OSM – chronická osteomyelitida</i>
Graf 2. Přehled jednotlivých indikací v souboru dětí léčených v Centru hyperbarické medicíny v letech 2007–2011. <i>ATI – akutní traumatická ischémie, NSTI – nekrotizující infekce měkkých tkání, ORL – percepční ztráta sluchu a sluchové šelesty, OSM – chronická osteomyelitida</i>

Akutní intoxikace CO

Zdrojem intoxikace bylo v 13 případech (68 %) plynové zařízení (12x průtokový ohřívač vody, 1x plynový kotel) a v 6 případech inhalace kouřových zplodin. Stav vědomí hodnocený na škále GCS těsně před zahájením HBO byl v průměru 12,3 (medián 15, rozmezí 3–15), po ukončení léčby měli všichni pacienti skóre 15. Hodnota COHb před HBO byla v průměru 24,3 % (medián 24 %, rozmezí 9,1–43). Průměrná hladina laktátu v arteriální krvi byla 3,4 mmol/l (medián 2,9 mmol/l, rozmezí 1,5–7). Hodnota deficitu bází ve vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR) z arteriální krve byla 3,3 mmol/l (medián). Zajištění dýchacích cest intubací se zavedením orotracheální kanyly a napojením na umělou plicní ventilaci (UPV) bylo provedeno během minimálně jedné expozice u 4 pacientů (21 %). 

Akutní traumatická ischémie (ATI)

Celkově bylo léčeno 5 pacientů (83 %) pro poranění horní končetiny a 1 pacient pro poranění dolní končetiny. Jednalo se ve třech případech o drtivé poranění končetiny s rozsáhlým zhmožděním a devastací měkkých tkání, z toho u dvou pacientů s doprovodnými příznaky kompartmentového syndromu s nutností provedení myofasciotomie a četných převazů na operačním sále, v jednom případě byl proveden volný lalokový přenos. U dalších tří pacientů se jednalo o totální či subtotální traumatickou amputaci prstů s následnou replantací. V jednom případě byla provedena semiamputace, revize a přenos venózního štěpu.

Nekrotizující infekce měkkých tkání (NSTI)

U dvou pacientů se jednalo o postižení dolní končetiny, v jednom případě o postižení v oblasti horní končetiny a jeden pacient měl postiženou oblast krku. Ve všech případech šlo o následky úrazového mechanismu. V jednom případě se jednalo o nekrotizující infekci měkkých tkání jako následek dilacerace v oblasti stehna v rámci sdruženého poranění při nehodě na motocyklu, ve druhém o rozsáhlou dilaceraci stehna a hyždí se zhmožděním a devastací měkkých tkání v rámci polytraumatu (zachycení vlakem) s poraněním sleziny a nutností provedení splenektomie. V dalších případech se jednalo o flegmónu a absces v oblasti mandibuly a flegmónu a absces v oblasti prstu na ruce. Ve všech případech byl pozitivní kultivační nález na anaerobní bakterie, z toho ve 2 případech se jednalo o kmeny z rodu Clostridium. Léčba byla prováděna kombinací chirurgických zákroků (incize, opakované revize, nekrektomie, laváže, bez nutnosti přistoupení k amputačnímu výkonu), širokospektré antibiotické léčby a HBO.

Poškození centrálního nervového systému (CNS)

V souboru dominovalo 16 pacientů s mozkolebečním poraněním (KCP), 7 pacientů s hypoxicko-ischemickou encefalopatií (HIE) po kardiopulmonální resuscitaci (KPR), z toho v pěti případech po tonutí, 1 pacient s rupturou mozkového aneuryzmatu, 1 pacient s uzávěrem a. basilaris, 1 pacient s krvácením z arteriovenózní (AV) malformace, 1 pacient s meningoencefalitidou a 2 pacienti s transverzální míšní lézí. Deset pacientů mělo zavedenou tracheostomickou kanylu. Hodnocení stavu vědomí na škále GCS (25 hodnot) a závažnosti stavu na škále GOS (27 hodnot) před zahájením léčby HBO a po jejím ukončení je znázorněno v grafu 3. Hodnota GOS po ukončení HBO byla zvýšena v průměru o 1,1 bodu (z 2,7 na 3,8) a hodnota GCS v průměru o 4,2 bodu (z 9,1 na 13,3). U pacientů s KCP ve srovnání s pacienty s HIE byl zaznamenán lepší konečný léčebný výsledek, rozdíl v úrovni zlepšení zdravotního stavu byl statisticky významný (p = 0,01288), tabulka 6.

GCS a GOS před a po léčbě HBO u pacientů s poškozením CNS.
&lt;i&gt;GCS – škála Glasgow Coma Scale, GOS – Glasgow Outcome Scale, HBO – hyperbarická oxygenoterapie&lt;/i&gt;
Graf 3. GCS a GOS před a po léčbě HBO u pacientů s poškozením CNS. <i>GCS – škála Glasgow Coma Scale, GOS – Glasgow Outcome Scale, HBO – hyperbarická oxygenoterapie</i>

Tab. 6. Hodnocení úrovně zlepšení zdravotního stavu u pacientů s poškozením CNS (traumatické poranění mozku – KCP a hypoxicko-ischemická encefalopatie – HIE) a ORL indikacemi (hypakuze a tinnitus).
Hodnocení úrovně zlepšení zdravotního stavu u pacientů s poškozením CNS (traumatické poranění mozku – KCP a hypoxicko-ischemická encefalopatie – HIE) a ORL indikacemi (hypakuze a tinnitus).

Percepční ztráta sluchu a sluchové šelesty (ORL)

Důvodem k zahájení HBO byla u 26 pacientů (79 %) percepční nedoslýchavost, 7 pacientů bylo bez sluchové poruchy a indikací k HBO u nich byly nepříjemné sluchové šelesty (tinnitus). U většiny pacientů byla zpočátku prováděna farmakologická léčba v režii specialisty odbornosti ORL a HBO byla indikována až v případě neúspěchu této terapie. Porovnání míry ztráty sluchu na postiženém uchu podle Fowlera v % (medián) a subjektivních potíží ve smyslu hodnocení stupně intenzity vnímání nepříjemných sluchových šelestů a vjemů a omezení v běžných činnostech a aktivitách u pacientů s percepční nedoslýchavostí na škále VAS (medián) před a po léčbě HBO přehledně znázorňuje graf 4. Rozdíl v konečných výsledcích léčby mezi pacienty s hypakuzí a tinnitem nebyl statisticky významný (p = 0,742), tabulka 6.

Porovnání míry ztráty sluchu na postiženém uchu podle Fowlera v % (medián) a subjektivního hodnocení obtíží na škále VAS (medián) u pacientů s percepční poruchou sluchu a tinnitem před a po léčbě HBO.
Graf 4. Porovnání míry ztráty sluchu na postiženém uchu podle Fowlera v % (medián) a subjektivního hodnocení obtíží na škále VAS (medián) u pacientů s percepční poruchou sluchu a tinnitem před a po léčbě HBO.

Chronická osteomyelitida (OSM)

Pacientka ve věku 7 let byla léčena pro chronickou refrakterní osteomyelitidu po zlomenině IV. prstu pravé ruky, po 11 měsících trvání léčby na chirurgické ambulanci (ATB opakovaně, zvažováno i amputační řešení) byla indikována k provedení HBO. Klinicky a na RTG kontrole došlo ve srovnání s předchozím snímkem jednoznačně ke zlepšení stavu, ložisko v kosti se vyhojilo.

Problematické rány a defekty

Důvodem zahájení léčby byly obtížně se hojící kožní defekty v místě dehiscence operačních ran po exstirpaci gangliomu v oblasti nad patní kostí, resp. po operaci vbočeného palce.

Onkologické komplikace

V 6 případech byli pacienti léčeni pro nádorové onemocnění mozku, z toho ve 4 případech se jednalo o meduloblastom, jednou o astrocytom a dále o primární embryonální tumor CNS. Pouze 2 pacienti absolvovali kombinaci radikálního chirurgického zákroku, chemo- a radioterapie, zatímco 3 pacienti absolvovali pouze radikální chirurgický zákrok a 1 pacient kombinaci chemo- a radioterapie. Všech 6 pacientů mělo zavedenou ventrikuloperitoneální (V-P) drenáž nebo zevní komorovou drenáž pro obstrukční hydrocefalus.

Časný pooperační průběh byl komplikován ve 3 případech přetrvávající poruchou vědomí s přechodem do perzistentního vegetativního stavu, způsobeného hypoxicko-ischemickou encefalopatií. V jednom případě byla příčinou těžká meningoencefalitida a ventrikulitida. U dalšího pacienta došlo k vývoji pooperačního mutismu zadní jámy lební. U těchto nemocných s velmi nízkým Karnovského indexem, jejichž celkový stav neumožňoval další pokračování onkologické léčby, byla po dohodě s rodiči HBO zahajována jako léčba poslední volby. U zbývajících 3 pacientů se jednalo o akutní myeloidní leukémii s tumorózní masou v mediastinu, léčenou chemoterapií, Ewingův sarkom v oblasti hrudní páteře a Wilmsův tumor ledviny, v obou případech léčených kombinací chirurgického zákroku, chemo- a radioterapie. Celkově ve 4 případech souboru onkologicky nemocných byla HBO indikována pro pozdní komplikace radioterapeutické léčby. V jednom případě po komplexní léčbě meduloblastomu se jednalo o poradiační poškození mozkového kmene a krční míchy, ve druhém případě u pacienta léčeného pro Ewingův sarkom došlo k poradičnímu poškození krční a hrudní míchy, v případě primárního embryonálního tumoru CNS došlo k poškození optických nervů a u pacientky s tumorem ledviny se jednalo o postižení močového měchýře (poradiační hemoragická cystitida). Dva pacienti měli provedenou tracheostomii a 3 pacienti perkutánní gastrostomii. Dva pacienti ze souboru zemřeli, v obou případech se jednalo o pacienty s meduloblastomem. První pacient zemřel během léčebné série HBO pro progresi poradiačního poškození mozkového kmene a míchy, druhý pro hypoxicko-ischemické poškození CNS po opakované kardiopulmonální resuscitaci zemřel dva měsíce po ukončení léčby HBO.

Vedlejší účinky, bezpečnost léčby

Obtíže zaznamenané během léčby, tzv. neočekávané události, jejich dělení podle charakteru a distribuce v jednotlivých indikačních skupinách jsou obsahem tabulky 7. Vážné zdravotní a život ohrožující komplikace nebo vedlejší účinky léčby nebyly zaznamenané ani v jednom případě a ani jeden pacient nezemřel v bezprostřední souvislosti s léčbou HBO.

Tab. 7. Bezpečnost léčby – neočekávané epizody a události, rozdělení podle jejich povahy, předčasné ukončení HBO.
Bezpečnost léčby – neočekávané epizody a události, rozdělení podle jejich povahy, předčasné ukončení HBO.
ATI – akutní traumatická ischémie, NSTI – nekrotizující infekce měkkých tkání, ORL – percepční ztráta sluchu a sluchové šelesty, OSM – chronická osteomyelitida

Diskuse

Ošetřování dětských pacientů na pracovištích hyperbarické medicíny i ve velmi závažném zdravotním stavu je možné realizovat, ale jeho zajištění je náročné a vyžaduje zvláštní opatření provozního, technického, organizačního i personálního charakteru. Dokazují to výsledky současně publikovaných prací s obdobným designem, jako je naše práce [21, 22].

Výsledky léčby u celého spektra indikací v našem souboru nemocných ukazují relativně vysokou míru úspěšnosti a jsou ve shodě se současným stavem evidence. V poslední dekádě přibylo velké množství kvalitních důkazů o prospěšnosti metody HBO v mnoha oblastech medicíny jak v klinické, tak farmakoekonomické oblasti. V databázi PubMed bylo v letech 2000–2010 evidováno 2362 prací, které se zabývaly problematikou léčby přetlakovým kyslíkem [23]. V posledních 2–3 letech bylo publikováno velké množství „tvrdých“ dat vyplývajících z četných metaanalýz včetně systému Cochrane, které poukazují na efektivitu této léčby ve většině indikací. Týká se to např. i závažných onemocnění, jako jsou nekrotizující infekce měkých tkání.

Cochrane Review [24] srovnává 9 klinických studií publikovaných v letech 1985–2005. Ze 187 případů léčených HBO 33 zemřelo (17,6 %) vs. 49 zemřelých (34,3 %) v kontrolní skupině (143 případů), přičemž rozdíl je statisticky významný (p = 0.02). V recentní americké retrospektivní studii [25] bylo hodnoceno 45 913 pacientů v letech 1988–2009. Pacienti, kteří obdrželi léčbu HBO, měli nižší mortalitu (4,5 vs. 9,4 %, p = 0,001). Pacienti s náhlou percepční ztrátou sluchu a sluchovými šelesty mají s časně zahájenou léčbou HBO větší naději na pozitivní efekt než při léčbě zahájené po několika týdnech či měsících. V Cochrane Review [26] je hodnoceno sedm studií a 392 osob. HBO prokázala významně vyšší šanci na 25% zvýšení průměrného tónového audiogramu ve srovnání s kontrolou (p = 0,02). Dochází k absolutnímu zlepšení průměrného tónového audiogramu o 15,6 dB (p = 0,03). U poškození CNS spojených s těžkým poraněním mozku a hypoxicko-ischemickou encefalopatií existuje obrovské množství experimentálních studií, potvrzujících pozitivní efekt HBO na apoptózu, redukci mozkového edému, snížení rozsahu sekundárního mozkového poškození a zlepšení integrity hematoencefalické bariéry. V Cochrane Review [27] je hodnoceno sedm studií zahrnujících 571 osob. Výsledky dvou studií prokázaly, že HBO ve srovnání s kontrolou přináší statisticky významné snížení podílu osob s nepříznivým výsledkem měsíc po léčbě hodnocením škály GOS (p = 0,001) a také významné snížení úmrtnosti (p = 0,003), přičemž je nutno léčit 7 pacientů k vyhnutí se jednomu úmrtí navíc (parametr NNT = 7). Dvě studie prokázaly snížení nitrolebního tlaku (p = 0,01) a další dvě významné zlepšení v GCS u pacientů léčených HBO v průměru o 2,68 bodu (p <0,0001). Nicméně otázka užití této léčby a aplikace hyperoxie v akutní fázi poranění, spojené s rizikem transportu, sekundárního poškození, na vrcholu aktivace nejrůznějších patofyziologických kaskád není dosud přesvědčivě zodpovězena a zůstává velkým otazníkem.

V posledních 2–3 letech byla publikována celá řada prací v zahraničí i v ČR s pozitivními výsledky aplikace HBO v subakutní nebo v chronické fázi kraniocerebrálního poranění u dospělých pacientů i u dětí [28, 29, 30, 31]. Co se týče onkologických onemocnění, je všeobecně dobře známo, že hypoxie je kritická vlastnost solidních nádorů a podporuje přežívání nádoru, angioneogenezi, produkci růstových faktorů, glykolytický metabolismus a podporuje metastázování. V současné době probíhá experimentální i klinický výzkum týkající se efektu hyperoxie normobarické i hyperbarické na ovlivnění angiogeneze, růstu, metastázování, rekurence, přežití buněk, apoptózy, překonání rezistence nádorových buněk kombinací HBO s chemoterapií, resp. radioterapií u jednotlivých typů nádorů. V Cochranově metaanalýze [32] bylo prokázáno snížení jednoleté i pětileté mortality (p = 0,03, NNT = 11, resp. p = 0,03, NNT = 5) a zlepšení lokální kontroly nádoru u pacientů s nádory hlavy a krku léčených HBO v kombinaci s radioterapií ve srovnání s kontrolou a taktéž menší pravděpodobnost lokální rekurence u nádorů hlavy a krku i hrdla děložního čípku. V další Cochranově metaanalýze [33] bylo prokázáno příznivé ovlivnění léčby HBO u tzv. pozdního poradiačního poškození kostí, se zvýšením šance na zhojení rány po extrakci zubu z ozářené kosti, a dále u pozdního poradiačního poškození některých typů měkkých tkání u nádorů v oblasti hlavy, krku a konečníku. V jiné přehledové studii [34] bylo hodnoceno 28 prací s tematikou HBO u nádorů v období let 2004–2012. Nebylo prokázáno, že by HBO působila jako stimulátor nádorového růstu a rekurence. Naopak přibývá důkazů, že HBO může mít tumor inhibující účinky u některých nádorových subtypů. Další práce ukazuje, že aplikace normobarické hyperoxie u nádorových buněk tlumí hypoxií indukovaný faktor 1 (HIF-1) na rozdíl od normálních buněk, a tím může být škodlivý pro některé nádorové buňky, zatímco buňky normální jsou chráněny před poškozením chemoterapií [35]. Naše zkušenosti s léčbou HBO u komplikací onkologické léčby v heterogenním souboru 33 dětských pacientů z let 1994–2007 [36] podporují další studium HBO v této situaci.

Překvapivě nejednoznačné výsledky v evidenci se týkají užití HBO u intoxikace CO. Cochranova metaanalýza [37] hodnotící 6 studií a zahrnující 1361 účastníků prokázala pozitivní efekt HBO na redukci tzv. pozdních neurologických následků měsíc od ukončení léčby u 2 studií, zatímco u ostatních nikoli. Obě pozitivní studie byly bohužel předčasně zastaveny pro „prospěch“ léčby, zatímco 3 negativní studie měly nízkou schopnost detekovat pozitivní efekt HBO, protože zahrnovaly pouze lehčí případy intoxikace bez ztráty vědomí. Na základě výše uvedených kontroverzních výsledků není HBO rutinně favorizována před použitím normobaricky podaného kyslíku a podle doporučení evropské konsensuální konference ECHM je aplikace HBO vyčleněna pro otravy CO se závažnějším průběhem, spojeným se ztrátou vědomí, abnormálním neurologickým nálezem, kardiální dysfunkcí a u těhotných žen.

Léčba hyperbarickým kyslíkem je obecně považována za bezpečnou léčebnou proceduru, přesto se vyskytují určité komplikace a vedlejší účinky, které v některých případech neumožňují léčbu vůbec realizovat. Komplikace vyplývají jednak z tlakových změn, které na pacienty působí během pobytu v hyperbarické komoře, jednak z působení samotného kyslíku, který může mít za jistých okolností vůči organismu toxické účinky. Nejčastěji vyskytujícím se problémem vůbec je soubor dysbarických poranění (barotrauma). Barotrauma je mechanické poranění vzniklé tlakovým rozdílem mezi dutinami vyplněnými vzduchem nebo jiným plynem a okolím. Nejčastější formou je barotrauma středouší. Barotrauma plic je sice raritní, nicméně nejzávažnější a život ohrožující komplikací [38, 39]. Komplikace u dospělých pacientů v režimu intenzivní péče nejsou v žádném případě raritní. V evropské multicentrické observační studii [40] byla míra nežádoucích událostí u pacientů vyžadujících během HBO intenzivní péči necelých 19 %, tedy desetinásobně častěji než u pacientů léčených pro chronická onemocnění. Velmi podobné výsledky přinesla jednoměsíční observační práce z ostravského pracoviště z roku 2009 [41].

Výsledky naší současně předkládané práce prokázaly míru potíží a událostí vzniklých při léčbě relativně vysokou, odpovídající výsledkům u dospělých pacientů v intenzivní péči ve výše uvedených studiích. Do jisté míry je to logické a vysvětlitelné tím, že se z části jednalo o pacienty v celkově závažném zdravotním stavu v režimu intenzivní péče. Navíc u dětí ve srovnání s dospělými pacienty lze předpokládat vysokou míru úzkosti a strachu z cizího prostředí, neklidu a nespolupráce např. při manévrech nutných k vyrovnávání tlakových změn ve středoušních dutinách. Nicméně se jednalo o nezávažné, život neohrožující komplikace a obtíže, které bylo možné zvládnout či eliminovat zkušeností a erudicí doprovodného ošetřujícího personálu.

Závěr

Léčba dětí v hyperbarickém zařízení pro dospělé vyžaduje významnou spolupráci mezi zdravotnickým personálem oddělení pediatrie, intenzivní péče a hyperbarických zařízení. Výsledky naší práce ukazují, že poskytování HBO závažně nemocným dětským pacientům je proveditelné ve velkých regionálních hyperbarických centrech a v souladu s dostupnými literárními údaji je spojené s přijatelným rizikem zpravidla nezávažných komplikací.

Došlo: 2. 4. 2014

Přijato: 11. 3. 2015

MUDr. Michal Hájek

Centrum hyperbarické medicíny

Městská nemocnice Ostrava

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail: michalhajek@email.cz


Zdroje

1. Baydin SA. HBO Therapy in pediatric surgery. In: Jain KK (ed). Textbook of Hyperbaric Medicine. 4th ed. Toronto: Hogrefe and Huber Publishers, 2004: 352–358.

2. Waisman D, Baenziger O, Gall N. Hyperbaric oxygen therapy in newborn infants and pediatric patients. In: Neuman TS, Thom SR (eds). Physiology and Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2008: 95–116.

3. Thombs P, Borer R, Martorano F. Hyperbaric medicine in pediatric practice. In: Kindwal EP, Whelan HT (eds). Hyperbaric Medicine Practice. 2nd ed revised. Flagstaff: Best Publishing Company, 2002: 340–352.

4. Waisman D, Shupak A, Weisz G, Melamed Y. Hyperbaric oxygen therapy in the pediatric patient: The experience of the Israel Naval Medical Institute. Pediatrics 1998; 102: 53–62.

5. Chuck AW, Hailey D, Jacobs P, Perry DC. Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive hyperbaric oxygen therapy for diabetic foot ulcers. Int J Technol Assess Health Care 2008; 24: 178–183.

6. Cronje FJ, Marroni A, Warriner RW. A cost-effectiveness of HBO therapy in wound healing. In: Marroni A, Mathieu D, Wattel F (eds). The ECHM Collection, Vol. 3. Flagstaff: Best Publishing Company, 2005: 417–424.

7. Jain KK. Physical, physiological and biochemical aspects of hyperbaric oxygenation. In: Jain KK (ed). Textbook of Hyperbaric Medicine. 4th ed. Toronto: Hogrefe and Huber Publishers, 2004: 10–19.

8. Godman CA, et al. Hyperbaric oxygen induces a cytoprotective and angiogenic response in human microvascular endothelial cells. Cell Stress Chaperones 2010; 15 (4): 431–442.

9. Buras JA, Garcia-Covarrubias L. Ischemia-reperfusion injury and hyperbaric oxygen therapy. In: Neuman TS, Thom SR (eds). Physiology and Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy. Philadelphia: Saunders--Elsevier, 2008: 159–185.

10. Bitterman H, Muth CM. Hyperbaric oxygen in systemic inflammatory response. Intensive Care Med 2004; 28: 636–641.

11. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al. The effect of acute hyperbaric oxygen therapy on axial pattern skin flap survival . J Reconst Microsurg 1989; 5 (4): 343–347.

12. Zamboni WA, Wong HP, Stephenson LL. Effect of hyperbaric oxygen on neutrophil concentration and pulmonary sequestration in reperfusion injury. Arch Surg 1996; 131: 756–760.

13. Imperatore F, Cuzzocrea S, Luongo C, et al. Hyperbaric oxygen therapy prevents vascular derangement during zymosan-induced multiple-organ-failure syndrom. Intensive Care Med 2004; 30: 1175–1181.

14. Millar I, Nikfarjam M, Cuthbertson C, et al. Hyperbaric oxygen therapy reduces severity and improves survival in acute severe pancreatitis. In: Proceedings of Joint Meeting of the ICHM and EUBS. Barcelona: CRIS UTH, 2005: 218.

15. Jogaratnam JZ, et al. Hyperbaric oxygen: a new drug in myocardial revascularization and protection? Cardiovasc Revasc Med 2006; 7: 146–154.

16. Thom SR, Bhopale VM, Velazquez OC, et al. Stem cell mobilization by hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290: 1378––1386.

17. Milovanova TN, Bhopale VM, Sorokina EM, et al. Hyperbaric oxygen stimulates vasculogenic stem cell growth and differentiation in vivo. J Appl Physiol 2009; 106. First published November 20, 2008; doi:10.1152/japplphysiol.91054.2008;1–18.

18. Kot J, et al. A European code of good practice for HBO therapy, Prepared by the Working Group «SAFETY» of the COST Action B14 «Hyperbaric Oxygen Therapy» ,May 2004. www.oxynet.org.

19. Kemmer A, Muth C, Mathieu D. Patient management. In: Mathieu D (ed). Handbook on Hyperbaric Medicine. Dordrecht: Springer, 2006: 651–669.

20. Kot J, Houman R, Müller P. Hyperbaric chamber and equipment. In: Mathieu D (ed). Handbook on Hyperbaric Medicine. Dordrecht: Springer, 2006: 611–636.

21. Frawley G, Fock A. Pediatric hyperbaric oxygen therapy in Victoria, 1998–2010. Pediatr Crit Care Med 2012; 13 (4): 240–244.

22. Frawley G, Bennett M, Thistlethwaite K, Banham N. Australian paediatric hyperbaric oxygen therapy 1998–2011. Anaesthesia and Intensive Care 2013; 41: 1–8.

23. Mayer O. Pokroky povahy medicíny založené na důkazech v HBO. In: Hyperbarická a letecká medicína 2013. Sborník přednášek z  Mezinárodní konference hyperbarické a letecké medicíny, 20. kongresu České společnosti hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP. Praha: LF OU Ostrava, 2013: 51.

24. Bennett MH, Levitt D, Millar I. The treatment of necrotizing fasciitis with hyperbaric oxygenation – progress report of a Cochrane review. In: Lind F, et al (eds). Focus Report – Treatment with Hyperbaric Oxygen, Addendum 1. Stockholm: Stockholms läns landsting, 2011: 102–122.

25. Soh CR, Pietrobon R, Freiberger JJ, et al. Hyperbaric oxygen therapy in necrotising soft tissue infections: a study of patients in the United States Nationwide Inpatient Sample. Intensive Care Med 2012 Jul; 38 (7): 1143–1151. doi: 10.1007/s00134-012-2558-4. Epub 2012 Apr 20.

26. Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, et al. Hyperbaric oxygen for idio-pathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2012 Oct 17; 10:CD004739.

27. Bennett MH, Trytko B, Jonker B. Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive treatment of traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12; 12:CD004609. doi: 10.1002/14651858.CD004609.pub3.

28. Lin JW, Tsai JT, Lee LM, et al. Effect of hyperbaric oxygen on patients with traumatic brain injury. Acta Neurochir 2008; 101 (Suppl): 145–149.

29. Prakash A, et al. Role of hyperbaric oxygen therapy in severe head injury in children. J Pediatr Neurosci 2012 Jan–Apr; 7 (1): 4–8. doi: 10.4103/1817-1745.97619..

30. Boussi-Gross R, Golan H, Fishlev G, et al. Hyperbaric oxygen therapy can improve post concussion syndrome years after mild traumatic brain injury – randomized prospective trial. PLoS One 2013; 8 (11): e79995. doi:10.1371/journal.pone. 0079995.

31. Smolka V, Klásková E, Hájek M, et al. Hyperbarická oxygenační terapie závažných kraniocerebrálních poranění u dětí a adolescentů. Cesk Slov Neurol N 2012; 108 (4):485–489.

32. Bennett MH, Feldmeier J, Smee R, Milross C. Hyperbaric oxygenation for tumour sensitisation to radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev 18, 4: CD005007, 2012.

33. Bennett MH, Feldmeier J, Hampson N, et al. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database Syst Rev 16, 5: CD005005, 2012.

34. Moen I, Stuhr LEB. Hyperbaric oxygen therapy and cancer – a review. Targ Oncol 2012; 7: 233–242. doi: 10.1007/s11523-012-0233-x.

35. De Bels D, Corazza F, Germonpré P, Balestra C. The normobaric oxygen paradox: A novel way to administer oxygen as an adjuvant treatment for cancer? Med Hypotheses 2011; 76: 467–470.

36. Hajek M, Cahova P, Sterba J, et al. Hyperbaric oxygen for complications of oncological treatment of pediatric patients. In: Proceeding of 16th International Congress on Hyperbaric Medicine. Beijing 2008: 53–54.

37. Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2011 Apr 13; (4):CD002041. doi: 10.1002/14651858.CD002041.pub3.

38. Roque F, Simao A. Barotraumatism. In: Mathieu D (ed). Handbook on Hyperbaric Medicine. Dordrecht: Springer, 2006: 715–729.

39. Hajek M, Zonca P. Pulmonary barotrauma with bilateral pneumothorax related to hyperbaric oxygen treatment – a case report. In: Proceedings of 36th Annual Meeting of the European Underwater and Baromedical Society. Istanbul, 2010: 156.

40. Kot J, Hajek M, Houman R, et al. Comparison of incident rates during intensive care versus non-intensive care HBO sessions – a prospective one month observational study in eight European centres. In: Proceedings of a Joint Meeting of the ICHM and the EUBS. Barcelona: CRIS UTH, 2005: 70.

41. Hájek M, Kis Pisti Š, Maršálková J. Porovnání subjektivního a objektivního hodnocení výsledků léčby a komplikací při hyperbarické oxygenoterapii – jednoměsíční prospektivní observační studie. In: Sborník abstrakt z XVIII. kongresu České společnosti hyperbarické a letecké medicíny 2009. Plzeň: Společné Suplementum časopisů Hojení ran a Kazuistiky v pneumologii a ORL, 2009: 10.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 4

2015 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se