Edémy


Autoři: J. Janda
Působiště autorů: Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2015; 70 (4): 244-246.
Kategorie: Diferenciální diagnostika v pediatrii (II)

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferenciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.

Nakladatelství Galén vydalo v závěru roku 2014 druhé, rozšířené vydání „Diferenciální diagnostiky v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování, nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.


Jan Lebl, Jiří Bronský, Petr Pohunek a Tomáš Seeman
koordinátoři knížky


Klinická situace

Lokální edémy (ale i počátky generalizovaných edémů) se objevují u dětí především v místech řídkého podkožního vaziva. Typickým místem jsou oční víčka a jejich okolí (periorbitální edém), u chlapců prepucium a skrotum (edém předkožky může být i překážkou močení s infravezikální obstrukcí). U děvčat jsou edémy patrné v oblasti labia majora/minora.

Edémy na dolních končetinách se akcentují dlouhodobým stáním/sezením bez pohybu.

Základní pojmy

Jako edém se označuje následek stavu, kdy tekutina v oblasti kapilární sítě vystupuje mimo intravaskulární prostor do intersticia a tam pak perzistuje. Edém se manifestuje především v podkoží (subkutánně), významný edém postihující značnou část podkoží se označuje také jako anasarka. Tekutina se může hromadit nejen v podkoží, ale i v orgánech (edém plic, edém mozku). Pokud se tekutina shromažďuje mimo intravaskulární prostor v preformovaných dutinách, pak se nomenklaturně tento stav označuje jako ascites nebo hydrothorax.

Příčinou nadbytku tekutiny v intersticiálním prostoru může být

  • pokles onkotického tlaku v kapilárách při snížení osmoticky aktivních substancí (hlavně pokles plazmatické koncentrace albuminu);
  • zvýšený hydrostatický tlak v kapilárách (hydrostatický edém – při zvýšení krevního tlaku nebo hypervolémii – i iatrogenní!);
  • porucha permeability kapilár rezultující v únik onkoticky aktivních látek do intersticia;
  • porucha drenáže intersticiální tekutiny do systému lymfatických kapilár/cév.

Patofyziologie edému

Edém je důsledkem poruchy výměny tekutiny mezi intravaskulárním prostorem a intersticiem (Starlingova rovnováha na kapilárách). Roli hraje hydrostatický tlak uvnitř kapilár a onkotický tlak krevní plazmy. Za normální situace krevní tlak na počátku kapiláry (hydrostatický tlak) tlačí tekutinu do intersticia. Směrem ke konci kapiláry stoupá koncentrace albuminu, který se „nefiltruje“ a „zahušťuje“ – onkotický tlak na konci kapiláry přesáhne hydrostatický a intersticiální tekutina se nasává zpět do intravaskulárního prostoru.

Při vzniku generalizovaných edémů hraje důležitou roli snížená exkrece sodíku ledvinami a jeho retence v extracelulárním prostoru a tím i retence vody. Při významném úniku tekutiny do intersticia může klesnout objem cirkulující tekutiny (oligemie), a to pak stimuluje kaskádu renin-angiotenzin II-aldosteron. Aldosteron zvyšuje aktivní resorpci natria v proxi-málním ledvinném tubulu a tak akcentuje i retenci tekutin. Tekutina se na začátku kapiláry „filtruje“ do inersticia, na jejím konci je onkotický tlak vyšší než hydrostatický a tekutina se nasává zpět do intravaskulárního prostoru. 

Vrozené generalizované edémy u novorozenců

  • hydrops congenitus universalis při fetální erytroblastóze při Rh inkompatibilitě;
  • intrauterinní infekce (např. parvovirus B19). Mimo klasických edémů pokoží může být přítomen i ascites, perikardiální výpotek a hydrothorax. Prenatálně už může být nápadný polyhydramnion a zvětšení placenty – rovněž na podkladě edému;
  • vzácnou příčinou edémů může být fetomaternální transfuze;
  • závažné poruchy kardiovaskulárního systému plodu mohou mít za následek hydrops, např. při závažných vrozených srdečních vadách a arytmiích plodu;
  • kongenitální nefrotický syndrom (např. tzv. finského typu) – dítě se rodí již s retencí tekutiny v podkoží, event. jinde;
  • edémy se vyskytují u novorozenců s chromozomálními vadami (trisomie) a vrozenými metabolickými poruchami (m. Gaucher, gangliosidóza);
  • lokální lymfedémy na dorzu dolních končetin u novorozenců mohou upozornit na možnost Turnerova syndromu.

Získané generalizované edémy

Edémy na podkladě hypoproteinémie (hypalbuminémie)

  • nefropatie – klasickou formou je nefrotický syndrom na podkladě minimálních změn glomerulů (MCD) s maximem výskytu v batolecím a předškolním věku. Ztráty bílkovin jsou obvyklé u chronických nefropatií s nefrotickým syndromem (chronické glomerulonefritidy, fokální segmentální glomeruloskleróza, pokročilá refluxová nefropatie);
  • chronické hepatopatie s poruchou tvorby albuminu;
  • tzv. hladové edémy při kwashiorkor v rozvojových zemích;
  • exsudativní enteropatie (ztráta bílkovin přes střevní sliznici), vzácně např. při rozvinuté celiakii, cystické fibróze a kongenitálních lymfangiektáziích. Ztráta bílkovin střevní sliznicí provázená edémy se může vzácně vyskytnout i při m. Crohn, ulcerózní kolitidě, při systémových onemocněních (sklerodermie, systémový lupus erythematodes, dermatomyositis), Henochově-Schönleinově purpuře (bez proteinurie!);
  • při mentální anorexii;
  • ztráty bílkovin se objevují při rozsáhlých kožních lézích – generalizovaný mokvající ekzém, poúrazové spáleninové trauma, epidermolysis bullosa.

Nefrogenní edémy bez hypoproteinémie

  • akutní glomerulonefritida (např. poststreptokoková);
  • akutní selhání ledvin – edémy s retencí tekutin jsou běžné, často ale iatrogenní, podmíněné nadměrnou dodávkou tekutin;
  • retence tekutin s edémy v pokročilém stadiu chronické renální insuficience.

Lokalizované edémy při poruše stěny kapilár se zvýšenou propustností tekutin

  • běžný zánětlivý lokální edém (spontánně nebo při palpaci většinou bolestivý);
  • Quinckeho edém;
  • hereditární angioedém
  • CAVE! U hereditárního angioedému jsou steroidy bez efektu. Pozor také na edém laryngu!
  • alergické edémy, urtikárie;
  • edémy v obličeji u Kawasakiho syndromu;
  • při jednostranném faciálním edému při zánětu v oblasti orbity je třeba myslet na trombózu sinus cavernosus;
  • syndrom Noonanové, syndrom Klippel–Trenaunay (malformace nejen lymfatického, ale i venózního systému), yellow-nail syndrom (symetrický lymfedém dolních končetin v oblasti lýtek, žluté zbarvení nehtů, hydrothorax, perikardiální výpotek);
  • edém po paravenózní i.v. aplikaci infuzních roztoků (iatrogenní; v extrémním případě riziko kompartmentového syndromu).

Edémy na podkladě poruch venózního odtoku a drenáže

  • trombózy – hluboké žilní trombózy (následek flebitidy, při trombofilii u děvčat užívajících kontraceptiva – např. při Leidenské mutaci). Rizikovým faktorem pro vznik flebotrombózy je i významná obezita a kouření;
  • poruchy odtoku venózní krve a lymfy při vrozených anatomických poruchách řečiště nebo blokádě nejen tromby, ale i útiskem cév při expanzi nádorových hmot. Poruchy lymfatické drenáže se vyskytují např. i po excizi lymfatických uzlin (záněty, podezření nebo prokázaná malignita);
  • rozsáhlé edémy se vyskytují při filarióze (elefantiáza končetiny) – anamnéza pobytu v endemické oblasti (tropy, Afrika, Jižní Amerika, ale např. i Egypt a Maroko). Přenáší se jako malárie – komáry.

Edémy na podkladě kardiovaskulárních poruch

Pravostranná srdeční insuficience – myokarditida, konstriktivní perikarditida, perikarditida s výpotkem, kardiomyopatie, závažné vrozené srdeční vady.

Vzácné typy lokalizovaného edému u dětí a dospívajících

  • edém laryngu;
  • edém makuly zrakového nervu;
  • premenstruální retence tekutin a gravidita u dívek;
  • myxedém při hypofunkci štítné žlázy (otoky bérce, prosáknutí obličeje).

Některá farmaka, která mohou být příčinou edémů

(lokálních nebo celkových)

  • kalciové blokátory (nifedipin, amlodipin a další);
  • kortikoidy (především mineralokortikoidy);
  • nesteroidní antirevmatika;
  • estrogeny, testosteron (např. při pokusu o časné ukončení růstu u očekávané nadměrné výšky);
  • minoxidil.

Klinický obraz a diferenciální diagnostika edémů

U dospívajících a dospělých se generalizované edémy klinicky manifestují až při retenci více než 3–4 litrů tekutin. Při obezitě může být retence bez nápadnějších příznaků ještě vyšší.

I u dětí (pokud se nejedná o lokální typ edému) musí být retence tekutin poměrně značná, než se objeví klinické známky generalizovaného edému.

CAVE! V extrémních případech může retence tekutin akcentovaná u nefrotického syndromu vysokými dávkami steroidů dosáhnout u školního dítěte i 10 kg.

Při podezření na edém, který není patrný při aspekci, hledáme jeho známky především na místech, kde je akcentován gravitací. U chodících jedinců tedy na dolních končetinách, u ležících podle polohy pacienta. Při poloze vleže na boku jsou edémy asymetrické. Při podezření na ascites se vyšetřuje břicho v poloze vstoje i vleže.

Při palpaci stlačujeme kůži a podkoží oproti pevné kosti (v okolí hlezna, na zádech proti páteři/křížové kosti). Lépe se posuzují hypoproteinemické edémy (např. při nefrotickém syndromu). Edém má plastický charakter, do kůže/podkoží lze vtlačit důlek, který dlouho přetrvává (v angl. termín pitting edema; pit = jamka). Na dolních končetinách si rodiče mohou všimnout, že dětem jsou náhle těsné boty, na nártu jsou patrné otisky tkaniček, v pase otisky gumy spodního prádla, někdy si rodiče všimnou nápadně vyplněné pupeční jizvy.

Zatímco hypoproteinemické a kardiální edémy jsou zpravidla generalizované a symetrické, edémy při poruše odtoku venózní krve a lymfy mohou být významně asymetrické nebo pouze jednostranné. Charakter edémů při venózním městnání při tromboflebitidách a poruše lymfatické drenáže nemá plastický charakter (non-pitting edema). Při venózním městnání (např. kardiální edémy) jsou edémy na nohách okolo kotníků a na nártech, ale nikoliv na prstech. Současný edém prstů na noze budí podezření na edém při poruše lymfatické drenáže. Lymfatické edémy, zvláště dlouho trvající, mají za následek aktivací místních mediátorů a lokální fibrotizaci tkáně, edémy jsou pak palpačně tužší (non-pitting). Symetrii edémů na končetinách posuzujeme měřením obvodu páskovou mírou s poznamenáním místa měření na kůži.

Při klinickém nálezu edémů, ať už jsou patrné pouhou aspekcí, nebo zjištěné až při fyzikálním vyšetření, se snažíme zjistit vždy jejich původ. Důležitá je anamnéza, lokální nález, charakter edému (pitting, resp. non-pitting), symetrie/asymetrie, palpační bolestivost nebo indolentní edém. Vyšetření jsou indikována podle anamnézy a lokálního nálezu (biochemie, zobrazovací metody; jen vzácně je nutná angiografie, resp. lymfografie, eventuálně další metody – flebografie, CT, MRI, izotopová flebografie).

Léčba

Léčba závisí na typu edémů a jejich příčině. Při generalizovaných edémech (např. při nefrotickém syndromu nebo při srdečním selhávání) je nutná i léčba symptomatická. Např. po nasazení kauzální léčby steroidy je často nutné, zvláště při generalizovaném edému s ascitem, podávat poměrně vysoké dávky diuretik. Snížení příjmu sodíku a aplikace diuretik jsou základním terapeutickým opatřením.

CAVE! Při sekundárním hyperaldosteronismu běžná diuretika nemusí účinkovat optimálně a vyplavení edémů se často dosáhne teprvé po blokádě aldosteronu spironolaktonem.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 4

2015 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se