#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Komentář ke článku Schreiberová et al. Sedace kombinací dexmedetomidin‑ketamin‑midazolam pro endovaskulární léčbu mozkových arteriovenózních malformací a stenóz karotických tepen


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(6): 732-733
Kategorie: Dopis redakci

V současné době jsou používány k monitorované sedaci především kombinace anestetik s opioidní komponentou. Největším nebezpečím těchto kombinací je možnost výskytu závažné dechové deprese. Z tohoto důvodu se hledají stále nové možnosti a kombinace, u kterých by bylo toto nebezpečí minimalizováno za současného dosažení adekvátní hloubky sedace, analgezie a absence závažných nežádoucích účinků [4]. Jednou z možností je kombinace dexmedetomidin‑ketamin‑midazolam.

Ketamin je používán více než 30 let v anesteziologii a intenzivní péči a v současné době se stále rozšiřují jeho indikace. Ketamin sice navozuje disociativní anestezii, v námi uvedeném dávkování však pacient zůstává při vědomí a nevznikají mimovolní svalové pohyby. Z literatury je známo, že dávky do 1 mg/kg/hod nezpůsobují psychomimetické účinky. V naší studii jsme podali ketamin v infuzi rychlostí 0,25 mg/kg/hod. To znamená dávku okolo 20 mg/hod na 70 kg tělesné váhy. Z dávkování je zcela jasné, že ketamin byl použit pouze v analgetické koncentraci, nikoliv jako anes­tetikum. Pfenninger et al již v 80. a 90. le­tech kromě toho prokázali, že ketamin nezpůsobuje zvýšení nitrolebního tlaku při zachování normoventilace dýchání [6–8]. Kromě toho se ukázalo, že ketamin (v experimentu ve vyšším dávkování) má i určité neuroprotektivní účinky podobně jako dexmedetomidin [3].

Dexmedetomidin kromě jiného způsobuje výraznou redukci psychomimetických účinků ketaminu, jak prokázali Levänen et al v roce 1995 [5]. K tomu přistupuje i účinek midazolamu v naší kombinaci. Vzhledem k dávkování ketaminu a současné aplikaci midazolamu a dexmedetomidinu lze výskyt psychomimetických příznaků považovat za velmi vzácný, v naší práci se psychomimetické účinky nevyskytly. V naší kombinaci převažuje hypotenzní a bradykardizující účinek dexmedetomidinu, proto nedochází ani k tachykardii, ani k výraznému zvýšení krevního tlaku, který je popisován po užití ketaminu. Epileptogenní potenciál ketaminu je sporný, byl dokonce použit ke tlumení status epilepticus [2]. Zmiňovaný propofol, hypnotikum, které je běžně používáno, může naopak u predisponovaných pacientů způsobit křeče až epileptický záchvat.

Z výše uvedených důvodů se domníváme, že námitky recenzenta se vztahují k podání ketaminu v anestetickém dávkování, v námi uváděném dávkování a v užité kombinaci s dexmedetomidinem a midazolamen však nejsou opodstatněné.

Hodnotící kritérium spolupráce s nemocným se nám osvědčilo jako vhodná metoda ke srovnání kvality spolupráce během sedace. Dexmedetomidin je právě výjimečný tím, že navozuje sedaci, která je lehce ovlivnitelná zevními podněty, a proto umožňuje spolupráci s ošetřujícím personálem. Ve studii byly srovnávány dvě metody sedace. Na našem pracovišti (ale i obecně) běžně používaná sedace midazolamem se sufentanilem, kde jednotlivá farmaka jsou podávána jako bolus, s kontinuálním podáním dexmedetomidinu a ketaminu (bolusová aplikace dexmedetomidinu není užívána). Kontinuální podání sufentanilu s midazolamem se nám v minulosti neosvědčilo vzhledem k vysokému výskytu dechové deprese u pacientů. Kombinace opioid-benzodiazepin má výrazný synergický účinek, pokud se týče dechové deprese, což dokládá např. práce Baileyho et al [1]. Proto jsme dali přednost titračnímu způsobu podání obou farmak ve formě bolusů, jak je běžně užíváno k sedaci na našem pracovišti (KARIM FN HK). Škálu hodnocení spolupráce neuroradiologa s pacientem doplňujeme dle do popisu metodiky. Spolupráce s pacientem výborná –⁠ nemocný zachovává motorický klid, výzvě vyhoví okamžitě a plně, je zcela orientován, spolupráce dostačující –⁠ nemocný zachovává motorický klid, výzvě vyhoví s latencí či nepřesně, má zachovánu základní orientaci, spolupráce nedostatečná –⁠ nemocný motoricky neklidný nebo nevyhoví výzvě či dezorientovaný.

Nakonec mi dovolte pár slov ke komentáři doc. MUDr. Romana Gála, Ph.D., který byl uveřejněn v časopise Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(4): 445, před článkem Schreiberová et al. Sedace kombinací dexmedetomidin‑ketamin‑midazolam…

Při recenzním řízení na tento článek jsme dostali recenzi, která se již od prvních vět velmi negativně stavěla proti použití ketaminu v neurochirurgii. Toto sdělení bylo podpořeno pouze dvěma citacemi! Teprve do časopisu recenzent svoje sdělení poněkud rozšířil. V seznamu literatury jsou však dokonce u dvou autorů uvedeny zcela stejné citace. Jedná se o citace 3–4 Newfield et al (1999) a 5–6 Cottrell et al (2001). Odečteme‑li ze seznamu literatury ještě práci Schreiberová et al, zbývá vskutku málo k hodnocení účinku dexmedetomidin‑midazolam-ketamin. Samozřejmě každý nový anesteziologický postup vyžaduje praktické ověření a vyvolá samozřejmě i odmítavá stanoviska. Zdá se mi však, že v tomto případě není odmítnutí této analgosedace dobře podloženo. Ostatně zbylí dva recenzenti tento anesteziologický postup neodmítli. Celý projekt byl součástí grantového výzkumného úkolu IGA MZ ČR č. NR 8508-3 s názvem „Kombinace ketamin‑dexmedetomidin v experimentu a klinice“ a byl předtím pozitivně zhodnocen recenzenty grantu. Kromě toho jsem diskutoval problematiku interakce dexmedetomidin‑ketamin s profesorem Kochsem, přednostou anesteziologické kliniky Rechts der Isar v Mnichově, který se zabývá neuroanestezií. Ani on nezamítl tento postup. Nemám nic proti recenzentům, ale v tomto případě se mi zdá, že reakce na použití ketaminu v neuro­­anestezii byla značně nepřiměřená.

doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc.

IKEM –⁠ pavilon Z1

Vídeňská 1958

140 21 Praha 4

e‑mail: lahe@ikem.cz


Zdroje

1. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA, Moll JW, East KA, Stanley TH. Frequent hypoxemia and apnoea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology 1990; 73(5): 826–830.

2. Borris DJ, Bertram EH, Kapur J. Ketamine controls prolonged status epilepticus. Epilepsy Research 2000; 42(2–3): 117–122.

3. Himmelseher S, Durieux ME. Revising a Dogma: Ketamine for Patiens with Neurological Injury? Anesth Analg 2005; 101(1): 524–534.

4. Kolenda H, Gremmelt A, Rading S, Braun U, Markakis E. Ketamine for analgosedative therapy in intensive care treatment of head-injured patiens. Acta Neurochir (Wien) 1996; 138(10): 1193––1199.

5. Levänen J, Mäkelä ML, Scheinin H. Dexmedetomidine premedication attenuates ketamine induced cardiostimulatory effects and postanesthetic delirium. Anesthesiology 1995; 82(5): 1117–1125.

6. Pfenninger E, Dick W, Ahnefeld FW. The influence of ketamine on both normal and raised intracranial pressure. Eur J Anaesthesiol 1985; 2(3): 297–307.

7. Pfenninger E, Ahnefeld FW. Untersuchung zum intrakraniellen Druckverhalten unter Ketaminapplikation. Anesthesist 1985; 34(4): 191–196.

8. Pfenninger E, Dick W, Grünert A, Lotz P.Animal experiment study on intracranial pressure, after ketamine administration. Anesthesist 1984; 33(2): 82–88.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 6

2008 Číslo 6
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#