#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

EFNS Guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain - komentář


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(2): 187-189
Kategorie: Krátké sdělení

V r. 2006 bylo v European Journal of Neurology [1] publikováno Doporučení pro farmakologickou léčbu neuropatické bolesti, vytvořené EFNS Task Force pro neuropatickou bolest. Závěry a doporučení nejsou v plném souladu s dosavadní klinickou praxí a většinou dosud respektovaných doporučení, proto je užitečné si toto doporučení stručně zrekapitulovat. Základem byla analýza studií nejvyšší úrovně kvality třídy I (randomizované a kontrolované) a II (kontrolované), tříděných podle etiologie neuropatické bolesti (jen výjimečně třídy III v případě, kdy nebylo k dispozici dostatek kvalitních studií). Na základě vyhodnocení úrovně průkazu (dle doporučených standardů EFNS –⁠ 2), ale rovněž profilu nežádoucích účinků a bezpečnostních rizik dlouhodobého podávání těchto léků byla u každé klinické skupiny formulována doporučení, diferencovaná na léčbu 1. volby a 2. -⁠ 3. volby (tab.1).

Tab. 1. Doporučená léčba neuropatické bolesti.
Doporučená léčba neuropatické bolesti.

Bolestivá polyneuropatie

Jsou k dispozici randomizované kontrolované studie (RCT) třídy I přinášející průkaz efektu úrovně A (dle doporučených standardů EFNS –⁠ 2) u:

  • tricyklických antidepresiv (TCA)
  • selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) duloxetinu a venlafaxinu
  • gabapentinu a pregabalinu
  • opioidů/tramalu.

Jako léčba 1.volby byla doporučena TCA a gabapentin/pregabalin. SNRI jsou u bolestivé polyneuropatie i přes úroveň průkazu úrovně A doporučovány jako lék 2. volby pro relativně nižší účinnost, je však vhodné jim dát přednost před TCA u nemocných s kardiovaskulárními riziky. Opioidy jsou i přes vysokou úroveň průkazu efektu doporučovány až jako léky 2. -⁠ 3. volby, a to pro bezpečnostní rizika u syndromů s chronickou nemaligní bolestí a nutností dlouhodobé léčby. HIV-asociovaná polyneuropatie je refrakterní na léčbu většinou v současnosti dostupných léků.

Postherpetická neuralgie (PHN)

Průkaz úrovně A je k dispozici u:

  • tricyklických antidepresiv (TCA)
  • gabapentinu a pregabalinu
  • opioidů/tramalu.

Jako léčba 1.volby byla doporučena TCA a gabapentin/pregabalin. Tricyklická antidepresiva se zdají být efektivnější než ostatní léky na základě NNT (number needed-to-treat), ale provedené studie měly menší rozsah, a tedy je možné, že došlo k nadhodnocení. Efekt TCA nebyl potvrzen ve studiích přímo srovnávajících efekt (face to face). Vzhledem k možným kardiovaskulárním účinkům je nutná opatrnost u starších nemocných.

Lidokainové náplasti jsou i přes úroveň průkazu B doporučovány jako léčba 1. volby u nemocných s malým rozsahem bolestivé oblasti a alodynií, zejména u starších nemocných, a to pro výbornou snášenlivost. Opioidy jsou obdobně jako u bolestivé polyneuropatie doporučovány jako léky 2. -⁠ 3. volby.

Klasická (primární) neuralgie trigeminu

Průkaz efektu úrovně A je k dispozici u karbamazepinu, úrovně B u oxkarbazepinu. U baklofenu a lamotriginu je k dispozici průkaz úrovně C.

Jako léčba 1. volby byl doporučen karbamazepin i oxkarbazepin, který má sice nižší úroveň průkazu (B) než karbamazepin (A), ale je doporučován jako lék 1. volby na základě nižších rizik ve srovnání s karbamazepinem. U pacientů refrakterních na farmakologickou léčbu 1. volby má chirurgická léčba výborné výsledky (doporučená léčba 2. -⁠ 3. volby). Neexistuje průkaz efektu kombinované farmakologické léčby, přesto však se připouští aditivní léčba baklofenem nebo lamotriginem zejména u nemocných, kteří nereagují dostatečně na léčbu 1. volby a nemohou absolvovat léčbu chirurgickou.

Centrální neuropatická bolest

Je k dispozici omezený průkaz efektu (úrovně B) ze studií třídy II. Jako léčba 1. volby je doporučován amitriptylin a gabapentin/pregabalin, jako léčba 2. -⁠ 3. volby lamotrigin, opioidy a kanabinoidy.

Obecná doporučení

Kombinace léků padá v úvahu u nemocných nereagujících dostatečně na monoterapii, ale měly by být přednostně kombinovány léky s různým a vzájemně se doplňujícím mechanizmem působení (tab. 2).

Tab. 2. Mechanizmy účinku léků používaných v léčbě neuropatické bolesti.
Mechanizmy účinku léků používaných v léčbě neuropatické bolesti.

TCA: tricyklická antidepresiva

SNRI: Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor

NMDA: N-metyl-D-aspartátový

GABA: kyselina gama-amino-máselná

Jaký je náš komentář?

Bolestivá polyneuropatie

Jako léčba 1.volby byla doporučena TCA a gabapentin/pregabalin. U nás však jsou VZP daná preskripční omezení pro pregabalin:

Pregabalin předepisuje také neurolog u neuropatické bolesti u pacientů, u kterých nebylo dosaženo dostatečné terapeutické odpovědi (tj. nedošlo ke zmírnění bolesti alespoň o 50 % dle VAS) po nejméně 6 týdnů trvající léčbě léky první volby (amitriptylin, karbamazepin, gabapentin). Kontrola účinnosti léčby pregabalinem je provedena nejpozději po 6 týdnech; pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, není léčba dále indikována.“

V současnosti tedy nelze pregabalin jako lék 1. volby z těchto praktických důvodů obecně doporučit, přestože je podle současných poznatků považován za výhodnější.

Obdobně je to s duloxetinem, který je doporučován jako léčba 2. volby, což je sice v souladu s doporučením VZP, které se ale vztahuje jen na diabetickou neuropatii (nikoli ostatní formy bolestivé neuropatie):

Duloxetin předepisuje neurolog k léčbě diabetické neuropatické bolesti u pacientů, kteří neměli dostatečnou terapeutickou odpověď (nedošlo ke zmírnění bolesti alespoň o 50% dle VAS) nebo netolerovali léky první volby (amitriptylin, karbamazepin). Kontrola účinnosti léčby duloxetinem v této indikaci je provedena nejpozději po 6 týdnech a pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, není léčba dále indikována.“

Je jasné, že současná omezení diktovaná pojišťovnou jsou daná více ekonomicky, než vědeckými důkazy.

Diskutované doporučení nezařadilo mezi doporučené léčebné postupy 1. -⁠ 3.volby některá farmaka, která jsou dosud v klinické praxi běžně používána v terapii neuropatické bolesti: jde o fenytoin (částečně pro profil nežádoucích účinků), karbamazepin (s výjimkou neuralgie trigeminu) a klonazepam.

Diskutovaný doporučený postup se zaměřuje pouze na farmakologickou léčbu neuropatické bolesti, ale u neuralgie trigeminu doporučuje jako léčbu 2. volby chirurgickou intervenci. U mladších nemocných s klasickou neuralgií v dobrém klinickém stavu a bez významných komorbidit a kontraindikací operace v celkové anestezii je indikována mikrovaskulární dekomprese, která odstraní vaskulární kompresi kmene nervu v zadní jámě. Okamžitý efekt operace lze očekávat v 95 %, trvalá remise po 10 letech byla dosažena u 65 %. Mortalita operace je 0,5 %. Operace není indikovaná u sekundární neuralgie se známou příčinou a není vhodná u starších nemocných či se závažnou komorbiditou zvyšující neúměrně riziko operace. U těchto rizikových nemocných lze použít některou z méně invazivních transkutánních procedur, jako je stereotaktická radiochirurgie pomocí gamanože, radiofrekvenční léze, termoléze, balónková komprese či aplikace glycerolu do oblasti Gasserského ganglia. Tyto výkony mají podobný efekt: ústupu bolesti je dosaženo do 1 týdne až několika měsíců u 80 % nemocných a remise po 3 letech je přítomna přibližně u 60 % nemocných.

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc.

neurologická klinika LF MU a FN Brno

prof. MUDr. Zdeněk Ambler

Neurologická klinika FN a LF UK, Plzeň


Zdroje

1. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13 : 1153-69.

2. Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K et al. Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces –⁠ revised recommendations. Eur J Neurology 2004; 11 : 577–81.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Úvodník
Článek Recenze

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 2

2007 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#