Transverzální B-Lynchův steh – specifická modalita kompresního stehu dělohy

Souhrn

Peripartální život ohrožující krvácení je významnou příčinou mateřské morbidity a mortality na celém světě. Rychlá a masivní krevní ztráta si vyžaduje rychlý a účinný zásah. Vedle konzervativních léčebných postupů musíme často použít chirurgické zásahy vč. kompresních stehů. Ve své práci popisujeme indikaci, technické podmínky a provedení specifického B-Lynchova transverzálního kompresního stehu. Jedná se o účinnou chirurgickou metodu, často v souvislosti s vcestnou nebo nízko nasedající placentou při císařském řezu. B-Lynch II srovnáváme s variantou B-Lynch I. Zvážíme-li relativní jednoduchost principu efektu B-Lynchova transverzálního stehu a vlastní praxi s touto modalitou, pak se ptáme, co je příčinou trvající nedůvěry a rezervovanosti při rozhodování implementovat steh do praxe a doporučených postupů porodníka. Nabízí se vysvětlení, že zavedení této metody do rutinní praxe limitují především nedostatečná erudice, nepochopení komplexnosti zásahu a beze sporu obavy z komplikací. K diskreditaci této metody může vést i doporučení aplikace kompresního stehu až po selhání jiných chirurgických metod. Máme však zkušenosti, že aplikace B-Lynch II jako ultimum refugium (před event. indikací hysterektomie) bývá ve změněném terénu a narůstající krevní ztrátě neúčinná a často nemožná. V typické indikaci doporučujeme B-Lynch II použít jako metodu první volby. Evidujeme vlastní soubor 16 úspěšných případů, který bude předmětem jiného sdělení.

Klíčová slova:

placenta praevia – poporodní krvácení – hysterektomie – kompresivní steh na děloze – transverzální B-Lynchův steh – ztráta krve

Úvod

„V kritické situaci nerozhoduje nejmoudřejší řešení, ale to, které je možné provést okamžitě“ (autoři).

Peripartální život ohrožující krvácení při císařském řezu (CS –⁠ caesarean section) si vyžaduje rychlý a účinný zásah. Management zahrnuje farmakologické metody, intenzivní hematologická opatření a chirurgické zákroky vč. kompresních stehů dělohy [1].

Christopher Balogun Lynch (B-Lynch) popsal transverzální kompresní steh jako samostatnou metodu již v roce 2014. Mezi doporučenými postupy existuje více chirurgických metod, které řeší nadměrné krvácení z dělohy při CS [2].

Christopher Balogun Lynch popsal dva typy kompresních stehů. Oba stehy se zásadně liší indikací a technikou provedení [2,3]. V této práci srovnáváme a popisujeme užití a techniku B-Lynchova transverzálního stehu.

 

Kompresní B-Lynchův steh I mechanicky sevře děložní tělo. Steh začíná vpravo vpichem 3 cm pod dolním okrajem uterotomie, pokračuje vnitřkem dutiny ven 3 cm nad horním okrajem uterotomie a obloukem přes děložní fundus podél zadní stěny děložního těla, dolů na hranici těla a dolním děložním segmentem (LS –⁠ lower uterine segment) vpichem do děložní dutiny, vlevo pak z dutiny ven a zrcadlově s pravou stranou končíme vlevo pod dolním okrajem uterotomie. Chabé děložní tělo musíme manuálně komprimovat/stlačit a následně v tomto stavu zajistit stehy. Součástí manévru je také uterotonikum (obr. 2).

B-Lynch II se často mylně považuje za modifikaci B-Lynch I. Připojená tab. 1 oba stehy srovnává z více aspektů [2,3].

Kompresní steh B-Lynch II je relativně jednoduchá, rychlá, ekonomicky nenáročná a vysoce účinná metoda, která v typické indikaci komplexně řeší postpartální nadměrné krvácení z LS při CS.

Jediným stehem na principu turniketu komprimujeme LS dělohy a současně ligujeme cévní svazky hran dělohy na čtyřech místech. Dosahujeme účinné hemostázy. Tím, že komprese vynechává zadní děložní stěnu, je zachována perfuze dělohy a její drenáž pro lochia. Výkon je pro dělohu a fertilitu šetřící.

Typickou indikací pro aplikaci B-Lynch II je nadměrné krvácení z LS v souvislosti s vcestnou nebo nízko nasedající placentou při císařském řezu [4].

Zvolit optimální metodu vedoucí k zástavě krvácení nemusí být snadné. V konkrétní situaci rozhoduje závažnost krvácení, rozsah poranění, topografický nález, technické a personální podmínky a preference porodníka. Jde zejména o rozsáhlejší poranění postihující okolí dělohy s nepřehledným terénem [5].

K alternativním chirurgickým hemostatickým metodám patří balonková komprese (Bakri), ligatury uterinních a hypogastrických arterií, sekvenční ligatury vaskulárních svazků podél hran dělohy, intervenční radiologie, transmurální plošné stehy stěny LS a hysterektomie [2,3,6–11].

 

V naší práci předkládáme přehledné pojednání o technice provedení, indikacích a účinnosti transverzální B-Lynchovy sutury.

 

Popis techniky provedení B-Lynch II

Transverzální B-Lynchova sutura se provádí pěti vpichy (obr. 1) při použití vstřebatelného šicího materiálu délky 160 cm s kulatou jehlou 76 mm, půlkruh.

 

Vlevo:

1. cca 3–4 cm nad hysterotomií vpich zevně přes zadní stěnu, za cévním svazkem, směrem do děložní dutiny;

2. cca 3 cm pod hysterotomií z dutiny ven vně od cévního svazku na hraně;

3. situační steh ve středu dolního segmentu pod dolním okrajem hysterotomie.

 

Vpravo:

1. zrcadlově vpichu č. 2;

2. zrcadlově vpichu č. 1.

 

Schematicky: OUT-IN, IN-OUT, LS, OUT-IN, IN-OUT.

Steh po dotažení na principu turniketu či korzetu komprimuje LS a současně liguje cévní svazky na hranách dělohy na čtyřech místech. Steh uzlíme uprostřed nad horním okrajem hysterotomie. Hysterotomii zašijeme obvyklým způsobem (obr. 3–5).

 

Technická doporučení a poznámky

 

Externalizace dělohy

Je důležitá pro bezpečné naložení stehu a možnost manipulace s dělohou tahem a nakláněním asistentem.

 

Sesunutí močového měchýře a oddálení močovodů

Poranění močovodů a močového měchýře patří k možným komplikacím stehu. Močový měchýř sesouváme již při přípravě k hysterotomii. Topografický přehled zlepší tah a naklánění dělohy a kontrolu trajektorie jehly.

 

Identifikace cévních svazků na hranách dělohy

Horní dva stehy jsou vedeny přes avaskulární oblasti širokého vazu. Palcem a ukazovákem oddalujeme a napínáme široký vaz a třetím a čtvrtý, prstem zezadu palpujeme na hranách průběh cév (obr. 5). Špičku jehly a její trajektorii kontrolujeme bříšky prstů. Často nelze tyto kroky pro masivní krvácení vizualizovat a jsme odkázáni pouze na hmat (obr. 6).

 

Správná lokalizace hysterotomie

Diskreditací užití B-Lynch II může být příliš nízko situovaná hysterotomie v blízkosti cervikovaginální hranice. Vedle možné topografické nepřehlednosti terénu vzniká deficit použitelné tkáně LS (obr. 7–9). Důležitá je pečlivá příprava a provedení hysterotomie. Jde zejména o sesunutí močového měchýře, umístění v horní třetině LS a dostatečně široký řez ve tvaru U.

 

Limity aplikace a účinnosti metody

B-Lynch II neřeší poporodní krvácení (PPH –⁠ post partum haemorrhage) způsobené hypotonií nebo atonií děložního těla. Po vyčerpání ostatních doporučených metod je v těchto situacích možné použít B-Lynch I, případně lze aplikovat oba Lynchovy stehy současně. U rozsáhlejších a komplikovaných poranění při SC steh buď nelze použít, nebo je jen dílčím řešením [12].

 

Uterotonika

Nadměrné krvácení z dělohy při CS je vždy indikací k masivní aplikaci uterotonik (podle doporučení), u nichž také využíváme jejich synergických účinků [13]. Nezbytná je účinná hematologická léčba podle doporučených postupů.

 

Diskuze

Peripartální život ohrožující krvácení je významnou příčinou mateřské morbidity a mortality na celém světě. Masivní krevní ztráta vyžaduje rychlý a účinný zásah. Vedle konzervativních léčebných metod mají svoje místo i chirurgické kompresní stehy.

Předností kompresních stehů je jejich okamžitý hemostatický efekt. Nadměrná krevní ztráta ohrožuje život, včasné použití kompresních stehů může nadměrné krevní ztrátě předejít.

Lynch popsal suturu B-Lynch I v roce 2007 a následně suturu transverzální v roce 2014 [2,3]. Oba způsoby B-Lynch stehů porovnáváme v indikaci, principu zásahu a technice. Zdá se, že B-Lynch II vedle jednoduchého a účinného řešení nemá mnoho komplikací, které jsou typické pro ostatní kompresivní stehy, jako jsou nekrózy dělohy, nitroděložní adheze, lochio/hematometra, sklouznutí stehu, iatrogenní poškození orgánů malé pánve, močového měchýře a močovodů [14–18].

Použití stehu B-Lynch II jako samostatné metody léčby PPH z LS je prakticky limitováno několika faktory. Jedním z důvodů je mylné vnímání této techniky jako alternativy B-Lynch I. Rozdíly dokumentuje tab. 1. Důsledkem je nesprávná indikace, pozdní časování a neúčinnost hemostázy.

 

Dalším možným důvodem nedůvěry v tuto techniku je nezkušenost a její neznalost, což vede k obavám z komplikací. Metoda je relativně jednoduchá, rychle proveditelná a ekonomicky výhodná. B-Lynch II řeší problém hemostázy v typické indikaci komplexně naložením jediného stehu.

Learning curve je krátká a techniku zvládne většina operujících gynekologů, na rozdíl od složitějších operačních zákroků vyžadujících rozsáhlejší preparaci v oblasti malé pánve a retroperitoneu.

Máme za to, že při správné indikaci lze steh použít včas i jako metodu první volby. Její aplikace jako ultimum refugium po selhání předešlých chirurgických zásahů v situaci narůstající krevní ztráty a zhoršených topografických podmínek vede k její neúčinnosti a diskreditaci [13].

Z naší praxe je zřejmé, že včasná indikace je efektivní, snižuje potřebu radikálnějších výkonů, významně snižuje celkovou krevní ztrátu a šetří dělohu a fertilitu.

Jsme toho názoru, že v typické situaci lze použít kompresní steh B-Lynch II i preventivně.

Podle doporučených postupů můžeme aplikovat při krvácení z LS při CS další alternativní hemostatické chirurgické metody. Rozšiřují možnosti léčebného zásahu na situace, kdy B-Lynch II není vhodný, resp. opačně. Následně stručně srovnáváme B-Lynch II s jinými intervenčními metodami.

 

Balonková tamponáda (např. Bakri) [13] má vyšší ekonomické náklady a po zavedení komplikovanější zajištění optimální polohy balonku. Hlavní předností B-Lynch II ve srovnání s balonkem je však okamžitý a kontrolovaný hemostatický efekt. Externí komprese je přirozenější a trvalejší a umožňuje nám s větší jistotou pokračovat v operaci.

Ligatura děložních a hypogastrických arterií má srovnatelný hemostatický efekt. Výkon je ale významně technicky náročnější a vyžaduje chirurgickou erudici, která není běžná. Tím, že se operuje v retroperitoneu, je současně větší riziko komplikací. B-Lynch II se stejným hemostatickým efektem je výhodnější. Ligatura hypogastrických arterií je metodou vhodnou u devastujících poranění, kdy již zvažujeme i možnost hysterektomie.

Sekvenční ligatury vaskulárních svazků na hranách dělohy –⁠ ligatury nad a pod hysterotomií. Ve srovnání s turniketovým efektem B-Lynch II u atonie nebo plošném krvácení z LS, často při vcestném lůžku, je jejich užití spíše u ruptur do hran a LS traumatické etiologie [19].

Transmurální prošití stěny LS jednoduchými nebo čtvercovými stehy. Toto přímé šití v oblasti křehkého LS bývá doprovázeno krvácením z vpichů a arteficiálními rupturami. Srovnání s B-Lynch II vychází u většiny aspektů ve prospěch kompresního stehu.

Embolizace i trombóza zásobujících tepen. Intervenční radiologie prošla velkým rozvojem. Vyžaduje však transport pacientky v situaci časové tísně s rizikem hemoragického šoku a specializovaný tým, naproti tomu B-Lynch II může být realizován okamžitě na operačním sále [6].

B-Lynch I a jeho modifikace (Hayman, Cho, Pereira) jsou kompresní stehy v jiné indikaci. Jsou alternativou u krvácení z hypotonie a atonie děložního těla. Oba stehy B-Lynch I a II lze aplikovat současně. Jeden takový případ jsme tímto způsobem úspěšně vyřešili [19–22].

Hysterektomie je alternativou krajního řešení v situaci život ohrožujícího krvácení. Na rozdíl od uvedených postupů však zbavuje pacientku schopnosti reprodukce, ale zachraňuje její život [21].

Lokální hemostatika typu TachoSil, Celox aj. řadíme do farmakologické a hematologické léčby.

Vždy je nezbytná včasná konzervativní farmakologická a hematologická léčba [19].

 

Závěr

Transverzální B-Lynchův steh je účinná, relativně jednoduchá a reprodukci šetřící metoda. Je indikována při nadměrném peripartálním krvácení u CS, často v souvislosti s vcestnou placentou.

Jeho hlavní předností je komplexnost zásahu v oblasti LS, které dosahujeme jediným stehem. V práci podrobně popisujeme technická doporučení při jeho instalaci.

Domníváme se, že přetrvávající rezervovanost k rutinnímu zavedení stehu lze překonat řádnou osvětou, pochopením indikací, techniky a praktickými zkušenostmi porodníků.

Širší aplikaci brání také doporučení metody jako ultimum refugium po selhání jiných chirurgických postupů. Indikace stehu by se měla rozšířit i na metodu první volby.

„Při život ohrožujícím krvácení v souvislosti s císařským řezem často zachraňuje život jednoduchý a včas provedený postup. Nezastupitelnou roli má připravenost sehraného týmu s odbornými znalostmi a praktickými zkušenostmi na úrovni moderních medicínských trendů“ (autoři).