Předoperační prediktory lymfovaskulární invaze u karcinomu endometria – přehled současných poznatků

Souhrn

Cílem tohoto přehledového článku je shrnout současné možnosti předoperační predikce lymfovaskulární invaze u karcinomu endometria, která představuje významný prognostický faktor spojený s vyšším rizikem metastáz v lymfatických uzlinách, recidivy onemocnění a sníženým celkovým přežitím pacientek. Článek vychází z poznatků klinických studií zaměřených na zobrazovací metody, popisuje význam histopatologických a molekulárních markerů, sérových biomarkerů a predikčních modelů. Zobrazovací metody poukazují na souvislost lymfovaskulární invaze s hlubokou invazí do myometria, postižením stromatu děložního hrdla a větší velikostí nádoru. Pokročilé přístupy, jako je kvantitativní analýza obrazových dat magnetické rezonance nebo magnetická rezonanční elastografie, umožňují neinvazivní posouzení biologické agresivity nádoru a zpřesňují odhad přítomnosti lymfovaskulární invaze. Významnou roli hrají také histopatologické a molekulární charakteristiky nádoru. Zvýšené riziko lymfovaskulární invaze je pozorováno u nádorů s vysokou chromozomální nestabilitou a poruchou funkce proteinu p53. K identifikaci pacientek s vyšším rizikem mohou dále přispět exprese L1 buněčné adhezivní molekuly v nádorové tkáni a zvýšené hladiny sérových markerů, zejména cancer antigen 125 a human epididymis protein 4. Integrace klinických, zobrazovacích a molekulárních údajů do predikčních modelů umožňuje přesnější stratifikaci rizika a potenciální individualizaci chirurgického i adjuvantního postupu, přesto však jejich rutinní využití vyžaduje další prospektivní validaci.

Klíčová slova:

karcinom endometria – magnetická rezonance – prediktivní modely – lymfovaskulární invaze – radiomics – L1 buněčná adhezivní molekula – cancer antigen 125 – human epididymis protein 4

Úvod

Lymfovaskulární invaze je histopatologický nález charakterizovaný přítomností nádorových buněk v lumen lymfatických cév [1–3]. Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2020 se u karcinomu endometria rozlišuje lymfovaskulární invaze (LVSI –⁠ (lymphovascular space invasion) negativní (nádorové buňky nejsou přítomny v lymfatických cévách), fokální (nádorové buňky jsou přítomny v méně než pěti lymfatických cévách) a podstatná (nádorové buňky jsou přítomny v pěti a více lymfatických cévách) [4].

Právě podstatná LVSI je u karcinomu endometria opakovaně spojována s výrazně nepříznivější prognózou ve srovnání s formou fokální či úplnou absencí [5–7]. Její přítomnost je spojena se zvýšeným rizikem lymfatických metastáz, rekurence onemocnění a zhoršeným celkovým přežitím [8–10]. Detekce podstatné LVSI často vede k přehodnocení rizikové skupiny pacientky a má přímý dopad na indikaci adjuvantní léčby, a to i u nemocných s jinak časným stadiem onemocnění [8].

Možnost spolehlivé predikce přítomnosti LVSI ještě před chirurgickým výkonem by proto měla zásadní klinický význam. Mohla by přispět nejen k individualizaci indikace adjuvantní terapie, ale také k optimalizaci rozsahu chirurgického výkonu, zejména při rozhodování o detekci sentinelové uzliny či provedení systematické lymfadenektomie [11,12]. Tento přístup je zvláště relevantní u starších pacientek s významnými komorbiditami, u nichž je žádoucí minimalizovat operační zátěž a související morbiditu [8,9]. Cílem tohoto přehledového článku je shrnout současné poznatky o možnostech předoperační predikce LVSI u karcinomu endometria.

Histopatologické vyšetření lymfovaskulární invaze

Hodnocení LVSI je ve většině případů možné provést v preparátech barvených hematoxylinem a eozinem (obr. 1). V současné době je doporučeno pro kvantifikaci LVSI použít pouze jeden preparát, kde je počet lymfatických cév s nádorovými buňkami nejvyšší –⁠ to znamená, že se nesčítají lymfatické cévy s nádorovými buňkami ve všech preparátech, kde je tento nález přítomen [1]. Je poněkud překvapivé, že ačkoli je podstatná LVSI důležitým klasifikačním faktorem, nepanuje zatím shoda, kde je „ideální“ hranice mezi fokální a podstatnou LVSI. Současná 2020 WHO klasifikace, 2020 ESGO-ESTRO-ESP guidelines a FIGO 2023 definují jako podstatnou LVSI přítomnost nádorových buněk v pěti a více lymfatických cévách [2,4]. Naproti tomu ISGyP (the International Society of Gynecological Pathologists) definuje podstatnou LVSI jako přítomnost nádorových buněk ve třech a více lymfatických cévách [3].

Spolehlivé hodnocení přítomnosti LVSI není v současnosti možné na základě předoperačních vzorků, jako jsou kyretáž či biopsie endometria. Limitujícím faktorem je především omezený rozsah odebraného materiálu a riziko artefaktů při mikroskopickém hodnocení, které však mohou ovlivňovat i vyšetření z definitivního resekátu [1,13]. Jedná se např. o retrakční artefakty kolem nádorových buněk infiltrujících myometrium a zejména o tzv. MELF (microcystic elongated and fragmented) typ invaze do myometria. V těchto případech je vhodné využít imunohistochemický průkaz endoteliálních markerů CD31 nebo ERG (ETS –⁠ related gene), které jsou exprimovány v endotelu krevních a lymfatických cév, v kombinaci s markerem D2–40 (podoplanin), který je pozitivní pouze v endotelu lymfatických cév (obr. 2). Od pravé LVSI se obtížně odlišuje také arteficiální zavlečení nádorových buněk do cév například v důsledku manipulace s dělohou během operace, což je časté zejména při robotické chirurgii [1,2].

Zobrazovací metody v predikci lymfovaskulární invaze

Zlatým standardem pro hodnocení lokálního šíření karcinomu endometria je magnetická rezonance (MR) nebo expertní ultrasonografické vyšetření (UZ). Obě metody vykazují vysokou specificitu zejména při hodnocení hluboké myometrální invaze a postižení cervikálního stromatu [14–16]. Pomocí zobrazovacích metod lze identifikovat některé morfologické charakteristiky nádoru, které úzce souvisejí s přítomností LVSI. Hluboká myometrální invaze (≥ 50 %) a postižení cervikálního stromatu byly opakovaně spojeny s vyšším výskytem LVSI, což odráží vyšší invazivní potenciál nádoru a zvýšené riziko diseminace [17–19].

Dalším významným prediktorem je velikost nádoru. Podle metaanalýzy zahrnující více než 53 000 pacientek s karcinomem endometria bylo riziko přítomnosti LVSI u tumorů > 20 mm více než trojnásobné (OR 3,35; 95% CI 2,34–4,78) [20].

Transvaginální ultrasonografie (TVUS) neslouží jen k posouzení velikosti nádoru a hloubky myometrální invaze, ale umožňuje hodnotit i další parametry. Liu et al. prokázali, že zvýšený intrauterinní odpor (resistance index) měřený při TVUS významně koreluje s přítomností LVSI u pacientek s endometroidním karcinomem endometria a navrhli jej jako jednoduchý preoperační nástroj pro odhad rizika LVSI [21]. Je však třeba zdůraznit, že přesnost předoperačního ultrazvukového hodnocení závisí významně na zkušenosti vyšetřujícího. Expertní sonografisté dosahují při hodnocení hloubky myometrální a cervikální invaze vyšší shody s histopatologickým nálezem a také lepší meziobservační reprodukovatelnosti [22].

Mezi základní zobrazovací modality při hodnocení karcinomu endometria patří MR a díky vysokému kontrastu měkkých tkání umožňuje detailní charakterizaci nádorové tkáně. Proto je často využívána také ve studiích zaměřených na predikci přítomnosti LVSI. Nedávná metaanalýza zahrnující devět studií s celkem 814 pacientkami s karcinomem endometria hodnotila diagnostickou přesnost MR při predikci LVSI a prokázala celkově dobrou diskriminační schopnost této metody, s AUC (area under the curve) 0,82, kombinovanou senzitivitou 73 % a specificitou 77 % [23].

V posledních letech se pozornost soustředí také na pokročilé analytické přístupy využívající MR data. Velká retrospektivní studie zahrnující 598 pacientek s karcinomem endometria prokázala, že radiomické signatury z intra -⁠ i peritumorálních oblastí hodnocených na multiparametrickém MR mohou sloužit k neinvazivní identifikaci LVSI i v metastázách v lymfatických uzlinách (LNM –⁠ lymph node metastasis). Multisekvenční radiomický model dosáhl v interní validační kohortě hodnoty AUC 0,771–0,801 a v externí kohortě ještě vyšších hodnot (0,864–0,976), což potvrzuje jeho vysokou prediktivní účinnost. Studie zároveň zdůraznila význam současného hodnocení intra -⁠ i peritumorálních znaků při predikci LVSI i LNM [24].

Na význam funkčního zobrazování poukazuje také prospektivní studie Long et al., která sledovala 101 pacientek s podezřením na endometriální karcinom, jež podstoupily standardní MR i multifrekvenční MR elastografii (MRE). Tato metoda umožňuje kvantitativně hodnotit tuhost nádoru (tumor stiffness), tedy mechanické vlastnosti tkáně vyjadřující její odpor vůči deformaci. Vyšší tuhost může odrážet vyšší buněčnost, fibrotickou přestavbu či zvýšený intratumorální tlak, a tím i agresivnější biologické chování nádoru. Studie prokázala, že tuhost nádoru byla u LVSI pozitivních případů významně vyšší (medián 4,1 m/s) než u LVSI negativních (2,2 m/s; p < 0,001). Multivariační analýza ukázala, že tuhost, objem tumoru a hladina nádorového antigenu CA125 (cancer antigen 125) byly nezávislými prediktory LVSI. Kombinovaný model dosáhl AUC 0,93 a výrazně překonal původní klinicko-radiologický model (AUC 0,77) [25].

Histopatologické a molekulární prediktory lymfovaskulární invaze

Základní histopatologické markery jsou snadno dostupné již z předoperační biopsie a poskytují cenné informace o biologickém chování tumoru. Agresivní histologické typy, jako jsou serózní a světlobuněčný karcinom, vykazují vyšší výskyt LVSI než endometroidní nádory [26]. Stejně tak ztráta hormonálních receptorů (estrogenových i progesteronových) je významně častější u LVSI pozitivních případů [27].

Li et al. ukazují, že molekulární klasifikace karcinomu endometria podle TCGA (the Cancer Genome Atlas) může mít významný vliv na predikci rizika LVSI, a tím i na výběr terapeutických postupů. Studie prokázala, že podtyp s vysokým počtem kopií chromozomálních změn (p53 abnormální) vykazuje nejvyšší pozitivitu pro LVSI (32,6 %), následovaný podtypy s vysokou mikrosatelitovou nestabilitou (27,9 %) a podtypy s nízkým počtem kopií chromozomálních změn (s nespecifickým molekulárním profilem 16,9 %), přičemž podtyp POLE (DNA polymeráza epsilon) ultramutovaný vykazoval nejnižší pozitivitu pro LVSI (7,1 %) [28]. Tento nález naznačuje, že časná molekulární klasifikace může být klíčová pro rozhodování o dalším postupu, protože umožňuje identifikovat pacientky s vysokým rizikem LVSI ještě před operací, a podporuje tak zařazení molekulárního testování již v rámci předoperačních vyšetření.

Biomarkery p53 (tumor supresorový protein kódovaný genem TP53; 33,3 % případů), Pirh2 (p53-induced RING-H2protein; 58,3 % případů) a L1CAM (L1 cell adhezivní molekula; 26,7 % případů) byly signifikantně spojeny s přítomností LVSI u karcinomu endometria [27–29]. Abnormální exprese p53, vysoká exprese Pirh2 a pozitivní exprese L1CAM ukazují na jejich roli jako prediktorů LVSI, a tedy biomarkerů agresivního chování nádoru, což může pomoci včas identifikovat pacientky s vyšším rizikem šíření nádoru [29]. Navíc systematická metaanalýza Guo et al. prokázala, že vysoká exprese L1CAM je asociována s téměř 2,5krát vyšším rizikem přítomnosti LVSI (OR = 2,48; 95 % CI 1,40–4,38; p = 0,002) [30].

V jiné studii bylo imunohistochemické testování L1CAM přímo navrženo jako potenciální předoperační biomarker pro predikci LVSI. V kohortě 47 pacientek s endometroidním karcinomem endometria byla L1CAM pozitivní u 17 % případů, přičemž všechny tyto případy měly současně přítomnost LVSI a spadaly do vysoce rizikové kategorie podle kritérií ESMO/ESGO/ESTRO (European Society for Medical Oncology / European Society of Gynaecological Oncology / European Society for Radiotherapy & Oncology) [31]. L1CAM tak představuje slibný biomarker pro předoperační identifikaci pacientek s agresivnějším tumorem.

Tumorová exprese PLK3 (polo-like kinase 3) byla negativně spojena s LVSI, což naznačuje, že vyšší úroveň PLK3 může být indikátorem nižšího rizika LVSI a zároveň je spojena s delším obdobím bez progrese onemocnění (DFS –⁠ disease--free survival) a celkovým přežitím (OS –⁠ overall survival) u pacientek s karcinomem endometria [32].

Vyšší exprese KRT15 (Keratin 15) je v několika solidních nádorech spojována s nepříznivou prognózou, jeho úloha u karcinomu endometria však zůstává málo prozkoumána [33]. Studie zahrnující 135 pacientek s karcinomem endometria prokázala, že exprese KRT15 je významně zvýšená v nádorové tkáni (p < 0,001) a koreluje s výskytem LVSI (p = 0,010), vyšším FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) stadiem a horším celkovým přežitím. Multivariační analýza v téže studii potvrdila, že vysoká exprese KRT15 je nezávislým prediktorem kratšího DFS i OS, což z něj činí potenciální molekulární marker agresivity tumoru a přítomnosti LVSI [34].

Sérové markery v predikci lymfovaskulární invaze

Retrospektivní studie publikovaná v roce 2022 analyzovala vztah mezi předoperačními hladinami CA125 a výskytem LVSI u pacientek s karcinomem endometria. Výsledky ukázaly, že pacientky s hladinou CA125 ≥ 175 U/ml měly významně vyšší riziko přítomnosti LVSI. Při hladině CA125 ≥ 222 U/ml se riziko LVSI zvýšilo o 39 %. Tato studie naznačuje, že zvýšené hladiny CA125 mohou být užitečné při preoperačním hodnocení rizika LVSI [35]. Další studie prokázaly, že kombinace zvýšené předoperační hladiny CA125 a plazmatického fibrinogenu je statisticky významně spojena s výskytem LVSI u pacientek s endometriálním karcinomem [36]. Zhou et al. uvádějí cut-off hodnoty CA125 > 34 U/ml a fibrinogen ≥ 300 mg/dl (p < 0,05), zatímco Yousif et al. potvrzují tyto výsledky v nezávislé kohortě s cut-off CA125 28,75 U/ml (senzitivita 88,9 %, specificita 95,7 %) a fibrinogen ≥ 317 mg/dl (senzitivita 100 %, specificita 95,7 %) pro predikci LVSI [37,38].

Vedle zavedených markerů, jako je CA125, se pozornost nově obrací i na HE4 (human epididymis protein 4). V prospektivní studii zahrnující 42 pacientek s endometriálním karcinomem byly hladiny HE4 statisticky významně vyšší u pacientek s hlubokou myometrální invazí, metastázami a také s přítomností LVSI (p = 0,0004). Výsledky studie potvrzují, že HE4 může sloužit jako užitečný nástroj pro předoperační identifikaci pacientek s vyšším rizikem LVSI [39].

Predikční modely a skórovací systémy

V posledních letech vznikla řada predikčních modelů a skórovacích systémů, které kombinují klinické, zobrazovací a laboratorní parametry s cílem odhadnout pravděpodobnost výskytu LVSI ještě před definitivním histologickým vyšetřením. Ve studii Kim et al. zahrnující 888 pacientek byl vyvinut rizikový index založený na uterinních faktorech, jako jsou velikost nádoru (TD –⁠ tumor diameter), grade tumoru a hloubka myometrální invaze (MI), který umožňuje predikovat pravděpodobnost přítomnosti LVSI u žen s endometriálním karcinomem. Na základě těchto parametrů autoři vytvořili tzv. LVSI index definovaný jako TD × % MI × grade tumoru. Model dosáhl AUC = 0,839 se senzitivitou 74 % a specificitou 81 %, což naznačuje, že tyto parametry mohou efektivně identifikovat pacientky s vyšším rizikem LVSI [40].

Prospektivní studie u 60 žen s endometroidním adenokarcinomem prokázala, že semikvantitativní parametry dynamického kontrastně zesíleného MR, vč. pozitivní integrační křivky (PEI –⁠ positive enhancement integral), maximálního sklonu vzestupu a času do maxima, společně s hodnotami zdánlivého difuzního koeficientu (ADC –⁠ apparent diffusion coefficient) z difuzně váženého zobrazení a sérovou hladinou HE4 umožňují předoperačně predikovat přítomnost LVSI. Kombinovaný model MR + HE4 dosáhl AUC 0,814 [41].

Retrospektivní studie u 334 pacientek s endometroidním adenokarcinomem potvrdila, že kombinace klinických údajů (věk, CA 125, velikost tumoru) s radiomickými rysy z intratumorálních a peritumorálních oblastí hodnocených na T2-vážených snímcích a mapách ADC dokáže predikovat LVSI s AUC až 0,965. T2-vážené snímky zobrazují rozdíly v obsahu vody a architektuře tkání a umožňují přesně odlišit nádorovou hmotu od okolního myometria, zatímco ADC mapy vycházející z difuzně váženého zobrazení měří pohyb molekul vody ve tkáních. Nižší hodnoty ADC přitom souvisejí s vyšší buněčností a agresivitou nádoru. Nomogram vytvořený na základě těchto parametrů dosáhl vysoké senzitivity (90–94 %) a specificity (85–86 %), což je v souladu s potenciálem využití multiparametrické MR s radiomickou analýzou jako neinvazivního biomarkeru [42].

Další studie u 842 žen s endometriálním karcinomem hodnotila model založený na metodách strojového učení, který využíval kombinaci sérového CA125, histologického typu, preoperačního grade a věku. Model dokázal předoperačně predikovat LVSI, LNM a klinické stadium. Pro LVSI a LNM dosáhl AUROC (area under the receiver operating characteristic curve) 0,750 a 0,857. U podskupin pacientek s grade 1 činil AUROC 0,750 (LVSI) a 0,643 (LNM), u grade 2 pak 0,689 (LVSI) a 0,952 (LNM). Výsledky naznačují, že strojové učení založené na běžně dostupných klinických a laboratorních údajích může poskytnout užitečný nástroj pro preoperační stratifikaci rizika u pacientek s EC [43].

Velká retrospektivní studie z Peking University People‘s Hospital zahrnující 1 076 pacientek s endometriálním karcinomem hodnotila prediktivní význam metabolického rizikového skóre (MRS) pro přítomnost LVSI. Toto skóre je tvořeno indexem tělesné hmotnosti (BMI –⁠ body mass index), pulzovým tlakem, glykemií nalačno, hladinou triglyceridů a HDL (high-density lipoprotein) cholesterolu. Do multivariační analýzy byly zařazeny klinicko-patologické ukazatele, přičemž nezávislými prediktory LVSI se ukázaly být histologický grade (zejména G2 a G3), histologický typ, hloubka myometrální invaze a MRS. Na jejich základě byl vytvořen nomogram, který významně zvýšil diagnostickou přesnost oproti modelu založeném pouze na klinicko-patologických údajích (p = 0,0376 v tréninkové a p = 0,0386 ve validační kohortě). ROC (receiver operating characteristic) analýza potvrdila lepší diskriminační schopnost, kalibrační křivky prokázaly dobrou shodu a analýza rozhodovacích křivek demonstrovala klinický přínos tohoto skórovacího systému. Studie přinesla zjištění, že nomogramy s MRS mohou být užitečným nástrojem pro predikci LVSI a podporu klinického rozhodování, i když autoři zdůrazňují potřebu další externí validace [44].

Multicentrická studie u 245 pacientek s endometriálním karcinomem vyvinula dva nomogramy kombinující preoperační MR, sérové markery (CA125, HE4) a histologické údaje. Pro LVSI byly klíčovými prediktory cervikální stromální invaze, hloubka infiltrace a vzdálenost tumoru od serózy, přičemž model dosáhl AUC 0,834 (specificita 92 %, senzitivita 43 %). Pro nádorovou agresivitu se ukázaly významné grade biopsie, histologický subtyp a serózní postižení na MR, s AUC 0,932. Tyto nomogramy se jeví jako praktické nástroje pro individualizaci chirurgického plánování i rozhodování o adjuvantní léčbě [45].

Přehled vybraných recentních studií s predikčními modely shrnuje tab. 1.

Závěr

Dostupná evidence potvrzuje, že riziko LVSI je podmíněno kombinací klinicko-patologických znaků (hloubka myometrální invaze, histologický typ a grade, velikost tumoru, hormonální receptorový status), molekulárně-genetických faktorů (molekulární klasifikace, exprese L1CAM, PLK3, KRT15 aj.) a sérových markerů (CA125, HE4, fibrinogen). Významnou roli mají také zobrazovací metody, zejména při hodnocení hloubky myometrální invaze, postižení cervikálního stromatu a velikosti nádoru. Pokročilé přístupy jako radiomická analýza či MR elastografie pak dále rozšiřují možnosti předoperačního odhadu rizika.

Integrace těchto údajů do predikčních modelů a nomogramů, vč. metod strojového učení, umožňuje přesnější předoperační odhad přítomnosti LVSI. Tím by mohla vést k optimální individualizaci rozsahu chirurgického výkonu ve smyslu stagingu lymfatických uzlin. Přestože některé modely dosahují velmi dobrých predikčních schopností, jejich rutinní použití zatím vyžaduje další prospektivní multicentrickou validaci.