Implementace ERAS protokolu v gynekologii a onkogynekologii – zhodnocení pilotní studie

Souhrn

Cíl: Popis průběhu implementace a vyhodnocení úspěšnosti dodržování doporučených postupů ERAS protokolu v podmínkách českého zdravotnictví. Soubor a metodika: Do studie bylo zařazeno celkem 163 pacientek od března do září 2022, tedy celkem 7 měsíců. Pacientky byly podle typu operačního výkonu rozřazeny do tří skupin. Klinický protokol: Onkogynekologie, hysterektomie a laparoskopie. Implementace probíhala ve třech fázích (příprava, samotná implementace protokolu a vyhodnocení). Výsledky a závěry: Hlavním hodnotícím kritériem byla míra dodržování jednotlivých doporučení (tzv. adherence). Ve všech třech skupinách byla souhrnná adherence 90 % a více. Koncept ERAS jsme na základě pilotních výsledků na našem pracovišti vyhodnotili jako dobře implementovatelný nástroj pro gynekologická pracoviště v podmínkách českého zdravotního systému.

Klíčová slova:

ERAS – adherence – implementace

Úvod

Enhanced recovery after surgery (ERAS) je série doporučení vytvořených na základě medicíny založené na důkazech vedoucích k minimalizaci chirurgické stresové reakce. První zmínky o potřebě tzv. multimodálního přístupu publikoval v 90. letech 20. století dánský chirurg Henrik Kehlet [1]. Na počátku 21. století pak následoval rychlý rozvoj celého konceptu. V roce 2001 byla založena studijní skupina ERAS a v roce 2005 byl vytvořen první protokol pro pacienty podstupující kolorektální operační výkon. V gynekologii však byly sestaveny první doporučené postupy zaměřené na onkogynekologickou operativu až v roce 2015 [2,3]. V roce 2019 pak byly doporučené postupy pro onkogynekologickou operativu aktualizovány [4]. Mezi hlavní cíle ERAS protokolu patří snížení nežádoucích následků operační léčby, rychlejší zotavení, snížení pooperační morbidity a v celkovém důsledku také snížení nákladů na léčbu. Jednotlivá doporučení lze rozdělit do tří kategorií:

• předoperační;
• perioperační;
• pooperační péče.

Největší penzum změn se odehrává již v předoperační péči, kde je kladen důraz na důkladnou edukaci, zlepšení nutričního stavu pacientky, minimalizaci předoperačního lačnění a restrikce tekutin a v neposlední řadě také omezení podávání střevní přípravy. V časném pooperačním období je doporučována časná extrakce močového katétru, časná mobilizace pacientky a snaha o redukci podávání opioidních analgetik. Soubor opatření je tedy zaměřen na snížení následné pooperační inzulinové rezistence, zrychlení obnovení střevní pasáže, snížení počtu komplikací a zkrácení doby hospitalizace [5]. Pozitivní dopad ERAS doporučení je však podmíněn dosažením dostatečné adherence, tedy mírou dodržování jednotlivých opatření. Za efektivní je v literatuře považována adherence alespoň 70 % [6,7]. Během hodnocení našeho pilotního projektu jsme se zaměřili na dvě oblasti. První oblastí bylo zhodnocení procesu implementace ERAS protokolu na našem pracovišti a druhou bylo vyhodnocení míry adherence, tedy míry dodržování jednotlivých doporučení.

Materiál a metodika

Projekt se skládal z několika na sebe navazujících fází (obr. 1). Prvním krokem byla příprava zahrnující analýzu dat z našeho pracoviště. Vyhodnocení celkové doby hospitalizace, délky pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a na standardním pokoji. Následně byl vyhodnocen tzv. benchmarking, tedy srovnání výše zmíněných parametrů s ostatními gynekologickými pracovišti z fakultních a krajských nemocnic. Benchmarking byl cílen na tři skupiny pacientek:

1. pacientky podstupující operační výkon pro diagnózu karcinomu ovaria;

2. pacientky podstupující prostou hysterektomii (abdominální, vaginální, laparoskopickou);

3. pacientky podstupující laparoskopický výkon typu např. adnexektomie, salpingektomie apod.

Tato data jsme následně porovnali s kontrolními daty jiných gynekologických pracovišť z fakultních a krajských nemocnic.

Dalším krokem bylo provedení tzv. auditu procesů, tedy analýzy celého procesu „pohybu“ pacientky od vyšetření v indikační ambulanci přes příjem k výkonu, pobytu na JIP, na standardním pokoji až po den propuštění z péče. V dalším kroku následovalo sestavení a úprava ERAS protokolu pro potřeby našeho pracoviště s jeho následnou implementací vč. nutnosti organizačních změn na pracovišti (obr. 2). Samotný klinický protokol se skládá z několika pododdílů, které se zaměřují na předoperační, perioperační a pooperační průběh léčby. Poslední částí projektu bylo vyhodnocení pilotní fáze se zaměřením na adherenci k jednotlivým doporučením. Pacientky byly do studie zařazovány od března do září 2022, tedy celkem po dobu 7 měsíců. Pacientky zařazené do projektu byly plně informovány při první návštěvě v indikační ambulanci kliniky, kde byly seznámeny s jednotlivými doporučeními a byl jim vydán ERAS protokol k následnému prostudování. Po prvních 3 měsících implementace došlo ke zhodnocení míry adherence a k provedení vnitřního auditu s následným opětovným proškolením jak lékařského, tak sesterského personálu.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 163 pacientek. V první skupině: klinický protokol (KP) onkogynekologie bylo zařazeno 63 pacientek. Ve druhé skupině: KP hysterektomie bylo zařazeno 53 pacientek. Ve třetí skupině: KP laparoskopie bylo zařazeno 47 pacientek.

Hodnocení adherence (míry dodržování jednotlivých doporučení):

• ve skupině KP onkogynekologie byla průměrná adherence 90 %, z toho u 92 % pacientek byla adherence ≥ 80 % (obr. 3);
• ve skupině KP hysterektomie byla průměrná adherence 94 %, z toho u 94 % pacientek byla adhererence ≥ 80 % (obr. 4);
• ve skupině KP laparoskopie byla průměrná adherence také 94 %, z toho u 94 % pacientek byla adhererence ≥ 80 % (obr. 5).

Ve všech třech skupinách byla adherence vyšší u pacientek zařazených do studie čtvrtý a následující měsíc implementace.

Zhodnocena byla také skupina pacientek v seniu ve věku 65 let a více. Průměrná adherence byla u této skupiny 91 %, z toho u 97 % pacientek byla adherence ≥ 80 % (obr. 6).

Diskuze

Samotný ERAS protokol byl po zavedení do praxe několikrát aktualizován a jeho podoba se přizpůsobovala potřebám našeho pracoviště. Jako jednoduché a zároveň časově nenáročné se ukázalo vedení formuláře klinického protokolu formou checklistu s možností vepsání krátkého komentáře s event. zdůvodněním nesplnění daného doporučení. Dalším důležitým zjištěním byla nutnost udržovat v protokolu jednoznačné formulace, vyvarovat se užívání záporů ve větě a také nevkládat do protokolu body, které se již na daném pracovišti rutinně používaly. Klíčovou fází přípravy implementace bylo pečlivé seznámení celého zdravotnického týmu s jednotlivými body protokolu. Jako zásadní pro úspěch implementace a dosažení zlepšení péče o pacientky se jeví udržení dostatečné adherence k jednotlivým doporučením [7]. Na našem pracovišti se zejména v prvních 3 měsících implementace ukázala adherence v některých doporučeních jako nedostatečná. Nejhorších výsledků jsme dosáhli u časné extrakce permanentního močového katétru (PMK) u pacientek po onkogynekologických výkonech, adherence byla pouze 59 %. Jako další problematický bod se ukázalo podávání sacharidových roztoků (adherence 64 %) a odstraňování ochlupení zastřiháváním (el. strojkem), a nikoli žiletkou (adherence 65 %). Zatímco u časné extrakce PMK se v dalších měsících adherence zlepšit nepodařila, u ostatních dvou bodů se po provedení vnitřního auditu a výraznější motivaci lékařů a sester podařilo zvýšit adherenci na 100 % (obr. 7). Z výše uvedeného vyplývá, že ne všechna doporučení s nízkou adherencí lze i přes intenzivní snahu zlepšit. Významnou roli v dodržování opatření hraje kromě zvyklostí pracoviště a každodenní rutiny také skladba operovaných pacientek, jejich základní diagnóza a také jejich performance status. Právě i posledně zmiňovaný performance status se jeví v mnoha případech jako ovlivnitelný faktor. Zatímco samotný koncept ERAS protokolu je znám již přes dvě dekády, v posledních letech je odborníky hodně diskutovaná otázka integrace tzv. prehabilitace [8]. V gynekologii se to týká zejména onkologických pacientek podstupujících radikální chirurgický výkon. U všech pěti dosud publikovaných studií (z toho tři RCT) [9] zaměřených na prehabilitační programy bylo prokázáno zlepšení, a to jak ve fyzických, tak psychických parametrech. Zdá se tedy, že právě prehabilitace by mohla být klíčem k výraznému zlepšení jak časných, tak zejména pozdních pooperačních výsledků. Naopak významné zlepšení adherence u dalších dvou doporučení, tzn. podávání sacharidových roztoků a odstraňování ochlupení zastřiháváním el. strojkem, lze vysvětlit tzv. knowing-doing gap [10]. Jedná se o stav, při kterém sice má lékařský a sesterský tým dostatečné teoretické znalosti problematiky, avšak bez důkladné motivace celého týmu se jednotlivá doporučení nedaří naplňovat v klinické praxi a tyto „mezery“ jsou vědomě přehlíženy [11]. Z tohoto důvodu je nutné nepodcenit vysvětlení jednotlivých bodů protokolu všem zainteresovaným před zavedením projektu, provedení auditu procesů kliniky s vyhledáním zejména nedostatků a „rezerv“ jak v péči o pacientky samotné, tak v nastavených vzorcích fungování pracoviště. Ve sledovaných skupinách byly zastoupeny i pacientky starší 65 let, a to ve 20,2 % případů (n = 33). Průměrná adherence byla u této skupiny pacientek 91 %, z toho u 97 % pacientek byla adherence ≥ 80 %. ERAS protokol jsme před implementací považovali za vhodný také pro tuto skupinu pacientek a vysoká adherence nám správnost tohoto předpokladu jenom potvrdila. ERAS protokol jsme tedy vyhodnotili jako vhodný a bezpečný i pro seniorní skupinu pacientek, což je ve shodě s publikovanými daty např. u pacientů podstupujících operační výkon pro kolorektální karcinom [12]. Koncept ERAS jsme na základě pilotních výsledků na našem pracovišti vyhodnotili jako dobře implementovatelný nástroj v podmínkách českého zdravotnictví i na gynekologických pracovištích.

Doručeno/Submitted: 29. 3. 2023
Přijato/Accepted: 17. 5. 2023

MUDr. Tomáš Brtnický, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a FN Bulovka
Budínova 67/2
180 00 Praha
tomas.brtnicky@bulovka.cz