Relugolix kombinovaná terapie a symptomy děložní myomatózy – vybrané kazuistiky indikačního spektra a výsledků léčby


Relugolix combination therapy and symptoms of uterine myomatosis – selected case reports of indication spectrum and treatment outcomes

Objective: An illustrative review of the indications for relugolix combination therapy (RCT) in the management of symptoms associated with uterine myomatosis. Methods: A set of annotated case reports from outpatient and clinical practice. Results: The file includes a non-invasive methodology for defining excessive menstrual bleeding using the pictorial bleeding assessment chart (PBAC). It also presents the use of RCT as a fertility-sparing procedure prior to elective myomectomy and the management of isthmic fibroids as an uterine factor of infertility. Cases of RCT of adenomyosis in primary sterility and in extragenital forms of endometriosis are commented. Emergent events associated with complications of myomatosis in pregnancy are represented by a case report of necrotizing diff use myomatosis in puerperium. The differential-diagnostic confusion of adnexal pathology and myomatosis, RCT as a final solution to failed pharmacotherapy, and the alternative of hysterectomy in premenopause illustrate the diverse spectrum of indications for pharmacological treatment, including the possibility of dual therapy with RCT and aGnRH. Conclusion: Relugolix combination therapy as an effective and safe causal treatment expands the therapeutic spectrum and options for reproductive medicine specialists and registering gynaecologists. The availability of conservative treatment in combination with surgical treatment leads to optimalization and greater effectiveness of therapeutic procedures and increased quality of life for women with myomatosis.

Keywords:

relugolix combination therapy – uterine fibroid symptoms


Autoři: R. Hudeček 1 ;  Jaroslav Klát 2 ;  K. Pohl 3;  A. Prokopenko 4;  L. Mikulášek 5 ;  S. Šimová 1 ;  P. Krčál 6;  A. Ševčík 7;  P. Tomeš 8
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno 1;  Gynekologicko-porodnická klinika FN Ostrava 2;  Gynekologická ambulance GYNPOHL s. r. o., Poliklinika ALTES, Kralupy nad Vltavou 3;  Soukromá gynekologicko-porodnická ordinace, HEBEMED, Praha 4;  Centrum Minimálně Invazivní Gynekologické Operativy (CMIGO), Reprodukční Medicíny (CRM), Endometriosy, Adenomyosy (CLEA) & Centrum Léčby Myomů (CLM), Praha 5;  Gynekologie MU Dr. Krčál, s. r. o., Gynekologická ordinace Chlumčany, Chotěšov 6;  Gynekologická ambulance, Jihlava 7;  Ambulance pro léčbu myomatózy a endometriózy FN Plzeň 8
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2023; 88(5): 359-370
Kategorie: Soubor komentovaných kazuitstik
doi: https://doi.org/10.48095/cccg2023359

Souhrn

Cíl: Ilustrační přehled indikací relugolix kombinované terapie (RCT) při řešení symptomů spojených s děložní myomatózou. Metodika: Soubor komentovaných kazuistik z ambulantní a klinické praxe. Výsledky: Soubor zahrnuje neinvazivní metodiku definice excesivního menstruačního krvácení pomocí obrázkového záznamu (PBAC – pictorial bleeding assessment chart). Dále předkládá použití RCT jako fertilitu šetřícího postupu před plánovanou myomektomií a řešení istmického myomu jako děložního faktoru neplodnosti. Komentovány jsou případy RCT adenomyózy u primární sterility a u extragenitálních forem endometriózy. Náhlé příhody spojené s komplikacemi myomatózy v graviditě reprezentuje kazuistika o nekrotizující difuzní myomatóze v puerperiu. Diferenciálně diagnostické rozpaky adnexální patologie a myomatózy, RCT jako finální řešení neúspěšné farmakoterapie a alternativa hysterektomie v premenopauze dokreslují pestré spektrum indikací farmakologické léčby, vč. možností duální terapie RCT s aGnRH. Závěr: Relugolix kombinovaná terapie jako účinná a bezpečná kauzální léčba rozšiřuje terapeutické spektrum a možnosti specialistů na reprodukční medicínu a registrujících gynekologů. Dostupnost konzervativní léčby v kombinaci s chirurgickou léčbou vede k optimalizaci a vyšší efektivitě terapeutických postupů a zvýšení kvality života žen s myomatózou.

Klíčová slova:

relugolix kombinovaná terapie – symptomy děložních myomů

Úvod

Dle aktuálního doporučeného postupu ČGPS je farmakologická léčba příznaků děložních myomů primárním terapeutickým postupem u typů myomů dle klasifikace FIGO 2–5. Výsledkem relugolix kombinové terapie (RCT = relugolix 40 mg + estradiol 1 mg + norethisteron acetát 0,5 mg – Ryeqo©), která je indikována k léčbě středně závažných až závažných příznaků děložních myomů u dospělých žen v reprodukčním věku, je úprava silného menstruačního krvácení, algických projevů a zástava růstu myomů s možností dlouhodobé kontinuální terapie. Výsledky léčby jsou hodnoceny z hlediska efektu na symptomatologii, velikost myomů a deformaci dutiny děložní.

Chirurgická léčba myomů v této indikační skupině by měla následovat v případech, kdy je farmakoterapie kontraindikována, nevhodná, nebo pacientkou nepreferována, nebo při jejím nedostatečném léčebném efektu.

Přístup ke každé pacientce by měl být individuální, se zřetelem na její zdravotní stav, symptomy myomatózy a přidružená onemocnění. Pacientka by měla být seznámena se svou diagnózou, s možnostmi léčby, výhodami a riziky jednotlivých terapeutických postupů. Způsob léčby by pak měl být výsledkem diskuze a konsenzu mezi pacientkou a lékařem.

Primární snahu o neinvazivní farmakologický způsob léčby podporuje její vysoká účinnost a bezpečnost, absence operačního zásahu do integrity pacientky a reverzibilita léčebného postupu. Pacient- ky nevhodné k chirurgické intervenci mohou být v reprodukčním i postreprodukčním věku. Zdravotní rizika operační intervence rozšiřuje skupina pacientek, které preferují konzervativní léčbu před operační intervenci i z jiných než zdravotních důvodů. Nejčastěji se jedná o osobní, sociální a pracovní důvody, absenci partnera, přání zachování integrity dělohy a dělohy samotné, obavy z operace, předchozí operační komplikace nebo snaha o oddálení operačního výkonu.

Následující soubor kazuistik dokresluje pestré spektrum indikačních oblastí a terapeutických možností RCT v ambulantní i klinické praxi.

 

Kazuistiky

Diagnostické rozpaky u silné menstruace – obrázkový záznam PBAC

R. Hudeček, S. Šímová

Úvod: Metody hodnocení míry krvácivých projevů spojených s myomatózou využívají standardizované skórovací systémy. Jedním z nejrozšířenějších systémů je PBAC. Tato metoda definuje excesivní děložní krvácení při skóre PBAC > 100 (obr. 1).

Kazuistika #1: Pacientka MP; 36 let; RA: negativní; OA: chronická anemie; GA: porod vaginálně, po ICSI/ET pro andrologický faktor, bez COC, intermitentní substituce Fe per os po menses, pravidelná prevence na sektoru s negativním nálezem, od porodu pozorován stacionární nález myomu: FIGO 3, 20 × 20 mm přední stěna; bez kauzální terapie. Pacientka konzultována k posouzení intenzity menstruačního krvácení. Vydán PBAC dotazník.

V průběhu menstruace vizualizována krevní stopa na sanitárních pomůckách. Pacientkou hodnoceny tři po sobě následující menstruační cykly, vše zaneseno do skórovací tabulky. Výsledné skóre je součtem uvedených hodnot v průběhu celé menstruace. První MMC: PBAC = 302; hemoglobin po menses 101 g/l; substituce Fe 2-0-2 tbl. Druhý MMC: PBAC = 236; hemoglobin po menses 95 g/l; substituce Fe 2-0-2 tbl. Třetí MMC: PBAC = 358; hemoglobin po menses 85 g/l; substituce Fe 2-0-2 tbl. (obr. 2).

Závěr: S pacientkou jsme diskutovali možnosti operačního řešení. Vzhledem k minimálnímu morfologickému nálezu, ale pro opakovaný nález excesivního děložního krvácení, při skóre PBAC > 100, neinvazivně potvrzen závažný příznak děložního myomu u dospělé ženy v reprodukčním věku, charakteru silného menstruačního krvácení. Pacientce doporučena relugolix kombinovaná terapie (RCT).

Obr. 1. Obrázkový záznam menstruačního krvácení.
Fig. 1. Pictorial record of menstrual bleeding .
Obr. 1. Obrázkový záznam menstruačního krvácení.</br>Fig. 1. Pictorial record of menstrual bleeding .

Fertilitu šetřící postup – RCT před myomektomií

J. Klát

Úvod: Farmakologická léčba příznaků děložních myomů je primárním terapeutickým postupem u typů myomů dle klasifikace FIGO 2–5.

Kazuistika #2: Pacientka VC; 36 let; RA i OA: negativní; GA: nulligravida, bez COC; operace: 0; odeslána ke konzultaci a zvážení operační léčby pro symptomatickou myomatózu. Dominujícími projevy byla hypermenorea, silné krvácení, které trvá cca 14 dní po dobu několika měsíců s rozvojem sekundární anemie na ferroterapii. Diagnostikován solitární myom velikosti 48 × 38 mm, přední stěna, FIGO 2–5. Pacientka se během krvácení vyhýbala sociálním kontaktům, byla bez hormonální léčby, protože dle jejích slov „vždy měla při hormonech velké problémy“. Myom zjištěn před rokem a půl, posledních 6 měsíců výrazná hypermenorea a akcelerace růstu myomu.

Po konzultaci s pacientkou, která je t. č. bez partnera a neplánuje v nejbližší době graviditu, avšak přeje si zachovat fertilitu, při zvažované operační léčbě s velkým defektem přední stěny a s průnikem do dutiny děložní, jí bylo nabídnuto jako vhodnější řešení léčba RCT. I přes obavy pacientky z „hormonů“ navrženou léčbu akceptovala. Následný menstruační cyklus jsme zahájili léčbu. Menstruační krvácení se ihned po nasazení léčby zkrátilo na 5 dní a v následujících třech léčebných cyklech bylo dosaženo amenorey. V současné době probíhá čtvrtý léčebný cyklus, pacientka je zcela bez obtíží, subjektivně velmi spokojená. Dle UZ je myom stacionární, s minimální redukcí (44 × 34 mm).

Závěr: Chirurgická léčba myomů v indikační skupině FIGO 2–5 by měla být indikována v případech, kdy je farmakoterapie kontraindikována, nevhodná, nebo pacientkou nepreferována, nebo při jejím nedostatečném léčebném efektu.

RCT řešený istmický myom jako děložní faktor neplodnosti

K. Pohl

Úvod: Konzervativní farmakologický přístup jako terapeutický krok k řešení morfologického faktoru neplodnosti.

Kazuistika #3: Pacientka VK; 31 let; nulligravida; RA, OA: negativní; GA: MC (13) 28–32/5 silné, COC; nulligravida, partner 33 let, zdráv, normospermik.

V roce 2019 proběhly dva neúspěšné IVF/ET cykly.

V roce 2020 HSK + LSK s nálezem obliterace vnitřního ústí istmickým transmurálním myomem, 30mm progrese do levé hrany; endometriosis ligg. sacrouterinae l. sin. + ov. l. sin. + pars poster. l. sin. AFS I-II-chromopertubace – tuby bilat. patens +. Provedena biopsie a koagulace ložisek endometriózy s následným třetím neúspěšným cyklem IVF/ET + 1krát IUI.

V roce 2021 byla pacientka odeslána do myomové poradny. Vstupní vyšetření: endocervikální část deformována transmurálním myomem s progresí do levé hrany a s deformací zadní stěny močového měchýře, úpony SU vazů zkrácené, citlivé, adnexa nehmatná, CD volný. UZ-TVS: děloha v Rvf, 78/68 × 40 × 32 mm, v istmické části deformující levou polovinu endocervixu myom FIGO 2–5, 38 × 35 × 34 mm s vaskularizací. Endometrium homogenní (12,5 mm), ovaria bilat. normální velikosti se zrajícími folikuly, sacrouterinní SU vazy zkrácené, se suspektní recidivou povrchové endometriózy, CD bez patologického nálezu. Doporučena blokáda menstruačního cyklu RCT na 6 měsíců s cílem redukovat objem myomu s uvolněním vnitřní branky a odstraněním algomenoragií. Dále proponována k případné LSK myolýze nebo myomektomii a ošetření reziduální endometriózy s následným IVF cyklem. Vzhledem k velmi dobré snášenlivosti, sekundární amenorei s ústupem obtíží a postupné redukci objemu myomu prodloužena RTC na celkem 9 měsíců.

V roce 2022 je pacientka bez potíží, kompletní sekundární amenorea, palpačně zjevná redukce objemu istmického myomu, děloha Rvf volná, SU vazy klidné, adnexa nehmatné. UZ-TVS: v istmické části myom 25 × 22 × 18 mm, téměř avaskulární, cévní stopka z kaudální cervikální větve a. uterina ve vzdálenosti 30 mm od úponu pliky močového měchýře, jehož vnitřní ústí a zadní stěna jsou jen s mírnou deformací. Endometrium nízké, ovaria anovulačního charakteru, SU vazy volné bez známek aktivní endometriózy, CD bpn. Doporučeno vysadit RCT a UZ kontrola + eventuálně indikace LSK za 3 měsíce.

V roce 2023 pacientka vyšetřena: PM: 15. 11. 2022, zcela bez potíží, dle UZ diagnostikována vitální intrauterinní gravidita odpovídající 8. týdnu po spontánním otěhotnění. V istmické části myom stacionární velikosti 25 × 22 × 20 mm, nadále avaskulární.

Závěr: Nechirurgický farmakologický přístup vedoucí k spontánní koncepci a splnění reprodukčních plánů pacientky umožňuje oddálení finálního operačního řešení na postpartální období.

Obr. 2. Obrázkový záznam menstruačního krvácení – záznam excesivního menstruačního krvácení.
Fig. 2. Pictorial record of menstrual bleeding – a record of excessive menstrual bleeding.
Obr. 2. Obrázkový záznam menstruačního krvácení – záznam excesivního menstruačního krvácení.</br>Fig. 2. Pictorial record of menstrual bleeding – a record of excessive menstrual bleeding.

RCT adenomyózy a extragenitálních forem endometriózy

R. Hudeček

Úvod: Prevalence nejčastějších postižení dělohy (myomatózy a adenomyózy) u žen v reprodukčním věku je 20–30 %.

Kazuistika #4: Pacientka MA; 33 let; RA i OA: negativní; GA: nulligravida na COC; dispenzarizace na sektoru pro chronické bolesti a dyspareunii, intermitentní analgetická terapie perimenstruálně, pravidelná prevence sektor s nálezem ovariálního endometriomu a adenomyózy. Graviditu plánuje do 2 let.

Vstupní předoperační staging s nálezem dle klasifikace ENZIAN: P3; O 0/3; T+0/+0; A2; B2/2; C1; FA, byl potvrzen v průběhu laparoskopického (LSK) – fertilitu šetřícího výkonu. V režimu jednodenní chirurgie provedena: cystektomie l. dx, adenektomie s plastickou suturou uteru, salpingoovariolýza bilaterálně a sanace SU vazů bilaterálně. Pooperačně pacientka zajištěna dienogestem (DNG) a dosažena amenorea během 3 měsíců.

Pro ataku masivní hematurie na terapii DNG a suspektní UZ nález prominence na bazi trigona močového měchýře (vyšetřeno při maximální náplni), provedena cystoskopická knips biopsie a diatermokoagulace ložiska endometriózy, které bylo verifikováno histologicky (obr. 3). Reklasifikace ENZIAN: FB. Pacientka po výkonu převedena na RCT. Během follow up 6 měsíců dosažena amenorea a pacientka je zcela asymptomatická.

Závěr: Adenomyózu charakterizuje vysoké riziko rekurence – opětovný výskyt lézí za 2 roky po operaci je 20 %, za 5 let až 50 %. Chirurgická, fertilitu šetřící intervence by měla být plánována na období aktivní snahy o graviditu. RCT terapie toto období úspěšně překlenuje.

 

Adenomyóza – RCT a řešení primární sterility

A. Prokopenko

Úvod: Patofyziologický mechanizmus odpovědný za asociaci mezi myomatózou, adenomyózou a neplodností je pravděpodobně multifaktoriální etiologie s potenciálním vlivem lokalizace a rozsahu onemocnění. U těžkých forem se vznik neplodnosti vysvětluje celkovým hrubým narušením pánevní anatomie se sníženou receptivitou endometria a nižším procentem implantací.

Kazuistika #5: Pacientka AŽ; 26 let; RA: matka operována pro endometriózu; OA: v 16 letech zvýšené hladiny prolaktinu, diagnostikován mikroadenom hypofýzy, po léčbě cabergolinem úprava, v současnosti normoprolaktinemie; GA: bez COC, léčená sterilita, LSK s nálezem endometriózy – provedena adheziolýza a resekce endometriální cysty pravého ovaria. Pacientka se snažila od roku 2019 otěhotnět, i po LSK však neúspěšně. Udávala silnější a bolestivé menses, bolesti při pohlavním styku, intermitentní polakisurii.

Při vstupním vyšetření na centru nález adenomyózy zadní děložní stěny spolu s nálezem endometriomu levého ovaria velikosti 13 mm a ložiska endometriózy CD vpravo velikosti 9 × 3 mm dle ENZIAN: Px; O 1/0; Tx; A1 vs B0/1; Cx; FA. Silná bolestivost při tlaku sondou. Vzhledem k věku pacientky s fertilními plány indikována RCT.

Během 5měsíční léčby iniciálně spotting, dále amenorea, postupné vymizení bolesti při pohlavním styku. Klinická kontrola po dokončení léčby s nálezem dělohy v anteverzeflexi normální velikosti, dutina symetrická, přední i zadní stěna identické tloušťky. Adenomyom zadní stěny již není patrný, endometrium 9 mm, pravé ovarium se zrajícím folikulem 20 mm, levé s drobným zbytkem endometriomu, v CD není sonograficky patrné ložisko endometriózy, CD na sondě nebolestivý. Po skončení léčby diagnostikována počínající intrauterinní gravidita, která bez komplikací pokračovala do termínového spontánního porodu eutrofického novorozence.

Závěr: RCT je pro výše uvedený typ pacientek vhodná. Odpověď citované pacientky na léčbu byla výborná a vymizení nálezu rychlé. Pacientka byla s průběhem léčby spokojena, jediným steskem byl přírůstek hmotnosti za 5 měsíců léčby (+ 7 kg).

Obr. 3. Biopsie ložiska endometriózy močového měchýře – #ENZIAN: P3; O 0/3; T+0/+0; A2; B2/2; C1; FA; FB.
Fig. 3. Biopsy of the focus of endometriosis of the bladder – #ENZIAN: P3; O 0/3; T+0/+0; A2; B2/2; C1; FA; FB.
Obr. 3. Biopsie ložiska endometriózy močového měchýře – #ENZIAN: P3; O 0/3; T+0/+0; A2; B2/2; C1; FA; FB. </br>Fig. 3. Biopsy of the focus of endometriosis of the bladder – #ENZIAN: P3; O 0/3; T+0/+0; A2; B2/2; C1; FA; FB.

Obr. 4. Adenomyóza přední děložní stěny.
Fig. 4. Adenomyosis of the anterior wall of the uterus.
Obr. 4. Adenomyóza přední děložní stěny.</br>Fig. 4. Adenomyosis of the anterior wall of the uterus.

Obr. 5. Asymetrie přední a zadní stěny děložní.
Fig. 5. Asymmetry of the front and back walls of the uterus.
Obr. 5. Asymetrie přední a zadní stěny děložní.</br>Fig. 5. Asymmetry of the front and back walls of the uterus.

Adenomyóza – fertilitu zachovávající postup pomocí RCT, redukce nálezu a eradikace symptomů

L. Mikulášek

Úvod: Indikací RCT byla snaha o eradikaci či minimálně stabilizaci či zmírnění symptomů dysmenorei, hypermenorei a velikosti adenomyomů, zabránění progresi, zachování a podpora budoucí fertility.

Kazuistika #6: Pacientka SM; 35 let; OA: atopický ekzém, autoimunitní onemocnění štítné žlázy Gravesova-Basedowova nemoc, hemoroidy; GA: nulligravida, pravidelný cyklus, silná dysmenorea, nutnost pravidelného užívání analgetik, hypermenorea i s koaguly, provázená nauzeou, diskvalifikací z pracovního, soukromého i společenského života.

V roce 2020 provedena LSK: AE l. dx. pro endometriom velikosti 6–8 cm, histologicky potvrzen. V roce 2021 LSK: fenestrace endometriomů levého ovaria velikosti 4 a 2 cm a koagulace endometriotických ložisek. Dále social freezing, mezi nativními cykly nasazen dienogest. Klasifikována jako rASRM: 44, STAGE IV, ENZIAN: P2 O2/0, T1/0 A0, B0/0 C0, EFI: 5.

V roce 2022 převzata do péče a po komplexním vyšetření indikována RCT vzhledem k symptomům a výsledku vaginálního UZ: dominuje disruptická nepravidelná JZ, adenomyomy PS 21 × 15 mm (obr. 4), fundu a ZS 14 × 12 mm, ZS 17 × 13 mm, PS/ZS nesymetrické 21/14 mm (obr. 5), levý vaječník těsně přitažen k hraně děložní s 2krát endometriomem 15 a 26 mm. Iniciální 3 týdny léčby přítomny návalové příznaky, které vymizely, nadále byla s léčbou spokojená. V následujícím cyklu měla amenoreu, vymizely i příznaky dysmenorei, pacientka byla bez jakýchkoli obtíží. Po dobu prvních 2 měsíců přibrala na hmotnosti + 8 kg. Pacientka si vyžádala pokračování léčby až do započetí snahy o graviditu.

V roce 2023 UZ kontrola prokazuje pozitivní efekt terapie s celkovým zmenšením objemu dělohy, bez viditelných známek adenomyomů (došlo k jejich plné regresi), JZ pravidelná, hladká, bez disrupcí, PS/ZS symetrické 12/13 mm, levý vaječník již jen lehce přitažen k hraně děložní a volnější než před léčbou, normální velikosti, s 2krát endometriomem s výraznou regresí na 10 a 11 mm.

Závěr: RCT v kontinuálním režimu vedla k úplné eliminaci symptomů spojených s interní a externí endometriózou. Již po prvním terapeutickém cyklu došlo k plné eliminaci symptomů diskvalifikujících pacientku jak v jejím pracovním a soukromém, tak i společenském životě. Při následném vyšetření v 5. měsíci užívání léčby vymizely zcela znaky interní endometriózy a došlo k výrazné redukci obou endometriomů levého ovaria a po dalších 3 měsících léčby (celkem po 8 měsících od zahájení) nebyly přítomny při UZ oba endometriomy levého ovaria. Hlavním pozitivním efektem léčby je úplná regrese adenomyózy a endometriomů a asymptomatický stav. Léčba tímto GnRH-antagonistou s add-back terapií je účinná, velmi dobře snášená, bez vedlejších nežádoucích účinků a výrazně zvyšující QoL vč. pozitivního vlivu na psychický stav pacientky. Dalším přídatným pozitivním efektem léčby je možnost překlenutí do doby započetí snahy o graviditu.

Nekrotizující difuzní myomatóza v puerperiu

S. Šímová, R. Hudeček

Úvod: Degenerativní změny myomů reprezentuje: cystická degenerace, hyalinní degenerace, atrofie a nekróza – tzv. červená degenerace. Nekróza se vyskytuje přibližně ve 3 % případů a je typická během těhotenství a po porodu. Vzniká na podkladě trombózy, která vede k hemoragické infarzaci a nekróze. Manifestuje se bolestmi břicha, zvýšenou teplotou a elevací laboratorních markerů zánětu. V některých případech probíhá až pod obrazem náhlé příhody břišní.

Kazuistika #7: Pacientka PA; 29 let; primigravida, nullipara; sledována pro mnohočetnou myomatózu. Na UZ popsán nález sedmi intramurálních myomů FIGO 2–5. Největší myom průměru 90 mm s progresí na 150 mm v průběhu gravidity. UZ screening bez nálezu vrozených vývojových vad eutrofického plodu, pacientka během gravidity bez potíží (obr. 6). Těhotenství ukončeno v 39. týdnu gravidity sekcí, postnatálně popsány polohové deformity končetin plodu. Operační výkon bez komplikací, popsána rozsáhlá difuzní myomatóza.

Druhý pooperační den rozvoj febrilie, bolestí v podbřišku a elevace markerů zánětu. Palpačně děloha deformována mnohočetnými bolestivými myomy, dutina břišní bez jiné patologie. Zavedena ATB terapie i.v. s postupnou eskalací. Výsledky kultivací a hemokultur bez nálezu jasného patogenu. UZ vyšetření s nálezem postupného rozvoje nekrózy největšího myomu. Kontrastní CT vyšetření popisuje mnohočetné intramurální uzly, největší velikosti 100 mm s heterogenním sytícím se obsahem, jiný infekční fokus vyloučen (obr. 7). I přes zavedenou terapii klinický stav pacientky bez zlepšení. Přetrvávaly febrilie a bolesti v podbřišku, bez výraznějšího poklesu markerů zánětu.

Dvanáctý den po porodu indikována myomektomie z dolní střední laparotomie. Odstraněny tři největší myomy velikosti 100 mm, 70 mm a 50 mm. Myomy makroskopicky s centrální nekrózou (obr. 8). Reziduální myomy velikosti do 20 mm ponechány in situ. Histologicky potvrzena aseptická nekróza myomů. V pooperačním období ATB terapie s úpravou klinického stavu.

Pacientka byla propuštěna 10. den po myomektomii. Vzhledem k reziduálnímu nálezu vícečetné intramurální myomatózy FIGO 2–5 (15–20 mm) a přání pacientky znovu otěhotnět jsme indikovali RCT terapii po ukončení laktace na 6–12 měsíců před další plánovanou graviditou.

Závěr: Nekróza myomu je vzácnou komplikací děložní myomatózy. Nejčastěji se vyskytuje v těhotenství a po porodu. Manifestuje se bolestmi břicha, zvýšenou teplotou a vzestupem laboratorních markerů zánětu. Může probíhat i pod obrazem náhlé příhody břišní. V případě neúspěchu konzervativní terapie je nutné chirurgické řešení.

Obr. 6. Myom FIGO 2–5; 150 mm; III. UZ screening.
Fig. 6. Myoma FIGO 2–5; 150 mm; III. UZ screening.
Obr. 6. Myom FIGO 2–5; 150 mm; III. UZ screening. </br> Fig. 6. Myoma FIGO 2–5; 150 mm; III. UZ screening.

Obr. 7. Vícečetná myomatóza FIGO 2–5; stav po SC.
Fig. 7. Multiple myomatosis FIGO 2–5; status after SC.
Obr. 7. Vícečetná myomatóza FIGO 2–5; stav po SC. </br> Fig. 7. Multiple myomatosis FIGO 2–5; status after SC.

Obr. 8. Aseptická nekróza vícečetné myomatózy FIGO 2–5; stav po myomektomii.
Fig. 8. Aseptic necrosis of multiple myomatosis FIGO 2–5; condition after myomectomy.
Obr. 8. Aseptická nekróza vícečetné myomatózy FIGO 2–5; stav po myomektomii.</br>Fig. 8. Aseptic necrosis of multiple myomatosis FIGO 2–5; condition after myomectomy.

Obr. 9. Interadnexální myom se zřetelnou cévní stopkou k pravé hraně děložní.
Fig. 9. Interadnexal myoma with a distinct vascular pedicle to the right edge of the uterus.
Obr. 9. Interadnexální myom se zřetelnou cévní stopkou k pravé hraně děložní. </br>Fig. 9. Interadnexal myoma with a distinct vascular pedicle to the right edge of the uterus.

Obr. 10. Myom velikosti 47 × 44 × 30 mm; FIGO 4–5.
Fig. 10. Myoma in the size of 47 × 44 × 30 mm; FIGO 4–5.
Obr. 10. Myom velikosti 47 × 44 × 30 mm; FIGO 4–5.</br>Fig. 10. Myoma in the size of 47 × 44 × 30 mm; FIGO 4–5.

Obr. 11. Regrese velikosti myomu na 35 × 33 × 30 mm po nasazení RCT.
Fib. 11. Regression of fi broid in the size of 35 × 33 × 30 mm after deployment of RCT.
Obr. 11. Regrese velikosti myomu na 35 × 33 × 30 mm po nasazení RCT.</br>Fib. 11. Regression of fi broid in the size of 35 × 33 × 30 mm after deployment of RCT.

Diferenciální diagnostika adnexální patologie: myom, nebo tumor?

L. Mikulášek

Úvod: RCT stabilizace myomů, zábrana progrese růstu, zmírnění či odstranění symptomů a příprava do termínu plánovaného operačního výkonu.

Kazuistika #8: Pacientka SPB; 29 let; OA: v dětství opakované záněty ledvin, alergie na pyl; GA: nulligravida, COC in cursu, menstruační cyklus pravidelný, síla menstruačního krvácení střední intenzity, mírná dysmenorea. V roce 2022 prevence u OG s nálezem suspektního nádoru obou ovarií a doporučena LSK s výkonem dle nálezu. Onkomarkery kompletně negativní.

Při konziliárním vyšetření v centru na UZ 2D, 3D vč. dopplerometrie zcela normální ovaria. Obě tuby bez průkazu saktosalpingu. Reklasifikace nálezu na dva myomy FIGO 7. Expertní UZ se zcela normální flow – PI i RI v normě, typické znaky myomu – korona, vpravo interadnexální myom se zcela jasně zřetelnou cévní stopkou k pravé hraně děložní (obr. 9), vlevo myom subserózní na široké stopce z levé hrany a oblasti rohu a PS opět se zcela jasně zřetelnou cévní spojkou k děloze. Dále adenomyom ZS s centrálním cystickým okrskem, bez deformity a dosahu děložní dutiny, JZ disruptická, nerovná.

Během RCT dosažena amenorea. Kontrolní UZ vyšetření: myom FIGO 7 zleva se zmenšil na velikost 27 × 17 mm, druhý myom FIGO 7 zprava jen s minimální regresí na 49 × 29 mm. Navíc předešlý vedlejší nález adenomyózy se výrazně zredukoval, kdy jsou již PS a ZS děložní symetrické a zcela minimální adenomyotická cystička na ZS o velikosti 6 mm v průměru. Pacientka s léčbou byla spokojená, cítila se lépe, a to jednak vzhledem k symptomům spojeným s myomy, tak i vzhledem k psychickému stavu. V roce 2023 byla provedena laparoskopická myomektomie. Histologický nález potvrzuje benigní leiomyomy.

Závěr: Předoperační RCT byla účinná ve smyslu eliminace symptomů spojených s myomy. Přídatným efektem léčby je možnost překlenutí doby do termínu plánovaného operačního výkonu a možnost ulehčení operačního přístupu redukcí velikosti myomů.

 

RCT jako finální řešení neúspěšné farmakoterapie

P. Krčál

Úvod: Step-up protokol konzervativní farmakologické léčby kombinovaných projevů endometriózy a myomatózy postupně eskaluje k RCT.

Kazuistika #9: Pacientka KPL; 47 let; RA: negativní; OA: stav po ablaci pro supraventrikulární tachykardii, psychické ataky na antidepresivech; GA: 2011 LSK pro primární sterilitu a pelvalgie se sanací ložiska endometriózy v sakrouterinní oblasti. V roce 2016 přichází pro nepravidelný cyklus, zesílení intenzity krvácení při menses a neúspěšnou snahu o koncepci. Při vyšetření diagnostikován myom FIGO 5 na zadní stěně děložní velikosti 26 × 27 mm. Pacientka poučena o nálezu a možnostech léčby. Chce zkusit otěhotnět spontánně. Nasazeny gestageny v druhé polovině cyklu. Otěhotnění se ani při pravidelném cyklu nedaří. Při pravidelné kontrole zjištěn růst myomu na velikost 32 × 30 mm. S pacientkou opět probrána možnost léčby. V roce 2017 nasazen Ulipristal acetát. Po 3měsíčním užívání zařazena do programu IVF centra. Po otěhotnění, během gravidity a po šestinedělí zůstala velikost myomu stacionární 33 × 35 mm. V prosinci 2020 bolestivá a silná menstruace a krvácení mimo cyklus. Při vyšetření zjištěn růst myomu na 40 × 36 mm. Pacientka si nepřeje IUS-LNG ani jinou formu COC. Požaduje pouze úpravu cyklu. Nasazeny gestageny v druhé polovině cyklu. Při pravidelných kontrolách dochází k růstu myomu.

V roce 2022 UZ: děloha v AVF, dutina symetrická, sliznice 2 mm, na zadní stěně intramurální až subserózní myom 47 × 44 × 30 mm (obr. 10). Operaci nechce i přes růst myomu. Poučena o možnosti nasazení RCT.

Pacientka pokračuje v terapii, bez bolesti během celé doby užívání, bez dyspareunie. Amenorea od nasazení RCT. UZ: děloha v AVF, dutina symetrická, sliznice 2 mm, na zadní stěně intramurální až subserózní myom o průměru 35 × 33 × 30 mm – stacionární nález (obr. 11).

Závěr: Pacientka s průběhem léčby velmi spokojená, chce v terapii pokračovat. Poučena o denzitometrii a dalších pravidelných kontrolách. Jako největší benefit sama hodnotí to, že nemusí na operaci, nekrvácí a nemá žádné bolesti při pohlavním styku.

Obr. 12. Tři myomy FIGO 6, celkový objem myomů 32,1 ml.
Fig. 12. Three fi broids FIGO 6, total volume of fibroids 32.1 mL.
Obr. 12. Tři myomy FIGO 6, celkový objem myomů 32,1 ml. </br> Fig. 12. Three fi broids FIGO 6, total volume of fibroids 32.1 mL.

Obr. 13. Léčba RCT, redukce velikosti myomů na celkový objem 15,4 ml; FIGO 6.
Fig. 13. RCT treatment, reduction of myoma size to a total volume of 15.4 mL; FIGO 6.
Obr. 13. Léčba RCT, redukce velikosti myomů na celkový objem 15,4 ml; FIGO 6.</br>Fig. 13. RCT treatment, reduction of myoma size to a total volume of 15.4 mL; FIGO 6.

RCT – alternativa hysterektomie v premenopauze

A. Ševčík, J. Klát

Úvod: Důvod nasazení RCT – premenopauzální pacientka, která se chce vyhnout operaci a má dobrou zkušenost s předchozí medikamentóní terapií myomů.

Kazuistika #9: Pacientka LL; 49 let; RA i OA: negativní; GA: dispensarizována pro uterus myomatosus, sekundipara, od posledního porodu COC in cursu. V roce 2011, ve věku 37 let, během preventivní prohlídky zjištěn myom FIGO 4; 28 mm, udává nepravidelné krvácení. Navrženou výměnu COC za IUS odmítá. Vyměnili jsme typu COC za jiný, který by měl stabilizovat krvácení. Během dalších dispenzárních kontrol se postupně objevují další dva myomy a typ myomů přechází z FIGO 4 do FIGO 5 a posléze FIGO 6.

V roce 2019, ve věku 45 let, podán Ulipristal acetát na 3 měsíce, což vede k redukci celkového objemu myomů z 20 ml před zahájením terapie na 5,6 ml po 3 měsících léčby. Poté pokračuje v užívání COC. V roce 2022 stále asymptomatická, zjištěny tři myomy FIGO 6 (objem 22,8 ml + 4,6 ml + 4,7 ml) = celkový objem myomů 32,1 ml (obr. 12). Souhlasí s nasazením RCT na 4 měsíce, navrženou operaci odmítá z osobních důvodů. Během užívání amenorea, kvalita života dobrá, pozorovala pouze nafouklé břicho, kontrolou hmotnosti zjištěno, že během 4 měsíců přibrala + 4 kg (BMI 21,4 kg/m2). Po 4měsíční léčbě velikost myomů redukována na 11 ml + 3 ml + 1,4 ml = souhrnný objem 15,4 ml (celková redukce objem myomů o 50 %) (obr. 13). Všechny myomy typ 6, endometrium opakovaně ranně proliferačního typu, redukce tloušťky z 2,5 mm na 1,5 mm. Pacientka s léčbou spokojena, po léčbě vyžaduje antikoncepci, opět odmítá IUS, podána COC.

Kazuistika #10: Pacientka KCh; věk 48 let; RA: negativní; OA: negativní; GA: sekundigravida, sekundipara, 2krát SC. V roce 2022 odeslána ke zvážení hysteroresektoskopie „submukózního myomu“. Myom po expertním UZ překlasifikován FIGO 2–5, 43 × 30 mm s výraznou deformací dutiny děložní. Hysteroresektomskopie nevhodná. Pacientka udávala hypermenoreu v délce 14 dní cyklu s následným obdobím 4–7 dní slabého špinění po dobu 4 měsíců. Laboratorně anemie s nutností ferroterapie. Vzhledem k věku a stupni obtíží byla pacientce nabídnuta totální laparoskopická hysterektomie. Pacientka preferovala zachování dělohy, a proto byla zahájena RCT. V průběhu prvních dvou léčebných cyklů došlo ke zkrácení krvácení na 7 dní, po třetím léčebném cyklu dosažena amenorea. Na přání pacientky po čtyřech léčebných cyklech léčba ukončena a přetrvává sekundární amenorea. Kontrolní UZ vyšetření prokazuje mírnou redukci velikosti myomu (32 × 25 mm). Pacientka po celou dobu léčby bez obtíží.

Závěr: U obou pacientek byla zaznamenána velmi dobrá reakce na medikaci. S nástupem menopauzy lze očekávat stabilizaci nálezu. Včasné zahájení RCT při ultrazvukových známkách progrese umožní krátkodobou pulzní léčbu. Při větší progresi objemu myomů a averzi k operačnímu řešení je vhodný dlouhodobý terapeutický protokol RCT.

 

Duální terapie – RCT s aGnRH Dipherelinem

P. Tomeš

Úvod: Přání zachovat dělohu v časném postreprodukčním věku u pacientky, která nevylučuje případnou snahu o koncepci, má obavy z operace a závažné symptomy děložní myomatózy.

Kazuistika #10: Pacientka MK; 43 let; RA: matka i sestry děložní myomatóza; OA: astma bronchiale, syndrom dráždivého tračníku, hypofunkce štítné žlázy, artróza 2. st., obezita (148 kg), svědek Jehovův; GA: sterilitas primaria nejasné etiologie, uterus myomatosus, nepravidelné krvácení.

V roce 2022 odeslána OG pro hypermenoreu a dysmenoreu, sledována pro progresi růstu děložního myomu cca 3 roky. UZ: děloha s difuzní myomatózou 105 × 89 × 89 mm, kavita nepřehledná, endometrium 9 mm, tělo děložní změněno objemným myomem FIGO 2–5 deformující celé tělo děložní 85 × 63 × 73 mm (obr. 14).

S pacientkou diskutovány možnosti terapie. Vzhledem k jejímu přání zachovat dělohu a polymorbiditě indikována RCT s cílem snížit intenzitu krvácení a bolestí. Po 3 měsících terapie bez nežádoucích účinků. Po týdnu po nasazení medikace nastává amenorea, bolesti neguje, dle UZ mírná regrese myomu (73 × 73 × 45 mm) (obr. 15). Pacientka spokojena se snížením intenzity krvácení, s ústupem bolestí a mírným zmenšením myomu, ale očekávala úplnou zástavu krvácení.

I při pokračující medikaci RCT + Ascorutin přetrvává zcela nepravidelné krvácení střední intenzity, bez anemizace (Hb 136), dle UZ myom bez další regrese, provedena HSK polypektomie + separovaná kyretáž (histologicky bez atypií).

V lednu 2023 jsme pro nepravidelné krvácení aplikovali aGnRH – Dipherelin SR 11,25 mg i. m. s cílem zmenšit objem myomu, zajistit amenoreu a zlepšit kvalitu života klientky, která stále odmítala chirurgickou terapii. Kontrola v dubnu 2023 po týdnu od aplikace Dipherelinu SR 11,25 mg im, 5 dnů slabé krvácení (flare up fenomén), dále již amenorea. Občasné návaly, jinak bez nežádoucích účinků. Dle UZ zmenšení objemu dělohy (93 × 76 × 63 mm), kavita bez výraznější deformace, endometrium homogenní 3 mm, myom – regrese na 63 × 55 × 56 mm.

Po domluvě s pacientkou znovu zahájena RCT. Pacientka dále nekrvácí, je bez bolestí, bez vazomotorických příznaků. Dle UZ myom stacionární, endometrium 3 mm.

Závěr: Prostřednictvím RCT dosaženo snížení intenzity krvácení a odstraněna dysmenorea. Aplikace aGnRH vedla k dalšímu zmenšení objemu myomu a k dosažení amenorey, na které bylo možno navázat opakovanou RCT. Tato léčba má potenciál být dlouhodobě dobře tolerována vzhledem k absenci negativních vazomotorických příznaků a negativního působení na kostní metabolizmus.

Obr. 14. Děloha deformována myomem FIGO 2–5.
Fig. 14. Uterus deformed by myoma FIGO 2–5.
Obr. 14. Děloha deformována myomem FIGO 2–5.</br>Fig. 14. Uterus deformed by myoma FIGO 2–5.

Obr. 15. Regrese velikosti myomu po terapii RTC.
Fig. 15. Regression of myoma size after RTC therapy.
Obr. 15. Regrese velikosti myomu po terapii RTC.</br>Fig. 15. Regression of myoma size after RTC therapy.

Diskuze

Děložní myomy jsou symptomatické až u 50 % postižených žen [1]. Typickým primárním příznakem je silné menstruační krvácení vedoucí k sekundární anemii [2] a dále se jedná o algické projevy, především pánevní bolest a tlak, močové a gastrointestinální příznaky. Dysfertilita, těhotenské a peripartální komplikace uzavírají trias dominujících klinických projevů [3]. Mechanizmů, které spojují děložní myomy s poruchami plodnosti, je celá řada:

  • narušení dutiny děložní;
  • zhoršené prokrvení endometria a myometria;
  • zvýšená děložní kontraktilita;
  • molekulární změny vedoucí k alteraci receptivita endometria [4].

Děložní myomy a s nimi spojené příznaky mohou mít zásadní vliv na kvalitu života ženy, na její psychickou a sociální pohodu a celkový zdravotní stav [5]. Limitace pacientek v souvislosti s tímto onemocněním představuje značnou ekonomickou zátěž jak pro ženy samotné, tak i pro zdravotní systém a společnost [6].

Primární možností léčby děložní myomatózy historicky byl a z velké části dosud je chirurgický zákrok. Hysterektomie patřila k nejčastějšímu způsobu léčby myomů [7], myomektomie jako fertilitu šetřící výkon dominuje u pacientek plánujících graviditu v reprodukčním věku. Alternativou k operaci donedávna byly farmakoterapeutické postupy (perorální kombinovaná antikoncepce, progestiny, tranexanová kyselina), případně miniinvazivní intervenční postupy (embolizace děložních tepen a magnetickou rezonancí řízená fokusovaná ultrasonografie) [8]. Publikovaná data z randomizovaných studií však prokazují, že účinnost těchto léčebných postupů u žen se symptomatickými myomy je omezená [9]. Kauzální farmakoterapie cílící na hormonální dependenci myomů přinesla první signifikantní úspěchy ve formě injekčních depotních preparátů s analogy GnRH při léčbě silného menstruačního krvácení spojeného s děložními myomy. Tato léčba však v dlouhodobých terapeutických režimech vedla k supresi gonád s následnými nežádoucími projevy hypoestrinizmu [10].

Aplikace perorálních antagonistů GnRH vede k rychlému reverzibilnímu potlačení gonadotropinů a ovariálních pohlavních hormonů. Poskytuje účinnou léčbu silného menstruačního krvácení u žen s děložními myomy a stala se užitečnou alternativou stávajících intervenčních léčebných postupů [11]. Tato terapeutická skupina je schválena i pro léčbu středně závažné a závažné bolesti u pacientek s endometriózou. Výsledný léčebný efekt je ale spojen s hypoestrogenními účinky a s jejich dopadem na snížení minerální denzity kostí a s eskalací vazomotorických projevů [12].

Adice „add back“ složky k primární molekule aGnRH, např. ve formě současného podávání s progestiny (leuprolid acetát + medroxyprogesteron acetát), redukuje projevy hypoestrinizmu [13]. Výsledky studií fáze 2b zahrnující ženy s děložními myomy prokazují účinnost v redukci intenzity menstruačního krvácení a příznivý vliv na bezpečnostní profil, vč. omezení poklesu minerální denzity kostí a dalších projevů hypoestrinizmu [14,15]. RCT je aktuálně dominujícím farmakoterapeutickým režimem. Kombinovaná léčba relugolixem vede k významnému snížení intenzity menstruačního krvácení v porovnání s placebem a současně zachovává minerální denzitu kostí [16]. V dlouhodobém terapeutickém schématu, po dobu 52 týdnů, bylo v klinických studiích prokázáno trvalé zlepšení v oblasti silného menstruačního krvácení (87,7 %) a redukce objemu krevní ztráty (89,9 %) [17]. Během studií LIBERTY 1 a LIBERTY 2 byly ženy se silným menstruačním krvácením a děložními myomy randomizovány do tří způsobů léčby: kombinovaná léčba přípravkem relugolix, nebo placebo, nebo odložená léčba přípravkem relugolix. Výsledky studie prokázaly signifikantní redukci menstruační krevní ztráty (< 80 ml) u RCT. Ženy užívající kombinovanou léčbu přípravkem relugolix měly také menší bolesti než ženy užívající placebo. Nežádoucí účinky byly podobné u všech léčebných skupin. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly bolesti hlavy a návaly horka [18].

 

Závěr – indikační spektrum a výsledky

Relugolix kombinovaná terapie (RCT = = Relugolix 40 mg + estradiol 1 mg + norethisteron acetat 0,5 mg – Ryeqo©) jako účinná a bezpečná kauzální léčba rozšiřuje léčebné spektrum a možnosti specialistů na reprodukční medicínu a registrujících gynekologů. Při respektování indikačních kritérií a doporučení představuje vhodný terapeutický postup pro široké spektrum pacientek. Dostupnost konzervativní léčby v kombinaci s chirurgickou léčbou vede k optimalizaci a vyšší efektivitě terapeutických postupů a zvýšení kvality života žen s myomatózou.

 

Seznam zkratek

aGnRH – antagonista Gonadotropin releasing hormonů
aSRM – selektivní modulátory receptorů
ATB – antibiotika
AVF – anteverze flexe
bpn. – bez patologického nálezu
CD – Cavum Douglasi
COC – kombinovaná orální kontracepce
CT – komputerová tomografie
ČGPS – Česká gynekologická a porodnická společnost
DNG – dienogest
Fe – železo
FIGO – the International Federation of Gynecology and Obstetrics
GA – gynekologická anamnéza
HSK + LSK – hysteroskopie + laparoskopie
ICSI/ET – intracytoplasmatická injekce spermie/embryotransfer
IUI – intra uterinní inseminace
IUS-LNG – intrauterinní systém s levonorgestrelem
IVF/ET – in vitro fertilizace/embryotransfer
JZ – junkční zóna
MC – menstruační cyklus
MMC – monitorovaný menstruační cyklus
OA – osobní anamnéza
OG – obvodní gynekolog
QoL – Quality of life
PBAC – obrázkový záznam menstruačního krvácení (Pictorial Bleeding Assessment Chart)
PI, RI – index pulzatility, index rezistzence
PM – poslední menstruace
PS – přední stěna
RA – rodinná anamnéza
RCT – Relugolix kombinovaná terapie
Rvf – retroverze flexe
SU – sakrouterinní vazy
UZ – ultrazvukové vyšetření
UZ-TVS – transvaginání ultrazvuk
ZS – zadní stěna

Doručeno/Submitted: 12. 7. 2023
Přijato/Accepted: 20. 7. 2023

MUDr. Soňa Šimová
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN Brno
Obilní trh 11
602 00 Brno
simova.sona@fnbrno.cz

 


Zdroje

1. Bulun SE. Uterine fibroids. N Engl J Med 2013; 369 (14): 1344–1355. doi: 10.1056/NEJMra1209 993.

2. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001; 357 (9252): 293–298. doi: 10.1016/S0140-6736 (00) 03622-9.

3. Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C et al. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMC Womens Health 2012; 12: 6. doi: 10.1186/1472-6874-12-6.

4. Donnez J, Dolmans MM. Hormone therapy for intramural myoma-related infertility from ulipristal acetate to GnRH antagonist: a review. Reprod Biomed Online 2020; 41 (3): 431–442. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.05.017.

5. Fuldeore MJ, Soliman AM. Patient-reported prevalence and symptomatic burden of uterine fibroids among women in the United States: findings from a cross-sectional survey analysis. Int J Womens Health 2017; 9: 403–411. doi: 10.2147/IJWH.S133212.

6. Cardozo ER, Clark AD, Banks NK et al. The estimated annual cost of uterine leiomyomata in the United States. Am J Obstet Gynecol 2012; 206 (3): 211.e1–211.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2011.12.002.

7. Stewart EA. Clinical practice. Uterine fibroids. N Engl J Med 2015; 372 (17): 1646–1655. doi: 10.1056/NEJMcp1411029.

8. Yao X, Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK et al. Medical therapies for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids: a retrospective analysis of a large commercially insured population in the USA. BJOG 2017; 124 (2): 322–330. doi: 10.1111/1471-0528.14383.

9. Gurusamy KS, Vaughan J, Fraser IS et al. Medical therapies for uterine fibroids – a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One 2016; 11 (2): e0149631. doi: 10.1371/journal.pone.0149631.

10. Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management: from the present to the future. Hum Reprod Update 2016; 22 (6): 665–686. doi: 10.1093/humupd/dmw023.

11. Ng J, Chwalisz K, Carter DC et al. Dose-dependent suppression of gonadotropins and ovarian hormones by elagolix in healthy premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102 (5): 1683–1691. doi: 10.1210/jc.2016-3845.

12. Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA et al. Treatment of endometriosis-associated pain with elagolix, an oral GnRH antagonist. N Engl J Med 2017; 377 (1): 28–40. doi: 10.1056/NEJMoa1700089.

13. Carr BR, Marshburn PB, Weatherall PT et al. An evaluation of the effect of gonadotropin-releasing hormone analogs and medroxyprogesterone acetate on uterine leiomyomata volume by magnetic resonance imaging: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76 (5): 1217–1223. doi: 10.1210/jcem.76.5.8496313.

14. Friedman AJ, Daly M, Juneau-Norcross M et al. Long-term medical therapy for leiomyomata uteri: a prospective, randomized study of leuprolide acetate depot plus either oestrogen-progestin or progestin ‘add-back’ for 2 years. Hum Reprod 1994; 9 (9): 1618–1625. doi: 10.1093/oxfordjournals.humrep.a138762.

15. Hornstein MD, Surrey ES, Weisberg GW et al. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12-month study. Obstet Gynecol 1998; 91 (1): 16–24. doi: 10.1016/s0029-7844 (97) 00620-0.

16. Al-Hendy A, Lukes AS, Poindexter AN 3rd et al. Treatment of uterine fibroid symptoms with relugolix combination therapy. N Engl J Med 2021; 384 (7): 630–642. doi: 10.1056/NEJMoa2008283.

17. Al-Hendy A, Lukes AS, Poindexter AN 3rd et al. Long-term relugolix combination therapy for symptomatic uterine leiomyomas. Obstet Gynecol 2022; 140 (6): 920–930. doi: 10.1097/AOG.0000000000004988.

18. Al-Hendy A, Lukes AS, Poindexter AN 3rd et al. A plain language summary of the safety of relugolix combination therapy and improvement in symptoms in women with uterine fibroids from the LIBERTY 1 and LIBERTY 2 studies. Pain Manag 2023; 13 (4): 205–211. doi: 10.2217/pmt-2022-0085.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2023 Číslo 5
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Současné pohledy na riziko v parodontologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Svět praktické medicíny 3/2024 (znalostní test z časopisu)

Kardiologické projevy hypereozinofilií
Autoři: prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D.

Střevní příprava před kolonoskopií
Autoři: MUDr. Klára Kmochová, Ph.D.

Aktuální možnosti diagnostiky a léčby litiáz
Autoři: MUDr. Tomáš Ürge, PhD.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se