Pánevní aktinomykóza a IUD


Pelvic actinomycosis and IUD

Objective:

To summarize knowledge about the mana­gement in women with proven actinomyces in uterine cervix and inserted intrauterine device (IUD).

Design:

An overall review.

Results:

Actinomycosis is an uncommon but important subacute or chronic infection caused by anaerobic or microaerophilic bacteria, mainly within the Actinomyces genus. Actinomycosis can affect various organs and tissues in the human body, often manifesting draining sinuses, abscess formation and fibrosis. The pelvic form in women is the most common in the developed countries. Long-duration treatment with antibiotics can be completely effective even in cases of heavy disease. Although pelvic actinomycosis is predominantly associated with the longstanding use of intrauterine device, the risk of future symptomatic infection is extremly low even in women with a cervical Pap smear positive for actinomyces-like organisms (ALO). Therefore the identification of actinomycetes by cytology after cervical Pap smears is not diagnostic nor predictive of any disease because the actinomycetes normally reside in the female genital tract. In the absence of symptoms, patients with ALO on a Pap test do not need antimicrobial treatment or IUD removal. Nevertheless, women choosing an IUD for contraception should know that there is very low risk of developing the infection in later years after insertion.

Conclusion:

The sources of literature conclude that removal of the intrauterine device in a patients with a positive ALO in the uterine cervix is not necessary and antibiotics treatment is not required. However, IUD must be changed at least every five years in order to limit the risk of the development of pelvic actinomycosis.

Keywords:

pelvic actinomycosis, IUD, actinomyces, actinomyces-like organisms, ALO, sulfur granules


Autoři: B. Sehnal 1;  J. Beneš 2;  Z. Kolářová 1;  M. Mojhová 1;  M. Zikán 1
Působiště autorů: Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK, Praha, doc. MUDr. M. Zikán, Ph. D. 1;  Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce a 3. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Beneš, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2018, 83, č. 5 s. 386-390
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cíl studie:

Přehled znalostí o postupu u žen s prokázanými aktinomycetami v děložním hrdle a se zavedeným nitroděložním tělískem (IUD).

Typ studie: Souhrnný přehled.

Metodika a výsledky:

Aktinomykóza je nepříliš častá, ale významná subakutní nebo chronická infekce způsobená anaerobními nebo mikroaerofilními bakteriemi převážně z rodu Actinomyces. Aktinomykóza může postihnout různé orgány a tkáně lidského těla, často se manifestuje vyprazdňujícími se sinusy, tvorbou abscesů a fibrózou. V rozvinutých zemích je nejčastější pánevní forma u žen. Dlouhodobá léčba antibiotiky může být úplně účinná i v případech těžkého onemocnění. Ačkoliv pánevní aktinomykóza je převážně spojena s dlouhodobým zavedením nitroděložního tělíska, riziko následné symptomatické infekce je extrémně nízké dokonce i u žen s pozitivními aktinomycetám podobnými organismy (ALO) z cervikálního stěru onkologické cytologie. Z tohoto důvodu průkaz aktinomycet z cytologie po cervikálním stěru není příznakem ani predikcí žádné nemoci, protože aktinomycety přirozeně osidlují ženský genitální trakt. Pacientky s ALO v cervikální onkologické cytologii nevyžadují žádnou anti­mikrobiální léčbu nebo odstranění IUD. Nicméně ženy, které si vyberou IUD jako formu antikoncepce, by měly vědět, že existuje velmi nízké riziko rozvoje infekce po několikaletém zavedení IUD.

Závěr:

Literární zdroje uzavírají, že odstranění nitroděložního tělíska u žen s pozitivními ALO v děložním hrdle není nutné a léčba antibiotiky není vyžadována. Avšak IUD musí být měněno minimálně každých pět let, aby se omezilo riziko rozvoje pánevní aktinomykózy.

Klíčová slova:

pánevní aktinomykóza, IUD, aktinomycety, aktinomycetám podobné organismy, ALO, drúzy

ÚVOD

Aktinomykóza je subakutní nebo chronické nepříliš časté infekční onemocnění, které postihuje řadu orgánů a může mít velmi těžký průběh s četnými komplikacemi. K infekci dochází při narušení integrity sliznic. Je celosvětově rozšířena a je třikrát častější u mužů než u žen s výjimkou pánevní formy [3].

MIKROBY A ETIOPATOGENEZE

V roce 1877 německý patolog Otto Bollinger prokázal aktinomykózu u skotu [1] a o rok později německý chirurg židovského původu James Adolf Israel objevil stejné bakterie v tkáních zemřelého pacienta. Na jeho počest byla bakterie nazvána Actinomyces israelii [1].

Aktinomycety jsou anaerobní nebo mikroaerofilní pleoformní grampozitivní vláknité non-acidorezistentní bakterie s relativně nízkou patogenitou. Aktinomycety patří k běžné flóře gastrointestinálního traktu včetně dutiny ústní a genitálního traktu včetně perinea [1, 3], infekce vyvolaná aktinomycetami je tedy prakticky vždy endogenní a nepovažuje se za přenosnou [1]. Aktinomycety nejsou schopny se uchytit na sliznici, k infekci dochází při narušení povrchu sliznic a devitalizaci tkání na základě poranění cizím tělesem nebo při ischemii a nekróze vyvolané jiným procesem [11]. Klinicky nejdůležitější a nejčastější je Actinomyces israelii (celosvětově medián 72,7 % případů) [3], onemocnění mohou vyvolat i další druhy – A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri, A. gerencseriae, A. pyogenes a jiné [1, 3].

Podle lokalizace se rozlišují tři základní formy aktinomykózy – cervikofaciální, hrudní a břišní. Do poloviny 20. století byla nejčastější cervikofaciální forma, po zlepšení dentální hygieny a rozšíření zubní lékařské péče výskyt aktinomykózy výrazně poklesl. V současnosti v rozvinutých zemích včetně ČR převažuje pánevní forma, jejíž vznik je nejčastěji vázán na přítomnost nitroděložního tělíska (IUD, intrauterine device) [1]. Přesná incidence onemocnění není známá, odhaduje se na 1 : 100 000 lidí za rok [1].

Aktinomycety vyvolávají těžkou lokální zánětlivou reakci. Základním morfologickým projevem je „prknovitý“ jizvící se zánětlivý infiltrát. Střed infiltrátu se časem kolikvuje do nepřesně ohraničených útvarů vyplněných menšími abscesy (tzv. aktinomykom), které mají tendenci se propojovat nebo vyprazdňovat na kůži ve formě píštělí s následným jizvením tkání v důsledku fibroprodukce [1, 8, 11]. V abscesech jsou přítomny tzv. drúzy tvořené aktinomycetovými vlákny, která jsou na periferii uspořádána radiálně (na okrajích kyjovitě ztluštělá a silně eozinofilní – tzv. Splendorův--Hoeppliho fenomén) a s kompaktním centrem [1, 3]. Drúzy jsou patrné i makroskopicky jako sírově žlutá granula (průměr obvykle ≤ 1 mm), připomínající trsy vlasů a jsou tvořena koloniemi aktinomycet často v koinfekci s jinými bakteriemi [3, 11].

Neléčený proces se většinou dále šíří per continuitatem všemi tkáněmi, nerespektuje přirozené bariéry. Aktinomycety mohou napadnout kteroukoliv část organismu – kost, pojivovou tkáň, plíce, prsy, játra, mozek, trávicí trubici a její okolí atd. [3]. Existuje i forma generalizovaná se šířením do vzdálených orgánů hematogenní cestou, lymfogenní diseminace je výjimečná [1]. Nejhorší prognózu má postižení CNS, při kterém umírá až 25 % pacientů [18].

KLINICKÉ PROJEVY PÁNEVNÍ AKTINOMYKÓZY A DIAGNOSTIKA

Rizikem pro pánevní (abdominální) aktinomykózu jsou hlavně břišní operace, perforace akutní apendicitidy, divertikulóza tlustého střeva, přítomnost cizích těles (převážně IUD) [1, 8, 11]. Klinický obraz je velmi variabilní. Některé ženy mohou být zcela bez příznaků, ale onemocnění může mít i fulminantní průběh s alterací celkového stavu, kachexií a septickým šokem [8, 10]. Většinou je ale přítomna neobvykle malá celková reakce organismu doprovázená bolestmi břicha, teplotou, nepravidelným krvácením, výtokem, úbytkem hmotnosti, gastrointestinálními potížemi, hubnutím. Vstupní laboratorní nálezy mají převážně nízkou výpovědní hodnotu, význam má spíše sledování dynamiky zánětlivých parametrů. Nemoc se klasicky projevuje jako pomalu rostoucí tumor v oblasti pánve. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit zánětlivý adnextumor jiné etiologie (cave IUD), maligní nádor nebo ovariální cystu, myom, periapendikulární absces, saktosalpinx, divertikul střeva nebo žaludeční vřed, Crohnovu chorobu a také endometriózu [1, 3, 8, 11].

Jen 10 % těžkých případů abdominální akti­nomykózy je diagnostikováno předoperačně. Operační řešení si často vyžádá akutní stav pa­cientky nebo je operace indikována pro podezření na malignitu, infekce může být doprovázena vysokými hodnotami ca 125, pánevní a paraaortální lymfadenopatií (až v 50 %) a ascitem [8]. Správná diagnostika je založena na histologickém nebo kultivačním vyšetření. Pokud žena přichází se zavedeným IUD, měl by být proveden po extrakci stěr tělíska na sklíčko k cytologickému vyšetření (přítomnost aktinomycet) a poté by se mělo vložit do formolu k histologickému vyšetření (přítomnost drúz). Tento postup má větší naději k určení správné diagnózy než odeslání IUD na kultivační vyšetření v bujónu. Anaerobní kultivace na speciálních půdách je pomalá, může trvat 14 dnů i déle [1] a vzorek je nutno co nejrychleji (do 15 minut) transportovat v médiu do laboratoře [3]. Alternativou je získání hnisu z abscesové dutiny punkcí, ve kterém lze prokázat aktinomycety (cytologie, kultivace, PCR, FISH) [11]. V zahraniční literatuře se doporučuje provést tento zákrok pod CT kontrolou, což je i preferovaná hlavní zobrazovací metoda. V ČR je levnější, dostupnější a méně zatěžující pro pacientku provést gynekologické ultrazvukové vyšetření a indikovat biopsii tlustou jehlou (TRU-CUT biopsy) abdominálně nebo vaginálně, ideálně z více míst. Metodika toho zákroku byla v české literatuře již popsána [24].

TERAPIE

Onemocnění se bez terapie velmi obtížně hojí, ale aktinomycety bývají výborně citlivé i vůči obyčejnému penicilinu. Léčba je dlouhodobá (2–12 měsíců), při léčbě kratší než měsíc dochází často k relapsu. Základem terapie je podávání antibiotik, nejúčinnější se jeví peniciliny a linkosamidy [1]. Naopak chirurgické zásahy nejsou vhodné a měly by se omezit jen na nezbytné případy – náhlá příhoda břišní s poruchou pasáže (ileus), drenáž velkých abscesů nebo empyému, zavedení ureterálních stentů při obstrukci vývodných cest močových [8]. I pokročilé onemocnění je vyléčitelné správně vedenou antibiotickou terapií a po provedené často devastující operaci (rozsáhlé resekce orgánů včetně střev) antibiotika špatně pronikají do pooperačních jizev. Efektivita a průběh léčby se nejlépe hodnotí prostým klinickým vyšetřením a zobrazovacím vyšetřením (ultrazvuk). Po ukončení léčby je nutné po dobu jednoho roku kontrolovat, zda nedochází k relapsu nemoci [1].

Nejvhodnější je začít léčbu podáváním 2,5–5 milionů jednotek benzylpenicilinu (Penicillin G) intravenózně à 6 hod po dobu 4–6 týdnů, poté přejít na fenoxymethylpenicilin (V-Penicilin) 0,5–1 gram perorálně à 6 hod po dobu 3–12 měsíců. Alternativou je ampicilin v dávce 1 gram intravenózně à 6 hod a poté perorálně amoxicilin 500 mg (1000 mg) à 8 hod po dobu šesti měsíců. Při alergii je možno použít klindamycin, doxycyklin nebo ceftriaxon. V aktinomykotických abscesech je často přítomna smíšená infekce, proto by terapie měla být zahájena kombinací s aminoglykosidy, klindamycinem nebo metronidazolem a po průkazu aktinomycet přejít na dlouhodobou monoterapii [1, 8, 11]. Pokud stav pacienta nevyžaduje hospitalizaci, je iniciální intravenózní léčba podle některých odborníků nadbytečná a stejného efektu lze docílit pouhou perorální terapií [2].

PÁNEVNÍ AKTINOMYKÓZA A IUD

Klasicky onemocnění vznikalo po perforaci akutního zánětu apendixu, ale v roce 1895 byla publikována kazuistika pánevní aktinomykózy u ženy, která měla v děloze zavedenou kovovou sponku na vlasy. Několik případů ve 20. a 30. letech minulého století popsaly pánevní aktinomykózu u žen používajících nitroděložní antikoncepční pesary [19]. V roce 1967 prokázal Brenner aktinomycety v genitálním traktu žen se zavedeným IUD [4] a přítomnost IUD byla časem definována jako významný rizikový faktor pro vznik pánevní aktinomykózy ascendentní cestou z dolního genitálu [23]. V systematickém přehledu z roku 1996 našel Fiorino v databázi Medline mezi roky 1926 a 1996 celkem 92 případů aktinomykotických pánevních abscesů u žen s IUD [7].

Pánevní aktinomykózu prokazujeme většinou u žen se zavedeným IUD, ale je také popsána v souvislosti se zavedením vaginálních pesarů, tamponů, suburetrální antiinkontinenční pásky a po naložení preventivní cerkláže u žen po radikální trachelektomii [3, 11]. IUD i jiné cizorodé materiály traumatizují tkáně, způsobují eroze epitelů, což napomáhá aktivaci aktinomycet a rozvoji onemocnění [22]. Aktinomykotický absces vzniká u žen s IUD v průměru po osmi letech, vzácně je popisován u žen se zavedeným IUD méně než tři roky [11]. S prodlužující se délkou zavedení se zvyšuje i frekvence záchytu aktinomycet. V jedné práci bylo 15 % cytologických stěrů pozitivních na aktinomycety za 2–3 roky po zavedení IUD, 30 % po 4–5 letech a 50 % po 6–7 letech [10]. Jiné studie uvádějí v průměru 7% kolonizaci zavedených IUD, ale ve velmi širokém rozmezí, od 0 do 31 % [3, 8, 11, 16, 17, 19, 21, 23]. Ve velké screeningové studii v USA byly u 16 % z 69 925 žen s IUD prokázány aktinomycety z cytologického vyšetření děložního hrdla [21]. IUD s kovem jsou pravděpodobně méně kolonizovány než plastové IUD [13], ale všechny typy IUD je doporučeno zavést maximálně na pět let [22].

DISKUSE

Jaký postup zvolit u žen se zavedeným IUD, kde byly v cytologickém stěru prokázány aktinomycety? Přístup není jednoznačný a doporučení v literárních zdrojích se liší. Obvykle se doporučuje tělísko extrahovat, aby se aktinomycety spontánně eradikovaly, a provést kontrolní cytologii za dva měsíce. Aktinomycety po extrakci IUD nepřebývají v děloze obvykle déle než měsíc (jeden menstruační cyklus). Při perzistenci aktinomycet je dále doporučováno provést vyšetření ultrazvukem k vyloučení přítomnosti tuboovariálního abscesu, popř. zkontrolovat laboratorní zánětlivé parametry [8].

Má nález aktinomycet signifikantní prognostikou hodnotu pro riziko rozvoje aktinomykotického pánevního abscesu? Pravděpodobně ne [9, 23]. Pozitivní stěry a aktinomycety jsou poměrně časté a pánevní aktinomykotické abscesy velmi vzácné. Stanovit skutečné riziko aktinomykózy u nositelky IUD je velmi obtížné až nemožné, určitě je ale extrémně nízké [23]. Na druhou stranu více než 90 % žen s pánevní aktinomykózou má zavedeno IUD [3, 12].

Persson a Holmberg, kteří v roce 1984 detekoval aktinomycety u 5,9 % bezpříznakových švédských žen s IUD [15], navázali v roce 1987 studií, kde prokázali aktinomycety dokonce u 5 % žen bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost IUD [16]. Stejní autoři publikovali výsledky longitudinální studie na deseti ženách bez IUD a pěti ženách s IUD, když provedli celkem 1108 stěrů z hrdla dělohy, pochvy a perinea v intervalech dvou měsíců. Aktinomycety byly zjištěny v 6 % vzorcích z hrdla dělohy, ve 14 % v pochvě a v 27 % na hrázi a výsledky nebyly závislé na přítomnosti IUD [14]. Autoři uzavírají, že „A. israelii je normální běžnou flórou v genitálním traktu a přítomnost aktinomycet v genitálním traktu nepredikuje rozvoj pánevní aktinomykózy ani u žen s IUD“ [14]. To potvrdil i Thiery, který na základě studie provedené na 372 ženách s IUD a 441 ženách bez IUD tvrdí, že periodický cytologický screening aktinomykózy není efektivní a není ani důvod pro extrakci IUD u asymptomatických žen s prokázanými aktinomycetami [20].

Navíc cytologický stěr může být falešně pozitivní, což bývá způsobeno přítomností jiných mikrobů (Candida, Aspergillus, Nocardia, Leptothrix, Botryomycosis, koky) nebo příměsí umělých vláken z IUD [23]. Právě tyto falešně pozitivní nálezy mohou částečně vysvětlovat častý průkaz ALO (actinomyces-like organisms). Senzitivita cytologického stěru pro ALO je velmi limitující. Petini provedl studii, kdy 18 % cytologických stěrů s popsanými ALO bylo ve druhém čtení jiným zkušeným cytopatologem odečteno s odlišným výsledkem [17].

Články o aktinomykóze psané před érou plastických a metalových IUD nedávaly toto onemocnění do souvislosti s IUD, přestože již tehdy byly běžně dostupné jiné intrauterinní systémy (the Sterilet, the Pust pessary, the Grafenberg ring, the Ota ring) [7, 9, 19]. To samozřejmě vyvolává otázku, zda vztah mezi IUD a aktinomykotickou infekcí je tak kauzální, zvláště když v pánevních abscesech je infekce často smíšená s jinými bakteriemi [9]. Navíc případy aktinomykózy s IUD bez přítomností abscesů jsou stanoveny pouze na průkazu ALO v pochvě nebo v děložním hrdle [9].

Riziko pánevní aktinomykózy musí být velmi nízké, pravděpodobnost rozvoje infekce u žen s průkazem ALO musí být výrazně menší než 1/1000 [6]. Z těchto důvodů může být IUD u asymptomatických žen s ALO v cytologickém stěru ponecháno in situ, což uvedly ve svých doporučeních i odborné společnosti ve Velké Británii (UK Faculty of Family Planning) a v USA (Planned Parenthood Federation of America). Pacientky by ale měly být informovány o zvyšujícím se riziku klinického projevu infekce s prodlužující se délkou zavedení IUD [5, 23].

ZÁVĚR

Pánevní aktinomykóza není časté onemocnění, ale může mít závažné následky. I velmi těžký průběh aktinomykózy je velmi dobře léčitelný antibiotiky, operace by se měla indikovat jen velmi výjimečně v urgentních případech. U bezpříznakových žen s nálezem ALO (actinomyces-like organisms) v cytologickém stěru z děložního hrdla může být IUD ponecháno in situ. S prodlužující se délkou zavedení IUD se riziko pánevní aktinomykózy významně zvyšuje, IUD by mělo být zavedeno maximálně na pět let.

Práce byla podpořena grantem UNCE 204065.

MUDr. Borek Sehnal Ph.D.

Onkogynekologické centrum

Gynekologicko-porodnická klinika

Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK

Budínova 2

180 00 Praha 8

e-mail: boreksehnal@seznam.cz


Zdroje

1.    Beneš, J., a kol. Aktinomykóza in Infekční lékařství, 1. vyd. Praha: Galén, 2009. s. 267–268.
2.    Beneš, J. Antibiotika: systematika, vlastnosti, použití, 1. vyd. Praha: Grada, 2018, s. 112–142, 539–564.
3.    Boyanova, L., Kolarov, R., Mateva, L., et al. Actinomycosis: a frequently forgotten disease. Future Microbiol, 2015, 10(4), p. 613–628.
4.    Brenner, R., Gehring, S. Pelvic actinomycosis in the prescence of an endocervical contraceptive device. Obstet Gynecol, 1967, 29, p. 71–73.
5.    Caylay, J., Fotherby, K., Guillebaud, J., et al. Recommendations for clinical practice: Actinomyces-like orga­nisms and intrauterine contraceptives. Br J Fam Plan, 1998, 23, p. 137–138.
6.    Curtis, EM., Pine, L. Actinomycetes in the vaginas of women with and without intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol, 1981, 140, p. 880–884.
7.    Fiorino, AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol, 1996, 87, p. 142–149.
8.    Kolařík, D., Halaška, M., Feyereisl, J. Repetitorium gynekologie, 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, s. 548.
9.    Lippes, J. Pelvic actinomycosis: a review and preliminary look at prevalence. Am J Obstet Gynecol, 1999, 180, p. 265–269.
10.    Marret, H., Wagner, N., Ouldamer, L., et al. Pelvic actinomycosis: just think of it. Gynecol Obstet Fertil, 2010 38(5), p. 307–312.
11.    Mašata, J., a kol. Aktinomykóza. In Infekce v gynekologii, 3. vyd. Praha: Maxdof, 2017, s. 163–167.
12.    Matsuda, K., Nakajima, H., Khan, KN., et al. Preoperative diagnosis of pelvic actinomycosis by clinical cytology. Int J Womens Health, 2012, 4, p. 527–533.
13.    Perez-Lopez, FR., Tobajas, JJ., Chedraui, P. Female pelvic actinomycosis and intrauterine contraceptive devices. Open Access J Contracept, 2010, 1, p. 35–38.
14.    Persson, E., Holmberg, K. A longitudinal study of Actinimyces israelii in the female genital tract. Acta Obstet Gynecol Scand, 1984, 63, p. 207–216.
15.    Persson, E., Holmberg, K. Clinical evaluation of precipitin tests for genital actinomycosis. J Clin Microbiol, 1984, 20, p. 917–922.
16.    Persson, E. Genital actinomycosis and Actinomyces israelii in the female genital tract. Adv Contracept, 1987, 3, p. 115–123.
17.    Petitti, DB., Yamamoto, D., Morgenstern, N. Factors associated with actinomyces-like organisms on Papanicolaou smear in users of intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol, 1983, 145, p. 338–341.
18.    Petroušová, L., Rožnovský, L., Hrbač, T., Jančová, J. Aktinomykóza mozku – kazuistiky. Čes Slov Neurol, 2009, 72, 105(3), s. 270–273.
19.    Schiffer, MA., Elguezabal, A., Sultana, M., Allen, AC. Actinomycosis infections associated with intrauterine contraceptive devices. Obstet Gynecol, 1975, 45, p. 67–72.
20.    Thiery, M., Claeys, G., Mrozowski, B., et al. Significance of colonization of the lower female genital tract with Actinomyces israelii. IRCS Med Sci, 1986, 14, p. 292–293.
21.    Valicenti, J., Pappas, A., Graber, C., et al. Detection and prevalence of IUD-associated actinomyces colonisation and related morbidity. JAMA, 1982, 247, p. 1149–1152.
22.    Valour, F., Sénéchal, A., Dupieux, C., et al. Actinomycosis: etiology, clinical features, diagnosis, treatment, and management. Infect Drug Resist, 2014, 7, p. 183–197.
23.    Westhoff, C. IUDs and colonization or infection with Actinomyces. Contraception, 2007, 75(6 Suppl.), p. S48–50.
24.    Zikán, M. Volba vhodné bioptické metody u primárně inoperabilního nebo recidivujícího zhoubného nádoru a metodika bioptického odběru. Čes Gynek, 2014, 79(6), s. 487–490.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2018 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se