Intrahepatální cholestáza v těhotenství
Doporučený postup


Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2017, 82, č. 2 s. 168-169
Kategorie: Doporučený postup ČGPS ČLS JEP

České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS)
České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP)

Pracovní skupina: (podle abecedy): Binder T., Dušková M., Hill M., Jirsa M., Kokrdová Z., Koucký M., Lisá Z., Pařízek A., Šimják P., Vítek L., Zdeňková A.

Materiál je konsenzuálním stanoviskem odborných společností ČLS JEP
Česká hepatologická společnost (ČHS)
ČGPS

Oponenti: výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP
výbor Sekce analgezie a intenzivní medicíny v porodnictví ČGPS ČLS JEP
výbor ČGPS ČLS JEP

Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP z roku 2014, publikovaného v Čes. Gynek. 2014, 79, supplementum, s. 6–8.

Schváleno výborem ČHP ČLS JEP dne 7. 3. 2017.
Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 7. 3. 2017.

DEFINICE

Intrahepatální cholestáza v těhotenství (intrahepatic cholestasis of pregnancy, dále také ICP) je definovaná jako pruritus a elevace celkové hladiny žlučových kyselin v krevním séru těhotné nalačno >10 μmol/l. Obvykle je doprovodným příznakem elevace aktivit jaterních aminotranferáz. Po porodu příznaky onemocnění rychle odezní a laboratorní parametry se normalizují.

ETIOPATOGENEZE

Přes pokračující výzkum není příčina dosud známa. Předpokládá se souvislost s působením estrogenů a metabolitů progesteronu na jaterní buňku u geneticky predisponovaných osob (poruchy funkce kanalikulárních přenašečů žlučových kyselin). Na expresi poruchy mohou mít vliv i faktory zevního prostředí.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Infekční hepatitidy a jiné virové infekce, toxické poškození jater, preeklampsie, HELLP syndrom, akutní steatóza jater.

KLINICKÉ PROJEVY U MATKY

Pruritus se objevuje na dlaních a ploskách chodidel, ale může postihnout i jiné partie těla, zhoršuje se navečer. Kůže typicky není postižena (není přítomna žádná eflorescence), pouze sekundárně je možné na svědivých místech vidět exkoriace. Dyskomfort způsobený pruritem vede k narušení spánku, zvýšené únavě až k psychické alteraci. Většinou se jedná o anikterickou cholestázu, u přibližně 10 % pacientek se může objevit subikterus. Těhotná není ohrožená jaterním selháním. Po porodu dochází k rychlému ústupu obtíží a normalizaci laboratorních nálezů.

RIZIKA PRO PLOD

Konjugované žlučové kyseliny procházejí placentární bariérou a působí toxicky na plod. Rizika pro plod jsou přímo úměrná výši hladiny celkových žlučových kyselin. Za vysoce rizikovou se považuje koncentrace žlučových kyselin v krevním séru těhotné >40 μmol/l.

Plod je ohrožen:

  • aspirací mekonia,
  • předčasným porodem a syndromem respirační tísně,
  • náhlou smrtí v důsledku arytmogeního účinku žlučových kyselin, které přestupují přes placentární bariéru.

MANAGEMENT A LÉČBA

Management nejvíce ovlivňuje gestační stáří plodu a sérová hladina celkových žlučových kyselin, jejichž stanovení je základním laboratorním diagnostickým markerem ICP.

V léčbě ICP je jediným prokázaným efektivním léčebným prostředkem kyselina ursodeoxycholová (dále také UDCA). Podávání UDCA v II. a III. trimestru těhotenství je na základě všech doposud publikovaných prací považováno za bezpečné, jakkoli toto není dosud reflektováno v souhrnu údajů o léčivých přípravcích (SPC) dostupných na českém trhu. S-adenosyl-L-metionin (dále také SAMe) je možné k léčbě UDCA přidat. Oba léky působí synergicky. Monoterapie SAMe není doporučena, u závažnějších forem ICP selhává. Podávání hepatoprotektiv je zbytečné, ICP neovlivňují, jaterní selhání nehrozí. Přísná jaterní dieta rovněž není nutná.

  • Lehká forma ICP (koncentrace celkových žlučových kyselin v krevním séru 20–40 μmol/l)

Po diagnóze lehké formy ICP zahajujeme terapii kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA) v dávce 2×250 mg/24 hod. p.o. Doporučujeme pracovní neschopnost, tělesné šetření. Těhotnou je možné sledovat ambulantně v týdenních intervalech. Vyšetření jaterních transamináz (ALT, AST, GGT, ALP), bilirubin a celkové žlučové kyseliny kontrolujeme jednou týdně. Stav plodu posuzujeme podle zvyklostí daného pracoviště (kardiotokografie, event. biofyzikální profil). V případě lehké formy ICP nebyl zaznamenán vyšší výskyt komplikací, proto tato forma ICP není důvodem k ukončení těhotenství před týdnem 38+0. Po týdnu 38+0 ukončujeme těhotenství v závislosti na klinickém stavu a laboratorních hodnotách, nejpozději však v termínu porodu. V průběhu porodu je vhodné kontinuální sledování stavu plodu.

  • Závažná forma ICP (koncentrace celkových žlučových kyselin v krevním séru ≥ 40 μmol/l)

Závažná forma ICP se léčí vyšší dávkou UDCA, 3×250 mg/24 hod. až 3×500 mg/24 hod. V léčbě je možné přidat SAMe v dávce 2×500 mg/24 hodin p.o., i.v. forma dnes v České republice není k dispozici. Těhotnou hospitalizujeme. Efekt léčby posuzujeme podle dynamiky celkové hladiny žlučových kyselin a jaterních transamináz, které stanovujeme 2× týdně (upozornění: léčba UDCA může zvýšit koncentrace celkových žlučových kyselin v krevním séru). Stav plodu posuzujeme pomocí kardiotokografie 1× denně a pravidelných ultrazvukových vyšetření v týdenních intervalech s vědomím toho, že schopnost předpovědět komplikace v případě ICP je omezená. V případě závažné formy ICP riziko komplikací pro plod stoupá s délkou trvání těhotenství a zvyšuje se také po nástupu děložní činnosti. Tokolýza je proto kontraindikovaná. Je-li léčba úspěšná, těhotenství je doporučeno ukončit po týdnu 37+0. Při neuspokojivé odpovědi na léčbu a extrémních hodnotách celkových žlučových kyselin je potřeba zvážit dřívější ukončení těhotenství. V průběhu porodu monitorujeme stav plodu v častějších intervalech.

V případě, že pracoviště nemá možnost rutinně vyšetřovat hladiny žlučových kyselin a existuje reál­né podezření na ICP (pruritus, elevace jaterních transamináz v krvi v druhé polovině těhotenství), mělo by těhotnou odeslat k vyšetření nebo hospitalizaci na pracoviště, které stanovením žlučových kyselin disponuje.


Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2017 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se