Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu
Doporučený postup

Definice

Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu (Preterm Prelabor Rupture of Membranes, dále také PPROM) je porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před nástupem pravidelné děložní činnosti před týdnem těhotenství 37⁺⁰. PPROM se podílí zhruba na jedné třetině všech předčasných porodů a komplikuje 2–4 % všech porodů.

Diagnostika

• optimálně kombinací anamnestického údaje o odtoku plodové vody a průkazem depa plodové vody v zadní klenbě poševní při vyšetření v zrcadlech,
• také je možno použít Temešváryho zkoušku či specifické testy na průkaz plodové vody ve vaginální tekutině, např. Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) či Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) ), v nejasných případech je však vždy nutné brát v potaz, že specifické testy na průkaz plodové vody ve vaginální tekutině mohou být pozitivní i u pacientek se zachovaným vakem blan s vysokým rizikem porodu do 7 dnů,
• průkaz oligohydramnia či anhydramnia ultrazvukem může být v některých případech užitečný k potvrzení diagnózy.

Postup při potvrzení PPROM

Pacientka s PPROM by měla být vždy hospi­talizována, podle délky těhotenství v peri­na­tolo­gickém centru intenzivní nebo inter­mediární péče.

Minimální vstupní vyšetření a opatření u pacientek s PPROM

• ultrazvukové vyšetření (určení polohy plodu, odhad hmotnosti plodu, stanovení množství plodové vody, lokalizace placenty),
• zhodnocení stavu děložního hrdla v zcadlech, při ultrazvukovém event. bimanuálním vyšetření,
• odběr materiálu pro mikrobiologický rozbor ke stanovení vagino-rektální kolonizace beta hemolytickým streptokokem,
• vyloučení klinických a laboratorních známek chorioamnionitidy, hypoxie plodu a závažného vaginálního krácení,
• stanovení managementu pacientek s PPROM na podkladě stáří těhotenství, stavu plodu a těhotné.

Management pacientek s PPROM

• při příjmu pacientky k hospitalizaci odebereme vaginorektální kultivaci a ihned podáváme prepartální ATB profylaxi GBS infekce. U pacientek bez klinických známek chorioamnionitidy nepřidáváme další antibiotickou léčbu. Při znalosti mikrobiologických výsledků z plodové vody je nutné přejít z empirické léčby na léčbu cílenou podle konkrétního kultivačního nálezu a citlivosti. Při PPROM v pásmu těžké a extrémní nezralosti je vhodné individualizovat ATB terapii i strategii ve spolupráci s neonatologem. Délka empirické terapie závisí na strategii péče, jiná bude při volbě konzervativního přístupu a snaze o prodloužení těhotenství (zde by měla trvat 7–10 dní), jiná při indukci porodu či ukončení císařským řezem;
• podání kortikosteroidů do týdne těhotenství 35⁺⁰ (blíže viz doporučený postup Spontánní předčasný porod);
• podání tokolytické léčby není obecně doporučeno. Lze ji však zvážit u pacientek s PPROM, u kterých nastoupí děložní činnost před dokončením indukce plicní zralosti (blíže viz doporučený postup Spontánní předčasný porod);
• u pacientek s cerclage in situ je vhodné steh odstranit;
• klinické známky chorioamnionitidy, hypoxie plodu nebo závažné vaginální krvácení jsou indikací k ukončení těhotenství. Způsob ukončení těhotenství závisí na porodnickém nálezu, stavu těhotné a plodu;
• v ostatních případech PPROM před týdnem těhotenství 34⁺⁰ je vhodné postupovat konzervativně;
• při znalosti stavu intraamniálního prostředí s ohledem na přítomnost zánětu či infekce je možné individualizovat management a terapii těhotenství na podkladě těchto výsledků;
• GBS pozitivita není kontraindikací ke konzervativnímu postupu;
• indukci porodu či ukončení těhotenství po týdnu 34⁺⁰ je vhodné individuálně zvažovat;
• u pacientek s PPROM v týdnu těhotenství 22⁺⁰ až 24⁺⁰, tzv. šedá zóna vždy postupujeme individuál­ně, po předchozí konzultaci s neonatologem a pacientkou a její rodinou.