Dlouhodobé léčebné výsledky vysoké zadní plastiky s plikací levátorů s použitím síťky Vypro II


Long-term review on posterior colporrhaphy with levator ani muscles plication and incorporating a Vypro II mesh

Objective:
Pelvic organ prolapse affect 50% of parous women over 50 years of age. The lifetime risk of undergoing a single operation for prolapse or incontinence by age 80 is 11.1%. Recurrence rates for classical prolapse surgery are as high as 30%. For this reason various graft materials have been proposed to improve the long-term surgical outcomes. The aim of our study was to investigate the safety and efficacy of posterior colporrhaphy incorporating Vypro II (polyglactin 910-polypropylene) mesh in the treatment of posterior vaginal wall prolapse.

Design:
Retrospective study.

Setting:
Gynaecological and Obstetric Clinic, First Medical Faculty of Charles University and General University Hospital, Prague.

Methods:
Standard posterior colporrhaphy was performed with levator ani muscles plication. Vypro II (Ethicon, Somerville, NJ, USA) is a type III macroporous mixed fibre lightweight mesh composed of 50% absorbable multifilamentous polyglactin 910 and of 50% non-absorbable multifilamentous polypropylene fibres. This operation was performed in 28 women between March 2003 and November 2005. All patients underwent before surgery, urodynamics, ultrasound and physical examination. 22 women (78.5%) had a previous hysterectomy, 16 women (57%) had previous pelvic surgery for prolapse and/or urinary incontinence. Concomitant surgeries performed included vaginal hysterectomy 7% (n=2), anterior colporrhaphy 50% (n=14), anterior colporrhaphy with Vypro II mesh 21.4% (n=6), TVT 7% (n=2), TVT O 7% (n=2), sacrospinous vaginal vault suspension 32% (n=9). The pelvic organ prolapse was staged in ICS POP-Q system. All women had stage II-IV symptomatic prolapse of the posterior compartment (11 patients 39.2% with stage II, 14 patients 50% with stage III and 3 patients 10.7% with stage IV). All patients were examined always in case of complications and were invited to follow-up 2 months after surgery and once a year. The mean follow-up was 26.2 months (range 2-58), whereas 71% of pacients had a follow up longer then 24 months.

Results:
Pacients mean age was 63.7 years (range 46-83), mean parity 2.1 (1-3) and mean BMI 30.34 kg/m2 (25-42). There were no operative or early postoperative complications like bowel erosion or rectovaginal fistula. The incidence of rectocele recurrence was 10.7 %: 1 case of stage II rectocele and 2 cases of stage III rectocele. The incidence of mesh vaginal erosion was 10.7%. Two cases were resolved by repeated excision in office and by local estrogen and local antimicrobial therapy. The third case required reoperation and mesh exstirpation.

Conclusion:
Posterior colporrhaphy with levator ani muscles plication and incorporating a Vypro II mesh was associated with a higher incidence of post-operative complications even if cure rate was quite good.

Key words:
posterior colporrhaphy, Vypro II, mesh erosion.


Autoři: R. El Haddad ;  A. Martan ;  J. Mašata ;  K. Švabík ;  T. Koleška
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 4 s. 282-285
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl studie:
Až polovina žen ve věku vyšším než 50 let může podle epidemiologických studií trpět sestupem pánevních orgánů. Celkem 11 % žen během svého života podstoupí rekonstrukční operaci pánevního dna. Po provedení klasické rekonstrukční operace pánevního dna mají ženy přibližně 29% riziko recidivy sestupu poševních stěn s nutností provedení další operace do 4 let. Snaha snížit riziko recidivy vedla k vývoji operačních postupů s použitím syntetických a biologických implantátů. Cílem naší retrospektivní studie je zhodnocení bezpečnosti a úspěšnosti vysoké zadní plastiky podložené síťkou Vypro II (polyglactin 910-polypropylene) při řešení sestupu zadní poševní stěny.

Typ práce:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK v Praze.

Metodika:
Při klasicky provedené vysoké zadní plastice byla pod suturou levátorů vložena síťka Vypro II (Ethicon, Somerville, NJ, USA). Do retrospektivní studie bylo zařazeno 28 pacientek, které byly operované mezi březnem 2003 a listopadem 2005. Všechny pacientky byly sledovány ve specializované urogynekologické ambulanci, kde bylo provedeno před operací urodynamické, ultrazvukové a gynekologické vyšetření. Celkem 78,5 % pacientek (n=22) bylo po hysterektomii, 57 % pacientek (n=16) bylo již operováno pro sestup poševních stěn nebo pro stresovou inkontinenci. U 7 % pacientek byla současně provedena vaginální hysterektomie, u 50 % přední plastika, u 21,4 % přední plastika + Vypro II síťka, u 7 % TVT, u 7 % TVT O a u 32 % vaginaefixatio sacrospinalis podle Amreicha-Richtera. Míra sestupu byla kvantifikována podle ICS POP-Q systému. Všechny ženy měly sestup zadního kompartmentu druhého až čtvrtého stupně. Z toho 39,2 % pacientek (n=11) mělo sestup II. stupně, 50 % pacientek (n=14) mělo sestup III. stupně a 10,7 % pacientek (n= 3) mělo sestup IV. stupně. Pacientky byly poučeny, aby se dostavily ke kontrole při obtížích, jinak 2 měsíce po operaci, pak jednou ročně. Průměrná doba sledování je 26,2 měsíce (2–58), přičemž 71 % pacientek (n=20) mělo follow-up delší než 24 měsíců.

Výsledky:
Průměrný věk pacientek v souboru je 63,7 let (46-83), průměrná parita 2,1 (1-3) a průměrný BMI 30,34 kg/m2 (25-42). Vážné komplikace, jako protruze síťky do rekta či tvorba rektovaginální píštěle, se v průběhu či v časném pooperačním období nevyskytly. Incidence recidivy sestupu zadní stěny byla 10,7 % a incidence vaginální protruze síťky byla 10,7 %. Protruze síťky do pochvy byla u 2 pacientek úspěšně řešena lokální terapií. U jedné pacientky byla nutná reoperace a exstirpace síťky.

Závěr:
Vysoká zadní plastika s plikací levátorů a s použitím síťky Vypro II je spojena s častějšími pooperačními komplikacemi, i když léčebný efekt je poměrně dobrý.

Klíčová slova:
zadní plastika, Vypro II, protruze síťky.

ÚVOD

Až polovina žen starších než 50 let může, podle epidemiologických studií, trpět sestupem pánevních orgánů [13]. Celkem 11 % žen během svého života podstoupí rekonstrukční operaci pánevního dna. Po provedení klasické rekonstrukční operace pánevního dna mají ženy přibližně 29% riziko recidivy sestupu poševních stěn s nutností provedení další operace do 4 let [10]. Snaha o snížení rizika recidivy vedla k vývoji operačních postupů s použitím syntetických a biologických implantátů. Syntetické materiály se dělí na vstřebatelné, částečně vstřebatelné nebo nevstřebatelné. Biologické materiály jsou autologní, alogenní nebo xenogenní. Syntetické síťky jsou děleny podle porozity a typu užitých vláken – klasifikace podle Amida [1] – na typ I až IV, přičemž v současné době jsou doporučovány síťky typu I., tj. makroporózní monofilamentní [7]. V době studie byla na trh nově uvedena částečně vstřebatelná, odlehčená síťka Vypro II, která je o 40 % lehčí než polypropylenové monofilamentní síťky Atrium a Prolene. Předpokládalo se, že bude lépe tolerována než ostatní dostupné síťky. Vysoká zadní plastika s plikací levátorů v používané modifikaci podle doporučení Stantona [12], Halašky a Martana [5], se na našem pracovišti provádí úspěšně od roku 1990 bez poranění rekta a s malým počtem žen se sexuální dysfunkcí [4]. Síťka Vypro II byla použita jen u pacientek s recidivou nebo kde byl rozsáhlý defekt zadního kompartmentu. 

METODIKA

Vysoká zadní plastika podložená síťkou Vypro II byla provedena mezi březnem 2003 a listopadem 2005 u 28 pacientek. Všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas a byly řádně informovány o operačním postupu a o možných komplikacích podle dostupných informací z mezinárodní literatury a z mezinárodních konferencí. Všechny pacientky byly sledovány ve specializované urogynekologické ambulanci, kde bylo provedeno před operací urodynamické, ultrazvukové a gynekologické vyšetření. Celkem 78,5 % pacientek (n=22) bylo po hysterektomii, 57 % pacientek (n=16) bylo již operováno pro sestup poševních stěn klasickými rekonstrukčními operacemi nebo pro stresovou inkontinenci (kolpopexis sec. Burch, TVT, TVT O). U 7 % pacientek byla současně provedena vaginální hysterektomie, u 50 % přední plastika, u 21,4 % přední plastika + Vypro II síťka, u 7 % TVT, u 7 % TVT O a u 32 % vaginaefixatio sacrospinalis dle Amreicha-Richtera. Míra sestupu byla kvantifikována podle ICS POP-Q systému [2]. Všechny ženy měly sestup zadního kompartmentu druhého až čtvrtého stupně. Z toho 39,2 % pacientek (n=11) mělo sestup II. stupně, 50 % pacientek (n=14) mělo sestup III. stupně a 10,7 % pacientek (n= 3) mělo sestup IV. stupně. Pacientky byly poučeny, aby se dostavily ke kontrole při obtížích, jinak 2 měsíce po operaci, pak jednou ročně. Průměrná doba sledování je 26,2 měsíců (2-58), přičemž 71 % pacientek (n=20) mělo follow-up delší než 24 měsíců.

Operační postup

Vysoká zadní plastika je zahájena klínovitou excizí zadní stěny a perinea, pak je pomocí nůžek postupně odpreparována poševní stěna od okolní tkáně a protnuta až do zadní poševní klenby asi 1 cm od jizvy po hysterektomii, eventuálně 1-2 cm od přechodu zadní stěny poševní na hrdlo děložní. Následuje preparace rektovaginálního prostoru hluboko a do stran do fossa ischiorectalis. Síťka je během operace vystřižena podle velikosti defektu, je vložena nad rektoenterokélu a její okraje jsou na obou stranách vsunuty do ischorektální fossy. Suturou jsou přiblíženy mediální okraje musculi levatoris ani tvořící plotnu nad již vloženou síťkou. Kraniální levátorový steh, tzv. pražský steh, je prošit stěnou pochvy [5]. Následuje resekce okraje pochvy a její sutura pokračovacím stehem. Použitý šicí materiál je z polyglactinu – Vicryl. Poté je provedena klasická rekonstrukce hráze. Do pochvy se zavede tamponáda na 24 hodin. Použitá síťka Vypro II (Ethicon, Somerville, NJ, USA) je smíšená odlehčená makroporézní síťka s mikroporézní složkou, typ III dle Amida [1], viz tab. 1, je složena z 50 % z vstřebatelného multifilamentního polyglactinu 910 a z 50 % z nevstřebatelného multifilamentního polypropylenu.  

Tab. 1. Klasifikace sítěk
Klasifikace sítěk

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientek v souboru je 63,7 let (46–83), průměrná parita 2,1 (1–3) a průměrný BMI 30,34 kg/m2 (25–42). Vážné komplikace, jako například protruze síťky do rekta nebo rektovaginální píštěl, se během operace a v časném pooperačním období nevyskytly. 23 pacientek (82 %) bylo bez sestupu zadní stěny, 2 pacientky (7 %) měly asymptomatický sestup I. stupně. Recidiva sestupu zadní stěny vyššího stupně byla u 3 pacientek (10,7 %) : jedna pacientka měla sestup II. stupně a 2 pacientky měly sestup III. stupně. Protruze síťky do pochvy byla u 3 pacientek (10,7 %). U jedné pacientky (3,5 %) se vyskytly zároveň obě komplikace. To znamená, že komplikace se vyskytly u 5 pacientek (17,8 %) viz tabulku 2.

Tab. 2. Pooperační komplikace
Pooperační komplikace
 

DISKUSE

Tato retrospektivní studie je první, která referuje o dlouhodobých výsledcích vysoké zadní plastiky s plikací levátorů, které jsou podložené síťkou Vypro II. Lim a kol. [6] publikovali v roce 2007 dlouhodobé výsledky zadní plastiky s použitím Vypro II síťky (follow-up 3 roky), ale bez plikace levátorů a bez plikace rektovaginální fascie a měli 30% výskyt protruze síťky, 22% výskyt recidivy prolapsu. Ostatní autoři, jako například Dwyer a kol. [3] a Milani a kol. [9], nejdříve plikovali rektovaginální fascii, a pak ji překryli nevstřebatelnou monofilamentní síťkou z polypropylenu. Oba referovali o nulové recidivě sestupu, ale měli 12% a 6,5% výskyt protruze síťky do pochvy.

V naší studii byl 10,7% výskyt protruze, nižší než ve studii Lima a kol. Lepší výsledek se dá vysvětlit tím, že síťka byla částečně kryta levátorovou plotnou. 

Konzervativní terapie protruze síťky do pochvy je možná, když je průměr protruze do 2 cm. Léčba spočívá v exstirpaci protrudované síťky a lokální aplikaci antiseptických, antibakteriálních a estrogenních mastí [8]. V případě většího defektu je nutná reoperace. Konzervativní terapie byla úspěšná u dvou pacientek a u jedné pacientky selhala. U této pacientky perzistoval výtok a vznikla de novo dyspareunie. Pacientka byla po opakovaných excizích protrudované síťky a následné recidivě sestupu II. stupně 29 měsíců po operaci reoperována. Síťka byla z větší části exstirpována a byla provedena klasická rekonstrukční operace. Selhání konzervativní terapie může znamenat, že síťka je infikována a měla by být exstirpována. Při ponechání cizorodého materiálu narůstá riziko šíření infekce do měkkých tkání a tvorba abcesu. 

ZÁVĚR

Vysoká zadní plastika s plikací levátorů a s použitím síťky Vypro II je spojena s častějšími pooperačními komplikacemi, i když léčebný efekt je poměrně dobrý.

MUDr. R. El Haddad

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2


Zdroje

1. Amid, PK. Classification of biomaterials and their related complication in abdominal wall surgery. Hernia, 1997, 1, p. 15-21.

2. Bump, RC., Mattiasson, A., Bo, K., et al. The standardisation of terminology of female pelvic organ prolapse and floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol, 1996;175, p. 10–17.

3. Dwyer, PL., O’Reilly, BA., et al. Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with Atrium polypropylen mesh. BJOG, 2004, 111, p. 831-836.

4. Halaška, M., Voigt, R., Havel, R., et al. Sexuologische und urodynamische Nachuntersuchungen nach vaginaler Inkontinenzoperation. Gynäkol prax, 1990, 14, p. 343-347.

5. Halaška, M., Voigt, R., Martan, A. „Prague“ stitch in the prevention of the vaginal vault prolapse. Int Urogynecol J, 1996, 7, p. 170.

6. Lim, YN., Muller, R., Corstiaans, A., et al. A long-term review of posterior colporrhaphy with Vypro 2 mesh. Int Urogynecol J, 2007, 18, p. 1053-1057.

7. Martan, A. Nové vaginální operační postupy v rekonstrukční pánevní chirurgii a urogynekologii. Čes Gynek, 2006, 6, s. 455-463.

8. Martan, A., Švabík, K., Mašata, J. Incidence a prevalence komplikací po protetických urogynekologických a rekonstrukčních operacích pánevního dna a jejich řešení u žen. Čes Gynek, 2007, 6, s. 410-415.

9. Milani, R., Salvatore, S., Soligo, M., et al. Functional and anatomical outcome of anterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh. Br J Obstet Gynaecol, 2005, 112, p. 107-111.

10. Olsen, AL., Smith, VJ., Bergstrom, JO., et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol, 1997, 89, p. 501-506.

11. Prien-Larsen, JC., Hemmingsen, L. Long-term outcomes of TVT and IVS operations for treatment of female stress urinary incontinence: monofilament vs. multifilament polypropylene tape, Int Urogynecol J, 2009, published online DOI 10.1007/s00192-009-0844-7.

12. Stanton, SL. Female stress incontinence. Treatment options and indications. Urologe [A], 1991, 30, 4, p. 239-243.

13. Suback, LL., Waetjen, LE., Van den Eeden, S., et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol, 2001, 98, p. 646-651.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se