Bolest –  podceněný problém v péči o pacienty s demencí


Pain –  undervalued problem in care of patients with dementia

Dementia is a frequent condition in the old age. Pain is not properly diagnosed in persons with dementia. This causes unnecessary worsening of the quality of life of these people. It is possible to assess pain of persons with dementia by different scales. Some of them are briefly described in this paper. PAINAD scale is enclosed in full version.

Keywords:
dementia –  Alzheimer’s disease –  pain –  pain scale


Autoři: I. Holmerová 1;  H. Vaňková 1;  M. Baumanová 1;  B. Jurašková 2
Působiště autorů: GERONTOLOGICKÉ CENTRUM, PRAHA 1;  Subkatedra geriatrie, katedra interních oborů Lékařská fakulta Hradec Králové 2
Vyšlo v časopise: Čes Ger Rev 2009; 7(1): 31-35

Souhrn

Demence jsou častými onemocněními zejména vyššího věku. Bolest není u lidí s demencí dostatečně diagnostikována. To způsobuje zbytečné zhoršení kvality života. Bolest u lidí s demencí je možné měřit různými škálami. Ně­kte­ré z nich v tomto sdělení stručně představujeme, v tab. 1 uvádíme škálu PAINAD.

Klíčová slova:
demence –  Alzheimerova choroba –  bolest –  škála bolesti

Úvod

Alzheimerova choroba a ostatní onemocnění způsobující demenci jsou ve vyšším věku relativně častými diagnózami a jejich prevalence s věkem narůstá. V roce 2008 žilo v České republice 105 tisíc lidí s demencí a do poloviny tohoto století se počet těchto nemocných nejméně zdvojnásobí [1]. V současné době představuje demence jednu z největších hrozeb pro zdraví evropské populace. Na to poukázalo mimo jiné také francouzské předsednictví Evropské unie v roce 2008, které reagovalo na tuto situaci a politickou výzvu nejen ve Francii, kde jsou demence již na prvním místě z hlediska DALY [2] u žen a na 3. místě u mužů [3].

Demence je syndromem kognitivních, behaviorálních poruch a poruch soběstačnosti, který je způsobený řadou onemocnění, z nichž nejčastější příčinou demence (způsobující asi dvě třetiny všech případů demence) jsou onemocnění neurodegenerativní (zejména Alzheimerova choroba, dále frontotemporální demence a demence s Lewyho tělísky či demence při Parkinsonově chorobě). Další velkou skupinou jsou demence vaskulární a dále demence způsobené jiným postižením mozku (toxickým –  např. alkohol, mechanickým –  např. normotenzní hydrocefalus, expanzivními procesy v mozku či traumatickým postižením a dalším).

Vlastní průběh syndromu demence ovlivňuje mnoho různých faktorů. Kromě výše uvedených příčin demence se jedná také o typ premorbidní osobnosti, prostředí, ve kterém člověk s demencí žije, a péče a podpora, které jsou mu poskytovány. Důležitou roli v průběhu demence hrají komplikace. Vyplývají z povahy jednotlivých onemocnění, která demenci způsobují (může se jednat například o poruchy chování, depresivitu, záchvatovité stavy, poruchy hybnosti apod.). Další komplikace mohou vznikat v důsledku dalších přidružených onemocnění, komorbidit, ke kterým dochází u lidí s demencí minimálně stejně často jako u ostatních. Jednotlivé komorbidity a jejich symptomatologie bývají u pacientů s demencí podceňovány. Bez dalšího adekvátního vyšetření bývá často chybně konstatováno, že se jedná o příznaky vznikající v důsledku demence (a často následuje i neadekvátní postup –  „léčba“ zejména tlumivými léky). Překvapivě existuje i relativně málo literatury, která by se komorbiditami u demence zabývala, většinou se jedná o prameny z posledních let. Je to vcelku snadno vysvětlitelné: demence sama o sobě představuje složitý komplex příčin a příznaků, jejich klinický obraz je individuální a v průběhu onemocnění se mění a vyvíjí. Obtížněji než u jiných se sleduje odezva léčby a problematická je i otázka souhlasu s určitým postupem, natož se zařazením do studie. Jestliže se tedy lékařská věda ve svých velkých a proslavených studiích relativně málo zabývá křehkými seniory nejvyšších decenií, tím méně se zabývá komorbiditami lidí s demencí. Ale i v běžné praxi se zdá, jako by diagnóza demence v očích lékařů pacienty diskvalifikovala pro další léčby. Jako by rezignovali na možnost diagnostikovat a adekvátně léčit s ohledem na momentální stav pacienta i pokročilost onemocnění, a to i v případech, kdy by mohli výrazně zlepšit kvalitu života nemocných. Jedním z příznaků, kterým je třeba nepochybně věnovat u pacientů s demencí pozornost, je právě bolest.

Syndrom demence probíhá (přes výše uvedenou variabilitu) v principu ve třech stadiich. Ve stadiu počínající a mírné demence jsou pacienti zpravidla schopni verbálně komunikovat a dokážou nám sdělit, že je něco bolí. Nicméně i zde je třeba věnovat dostatek času a pozornosti popisu bolesti. Lidé i v této fázi demence mohou své potíže líčit způsobem, který nemusí být dostatečně jasný a srozumitelný a může být zavádějící. Ve fázi rozvinuté demence bývá zpočátku verbální komunikace zachována, ale výše uvedené platí dvojnásobně a s progresí onemocnění je třeba se více spoléhat na nonverbální prostředky komunikace. Ty nabývají na významu ve fázi těžké demence. Těžká demence a zejména terminální stavy představují situaci, kdy pacient není schopen se verbálně vyjádřit a kdy nám zpravidla ani dostatečně nerozumí. Musíme se proto spoléhat zejména na projevy nonverbální, které je třeba pečlivě sledovat a klást si otázku, zda pacient netrpí bolestí. Bolest je u starších pacientů poddiagnostikována [4], zejména málo na ni myslíme u lidí s demencí. Naopak však lze předpokládat, že je bolest u lidí s pokročilou demencí častější, protože v této fázi je regulace většiny funkcí organizmu poškozena, a dyskomfort může představovat jak přeplněný močový měchýř, nevyprázdněná ampula, nedostatečně vyčištěný hltan, tak také poloha, kterou zaujímá tělo pacienta a kterou již nedokáže vlastní hybností změnit tak, aby zaujal pohodlnější polohu. Přestože je bolest u pacientů častá a je pravidelným příznakem zejména těžké demence a terminálních stavů, jedná se o příznak, na který obvykle nepomýšlíme a nediagnostikujeme jej.

Neléčená bolest zásadně zhoršuje kvalitu života lidí, to platí samozřejmě také u pacientů s demencí. Může být přehlédnutým signálem závažného onemocnění, které zůstává nepovšimnuto. Pokud si nepovšimneme signalizace bolesti, nemusí nám nemocný již jiné příznaky signalizovat. U křehkých pacientů s rozvinutým syndromem demence skrývá neléčená bolest ještě další riziko. Může vést k poruchám chování a následnému nasazení psychofarmak. Tato souvislost je dobře vidět na příkladu pacienta s pokročilou Alzheimerovou nemocí a s bolestiv u artrózou kyčelního kloubu. Pacient nedokáže o své bolesti mluvit, ale cítí ji a je mu nepříjemná. Je neklidný, může volat a naříkat či bloudit a projevovat se agresivně. Spíše než o spontánní agresivitu, která je ostatně dle zkušených ošetřovatelů a lékařů u těchto pacientů spíše vzácná, se častěji jedná o vystupňovaný odpor pacienta proti ošetřovatelským úkonům. Pacient nechápe, že mu ošetřovatel hýbe nohama proto, že je čas se převléknout, navíc převlékání zhoršuje jeho bolest. Jeho obrana je chápána jako agrese a následně jsou mu předepsána psychofarmaka, která jeho organismus zatěžují a přitom neřeší příčinu problému.

Velmi zajímavý je v této souvislosti výsledek studie M. Douzjian a kolektivu [5]: Pacientům s pokročilou demencí a poruchami chování byla empiricky nasazena analgetika 1. stupně dle WHO. Následně byl zjištěn výrazný pokles výskytu poruch chování a bylo možno vysadit 75 % psychofarmak. Tato již klasická a jednoduchá studie prokazuje, že bolesti je třeba u pacientů s demencí věnovat mnohem větší pozornost, než je dosud běžné.

Jaká jsou východiska rozpoznání bolesti u lidí s demencí? Zejména je třeba pečlivě vnímat nonverbální signály bolesti v různých situacích. Zkušení ošetřovatelé podle nich obvykle dokáží dobře zachytit bolest akutní, obtížnější je poznání chronické bolesti. Na základě těchto zkušeností a pozorování byly sestaveny škály, které umožňují lépe detekovat a do jisté míry i kvantifikovat bolest u lidí s demencí, a to zejména s ohledem na pokročilá stadia demence, kdy je možnost verbální komunikace již minimální či vymizelá. V současné době již existuje mnoho škál k hodnocení bolesti u pacientů s pokročilou demencí. V následujícím textu stručně charakterizujeme nejčastěji používané škály.

DOLOPLUS- 2

Jde o škálu vytvořenou na podkladě Douleur Enfant Gustave Roussy, tedy škály určené pro malé děti, a ověřenou na 500 účastnících multicentrické francouzské studie [6].

Škála má tři domény:

  1. somatické reakce (nářek, protektivní polohy, ochrana bolestivých oblastí, výraz, spánek),
  2. psychomotorické reakce (aktivity denního života –  mytí/ oblékání, pohyblivost),
  3. psychosociální reakce (komunikace, společenský život, poruchy chování).

Každá z těchto 10 položek může být skórována od 0 do 3, skóre 5– 30 indikuje bolest. Ke správnému vyplnění škály je třeba, aby vyplňující pacienta dobře znal, což omezuje použití škály například na akutních odděleních. Dle hodnocení přehledové studie Doloplus- 2 spíše zachycuje vývoj bolesti v čase než bolest v konkrétním okamžiku.

Kromě francouzského originálu existuje anglická varianta, chybí však údaje, zda byl překlad ověřován či validizován. V norské studii [7], při použití ověřeného překladu do norštiny, byla psychosociální doména hodnocena jako nepřínosná, závěrem je doporučení k přehodnocení obsahu této škály.

ECPA (L’échelle Comportementale pour Persones Agées –  Alix et al.)

Také tato škála byla vytvořena na podkladě škály pro malé děti Douleur Enfant Gustave Roussy. Existuje ve francouzské a německé verzi [8]. Je složena z 11 položek ve třech dimenzích: známky bolesti před péčí, po péči a během aktivity. Celkové skóre je 0– 44. Příkladem může být položka „výraz obličeje“: 0 = uvolněný, 1 = zaujatý, 2 = občasné grimasy, 3 = vystrašený, zkřivený bolestí. Psychometrické kvality škály byly předběžně testovány u souboru pacientů z oddělení dlouhodobé péče. Ověření její klinické využitelnosti vyžaduje další výzkum.

PACSLAC –  Dotazník pro měření bolesti pro seniory s omezenou schopností komunikace

Zatímco ostatní škály jsou částečně odvozeny ze škál pro jiné populace, položky této škály byly vytvořeny speciálně pro seniorskou populaci na základě rozhovorů s ošetřovateli. PACSLAC [9] je jako jediná z výše jmenovaných škál primárně zaměřená na jemné změny chování. Její hlavní nevýhodou je délka: 60 položek ve 4 doménách (1. výraz obličeje, 2. aktivita a pohyby těla, 3. sociální doména, charakterové a náladové ukazatele, 4. fyziologické ukazatele, jídlo, spánek a vokalizace). Zatím byla zveřejněna validační studie se 40 účastníky, škála je ve vývoji.

Přesto ve srovnávací studii holandských variant škál PACSLAC, PAINAD a Doloplus- 2 byla právě PACSLAC sestrami hodnocena jako klinicky nejužitečnější, ačkoli potřebuje přepracování [10].

MOBID –  škála intenzity bolesti při provádění ošetřovatelské péče

Další ze škál k měření bolesti u pokročilé demence je škála, která vznikla v prostředí ošetřovatelských zařízení v Norsku. Jedná se o MOBID, škálu vypracovanou Bettinou S. Husebo z Univerzity Bergen a Ošetřovatelského domu Norského červeného kříže v Bergenu [11]. Tato škála vychází ze zkušeností pracovníků pečujících o lidi v pokročilých stadiích demence na oddělení tohoto ošetřevatelského domu, který je největším v Norsku. Název škály je zkratkou Movement –  Observation –  Behaviour Intensity Dementia Pain Scale. Jedná se o vyhodnocení zkušeností pečujících, kteří ošetřují pacienty s demencí, a mají tak možnost sledovat jejich bolestivé reakce při pohybech běžných při této péči –  otevření a zavření dlaní, přiložení dlaně k čelu (flexe v rameni a lokti), pohyby v kloubech dolní končetiny (kotník, koleno, kyčel –  flexe extenze), otočení na posteli ze strany na stranu, posazení do křesla či židle k posteli. Pečující hodnotí bolest na základě nonverbálních projevů (sténání, grimasa, kladení odporu) a zaznamenávají je v desetistupňové numerické škále.

PAINAD –  měření bolesti u pokročilé demence (Pain Assessment IN Advanced Dementia)

Škála byla vytvořena na podkladě přehledu literatury, rozhovorů se zkušenými pečovateli a dvou starších stupnic: DS- DAT a FLACC. DS- DAT, neboli Stupnice nepohodlí [12], je určena pro pacienty s pokročilou demencí. FLACC je škála bolesti pro malé děti.

PAINAD má 5 položek: dýchání, vokalizace, výraz obličeje, řeč těla a utěšování. Každá z nich může být ohodnocena 0– 2 body, výsledné skóre je tedy 0– 10. Výhodou škály je stručnost a snadná použitelnost zaškoleným ošetřovatelem. V předběžném výzkumu škála vykazovala dobré psychometrické kvality a dobrou korelaci s jinými škálami (DS- DAT a vizuální analogová škála), výsledky je však ještě třeba potvrdit ověřením na větším souboru. Potvrdila se také citlivost škály ke změně stavu pacienta: po nasazení analgetik jsou zjišťována nižší skóre.

Proběhly studie s holandskou a německou variantou, škála PAINAD byla přeložena také do češtiny a ověřena zpětným překladem [13]. Její plné znění uvádíme s laskavým svolením autora, profesora L. Volicera, v tab. 1. V současné době se tato škála jeví jako vhodná pro použití v praxi v českých podmínkách.

Tab. 1. STUPNICE PRO MĚŘENÍ BOLESTI U POKROČILÉ DEMENCE (PAINAD) [11].
STUPNICE PRO MĚŘENÍ BOLESTI U POKROČILÉ DEMENCE (PAINAD) [11].

Závěr

Rozeznat bolest u pacientů s pokročilou demencí je těžké, je to však velmi důležité pro zlepšení kvality péče a zejména kvality života pacientů s demencí. U těchto pacientů existuje mnoho škál k hodnocení bolesti. V praxi je v českých podmínkách možno použít samozřejmě různé škály, žádoucí by bylo je ověřit v dalším výzkumu v našich podmínkách. K dispozici máme například český překlad škály PAINAD, který byl pořízen přímo jedním z autorů (L. Volicer). Další relativně jednoduchou škálou se nám jeví MOBID vycházející z ošetřovatelské zkušenosti přímých pečujících.

Tato publikace vznikla v rámci řešení Výzkumného záměru FHS UK „Antropologie komunikace a lidské adaptace“ (MSM 0021620843).

Doručeno do redakce 20. 1. 2009
Schváleno k publikování 26. 1. 2009

prim. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.1
MUDr. Hana Vaňková1
MUDr. Michaela Baumanová1
prim. MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.2

1 Gerontologické centrum, Praha 8
2
Subkatedra geriatrie, katedra interních oborů Lékařská fakulta Hradec Králové

iva.holmerova@gerontocentrum.cz

MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. (1955)

jp_33747_f_1
jp_33747_f_1

V roce 1981 promovala na Fakultě všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze. Atestaci I. stupně ze všeobecného lékařství složila v roce 1985, atestaci II. stupně pak v roce 1989. V roce 1993 získala nástavbovou atestaci z geriatrie a v roce 1996 nástavbovou atestaci z veřejného zdravotnictví. Doktorskou dizertační práci ze sociálního lékařství („Kvalita služeb v gerontologické péči“) obhájila v roce 2002 na UK, FN Plzeň. V letech 1981–1982 pracovala jako sekundární lékařka na interním oddělení OÚNZ Praha 9. Od roku 1984 do roku 1991 v OÚNZ Mělník jako sekundární lékařka na interním oddělení a praktická lékařka. V letech 1991–1992 působila jako primářka geriatrického oddělení SAZZ Praha 8. Od roku 1992 dosud je ředitelkou a primářkou Gerontologického centra, příspěvkové organizace MČ Praha 8. Je předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti, předsedkyní České alzheimerovské společnosti a členkou výboru Alzheimer Europe. Je autorkou nebo spoluautorkou 7 monografií a učebnic, 15 kapitol v monografiích a 30 článků v recenzovaných periodicích, z toho 4 s IF.


Zdroje

1. Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366 (9503): 2112– 2117.

2. Holmerová I, Vaňková H, Dragomirecká E et al. Depresivní syndrom u sen orů, významný a dosud nedoceněný problém. Psychiat pro Praxi 2006; 4: 182– 184.

3. Amouyel P. Prezentace na workshopu k výzkumu, konference Francouzského předsednictví EU: Maladie Alzheimer, BNFM Paris, 31. říjen 2008.

4. Kubešová H, Weber P, Meluzínová H. Specifické rysy diagnostiky a léčby bolesti v geriatrii. Bolest 2008; 1 (3): 16– 22.

5. Douzjian M, Wilson C, Shultz M et al. A program to use pain control medication to reduce psychotropic drug use in residents with difficult behavior. Annals of Long‑Term Care 1998; 6: 174– 179.

6. Wary B, collectif Doloplus. Doloplus-2, une échelle pour évaluer la douleur. Soins Gérontologie 1999; 19: 25– 27.

7. Holen JC, Saltvedt I, Fayers PM et al. The Norwegian Doloplus‑2, a tool for behavioural pain assessment: translation and pilot validation in nursing home patients with cognitive impairment. Palliat Med 2005; 19 (5): 411– 417.

8. Morello R, Jean A, Alix M. Groupe Regates. L’ÉCPA: une échelle comportementale de la douleur pour personnes âgées non communicantes. InfoKara 1998; 51: 22– 29.

9. Fuchs- Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing 2004; 5: 37– 49.

10. Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with demetia. Pain 2006; 126 (1– 3): 210– 220.

11. Husebo BS. Assessment of Pain in Patient with Dementia. Dissertation for the degree of PhD. Norway: University of Bergen 2008.

12. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003; 4 (1): 9– 15.

13. Volicer L, Kršiak M. Rozpoznání a měření bolesti u pacientů s pokročilou demencí. Bolest 2006; 1: 8– 13.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Česká geriatrická revue

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se