Probiotika při léčbě antibiotiky – přehled účinnosti, rizik a doporučených postupů

Souhrn

Podávání antibiotik je spojeno s rizikem vzniku průjmů v důsledku narušení přirozeného střevního mikrobiomu, přičemž tento stav může přetrvávat i několik měsíců po ukončení léčby. Pro prevenci průjmů asociovaných s antibiotiky se často využívají probiotika, avšak jejich účinnost v této indikaci je stále předmětem diskusí. Metaanalýzy potvrzující přínos probiotik bývají odbornou veřejností kriticky hodnoceny a dlouhodobě nebylo jejich podávání zahrnuto do doporučených postupů odborných společností. Situace se změnila v roce 2023, kdy se probiotika dostala do doporučených postupů Světové gastroenterologické organizace. Tento článek se zaměřuje na možnosti podávání probiotik v českém prostředí, s důrazem na aktuálně dostupné léčivé přípravky, jejich složení, přínosy a potenciální rizika.

Klíčová slova:

antibiotiká – probiotika – průjem – Saccharomyces – laktobacily

ÚVOD

Průjem spojený s podáváním antibiotik (AAD –⁠ antibiotics-associated diarrhea) je definován jako jinak klinicky nevysvětlitelný průjem, který se objevil po podání antibiotik. AAD mohou způsobit jakákoli antibiotika, ale větší předpoklady pro to mají ta širokospektrá –⁠ potencované aminopeniciliny, klindamycin, cefalosporiny (1).

Podávání antibiotik má velký vliv na složení lidského mikrobiomu. Ovlivňuje jak jeho množství, tak složení a zastoupení jednotlivých druhů, vznikají druhy rezistentní k antibiotikům. Narušení mikrobiomu může trvat i několik měsíců po terapii antibiotiky a jeho obnova sice závisí na podaném antibiotiku, ale je individuální pro každého jedince (2, 3). Jiné složení mikrobiomu může vést mimo jiné k narušení střevního epitelu nebo ke změně vstřebávání živin ve střevech. Například se snižuje množství mastných kyselin s krátkými řetězci. Ty následně absorbují chlorid sodný (NaCl) a vodu, takže jejich nedostatek může přispívat k AAD (1).

Je tedy přirozené hledat způsoby, jak těmto obtížím předcházet. Jedním z prvních kroků bývá doplnění antibiotické léčby o probiotika.

PROBIOTIKA

Dle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou probiotika živé mikroorganismy, které při podávání v dostatečném množství poskytují hostiteli zdravotní přínos (4). Jsou podávána v mnoha různých indikacích s různou mírou důkazů jejich účinnosti –⁠ například prevence a léčba průjmů, syndrom dráždivého tračníku, podpora imunity, Crohnova nemoc a další. Především tlusté střevo je kolonizováno stovkami druhů mikrobů, dle odhadů obsahuje biliony bakteriálních buněk. Mikrobiom každého jedince je jedinečný a závisí jak na stravě, tak na genotypu a prvotní kolonizaci při narození (4).

Mezi hostitelem a střevními bakteriemi vládne symbióza a zdraví prospěšné střevní bakterie potlačují růst patogenních mikroorganismů, snižují pH v tlustém střevě, optimalizují metabolické pochody, posilují střevní bariéru a přispívají ke správné funkci imunitního systému. Další specifické účinky pak mohou mít jednotlivé druhy a kmeny; např. syntézu některých vitamínů, enzymatickou aktivitu, imunologické a neurologické efekty (5).

Názory na účinnost podávání probiotik v prevenci AAD se však různí.

POSTOJE ODBORNÝCH SPOLEČNOSTÍ

Analýza dostupné literatury, zahrnující rozsáhlý soubor klinických studií a následných metaanalýz, ukazuje značnou variabilitu výsledků –⁠ zatímco některé práce jednoznačně podporují podávání probiotik (6, 7), jiné studie jejich klinický přínos nepotvrzují (8). Lze dále zkoumat, jakým způsobem se s touto problematikou vyrovnaly jednotlivé vybrané odborné společnosti.

Zatímco evropská (a jí se inspirující česká) infektologická společnost (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases /ESCMID/; Společnost infekčního lékařství ČLS JEP /SIL/) rutinně probiotika při léčbě nedoporučuje (10), nejnovější doporučené postupy Světové gastroenterologické organizace (WGO) z roku 2023 se naopak k jejich užívání přiklánějí (4).

Doporučený postup k léčbě klostridiové infekce (CDI –⁠ Clostridium difficile infection) vydaný ESCMID z roku 2021 upozorňuje na fakt, že přirozená obnova střevní mikroflóry po ukončení antibiotické terapie je pomalejší u pacientů dostávajících probiotika než u pacientů bez jakékoli přídatné terapie. U těchto pacientů trvalo přirozené obnovení mikroflóry 21 dní, kdežto u pacientů s probiotiky byla dysbióza pozorována ještě 5 měsíců po ukončení podávání probiotik. Nejrychleji se pak mikroflóra obnoví po fekální mikrobiomové transplantaci, a to již po jednom dni (9, 10).

Americké společnosti –⁠ Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) a Infectious Diseases Society of America (IDSA) –⁠ neshledávají jako dostatečně průkazné 2 velké metaanalýzy z roku 2012 a 2013, jejichž závěry podporovaly podávání probiotik jako prevenci CDI při terapii antibiotiky. Poukazují na příliš vysoký výskyt CDI ve skupině pacientů s placebem (7 %, 24 % a 40 %), přičemž obvykle bývá incidence CDI < 3 % (11). Jejich doporučení se naopak opírá o velkou randomizovanou studii z roku 2013 (8) s 2900 pacienty, která přínos podávání probiotik v prevenci CDI neprokázala.

Na druhou stranu dle doporučených postupů WGO z roku 2023 v AAD existují důkazy o účinnosti probiotik u dospělých i dětí, kteří dostávají antibiotickou terapii. Metaanalýzy dospěly k závěru, že současné podávání probiotik s antibiotiky snižuje riziko AAD u dospělých o 37 % (4, 7). Autoři systematického přehledu a metaanalýzy z roku 2021 (6) rozdělili studie dle blíže nespecifikované rizikovosti pacientů (pestrá variabilita ve věku pacientů, typu a délce podávání antibiotika) a na základě svého zhodnocení konstatují, že studie s pacienty s nízkým výchozím rizikem AAD neprokázaly žádný rozdíl v riziku rozvoje AAD, ale studie zařazující účastníky se středním nebo vysokým výchozím rizikem rozvoje AAD prokázaly v případě podávání probiotik snížení rizika o 39 %, respektive 45 %.

PROBIOTIKA DOSTUPNÁ V ČESKU

V doporučeních WGO je uvedeno mnoho kmenů probiotik, prebiotika i synbiotika v různých kombinacích. Studie jsou stratifikovány podle úrovně kvality důkazů (tab. 1). V prevenci AAD je nejvyšší úroveň kvality důkazů, tedy systematický přehled randomizovaných studií, uveden pouze u Lactobacillus rhamnosus GG v dávkování 10¹⁰ CFU 2× denně (12–14) a u Saccharomyces boulardii CNCM I-745 v dávkování 5 × 10⁹ CFU nebo 250 mg 2× denně (tab. 2) (4, 12–15).

V Česku aktuálně registrované léčivé přípravky obsahující probiotika jsou uvedeny v tab. 3.

Tab. 1  Přehled typů studií

Zdroj: The Oxford 2011 Levels of Evidence, v. 2.1

Tab. 2​​​  Seznam probiotik s pozitivními randomizovanými studiemi v gastroenterologii v kontextu v Česku dostupných léčivých přípravků s obsahem probiotik (4)

Pozn.: *Obsahuje pouze Lactobacillus acidophilus a Bifidobacterium animalis.

Tab. 3  Léčivé přípravky registrované v Česku (16)

DISKUSE

V případě, že se rozhodneme doplnit antibiotickou terapii o probiotika, neměli bychom se omezit pouze na volně dostupné doplňky stravy, kterých je na trhu široká nabídka. Pro účinnou, bezpečnou a racionální léčbu v souladu se zásadami medicíny založené na důkazech je nezbytné zaměřit se na léčivé přípravky s garantovaným složením.

Srovnání dostupných přípravků na českém trhu s doporučením WGO ukazuje jako relevantní pouze Lacidofil a Enterol (tab. 3). Enterol, obsahující Saccharomyces boulardii, odpovídá dávkování používanému ve studiích, zatímco Lacidofil obsahuje Lactobacillus rhamnosus v několikanásobně nižší koncentraci než ve studijních protokolech.

Saccharomyces boulardii napomáhá eliminaci patogenních bakterií mimo jiné tím, že se tyto bakterie vážou přímo na Saccharomyces místo na střevní epitel. Dále pak tvoří proteázy, které dokážou neutralizovat toxiny A a B produkované bakterií Clostridium difficile (16). I podávání Saccharomyces boulardii má ovšem své limity a kontraindikace, a ani zde se nevyhneme nežádoucím účinkům, především pak riziku fungémie. Ta se může objevit hlavně u kriticky nemocných pacientů ošetřovaných na jednotkách intenzivní péče nebo u imunokompromitovaných jedinců. Často jde o pacienty s centrálním žilním katétrem nebo na mechanické ventilaci (17).

ZÁVĚR

Podávání probiotik a hodnocení jejich účinnosti je značně komplikované, protože na rozdíl od „konvenčních“ léčiv jde o velmi heterogenní skupinu. Heterogenní jsou i dostupné studie, které se často liší délkou podávání, dávkováním a kombinacemi probiotik aplikovaných pacientům, jejichž charakteristiky jsou rovněž velmi variabilní, od ambulantních po hospitalizované, s různou antibiotickou terapií a její délkou. Navíc individuální složení mikrobiomu každého pacienta vede k odlišné odpovědi na probiotika, takže v současnosti není možné přesně určit, kterým pacientům probiotika přinesou prospěch a kterým méně či vůbec.

Někdy může rutinní doplňování antibiotické terapie probiotiky v nemocničních zařízeních i v ambulantní péči přispívat k nárůstu polyfarmakoterapie. U seniorních pacientů se navíc podávání probiotik, často v důsledku nejasné edukace, může prodlužovat i několik měsíců po ukončení antibiotické léčby. Vzhledem k rozporuplným výsledkům dosavadních studií je proto vhodné zvážit, zda je tato praxe opodstatněná, s ohledem na zvýšení nákladů na léčbu, a případně také, který konkrétní přípravek zvolit.

Čestné prohlášení

Autorky práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Výzkumné práce na článku byly podpořeny projektem NETPHARM/New Technologies in Translational Research in Pharmaceutical Sciences, reg. č. CZ.02.01.01/00/22_008/0004607, který je spolufinancován Evropskou unií.

Seznam použitých zkratek

AAD     průjem spojený s podáváním antibiotik (antibiotics-associated diarrhea)

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Kristýna Fenclová