Zkušenosti s podáváním časné enterální výživy kriticky nemocným na jednotce intenzivní metabolické péče


Experience with Early Enteral Nutrition Application in Critically ill Patients in Medical Intensive Care Unit

Background.
Early enteral nutrition is recommended in patients with critical illness. Generally implementing of nutritional support algorithm is advised. The aim of study was evaluation of early enteral nutrition application in critically ill patients in medical intensive care unit.

Methods and Results.
Early enteral nutrition was given according to written protocol in medical intensive care unit. During the first 96 hours hypocaloric nutrition 20–25 calories/kg was applied, followed by increase to 25–30 calories/kg at the end of the first week of admission. Apart from the patients who reached 25–30 calories/kg we recorded the number of patients who tolerated hypocaloric enteral nutrition and evaluated the number of patients with complications due to enteral nutrition. Early enteral nutrition was given to 44 out of 99 patients admitted to intensive care unit with life threatening diasese and indication for nutrition support. Out of 44 critically ill patients (35 with sepsis, 9 with another medical emergency) 22 died during admisssion in intensive care unit (50%). Hypocaloric enteral nutrition during the first 96 hours was given to 36 patients (82%). In 8 patients enteral nutrition had to be stopped and substituted for parenteral one due to complications. Three patients suffered from abdominal distension, 2 from profused diarrhea, 1 from combination of diarrhea and abdominal distension and 2 from aspiration. Twenty seven patients tolerated the application of enteral nutrition via nasogastric tube. In 10 patients nasogastric tube had to be replaced for nasojejunal one for high gastric aspirate volume. The caloric intake of 25–30 calories/kg was reached by the end of the first week of admission in 26 patients (60%).

Conclusions.
Early enteral nutrition applied according to protocol was given succesfully to the substantial number of the critical patients. In 18% of the patients enteral nutrition had to be replaced for parenteral one due to complications. The caloric intake 25-30 calories/kg was reached in 60% of patients.

Key words:
intensive care unit, critically ill patient, early enteral nutrition, nasogastric tube.


Autoři: J. Charvát ;  J. Kratochvíl ;  V. Martínková ;  J. Masopust ;  S. Pálová
Působiště autorů: Interní klinika 2. LF UK a FNM, Praha
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2008; 147: 106-111
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Východisko.
Časná enterální výživa je doporučována u nemocných v kritickém stavu. Při její aplikaci je vhodné postupovat podle předem stanovených protokolů. Cílem práce bylo zhodnotit výsledky podávání časné enterální výživy u kriticky nemocných interního charakteru na jednotce intenzivní metabolické péče.

Metoda a výsledky.
Časná enterální výživa byla podávána podle předem stanoveného protokolu. V prvních 96 hodinách byla podávána hypokalorická výživa 20–25 kcal/kg, do konce prvého týdne byla zvýšena na 25–30 kcal/kg – nutriční cíl. Vedle počtu nemocných, kteří dosáhli nutričního cíle, jsme sledovali počet nemocných, kteří tolerovali podávání enterální nutrice v prvních 96 hodinách hypokalorického obsahu, a počet nemocných, kteří měli komplikace vedoucí k nutnosti přejít z enterální na parenterální výživu. Časná enterální výživa byla podána 44 z celkového počtu 79 nemocných přijatých na jednotku intenzivní péče v život ohrožujícím stavu a s nutností plné nutriční podpory. Z těchto 44 nemocných (u 35 sepse, u 9 jiná interní příčina) zemřelo v průběhu hospitalizace na jednotce intenzivní péče 22 nemocných (50 %). Hypokalorická enterální výživa byla úspěšně podávána 36 nemocným (82 %) v průběhu prvních 96 hodin. U 8 nemocných (18 %) bylo nutné pro komplikace enterální výživu zastavit a nahradit ji výživou parenterální. Ve 3 případech byla enterální výživa komplikována napětím břišní stěny, ve 2 případech profuzním průjmem, v 1 případě současným výskytem napětí břišní stěny i průjmem a ve 2 případech aspirací výživy. Ve 27 případech bylo podávání výživy nazogastrickou sondou dobře tolerováno. Deseti nemocným musela být nazogastrická sonda vyměněna za nazojejunální pro zvýšený zbytkový žaludeční obsah. U 7 nemocných byla enterální výživa ukončena pro komplikace, když byla podávána nazogastrickou a v 1 případě nazojejunální sondou. Nutričního cíle pomocí podávání enterální výživy bylo dosaženo koncem prvého týdne hospitalizace u 26 nemocných (60 %).

Závěry.
Časnou enterální výživu podle stanoveného cíle a protokolu na jednotce intenzivní metabolické péče bylo možné podat úspěšně podstatné části nemocných v kritickém stavu. V 18 % bylo nutné pro komplikaci ukončit enterální a zahájit parenterální výživu. Nutričního cíle pomocí enterální výživy bylo dosaženo u 60 % nemocných.

Klíčová slova:
jednotka intenzivní péče, kriticky nemocný, časná enterální výživa, nazogastrická sonda, nazojejunální sonda.

Umělá výživa je indikována u nemocných, kteří nejsou schopni orálně přijímat dostatečný kalorický a proteinový příjem (1, 2). V průběhu kritického stavu nemocný není schopen přijímat stravu nejenom pro povahu akutního stavu, ale také vzhledem k léčebným úkonům, které přirozený příjem znemožňují (například umělá plicní ventilace). Nutriční intervence může být aplikována parenterální nebo enterální cestou (2, 3). Podle recentního doporučení expertů je při nutriční intervenci nemocných v kritickém stavu preferována enterální výživa (4). Na podkladě výsledků metaanalýz je vhodné zahájit enterální výživu v průběhu prvních 24 hodin po hemodynamické stabilizaci kritického stavu – časná enterální výživa (5, 6). V průběhu prvních 72 až 96 hodin je indikována hypokalorická nutrice, která je následována v další fázi onemocnění plně kalorickou nutriční intervencí (7).

V předkládané práci jsou shrnuty zkušenosti s podáním časné enterální výživy u kriticky nemocných hospitalizovaných na jednotce intenzivní metabolické péče.

SOUBOR NEMOCNÝCH A POUŽITÉ METODY

Soubor tvořili nemocní přijatí na jednotku intenzivní metabolické péče v období od září 2006 do června 2007 se závažným život ohrožujícím akutním stavem (kritický stav). Nemocní nebyli schopni přijímat stravu nebo výživu perorálně. Příčiny kritického stavu byly posouzeny a rozděleny do 2 skupin: a) septické stavy, b) ostatní příčiny (orgánové selhání bez sepse, kardiovaskulární onemocnění). APACHE II skóre u všech zařazených nemocných bylo větší než 15. Počet nemocných, u kterých byla využita umělá plicní ventilace a (nebo) eliminační metoda (kontinuální nebo intermitentní), byl zaznamenán.

Do souboru byli zařazeni nemocní, u kterých byl akutní stav stabilizován v průběhu 24 hodin a u kterých nebyla přítomna kontraindikace podávání enterální výživy.

Kontraindikaci představovalo krvácení do gastrointestinálního traktu, suspekce z náhlé břišní příhody. Současně jsme mezi kontraindikace dále popsaného postupu podavání enterální výživy zařadili nemocné s akutní pankreatitidou a floridně probíhajícími střevními záněty. Kontraindikací podávání enterální výživy byla rovněž hemodynamická nestabilita nemocného.

Do souboru nebyli zařazeni nemocní, kterým byla nejprve podána parenterální výživa a teprve v dalším průběhu hospitalizace doplněna nebo nahrazena enterálním podáváním nutrice.

Časná enterální výživa byla definována tím, že nutriční intervence pomocí nazogastrické sondy byla zahájena v průběhu prvních 24 hodin po přijetí.

Prvním cílem podávání enterální výživy bylo zajištění kalorického příjmu 20–25 kcal/kg v katabolické fázi v prvních 72–96 hodinách. Dalším cílem bylo v následujících dnech zvýšit dávku výživy na 25–30 kcal/kg.

Všem zařazeným nemocným byla nejprve zavedena 12 nebo 14 F nazogastrická sonda lékařem nebo k tomu pověřenou zkušenou sestrou. Enterální výživa byla podávána ošetřující zdravotní sestrou podle protokolu (graf 1). Silná žaludeční sonda byla využívána nejenom k podávání nutrice, ale také k měření zbytkového žaludečního objemu. Skutečně podané množství enterální výživy zaznamenávala sestra do předem připraveného formuláře (graf 2). Nazogastrická sonda je na našem pracovišti zaváděna všem kriticky nemocným s výjimkou těch, u kterých jsou přítomny jícnové varixy.

Algoritmus podávání enterální výživy pacientovi se zavedenou nazogastrickou sondou
Graf 1. Algoritmus podávání enterální výživy pacientovi se zavedenou nazogastrickou sondou

Protokol podávání enterální výživy nazogastrickou sondou
Graf 2. Protokol podávání enterální výživy nazogastrickou sondou

V případě, že aplikace enterální výživy probíhala bez problémů a její dávka dosáhla 40 ml za hodinu, bylo další podávání individualizováno lékařem dle hmotnosti a stavu nemocného. Po 48 hodinách nekomplikovaného podávání byla 12 nebo 14 F nazogastrická sonda vyměněna za 8F a měření zbytkového žaludečního objemu ukončeno.

Po dobu aplikace enterální výživy byla horní část těla elevována proti dolní o 30 stupňů. Podávání výživy pomocí nazogastrické sondy probíhalo kontinuálně, ale bylo dočasně zastaveno 1 hodinu před celkovou hygienou 2x denně a nemocný byl položen na pravý bok (v 8 a ve 20 hodin).

V případě, že v průběhu prvních 48 hodin podávání enterální výživy byl zbytkový žaludeční objem větší než 200 ml, bylo podávání nazogastrickou sondou zastaveno. Pokud nebyly přítomné jiné komplikace, byla pod endoskopickou kontrolou zavedena nazojejunální sonda. Při podávání výživy nazojejunální sondou bylo schéma dávkování obdobné jako při podávání nazogastrickou sondou: první 4 hodiny 20 ml za hodinu, další 4 hodiny 30 ml za hodinu, další 4 hodiny 40 ml. Poté bylo dávkování individualizováno na podkladě rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Současně byla zavedena nazogastrická sonda pro derivaci žaludečního obsahu. I v tomto případě zaznamenávala sestra příjem podané výživy dle stejného protokolu. Objem odčerpaného žaludečního obsahu byl zaznamenáván do chorobopisu a hodnocen každých 24 hodin. Denně byl lékařem hodnocen a kontrolován příjem energie a bílkovin bez ohledu na cestu, kterou byla enterální výživa podávána.

V průběhu podávání byly zaznamenávány komplikace spojené s podáváním enterální výživy: komplikace při zavádění sondy, při používání sondy, gastrointestinální komplikace – regurgitace výživy, zvracení, průjmy, zvýšené napětí břišní stěny a přítomnost aspirace.

Ke statistickému porovnání celkového přijmu výživy mezi nemocnými, kteří přijímali výživy nazogastrickou a nazojejunální sondou, bylo využito Studentova t-testu. Vztah mezi mortalitou a tolerancí enterální výživy byl posouzení χ2 testem.

Výsledky

V období od září 2005 do června 2006 bylo na jednotce intenzivní metabolické péče hospitalizováno celkem 401 nemocných. Život ohrožující stav s nutností plné nutriční podpory byl přítomen u 79 nemocných (20 %). Z 35 nemocných, kterým časná enterální nutrice nebyla podána, bylo 16 přijato pro závažné krvácení do zažívacího traktu (nejčastěji krvácející jícnové varixy), 7 pro akutní pankreatitidu, 6 pro závažnou formu střevního zánětu. Dalších 6 nemocných přijatých pro těžce probíhající sepsi nebo kardiovaskulární příhodu nebylo zařazeno, protože se je nepodařilo hemodynamicky stabilizovat (hypotenze přes vysoké dávky vazoaktivní podpory).

Sledovaný soubor tedy tvořilo 44 nemocných, 25 (57 %) mužů a 19 (43 %) žen. Průměrný věk nemocných byl 64 let (od 22 do 86 let). Třicet nemocných (68 %) bylo starších než 65 let.

Septický stav byl příčinou kritického stavu u 35 nemocných (79,5 %), jiný důvod kritického stavu byl zjištěn u 9 nemocných (20,5 %). Zastoupení příčin septického stavu je znázorněno v grafu 3 a jiných stavů v grafu 4. Umělou plicní ventilací bylo zajištěno u 33 nemocných (75 %), léčba pomocí eliminačních metod byla poskytnuta 20 nemocným (45 %).

Příčiny septických stavů
Graf 3. Příčiny septických stavů

Jiné (neseptické) onemocnění
Graf 4. Jiné (neseptické) onemocnění

V průběhu hospitalizace na JIMP zemřelo 22 nemocných (50 %), 16 nemocných se septickým stavem a 6 nemocných s jinou příčinou kritického stavu. V průběhu prvého týdne zemřelo 12 nemocných (27 %).

Enterální výživa byla u nemocných na JIMP podávána v průměru 8 dní (od 1 do 41 dnů).

Podávání časné enterální výživy pomocí nazogastrické sondy proběhlo bez komplikací u 27 nemocných (61 %). U 3 nemocných (6,8 %) byla výživa do nazogastrické sondy komplikována napětím břišní stěny, u dalších 2 nemocných (4,5 %) průjmem, a u 2 (4,5 %) nemocných došlo k aspiraci. Ve všech 7 případech byla enterální výživa zastavena a bylo pokračováno v nutrici parenterální cestou.

U dalších 10 nemocných (23 %) podávání výživy pomocí nazogastrické sondy bylo přerušeno, protože zbytkový žaludeční objem opakovaně přesahoval 200 ml. Ve všech 10 případech byla zavedena nazojejunální sonda pod endoskopickou kontrolou. Podávání výživy pomocí nazojejunální sondy bylo úspěšné u 9 nemocných, v 1 případě bylo podávání výživy zastaveno pro průjem a napětí břišní stěny a byla zahájena parenterální výživa.

Při zavádění nazogastrické i nazojejunální sondy se nevyskytla žádná komplikace. V průběhu podávání enterální výživy došlo ve 2 případech k dislokaci nazogastrické sondy při hygieně. V obou případech byla bez komplikací zavedena nová nazogastrická sonda.

Hypokalorická výživa (20–25 kcal/ kg) v průběhu prvních 96 hodin byla enterální cestou podávána 36 nemocným (82 %), z toho 27 pomocí nazogastrické sondy a 9 pomocí nazojejunální sondy. Průměrný nutriční příjem čtvrtý den po přijetí u přežívajících nemocných pomocí nazogastrické sondy byl 1496 Ī 245 kcal a pomocí nazojejunální sondy byl 1472 Ī 276 kcal (NS).

Nutriční cíl (25–30 kcal/kg) pomocí enterální výživy byl dosažen u 26 nemocných koncem prvého týdne (60 %). Průměrný kalorický příjem u nemocných s nazogastrickou sondou 8. den po přijetí byl 1998 Ī 292 kcal a s nazojejunální sondou byl 2032 Ī 306 kcal (NS).

Z 36 nemocných, kteří tolerovali enterální výživu, zemřelo 17 nemocných (38,6 %), 10 v prvním týdnu a dalších 7 až po dosažení nutričního cíle.

Z 8 nemocných, kteří netolerovali enterální výživu, zemřelo 5 nemocných (62,5 %), 3 v prvním týdnu, 2 v dalším průběhu, kdy bylo nutričního cíle dosaženo parenterální cestou. Uvedené rozdíly nejsou statisticky významné.

Diskuze

Enterální nutrice podávána nazogastrickou nebo nazojejunální sondou kriticky nemocným představuje v současně době doporučovaný přístup podávání výživy, který příznivě ovlivňuje negativní důsledky katabolického stavu (4). Podle literárních pramenů je časná enterální výživa v porovnání s výživou zavedenou později asociována s významně sníženým počtem septických komplikací a s kratší dobou nutné hospitalizace na jednotce intenzivní péče u kriticky nemocných (8). V katabolické fázi je nutné omezit kalorický příjem nemocného na 20–25 kcal/kg denně. Prospektivní studie nemocných přijatých na jednotku intenzivní péče prokázala, že kalorický příjem vyšší než 66 % předpokládané energetické spotřeby po dobu prvních 96 hodin vede k významně vyšší mortalitě (7). V anabolické fázi je však nutné energetický příjem opět navýšit na 25–30 kcal/kg denně. Podle některých studií je totiž celkový kalorický deficit v průběhu onemocnění vyšší než 10 000 kcal spojen se zvýšeným rizikem infekčních komplikací, se zhoršeným hojením rány a prodloužením doby hospitalizace na jednotce intenzivní péče (9). Typ doporučené podávané enterální výživy se dle doporučení ESPEN liší podle příčiny kritického stavu. U nemocných po chirurgických výkonech, u pacientů se sepsí a APACHE skóre pod 15 a u nemocných s traumatem je doporučována imunonutrice se zvýšeným obsahem argininu, nukleotidů a omega 3 mastných kyselin (4, 10, 11) Naopak u nemocných se sepsí a APACHE skóre nad 15 je doporučována standardní formule s vysokým obsahem proteinů (4, 12). V našem sledování jsme výlučně u septických nemocných použili standardní vysokoproteinovou formuli, protože všichni nemocní měli APACHE skóre nad 15. U nemocných, kde hlavní příčinou bylo jaterní selhání, jsme podali enterální výživu se zvýšeným obsahem větvených aminokyselin.

Enterální výživa byla nejprve podávána všem nemocným v souladu s doporučeními ESPEN nazogastrickou sondou (4). V případě zbytkového žaludečního objemu nad 200 ml, zjištěného opakovaně, byla provedena výměna za nazojejunální sondu. Podobně jako v některých předchozích studiích nebyly zjištěny rozdíly v množství přijaté nutrice podle typu použité sondy (13–15). Počet nemocných v našem souboru, kterým byla podána plně kalorická výživa, je ovlivněn skutečností, že řada z nich zemřela dříve, než mohlo být plánovaného cíle dosaženo.

Hodnocení komplikací a jejich vztah k cestě podávání nutrice je obtížné pro relativně malý počet nemocných. Průjem a napětí břišní stěny se vyskytlo jak při podávání výživy nazogastrickou, tak nazojejunální sondou přibližně ve stejném procentu. Některé studie uvádějí, že podání výživy nazojejunální sondou je spojeno s menším rizikem aspirace než při jejím podání nazogastrickou sondou (16, 17). U 2 našich nemocných s nazogastrickou sondou došlo k aspiraci, což by mohlo svědčit o větší bezpečnosti podání výživy nazojejunální sondou. Na druhou stranu nazogastrickou sondou byla výživa podávána všem 44 nemocným, zatímco nazojejunální pouze 10 vybraným nemocným. Proto se domníváme, že z našich výsledků nelze jednoznačně uzavřít, že podání nutrice nazojejunální sondou je bezpečnější z hlediska rizika možné aspirace.

K dosažení optimální dávky energie a proteinů je doporučováno používat předem stanovených protokolů, podle kterých lékaři i sestry na jednotce intenzivní péče postupují. Na našem pracovišti používáme modifikovaný algoritmus podávání enterální výživy podle Woienové při aplikaci nazogastrickou sondou (18). Při výměně za nazojejunální sondu je postup při dávkování výživy obdobný. Uvedené algoritmy a současně denní protokol o průběhu výživy vedený ošetřující sestrou umožnil u většiny nemocných splnění stanovených cílů a u ostatních časnou detekci komplikace a její řešení.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že i na podkladě našich výsledků, je podávání časné enterální výživy možné u kriticky nemocných, není-li přítomna její kontraindikace. K zajištění optimální dávky nutrice enterální výživou je vhodné zavedení protokolů pro její podávání, monitorování a počítání energetické a proteinové bilance. Na druhou stranu pečlivá monitorace sestrou ve spolupráci s lékařem podle stanoveného protokolu umožní včasnou detekci případné komplikace.

Poděkování patří kolektivu sester na jednotce intenzivní metabolické péče Interní kliniky 2. LF UK a FN v Praze Motole za aktivní a pečlivý přístup při podávání enterální výživy u sledovaných nemocných.

doc. MUDr. Jiří Charvát, CSc.

Interní klinika 2. LF UK a FNM

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

fax: +420 224 434 020, e-mail: jiri.charvat@lfmotol.cuni.cz


Zdroje

1. Sandstrom, R., Drott, C., Hyltander, A. et al.: The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randimized study. Ann. Surg., 1993, 217, s. 185–195.

2. Novák, F.: Riziko malnutrice a úloha umělé výživy. Čas. Lék. čes., 2005, 144 (Suppl. 1), s. 67–72.

3. Zadák, Z.: Výživa v intenzivní péči. Grada Publishing, Praha, 2002, s. 487.

4. Kreymann, K. G., Berger, M. M., Beutz, N. E. P. et al.: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin. Nutr., 2006, 25, s. 210–223.

5. Marik, P. E., Zaloga, G. P.: Early enteral nutrition in acutely ill patients; a systematic review. Crit. Care Med., 2001, 29, s. 2264–2270.

6. Heyland, D. K.: Nutritional support in the critically ill patients. A critical review of evidence. Crit. Care Med., 1998, 14. s. 423–440.

7. Krishnen, J. A., Parce, P. B., Martinez, A. et al.: Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest, 2003, 124, s. 297–305.

8. Zaloga, C. P.: Early enteral nutritional support improves ourcome: hypothesis or fact? Crit. Care Med., 1999, 27, s. 259–261.

9. Villet, S., Chiolero, R. L., Bollmann, M. D. et al.: Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin. Nutr., 2005, 24, s. 502–509.

10. Galban, C., Montejo, J. C., Mesejo, A. et al.: An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care patients. Crit. Care Med., 2000, 28, s. 643–648.

11. Bower, R. H., Cerra, F. B., Bershadsky, B. et al.: Early enteral administration of formula (impact) supplemented with arginine, nucleotides, and fish oil in intensive care unit patients; results of muticenter, prospective, randomized clinical trial. Clin. Care Med., 1995, 23, s. 436–439.

12. Bertolini, G., Iapichino, G., Radrizzani, D. et al.: Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis; results of an interim analysis of a randomized multicenter clinical trial. Intensive Care Med., 2003, 29, s. 834–840.

13. Boivin, M. A., Levy, H.: Gastric feeding with erythromycin in equivalent to transpyloric feeding in the critically ill. Crit. Care Med., 2001, 29, s. 1916–1919.

14. Day, L., Stotts, N. A, Frankfurt, A. et al.: Gastric versus duodenal feeding in patients with neurological disease: a pilot study. J. Neurosci. Nurs., 2001, 33, s. 148–149.

15. Montejo, J. C., Grau, T., Acosta, J. et al.: Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jujunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit. Care Med., 2002, 30, s. 796–800.

16. Montecalvo, M. A., Steger, K. A., Farber, H. W. et al.: Nutritional outcome and pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal feedings The Critical Care Research Team. Crit. Care Med., 1992, 20, s. 1377–1387.

17. Taylor, S. J., Fettes, S. B., Jewkes, C., Nelson, R. J.: Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit. Care Med., 1999, 27, s. 2525–2531.

18. Woien, H.: Nutrition of the critically ill patient and effects of implementing a nutritional support algorithm in ICU. J. Clin. Nurs., 2006, 15, s. 168–177.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se