Rok 2021 v přehledu – Regionální anestezie

Souhrn

Článek přináší vybraný přehled prací z regionální anestezie publikovaných v roce 2021. První část je věnována novým poznatkům o fasciálních blokádách trupu. Druhá část přináší konsensuální doporučení o anatomických strukturách, které je třeba identifikovat před a během provádění ultrazvukem asistovaných blokádách.

Klíčová slova:

regionální anestezie

Úvod

V poslední době došlo k enormnímu boomu různých analgetických přístupů v oblasti trupu. Časopis „Regional Anesthesia and Pain medicine 21“ (RAMP) letos věnoval celé číslo 7, (strana 567–640) těmto „fasciálním blokádám“ v oblasti trupu. Redakční rada RAMP si nekladla za cíl blokády hodnotit, ale snaží se souhrnem současného poznání prezentovat poznatky zastánců i kritiků. Koncept fasciální blokády spočívá v aplikaci lokálního anestetika do kompartmentu, kde se předpokládá, že zasáhne drobné lokální nervy a nociceptivní receptory. Obhájci těchto blokád argumentují zejména možnou alternativou centrálních a paravertebrálních blokád, které jsou zatíženy větším počtem komplikací než fasciální blokády. Kritici oponují nejasnostmi v mechanismu účinku a rozsahu analgetického účinku blokád. Pro většinu přístupů chybí potvrzení velkými průkaznými studiemi.

Z tohoto čísla RAMP cituji závěry souhrnného článku jednoho z hlavních protagonistů fasciálních blokád na trupu K. J. Chin (strana 618–628) „Mechanismus of action of fascial plane blocks: a narrative study“ [1]. Autor podrobně rozebírá řadu aspektů trunkálních blokád a svůj článek uzavírá seznamem faktů, které považuje za prokázané a pojmenovává nevyřešené otázky ve fungování fasciálních blokád na hrudníku.

Autor považuje za prokázaná tato fakta:

„ Nervy probíhají mezi fasciemi a mohou fasciálními obaly projít.

„ Podané lokální anestetikum (LA) do fasciálního prostoru dosahuje dostatečně vysoké koncentrace potřebné pro nervovou blokádu.

„ Při dostatečném objemu může LA pronikat do přilehlých fasciálních struktur nebo tkáňových kompartmentů.

„ Různá nervová vlákna vykazují různou citlivost na LA (diferenciální blokáda – pozn. překl.).

„ Klinicky prokazatelné analgetické blokády lze dosáhnout bez kompletní senzorické a motorické blokády.

„ Fasciální blokáda nemusí být vždy provázena předpokládanou senzorickou blokádou v oblasti kůže. (Příčina je v embryonálním vývoji kůže a svalů. Svaly a fascie během embryonálního vývoje migrují spolu se svým nervovým zásobením oproti kůži a jeho nervovému zakončení – pozn. překl.)

„ Pooperační a posttraumatická bolest pochází z kůže z hlubších struktur včetně svalů, pojivové tkáně a kostí.

„ Plazmatická hladina LA po fasciální blokádě dosahuje hodnot v terapeutickém rozpětí intravenózně podaného lidocainu.

„ Bupivakain, ropivakain a lidokain mají víceméně stejný mechanismus receptorové interakce i účinku.

„ Dále autor vyjmenovává nezodpovězené otázky ve vztahu k fasciálním blokádám na hrudníku.

„ Do jakého stupně odpovídají lokalizaci anestetika při studiích na kadaverech distribuci LA u živých jedinců.

„ Není jasná role individuálních rozdílů v šíření anestetika fasciemi u jednotlivců i u skupin osob.

„ Není objasněn podíl absorpce LA z pojivové tkáně do plazmy u jednotlivých blokád a individuí.

„ Není definován exaktní vliv objemu a koncentrace LA na klinický výsledek analgezie.

„ Nemáme potřebné informace o působení LA na hlubší muskulo-skeletální struktury a na autonomní nervový systém.

„ Není zmapován podíl motorické nervové blokády na analgezii u jednotlivých bolestivých syndromů.

„ Není známo, zda ekvipotentní intravenózní dávka bupivakainu a ropivakainu má stejný systémový efekt jako lidokain.

„ Nejsou data, zda plazmatická koncentrace bupivakainu a ropivakainu po aplikaci fasciální blokády je schopna vytvořit klinicky významnou systémovou analgezii.

„ Chybí vědomosti ke stanovení relativního vztahu mezi lokálním a celkovým působením LA.

„ Není probádán lokální ani celkový vliv aditiv na efekt analgezie.

Součástí čísla RAMP 21/7 je i práce „Standardizing nomenclature in regional anesthesia: an ASRA –ESRA Delphi consensus study of abdominal wall, paraspinal, and chest wall block“ [2]. Článek jednak sumarizuje v literatuře popsané blokády na trupu, jednak se snaží odstranit heterogenitu názvů jednotlivých blokád a zavést standardizovanou nomenklaturu. Určitým nedostatkem je, že chybí indikační kritéria a hodnocení klinické efektivity. Některé blokády jsou zařazené i na základě několika kazuistik a je pravděpodobné, že u některých z nich se nepodaří prokázat očekávaný klinický efekt. Konsenzu bylo dosaženo tříkolovým Delphi procesem. Výsledkem je následující seznam standardizovaných fasciálních blokád trupu.

Pozn. překladatele: Je třeba uvést, že aplikační místo je sice mezi svaly, ale efektivní aplikace lokálního anestetika je do definovatelné interfasciální struktury mezi vyjmenovanými svaly. Z legálních důvodů nelze použít originální obrazovou dokumentaci, autor doplnil text schématy z vlastní databáze. Pořadí blokád, které jsou v původní práci rozdělené na blokády břišní stěny, blokády paraspinální a blokády hrudní stěny, je adaptované překladatelem tak, aby odpovídalo prezentované obrazové dokumentaci.

Další článek, který svým obsahem splňuje kritéria být zařazen do novinek roku 2021, je práce čelných představitelů ESRA s názvem „International consensus on anatomical structures to identify on ultrasound for the performance of basic block in ultrasound‑guided regional anesthesia“ [3].

Evropská společnost pro regionální anestesii (ESRA) iniciovala diskuzi procesu mezi čelními představiteli regionální anestezie na principu Delphi procesu ve snaze dosáhnout shody, které struktury musí umět identifikovat lékař provádějící regionální nervové blokády s asistencí ultrasonografického přístroje. Cílem studie bylo nalézt standardizované doporučení u sedmi základních blokád. Podle počtu doporučení jednotlivých účastníků diskuse došlo k rozdělení doporučení na silné a slabé doporučení, jinými slovy na zásadní a podmíněné.

Studie stanovila minima: 1) jaké struktury musím být schopen lékař identifikovat při hledání optimálního místa přístupu a 2) které struktury musí lékař identifikovat při samotném provádění blokády. Pokud konsensus v nutnosti identifikovat v UZ obraze vyjmenovanou strukturu přesáhl 75 %, byla zařazena jako silná.

Výsledek tříkolového Delphi procesu shrnuje následující tabulka:

Závěr

Rok 2021 byl poznamenán omezenou možností konat velké odborné akce. Omezení však není patrné na publikační činnosti. Celá řada specializovaných prací se zabývá anatomickými detaily, zejména v souvislosti s radiofrekvenční léčbou chronické bolesti. Vedle otázek bezpečnosti a výuky byla hlavní pozornost věnována hledání místa pro fasciální blokády v perioperační analgezii.

Poznámka:

Obrázky v tomto článku nejsou originální obrázky původních prací. Jsou použity ultrazvukové snímky z databáze překladatele, které se mohou v detailech od publikovaných v původní práci lišit. Na některých obrázcích jsou pro přehlednost znázorněny i fasciální struktury, které mohou ovlivňovat distribuci anestetika. Dále je publikován obrázek přední břišní stěny z knihy Atlas anatomie člověka str. 251, [4] se souhlasem nakladatelství Grada i se souhlasem autorů.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ:

Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Financování: Žádné.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Daniel Nalos

nalosdan@seznam.cz

Článek přijat k tisku: 8. 12. 2021

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2021; 32(6): 284–289