Nutraceutika v léčbě hypercholesterolémie − stanovisko odborných společností

Úvod

Hladina LDL cholesterolu (LDL-c) má přímý vztah ke kardiovaskulárnímu riziku. Důležitá není jen aktuální hladina sama o sobě, ale též doba trvání dyslipidémie, a tedy načasování léčby. Nutraceutika jsou látky obsažené v některých potravinách rostlinného původu či rostlinných extraktech, které mají pozitivní vliv na lidské zdraví. V současné době se jejich užívání značně rozšiřuje. Nedílnou součástí léčby hypercholesterolémie jsou dietní a režimová opatření, ta však často sama o sobě nedostačují. Nutraceutika snižující hladinu cholesterolu by se mohla stát doplňkovou nebo alternativní léčbou pro méně rizikové pacienty, u nichž ostatní nefarmakologická terapie nemá dostatečný efekt a sami preferují přírodní metody léčby před farmakoterapií. 

Vláknina

Jedná se o jedlé, avšak nestravitelné části rostlin, které procházejí trávicím traktem více méně intaktní (některé poly- a oligosacharidy, lignin). Je možné je rozdělit do 4 skupin:

1. Nerozpustná a nefermentovatelná vláknina (otruby) − působí jako mechanická laxativa.
2. Rozpustné, neviskózní a fermentovatelné (inulin, dextrin, oligosacharidy) – jsou snadno fermentované střevní mikroflórou, nemají laxativní efekt, ale mohou působit jako probiotika.
3. Rozpustné, viskózní a fermentovatelné (beta-glukan, pektin, guarová guma, glukomannan) – jsou rychle fermentované za tvorby viskózní tráveniny, která může omezovat vstřebávání, nemají laxativní efekt.
4. Rozpustné, viskózní a nefermentovatelné (psyllium, methylcelulóza) – mají laxativní účinek a snižují vstřebávání.

Vláknina má hypolipidemický efekt především díky své viskozitě. Tato viskózní hmota váže žlučové kyseliny, které se následně více vylučují stolicí, což je kompenzováno jejich vyšší syntézou, a tedy i vyšší jaterní spotřebou cholesterolu. V poslední době se soustředí pozornost na různé druhy vlákniny, přičemž dle některých studií byl pozorován lepší efekt ovoce a zeleniny oproti cereáliím. Pro prevenci kardiovaskulárních (KV) onemocnění je doporučen denní příjem vlákniny 35 g. Tohoto množství však v průměru nedosahují ani obyvatelé Středozemí, kteří jsou přitom tradičně většími konzumenty ovoce a zeleniny než zbytek vyspělého světa.

Fytosteroly

Fytosteroly a jejich estery, stanoly, jsou látky rostlinného původu obsažené v ovoci, zelenině, ořeších, semenech, obilovinách a rostlinných olejích. Fytosteroly mají aditivní vliv na snížení hladiny cholesterolu při obvyklé hypolipidemické medikaci (statiny, fibráty, ezetimib a jejich kombinace). Jejich struktura je podobná cholesterolu. Hypolipidemický efekt je vysvětlován kompeticí s cholesterolem při jeho vstřebávání ve střevě. Přitom z enterocytu jsou obratem vylučovány zpět do lumen a odcházejí stolicí.

Efekt fytosterolů je závislý na dávce při denní konzumaci do 3 g/den, nad toto množství je již dosaženo plateau. Takové množství však běžně nezkonzumují ani vegetariáni. Při excesivním příjmu může docházet k nedostatečnému vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích, a proto americký Úřad pro kontrolu léků a potravin (FDA) nedoporučuje užívání v dávkách > 3,4 g/den. Léčba v dávce 2 g/den může být indikovaná ke snížení LDL-c cca o 10 % u pacientů s lehkou hypercholesterolémií a malým až středním KV rizikem, u nemocných, kteří na farmakoterapii nedosahují cílových hodnot, a u pacientů s intolerancí statinů. 

Sója

Sója obsahuje velké množství důležitých makro- i mikronutrientů. Byla pozorována nepřímá závislost konzumace sóji a KV rizika. Ta je přisuzována obsaženým izoflavonoidům, které působí jako fytoestrogeny. Díky estrogenové aktivitě ovlivňují jak přímo metabolismus lipidů, tak nepřímo chuť k jídlu a energetickou bilanci. Nejvíce izoflavonoidů obsahují celé sójové boby, během zpracování jich ubývá.

Vedle izoflavonoidů se na hypolipidemickém účinku podílejí obsažené fytosteroly, lecitin, beta-glukan, který snižuje vstřebávání tuků, a pravděpodobně i glycin a beta-konglycin, zvyšující expresi LDL receptoru. Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) však v roce 2012 tvrzení o pozitivním vlivu konzumace sóji odmítl pro nedostatek důkazů o příčinné souvislosti a dosavadní studie mají nejednoznačné výsledky. 

Polikosanoly

Polikosanoly jsou alifatické alkoholy, které jsou obsaženy ve včelím vosku, bramborách, rýži a cukrové třtině. Mechanismus jejich hypolipidemického účinku nebyl zcela objasněn, ale předpokládá se inhibice HMG-CoA (3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A) reduktázy. Studie podporující jejich efektivitu pocházely převážně z Kuby, kde byly v léčbě využívány. Podle nich byl navíc efekt polikosanolů z místní cukrové třtiny lepší než z jiných rostlinných zdrojů. Studie následně provedené v Evropě však toto tvrzení nepotvrdily. 

Červená fermentovaná rýže (RYR − red yeast rice)

Produkt fermentace při výrobě rýžového vína saké byl po staletí v Číně využíván jako přísada do jídla a jako léčivo trávicích a oběhových potíží. Při fermentaci červené rýže kvasinkou Monascus purpureus vzniká mimo jiné monakolin K, látka podobná lovastatinu, která má schopnost inhibovat HMG-CoA reduktázu. Na hypolipidemickém účinku RYR se však pravděpodobně podílejí i další složky: obsahuje asi desítku různých monakolinů, z nichž přinejmenším některé také inhibují HMG-CoA reduktázu, dále fytosteroly, vlákninu a niacin. Efektivita RYR byla potvrzena několika studiemi. Problémem však zůstává velká variabilita složení komerčních produktů, některé dokonce mohou obsahovat toxické látky (např. mykotoxin citrinin). Lze však doporučit užívání preparátů z RYR s obsahem monakolinu K ≤ 10 mg/den u pacientů s nízkým až středním KV rizikem, u nichž je hladina LDL-c nad normou maximálně o 20−25 %.

Berberin

Berberin je alkaloid obsažený v různých rostlinách, např. v dřišťálu obecném a osinatém. Má antimikrobiální, imunomodulační, antineoplastické a metabolické účinky. Působí vazodilatačně a tím snižuje riziko hypertrofické kardiomyopatie a kardiálního selhání. Hypolipidemický účinek je zprostředkován zvýšením exprese LDL receptoru na hepatocytech hned několika mechanismy a inhibicí HMG-CoA reduktázy. Oproti ostatním zmiňovaným látkám berberin prokazatelně snižuje i hladinu triglyceridů a zvyšuje hladinu HDL cholesterolu.

Nežádoucí účinky léčby byly pozorovány pouze ve studiích využívajících vysoké dávky berberinu a většinou šlo o konstipaci, průjmy nebo hořkost v ústech. Při opakovaném užívání však berberin snižuje aktivitu izoenzymů CYP2D6, CYP2D9 a CYP3A4 cytochromu P450, a je proto třeba počítat s možnými lékovými interakcemi. Může být užíván i v kombinaci se statiny. Studie s berberinem byly prováděny pouze na asijské populaci, a proto je generalizace výsledků na naše podmínky nejistá. Pokud se však stejná efektivita prokáže i u ostatních etnik, může být berberin doporučen v dávkách 0,5−1,5 g/den u pacientů s nízkým až středním KV rizikem, kteří při režimových opatřeních překračují doporučené hladiny LDL-c o ≤ 20 %, u nemocných s lehkou až střední dyslipidémií a metabolickým syndromem a u pacientů, kteří netolerují nebo odmítají statiny.

Závěr 

Mezi nutraceutika s prokázaným hypolipidemickým účinkem patří vláknina, fytosteroly a přípravky z červené fermentované rýže. Efekt berberinu je dobře podložen u asijské populace, avšak na evropské populaci studován nebyl. Některá nutraceutika mají aditivní efekt mezi sebou i k farmakoterapii, a lze je tedy kombinovat. Tyto látky je možné použít jako pomocné přípravky ke kontrole lipidového spektra u jedinců, kteří ještě nevyžadují farmakologickou léčbu, nebo jako přídavek ke klasické farmakoterapii.

(zit)

Zdroj: Pirro M., Vetrani C., Bianchi M. et al. Joint position statement on "Nutraceuticals for the treatement of hypercholesterolemia" of the Italian Society of Diabetology (SID) and of the Italian Society for the Study of Aterosclerosis (SISA). Nutr Metab Cardiovas Dis 2017; 27: 2−17, doi: 10.1016/j.numecd.2016.11.122.