Léčba deprese s přetrvávající výraznou nespavostí − interaktivní kazuistika

Rodinná anamnéza

Otec léčen pro depresi od svých 40 let.

Osobní anamnéza

Porod a raný vývoj normální, běžné dětské nemoci, bez poruch pozornosti a bez projevů hyperaktivity v dětství. V dospělosti celkem zdráv, až v posledních měsících opakovaně naměřen vyšší nebo hraniční TK, dyslipidémie zatím bez léčby, od dětství trpí mírnou obezitou, v posledním roce přibral další 3 kg. Podstoupil interní a neurologické vyšetření s negativním nálezem.

Má středoškolské vzdělání s maturitou, pracuje jako programátor. Je 5 let spokojeně ženatý, otec 3leté zdravé dcery. V minulosti ani v současnosti nebylo zjištěno škodlivé užívání žádných návykových látek kromě zolpidemu – dříve ho užíval nepravidelně, ale v posledních měsících jej pro zhoršující se nespavost bere pravidelně 10–15 mg, pozoruje oslabování účinku. Považuje se za spíše uzavřeného člověka, perfekcionistu, což mu ale nijak nekomplikuje život. Dříve se snažil pravidelně sportovat, v poslední době mu chybí energie i chuť.

Psychiatrická anamnéza a nynější onemocnění

Před rokem měl první výraznější psychické potíže, které přisuzoval důsledku kumulace několika déletrvajících stresových situací – vyřizování hypotéky, stěhování rodiny do nového bytu, navíc měl náročné a termínované úkoly v práci. Toto období trvalo více než 2 roky. Po jejich úspěšném zvládnutí se cítil vyčerpaný, špatně spal, nepravidelně užíval zolpidem v dávce 5–10 mg. Praktický lékař ordinoval paroxetin nejprve 10 mg denně, po 2 týdnech byla dávka zvýšena na 20 mg denně, dále pacient užíval i zolpidem při problémech se spánkem. S lékařem se domluvil na 3týdenní pracovní neschopnosti, stav se podstatně zlepšil, vrátil se do práce, začal docela normálně fungovat. Došlo ale k rozvoji sexuální dysfunkce, kterou jednoznačně dával do souvislosti s medikací. Po 2 měsících léčby se proto rozhodl pro vysazení antidepresiva. Vyhledal psychoterapeuta s cílem naučit se lépe zvládat stres. Nepravidelně užíval zolpidem v dávce 5–10 mg při poruše usínání.

Po dalších 6 měsících se zhoršil spánek, sice dobře usínal, ale začal se budit dříve, nejprve o 1 hodinu, záhy až o 3 hodiny dříve. Krátkému spánku přisuzuje narůstající únavu, má smutnou náladu, nejhůře se cítí ráno, kdy vnímá i úzkost, má sevřený žaludek, nic ho nebaví, dostavují se výčitky, že je neschopný, špatně se soustředí, pociťuje přetrvávající ztrátu libida i obavy z pracovního selhání. Suicidální myšlenky nemá. V odpoledních a večerních hodinách je mu lépe. I přes pravidelné užívání zolpidemu, jehož dávku zvýšil na 15 mg, dlouho usíná, spánek je krátký, přerušovaný, budí se předčasně, bez pocitu osvěžení. Terapeut mu doporučuje zvážit opětovné nasazení antidepresiva, pacient má ovšem obavy z vedlejších účinků, jako jsou sexuální dysfunkce nebo přírůstek hmotnosti.

Otázky

#103

#104

#105

#106

#107

Závěr

Depresivní porucha je časté onemocnění. Léčba nekomplikované deprese bez suicidálních myšlenek a psychotických příznaků je plně v kompetenci praktického lékaře. U deprese s úzkostí a nespavostí, jako je tomu u tohoto pacienta, je indikovaná léčba antidepresivem, které již v počátcích terapie efektivně ovlivňuje rovněž úzkostné symptomy a spánek. Umožní tak postupné vysazení hypnotika a předejde užívání benzodiazepinů, které je spojené s rizikem rozvoje závislosti.

MUDr. Jaroslava Skopová
Oddělení psychiatrie, Nemocnice Na Homolce