S doc. Tomášem Faitem o aktuálních trendech a nových možnostech terapie chronických vulvovaginitid

KOMERČNÍ SDĚLENÍ

Jakým nejčastějším výzvám čelí gynekologové při léčbě chronických a recidivujících vulvovaginitid u žen různého věku?

Vulvovaginální dyskomfort je skutečně jedním z nejběžnějších problémů, které ženy přivádějí do gynekologické ordinace. Projevuje se nejčastěji výtokem, svěděním či pálením zevního genitálu a pochvy. V pochvě zdravé ženy se přestupem tkáňové tekutiny přes stěnu poševní neustále tvoří a opět stejnou cestou vstřebává poševní sekret. U ženy v reprodukčním věku jsou jeho přirozenou součástí mikroorganismy. Jedná se zejména o bakterie rodu Lactobacillus, jež svým metabolismem udržují v pochvě kyselé prostředí, brání přemnožení ostatních bakterií a omezují jejich adherenci ke sliznici. V malém množství jsou přítomné i další bakterie.

Pokud dojde k průniku jiných bakterií, kvasinek nebo častěji (až v 70 % případů) k přemnožení bakterií, které se v pochvě jinak vyskytují přirozeně, vzniklá nerovnováha se projeví výtokem. Tato dysmikrobie může být vhodným terénem pro rozvoj pánevního zánětu, cervicitidy nebo pooperačních komplikací, které již neohrožují ženu „pouhým“ výtokem. Až 75 % žen někdy v životě zažije epizodu poševního výtoku. Problémem výrazně ovlivňujícím kvalitu života to potom začne být v případě recidiv, které jsou mnohdy obtížně řešitelné.

Dalším problémem je subjektivní rozměr. Část žen přichází s opakovaným poševním dyskomfortem a lékař nenachází objektivní příznaky, respektive příčinu obtíží ani kultivačně (což ostatně pro vulvovaginitidy není vhodná diagnostická metoda). Léčebné postupy u recidivujících vulvovaginitid relativně často selhávají a vedou až k narušení důvěry mezi lékařem a pacientkou.

Z pohledu věkového aspektu vulvovaginitid se jejich příčiny mění. U malých děvčátek se může jednat o chybné provádění osobní hygieny, u adolescentek a žen v reprodukčním věku se s vulvovaginitidami potýkáme například při změně partnera. Poševní imunitu prokazatelně ovlivňuje hormonální antikoncepce, a tak se zejména mykotické vulvovaginitidy mohou objevit u žen po nasazení kombinovaných preparátů. U pacientek v estrogenním deficitu dochází ke snížení obranyschopnosti pochvy vůči infekcím i k rozvoji dyskomfortu s poševní atrofií.

Jaké problémy pozorujete při užívání antibiotik a antimykotik v léčbě vaginálních infekcí?

Užívání těchto látek je spojené se dvěma problémy, které jsou společné systémovému i vaginálnímu podávání. Na jedné straně je to rozvoj rezistence mikroorganismů k léčbě, na straně druhé potom zhoršení dysmikrobie. Část žen již ví, že při systémovém užívání ATB bude následovat rozvoj poševní dysmikrobie. Proto si současně s touto léčbou kupuje přípravky řešící i uvedený problém. Méně si však uvědomují, že podobně mohou působit rovněž lokální antibiotika. Místo vyřešení tak dochází k prohloubení nerovnováhy mezi mikroorganismy a zhoršení vulvovaginitidy.

V terapii chronických vulvovaginitid lze využít i zdravotnické prostředky s ochranným, hojivým a antiseptickým účinkem. Jsou podle vás vhodnou volbou pro pacientky s tímto problémem?

Obecné antiseptické prostředky a látky podporující reparaci sliznice poškozené zánětem mají četné výhody: Zaprvé nepodporují rozvoj rezistence mikroorganismů k antibiotikům. V druhé řadě nenarušují přirozenou poševní flóru tradičně spojovanou s dostatečným množstvím funkčních kmenů laktobacilů. Dle novějších výzkumů je však třeba klást důraz spíše na rovnováhu mezi bakteriálními kmeny takzvaného poševního mikrobiomu. V neposlední řadě je důležitým účinkem již zmíněná reparace sliznice. Jen zdravá sliznice umožňuje organismu udržovat správnou poševní eumikrobii. Buňky zdravé poševní sliznice jsou zdrojem glykogenu jakožto zdroje živin pro laktobacily. Reparace sliznice je také nutná pro funkční užívání pochvy v pohlavním životě.

Přípravek Cerviron obsahuje kombinaci subgallátu bismutitého, rostlinného kolagenu a bylinných extraktů. Jak hodnotíte tento koncept z hlediska klinické praxe?

Efekt Cervironu se opírá o kombinaci 3 účinných látek, jež podporují hojení (subgallát bismutitý a rostlinný kolagen) a působí antiinfekčně (hexylresorcinol), a 4 rostlinných extraktů (tymián, vodilka, měsíček a kurkuma), které jsou známé pro své antimikrobiální a antiseptické vlastnosti. Kombinace účinků jednotlivých složek vede k jejich vzájemné potenciaci za současného omezení výše zmíněných rizik užívání ATB.

Co potvrdily klinické studie s tímto přípravkem a ve kterých případech byste jej doporučil?

Díky uvedenému složení lze Cerviron použít k podpoře hojení po operacích, v prevenci rozvoje dysmikrobie při systémové antibiotické léčbě a k obnovení poševního prostředí při jednorázových i opakovaných případech poševního výtoku. Prokázán byl i účinek v terapii urogenitální atrofie. Velmi hezké výsledky vykazuje rovněž v podpůrné léčbě cervikálních lézí.

Setkáváte se ve své praxi s případy, kdy právě volba této léčby přináší překvapivě dobrý efekt?

Přípravek Cerviron je zatím na našem trhu novinkou. Nicméně již jsem měl možnost si jeho účinek ověřit u několika pacientek a potvrzuje publikované výsledky. Předpokládám, že se mi osvědčí i v podpoře hojení cervikálních lézí, kde by jeho příznivá cena mohla pomoci pacientkám, jež se dosud dostupným prostředkům vyhýbaly z důvodu vyšších nákladů.

Co je základem úspěšné prevence chronických a recidivujících vulvovaginitid?

Jistou část vulvovaginitid způsobují patogenní organismy, jako jsou pohlavně přenosné trichomonády, chlamydie, gonokoky nebo herpetické viry. Jejich projevy jsou typické a léčba jasně daná. Daleko větší část klinických případů je ovšem dána dysmikrobií – tedy pouze nerovnováhou mezi fyziologicky přítomnými bakteriálními kmeny. Nejčastější chybou je zde snaha dosáhnout kultivační nepřítomnosti jiných bakterií než rodu Lactobacillus.

Správný postup je založen na kombinaci eradikace přemnožené bakteriální či kvasinkové složky (čehož lze dosáhnout i antiseptickými prostředky), reparace trofiky sliznice poševní a s tím spojené obnovy přirozené poševní mikroflóry... Častým zdrojem neúspěchu je potom netrpělivost pacientky nebo i lékaře. Někdy je dosažení těchto zdánlivě jasných cílů poměrně velmi obtížné, a proto je vítaný každý prostředek, který nám v tom může pomoci.

U postmenopauzálních žen dochází k zásadním změnám vaginálního prostředí. Kdy je podle vašeho názoru vhodné zahájit cílenou lokální péči?

Léčba postmenopauzální atrofie může být systémová nebo lokální. U systémové terapie se vlastně jedná o současnou léčbu akutního klimakterického syndromu, jehož příznaky trvají v průměru až 7 let. Zde je základem hormonální léčba, které má jasné kontraindikace a velmi významný moment časování. Tedy je tím bezpečnější, čím blíže menopauze se s ní začne.

U lokální léčby je to jiné. Tam můžeme s léčbou začít v jakémkoliv časovém odstupu od menopauzy. U žen, které by měly obavy z lokální hormonální léčby, lze s výhodou použít přípravky obecně antiseptické, a hlavně podporující trofiku pochvy, jakými jsou například rostlinný kolagen nebo kyselina hyaluronová.

Které nejčastější mýty spojené s prevencí a léčbou ženských obtíží po padesátce byste rád uvedl na pravou míru?

Mezi mladými laiky, ale překvapivě i zdravotnickými profesionály panuje představa o tom, že ženy po padesátce přirozeně omezují svoji sexuální aktivitu. Je to chybná teze. Je však podpořená i studiemi s prokázanou velmi nízkou ochotou těchto žen o problémech v oblasti intimního života hovořit − navzdory tomu, že poševní atrofie spojená s dyspareunií, sníženou schopností lubrikace i poševním dyskomfortem postihuje většinu žen po menopauze. Jen 10 % z nich ovšem aktivně hledá řešení.

Pokud lékař toto téma otevře, potíže přizná více žen, ale i pak části z nich falešný stud brání svěřit se. Je to velká chyba. Problémy v této oblasti vedou k vyhýbání se sexuálním aktivitám, a tím k narušení partnerských vztahů. A přitom je léčba snadná a účinná.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz