Infekce močových cest u dospělých –⁠ mezery v současných guidelines a doporučení pro klinickou praxi

Úvod

Infekce močových cest patří mezi nejběžnější onemocnění, se kterými se lékaři v praxi setkávají. Dosavadní doporučení si podle účastníků panelové diskuse žádají sjednocení definice nekomplikovaných a komplikovaných IMC, přehlednější doporučený postup pro ATB léčbu a zohlednění narůstající antibiotické rezistence při výběru farmakoterapie.

Mezery v klasifikaci IMC

Základním předpokladem pro kvalitní diagnostiku a léčbu infekcí močových cest je přesná definice nekomplikovaných a komplikovaných IMC. Nekomplikované případy jsou poměrně dobře definovány v guidelines Evropské urologické asociace (EAU) i Americké společnosti pro infekční onemocnění (IDSA). Odlišný postoj však odborné společnosti zaujímají k definici komplikovaných IMC. Evropští odborníci řadí do kategorie komplikovaných případů takové pacienty, kteří nesplňují kritéria nekomplikované IMC. Američtí kolegové potom klasifikují IMC jako komplikované, pokud se týkají pacientů s oslabenou imunitou nebo je způsobují multirezistentní bakterie. V odborné literatuře se definice komplikovaných IMC značně liší a pro lékaře v primární péči jsou potom nezřídka matoucí a irelevantní pro potřeby klinické praxe.

ATB léčba IMC dle současných guidelines

Na téma komplikovaných a nekomplikovaných IMC navázali účastníci panelové diskuse problematikou ATB léčby, neboť současné guidelines uvádějí odlišné postupy u těchto 2 kategorií IMC. Experti připomněli, že spektrum bakterií způsobujících infekce močových cest se liší u nekomplikovaných a komplikovaných případů, stejně jako výskyt antimikrobiální rezistence, která je vyšší u komplikovaných IMC. Evropské guidelines považují za klíčový faktor pro rozlišení mezi 2 kategoriemi IMC přítomnost či absenci systémových příznaků a jejich závažnost.

Nekomplikované IMC

• Guidelines EAU uvádějí v 1. linii léčby fosfomycin, nitrofurantoin a pivmecilinam. Alternativou k těmto ATB jsou cefalosporiny (např. cefadroxil, trimethoprim nebo kombinované ATB s trimethoprimem a sulfamethoxazolem).
• Guidelines IDSA mají stejnou 1. linii léčby jako EAU, avšak řadí do ní i kombinaci trimethoprimu a sulfamethoxazolu. Za alternativu považují betalaktamová ATB a fluorochinolony.

Komplikované IMC

• Guidelines EAU uvádějí rozsáhlá doporučení pro pacienty se systémovými příznaky, s různými kontraindikacemi a pro různé způsoby podání léčiva.
• Guidelines IDSA se zaměřují na preferovanou a alternativní ATB terapii podle původce infekce.

Některá konkrétní konsenzuální stanoviska

U mužů s IMC s horečkou je potřebná delší ATB léčba. Kdykoliv je to možné, neměla by být eskalována ze širokospektré na úzkospektrou, protože je spojená s podobnými výsledky. Asymptomatickou bakteriurii není třeba po klinickém odeznění IMC hodnotit. Léčba symptomatické bakteriurie má být podávána pouze u těhotných žen a pacientů po invazivním urologickém zákroku.

Rizikové faktory IMC

Současné guidelines neberou podle diskutujících z multidisciplinárního panelu v potaz, zda jsou u pacienta přítomné specifické rizikové faktory, jež mají význam pro závažnost infekce či úspěšnost léčby. Rizikové faktory se liší pro různé kategorie urologických pacientů, které nelze považovat za homogenní skupinu. Mnoho pacientů navíc spadá do více rizikových kategorií zároveň, což přístup k léčbě IMC dále komplikuje.

Příklady rizikových skupin pacientů zahrnují osoby s funkčními či anatomickými abnormalitami močového ústrojí, pacienty s ledvinovými kameny, diabetem mellitem, chronickým onemocněním ledvin nebo s autoimunitními chorobami. V rámci panelové diskuse zaznělo, že právě jedinci s chronickým onemocněním ledvin tvoří významnou část pacientů s IMC. Guidelines pro antimikrobiální léčbu u dané skupiny pacientů jsou ovšem značně omezené, a to navzdory vyšší míře selhání běžné terapie u těchto osob. Při diskusi zazněly různé názory na způsob léčby –⁠ zatímco někteří diskutující navrhují nižší dávky ATB podávané delší dobu, jiní naopak upozorňují na nedostatečné dávkování u rizikových pacientů. Panelisté se shodli, že právě toto téma by mělo být předmětem podrobnějšího výzkumu.

Změna ATB terapie v průběhu léčby

V souvislosti s tématem antibiotické rezistence a volby správných ATB pří léčbě IMC se účastníci diskuse zabývali také problematikou změny ATB v průběhu terapie. Pokud se stav pacienta zhorší během čekání na výsledky kultivace moči, měla by být zahájena terapie širokospektrými ATB. Naopak pokud se pacientův stav zlepší během 72 hodin, je možná deeskalace antibiotické léčby. Panelisté dále uvedli, že k eskalaci léčby z ATB s úzkým spektrem účinnosti na širokospektrá může dojít po zjištění výsledků kultivace moči.

Shrnutí a závěr

Léčba infekcí močových cest je komplexní téma, které vyžaduje především přesnou klasifikaci onemocnění na nekomplikované a komplikované infekce. Na základě této definice může být lépe zvolen druh a délka léčby, případně podmínky pro další sledování pacientů. Účastníci panelové diskuse se shodli, že pro lékaře v primární péči by bylo užitečné, kdyby měli k dispozici jednoduché vizuální znázornění aktuálních guidelines a algoritmů pro terapii infekcí močových cest. Současná podoba a roztříštěnost guidelines je zatěžující a jejich správná interpretace je pro lékaře v primární péči příliš složitá.

(pak)

Zdroj: Gupta K., Wagenlehner F., Wilcox M. et al. Urinary tract infection in adults: gaps in current guidelines –⁠ opinions from an international multidisciplinary panel and relevance to clinical practice. BMC Proc 2025 Jul 3; 19 (Suppl. 16): 18, doi: 10.1186/s12919-025-00333-5.