#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Přímá perorální antikoagulancia u pacientů s nádorovým onemocněním – editorial


Autoři: Petr Kessler
Působiště autorů: Oddělení hematologie a transfuziologie, Nemocnice Pelhřimov
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2019; 65(1): 11-12
Kategorie: Editorialy

Komentář k | Editorial on

Sokol J et al. Priame perorálne antikoagulanciá v onkológii v klinickej praxi. Vnitř Lék 2019; 65(1): 45–50.

V tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství je publikována kazuistika pacienta s anamnézou karcinomu prostaty s čerstvě zjištěnou hlubokou žilní trombózou, léčeného edoxabanem. Práce se dotýká stále aktuálního tématu profylaxe a léčby tromboembolické nemoci (TEN) u pacientů se zhoubným nádorem (ZN). Nádorová onemocnění bývají často provázena krvácivými i trombotickými komplikacemi. TEN může být prvním klinickým projevem ZN nebo komplikací již pokročilého nádorového onemocnění, může významně ovlivnit kvalitu života pacientů a vést k jejich úmrtí. Vzhledem k multi­faktoriální patogenezi TEN se u pacientů se ZN podílejí na jejím vzniku faktory nesouvisející s nádorovým onemocněním, a to jak vrozené, tak i získané, a faktory s nádorovým onemocněním související. K těm pak patří látky produkované nádorovými buňkami, aktivace hemo­stázy asociovaná s odpovědí imunitního systému na nádor, mechanické vlivy (stáza krve při útlaku cév nádorem) a některé formy protinádorové terapie. Profylaxi TEN u pacientů s nádorovým onemocněním je nutno věnovat pozornost zejména v situacích, které jsou samy o sobě spojeny s vyšším rizikem TEN. Samostatnou kapitolu tvoří problematika léčby trombózy asociované s nádorem.

V profylaxi TEN u pacientů se ZN jsou používány především nízkomolekulární hepariny (Low-Molecular-Weight Heparin –⁠ LMWH), v případě alergie na různé LMWH je možno použít fondaparinux. Oproti zásadám trombo­profylaxe u pacientů bez ZN existují určité odlišnosti. V několika studiích bylo zjištěno, že protrahovaná profylaxe v pooperačním období významně snižuje riziko TEN, což potvrdila i metaanalýza těchto studií [1]. Po větší operaci pro ZN by tedy měla následovat extendovaná profylaxe po dobu 4 týdnů. U pacientů se ZN hospitalizovaných pro akutní interní komplikace nebo upoutaných na lůžko je rovněž doporučeno podávání profylaktické dávky LMWH odpovídající 40 mg enoxaparinu. Riziko TEN je významné i u ambulantních pacientů se ZN, kteří podstupují protinádorovou léčbu. Ve studii Protecht [2] vedla profylaxe nadroparinem k redukci výskytu trombotických příhod z 3,9 % na 2 %; výskyt TEN u neléčených pacientů byl však natolik nízký, že paušální profylaxe u všech pacientů podstupujících ambulantní chemoterapii není doporučována. Měla by ale být zvažována u pacientů s nakupením rizikových faktorů TEN. Paušální farmakologická tromboprofylaxe je také doporučována u nemocných s vybranými ZN, a to na základě výsledků metaanalýz studií zkoumajících efektivitu a bezpečnost LMWH podávaného pacientům s karcinomem pankreatu nebo plic, kteří jsou léčeni chemo­terapií [3,4]. Pacienti s mnohočetným myelomem jsou ohroženi TEN zejména v průběhu chemoterapie nově zjištěného nádoru, především při použití kombinace nejméně 2 z dále uvedených léků: talidomid, lenalidomid, pomalidomid, pulzní dexametazon, vysokodávkovaný prednison, antracykliny. Doporučení České myelomové skupiny týkající se tromboprofylaxe u pacientů s mnohočetným myelomem bylo publikováno v rámci souhrnné publikace o mnohočetném myelomu v roce 2018 [5].

Pacienti se ZN a TEN, léčení LMWH a následně warfarinem, jsou ohroženi významně vyšším rizikem krvácivých komplikací (21,6 % vs 4,5 %) včetně velkého krvácení (5,40 vs 0,9 %) než pacienti bez ZN [6]. Po roce 2000 byly uveřejněny výsledky několika studií porovnávajících dlouhodobou léčbu LMWH s krátkodobou léčbou LMWH s převodem na warfarin. Ve studii CLOT [7] bylo poprvé prokázáno statisticky významné snížení rekurence trombózy při protrahované léčbě LMWH, nadto bylo při následné analýze [8] zjištěno, že pacienti, kteří neměli v době randomizace metastázy, měli nižší roční mortalitu při léčbě dalteparinem oproti pacientům léčeným warfarinem. Od té doby je zlatým standardem léčby TEN u pacientů se ZN podávání LMWH 1. měsíc v plné terapeutické dávce s následnou redukcí dávky na dvě třetiny až tři čtvrtiny původní dávky. Léčbu je možno ukončit po 6 měsících v případě plné rekanalizace postiženého cévního řečiště, ukončení protinádorové léčby, potvrzení kompletní remise nádorového onemocnění a malé pravděpodobnosti časného relapsu ZN.

Na našem pracovišti tento postup standardně používáme od roku 2005, dlouhodobá aplikace LMWH je motivovanými pacienty dobře snášena a v případě přetrvávání aktivního nádorového onemocnění je často podávána i podstatně déle než 6 měsíců [9]. V době nástupu přímých perorálních antikoagulancií jsme svědky snah o náhradu dlouhodobé aplikace LMWH, která přece jen představuje určité nepohodlí, podáváním těchto nových perspektivních léků. K dispozici jsou výsledky zatím jediné randomizované studie porovnávající léčbu přímým perorálním antikoagulanciem s léčbou LMWH u pacientů s aktivním nádorovým onemocněním. Pacienti v této studii byli po úvodní léčbě LMWH randomizováni k léčbě edoxabanem nebo dalteparinem [10]. Pacienti léčení dalteparinem měli nevýznamně vyšší incidenci rekurence trombózy (11,3 % vs 7,9 %), zatímco pacienti léčení edoxabanem měli vyšší výskyt velkého krvácení (6,9 % vs 4,0 %); obě skupiny se nelišily ve výskytu kompozitního ukazatele (rekurence trombózy + velké krvácení v průběhu prvních 12 měsíců). V současné době tedy máme pro pacienty se ZN a TEN k dispozici kromě dlouhodobého podávání LMWH také léčbu edoxabanem. Na základě důkazů vyplývajících z randomizovaných studií a metaanalýz by v současné době měly být LMWH nadále preferovány u pacientů, kteří v době trombózy měli nádorové onemocnění limitovaného rozsahu (bez metastáz) a u pacientů s vyšším rizikem krvácivých komplikací. Edoxaban je jistě léčbou volby u pacientů, kteří mají zároveň fibrilaci síní. Výsledky dalších studií porovnávajících přímá perorální anti­koagulancia s LMWH u pacientů se ZN a TEN lze očekávat v relativně dohledné době.

prim. MUDr. Petr Kessler

pkessler@hospital-pe.cz

Oddělení hematologie a transfuziologie, Nemocnice Pelhřimov

www.hospital-pe.cz

Doručeno do redakce 22. 7. 2018


Zdroje
  1. Fagarasanu A, Alotaibi GS, Hrimiuc R et al. Role of Extended Thromboprophylaxis After Abdominal and Pelvic Surgery in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg Oncol 2016; 23(5): 1422–1430. Dostupné z DOI: http://doi: 10.1245/s10434–016–5127–1>.
  2. Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C et al. Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double-blind study. Lancet Oncol 2009; 10(10): 943–949. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S1470–2045(09)70232–3>.
  3. Tun NM, Guevara E, Oo TH. Benefit and risk of primary thromboprophylaxis in ambulatory patients with advanced pancreatic cancer receiving chemotherapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Blood Coagul Fibrinolysis 2016; 27(3): 270–274. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/MBC.0000000000000413>.
  4. Yu Y, Lv Q, Zhang B et al. Adjuvant therapy with heparin in patients with lung cancer without indication for anticoagulants: A systematic review of the literature with meta-analysis. J Cancer Res Ther 2016; 12(5): 37–42.
  5. Hájek R, Maisnar V, Krejčí M et al. Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu. Transfuse Hematol dnes 2018; 24(Suppl 1): 5–157.
  6. Palareti G, Legnani C, Lee AYY et al. A Comparison of the Safety and Efficacy of Oral Antiocoagulation for the Treatment of Venous Thromboembolic Disease in Patients with or without Malignancy. Thromb Haemost 2000; 84(5): 805–810.
  7. Lee AYY, Levine MN, Baker RI et al. Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators: Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349(2): 146–153. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa025313>.
  8. Lee AY, Rickles FR, Julian JA et al. Randomized comparison of low molecular weight heparin and coumarin derivatives on the survival of patients with cancer and venous thromboembolism. J Clin Oncol 2005; 23(10): 2123–2129. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2005.03.133>.
  9. Šmrha J, Kessler P, Poul H et al. Dlouhodobá léčba tromboembolické nemoci u pacientů se zhoubným nádorem. Vnitř Lék 2016; 62(6): 449–452.
  10. Raskob GE, van Es N, Verhamme P et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2018; 378(7): 615–624.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2019 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#