Etiologie a klinický obraz chronického selhání ledvin


Aetiology and a clinical picture of chronic renal failure

The term chronic renal failure (CRF) usually means the final stage of chronic kidney disease (CKD) with a decline in glomerular filtration rate (GF) below 0.25 mL/s. CRF is a world-wide serious health and economic issue with an increasing incidence and prevalence. CRF patients are, in comparison to other patients, hospitalized more often and for longer and, despite improvements in care, their qua­lity of life is usually low and morbidity and mortality high. We present an overview of the most important CKD risk factors and the diseases most likely to result in CRF. Diabetic nephropathy, followed by various forms of ischemic renal disease and primary and secondary glomerulopathy, chronic tubulointerstitial nephritis and autosomal dominant polycystic kidney disease are the leading causes of CRF. We provide a brief overview of other disease states that may result in renal failure. Clinical manifestations of CRF are discussed, mainly cardiovascular, gastrointestinal, haematological and neurological symptoms. Breathlessness is a consequence of hypervolaemia, metabolic acidosis and anaemia. The disease often presents with symptoms, such as headache and visual disturbances, resulting from arterial hypertension. Gastrointestinal symptoms and fatigue, usually caused by anaemia, are frequent. Platelet dysfunction is manifested as an increased bleeding time. Paradoxically, apart form tendency to abnormal bleeding, CRF also tends to be associated with thromboembolic complications. Patients may experience itching, bone, joint and muscle aches, are more prone to infections. They may suffer from insomnia, concentration disorders and apathy. The signs of peripheral mixed sensory-motor neuropathy include paraesthesia, paresis and restless leg syndrome. However, renal failure may also be oligosymptomatic or asymptomatic. Cardiovascular complications are the most frequent cause of morbidity and mortality of CRF patients.

Key words:
chronic kidney disease – glomerular filtration rate – MDRD formula – renal failure – cardiovascular complications – anaemia – trombocytopathy – uremia


Autoři: J. Zadražil
Působiště autorů: III. interní nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2011; 57(7&8): 607-613
Kategorie: 136. internistický den, XXIV. Vanýskův den, Brno 2011

Souhrn

Pod pojmem chronické selhání ledvin (CHSL) se obvykle rozumí konečná fáze chronického onemocnění ledvin (CKD) s poklesem glomerulární filtrace (GF) pod 0,25 ml/s. CHSL je závažný celosvětový zdravotnický a ekonomický problém s narůstající incidencí a prevalencí. Pacienti s CHSL jsou v porovnání s ostatními pacienty častěji a déle hospitalizováni a přes zlepšující se péči mají obvykle sníženou kvalitu života a vysokou morbiditu a mortalitu. Je uveden přehled nejzávažnějších rizikových faktorů rozvoje CKD a nejčastějších onemocnění vedoucích k CHSL. Nejčastější příčinou CHSL je diabetická nefropatie, dále nejrůznější formy ischemické choroby ledvin, následují primární a sekundární glomerulopatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a autozomálně dominantně dědičná polycystická choroba ledvin. Stručně je uveden i výčet dalších chorobných stavů, které mohou vyústit do selhání funkce ledvin. Je pojednáno o klinické manifestaci CHSL, zejména o kardiovaskulárních, gastrointestinálních, hematologických a neurologických projevech. Dušnost je důsledkem hypervolemie, metabolické acidózy a anémie. Velmi často se onemocnění projeví příznaky vyplývajícími z arteriální hypertenze, jako jsou bolesti hlavy nebo zrakové obtíže. Časté jsou gastrointestinální příznaky a únava, jejíž hlavní příčinou je anémie. Porucha funkce trombocytů se manifestuje zvýšenou krvácivostí. Paradoxním nálezem u CHSL je skutečnost, že vedle sklonu k abnormálnímu krvácení bývá provázeno také častějším výskytem tromboembolických komplikací. Pacienti mohou mít svědění kůže, bolesti kostí, kloubů a svalů či zvýšený sklon k infekcím. Mohou trpět nespavostí, poruchami koncentrace nebo apatií. Periferní smíšená senzomotorická neuropatie se projevuje paresteziemi, parézami nebo syndromem neklidných nohou. Selhání ledvin však může probíhat i oligosymptomaticky nebo zcela asymptomaticky. Nejčastější příčinou morbidity a mortality pacientů s CHSL jsou kardiovaskulární komplikace.

Klíčová slova:
chronické onemocnění ledvin – glomerulární filtrace – MDRD formule – selhání ledvin – kardiovaskulární komplikace – anémie – trombocytopatie – uremický syndrom

Chronické onemocnění ledvin

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je definováno jako strukturální nebo funkční postižení ledvin trvající déle než 3 měsíce s poklesem nebo bez poklesu GF a/nebo GF < 1,0 ml/s/1,73 m2 déle než 3 měsíce s postižením nebo bez postižení ledvin [1].

Vzhledem k předchozím nejednotnostem v různých definicích a klasifikacích chronického selhání ledvin byla velkým přínosem nová klasifikace chronických onemocnění ledvin z roku 2002, která vychází z doporučení National Kidney Foundation (Kidney disease outcome quality initiative – K/DOQI). Tato klasifikace je uvedena v tab. 1. Stadia CKD jsou definována na základě úrovně GF, a to bez ohledu na etiologii onemocnění. Otázka dostatečně spolehlivého posouzení renální funkce je proto jedním z významných problémů současné klinické nefrologie [2].

Tab. 1. Stadia chronických chorob ledvin (NKF-K/DOQI 2002).
Stadia chronických chorob ledvin (NKF-K/DOQI 2002).

Stanovení glomerulární filtrace

Ideální látka pro měření GF je inulin. Inulin je fyziologicky inertní látka, je volně filtrován v glomerulech a není v ledvině syntetizován ani metabolizován. V tubulárním aparátu není inulin secernován ani reabsorbován, a proto je jeho množství vyloučené do moči stejné jako množství profiltrované v glomerulech. Stanovení clearance inulinu však vyžaduje náročné laboratorní vyšetření za standardních podmínek hydratace [3].

V nefrologii je velká pozornost z hlediska funkčního vyšetření ledvin věnována kreatininu. Z historického hlediska nelze nezmínit, že reakci kreatininu s kyselinou pikrovou popsal M. Jaffé již v roce 1886. Kreatinin je produktem metabolizmu kreatinu, má molekulovou hmotnost 113, distribuční prostor asi 50 % tělesné hmotnosti a jeho koncentrace v plazmě je relativně konstantní. Koncentrace kreatininu v plazmě však nezávisí pouze na úrovni funkce ledvin, ale je ovlivňována také svalovou hmotou jedince, příjmem tepelně zpracovaného masa, funkcí jater, změnami distribučního prostoru kreatininu (otoky) a celou řadou farmak, např. cefalosporiny, trimetoprinem, cimetidem nebo amiloridem [3,4].

Mezi koncentrací kreatininu v plaz­­mě a GF neexistuje lineální, ale hyper­bolický vztah a ke vzestupu koncentrace kreatininu nad horní hranici fyziologické normy dochází až při poklesu funkce ledvin na méně než 50 % normy. Vyšetření funkce ledvin proto vyžaduje mnohem podrobnější hodnocení, než je pouhé stanovení koncentrace kreatininu v séru. Také clearance kreatininu není spolehlivým ukazatelem GF a má řadu limitací. Za podmínek renální insuficience dochází ke vzestupu sekrece kreatininu v tubulárním aparátu a množství kreatininu vyloučeného do moči narůstá v závislosti na poklesu GF. Významnou limitaci pro stanovení clearance kreatininu představuje také neúplný sběr moči nebo extrarenální degradace krea­tininu [3].

Česká nefrologická společnost a Česká společnost klinické biochemie České lékařské společnosti J. E. Pur-kyně doporučuje na základě současných poznatků používat pro odhad GF (estimated glomerular filtration – eGF) u stabilizovaných pacientů vzorec MDRD o 4 proměnných [5,6]. Stanovení eGF podle MDRD poskytuje výsledky blízké skutečné hodnotě GF. Při rychlých změnách GF lze využít stanovení koncentrace cystatinu v séru, k výpočtu GF z koncentrace cystatinu C v séru se používá rovnice podle Grubba [6]. U dětí a mladistvých je doporučeno používat pro odhad GF rovnici podle Schwarze. Odhad GF podle Cocrofta a Gaulta je v současné době považován za obsoletní. K vyšetření GF lze užít i radionuklidové metody, které jsou prováděny na odděleních nukleár­­ní medicíny [3,7].

Chronické selhání ledvin

Pod pojmem chronické selhání ledvin (CHSL) se obvykle rozumí konečná fáze onemocnění ledvin (GF < 0,25 ml/s), kdy funkce ledvin je snížena na tak nízkou úroveň, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, vyrovnané metabolické situace a spe­ciálních dietních a medikamentózních opatření. CHSL je závažný celosvětový zdravotnický a ekonomický problém s narůstající incidencí a prevalencí [8]. CHSL je často pozdě diagnostikováno nebo nedostatečně léčeno a možnosti prevence jsou limitovány. Péče o pacienty s CHSL je ekonomicky velmi nákladná. Pacienti s CHSL jsou v porovnání s ostatními pacienty častěji a déle hospitalizováni. Riziko kardiovaskulárních komplikací a hospitalizace u CKD pacientů progresivně narůstá s poklesem GF. Přes zlepšující se péči mají nemocní s CHSL sníženou kvalitu života a vysokou morbiditu a mortalitu [1,9].

Etiologie a rizikové faktory chronického selhání ledvin

Nejčastější příčinou chronického selhání ledvin je diabetická nefropatie, dále nejrůznější formy ischemické choroby ledvin, následují primární a sekundární glomerulopatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a 5. místo patří autozomálně dominantně dědičné polycystické chorobě ledvin. Z primárních glomerulopatií je nejčastěji zastoupena IgA nefro­patie, dále fokální a segmentální glomeruloskleróza, membranózní nefropatie a membranoproliferativní glomerulonefritida. Sekundární glomerulopatie mohou komplikovat průběh celé řady nejrůznějších onemocnění. Nejčastěji se vyskytují u autoimunitních onemocnění, např. u lupusu, sklerodermie nebo Sjögrenova syndromu. Chronické tubulointersticiální nefritidy mohou být vyvolány nefrotoxickým potenciálem některých léků, těžkými kovy, intoxikací lithiem či ionizačním zářením, nebo se mohou vyvinout v rámci metabolických poruch, zejména v důsledku dlouhodobé hyperurikemie nebo hyperkalcemie. Bakteriálně podmíněná chronická tubulointersticiální nefritida je v klinické terminologii běžně označována jako chronická pyelonefritida a obvykle vzniká na podkladě jiné nefropatie, nejčastěji vezikoureterálního refluxu, obstrukční uropatie nebo urolitiázy. Dalšími příčinami CHSL jsou nefropatie kolagenu IV. typu, především Alportův syndrom, postižení ledvin u monoklonálních gamapatií, benigní nefroskleróza, Fabryho choroba a primární nebo sekundární amyloidóza. Nejsou-li včas rozpoznány a adekvátně léčeny, mohou do CHSL vyústit i rychle progredující glomerulonefritidy, zejména ANCA asociované vaskulitidy (AAV). Chronické selhání ledvin se může vyvinout u řady dalších onemocnění nejrůznější patogeneze, kdy kromě jiných orgánů dochází také k postižení ledvin [3,4].

Mezi nejzávažnější rizikové faktory CKD a CHSL patří diabetes mellitus, arteriální hypertenze, kardiovaskulární choroby, rodinný výskyt CKD, léčba potenciálně nefrotoxickými léky, anamnéza akutního poškození ledvin, obstrukce močových cest, urolitiáza, infekce močového traktu, autoimunitní choroby, maligní onemocnění, hyperlipidemie, obezita, metabolický syndrom, kouření, sy­stémové infekce, infekce virem hepatitidy C, HIV, věk > 60 let, nízká porodní váha, nízký sociál­­ní a ekonomický status a příslušnost k určitým etnickým skupinám [1,8,9].

Klinické projevy chronického selhání ledvin

Klinický obraz chronického selhání ledvin může být velmi pestrý, ale CHSL může probíhat také oligosymptomaticky nebo zcela asymptomaticky v závislosti na tom, v jaké fázi nedostatečné funkce ledvin je onemocnění diagnostikováno. Asymptomatický průběh onemocnění ledvin je častý [3,4]. Pacient si může povšimnout změn ve vzhledu a množství moče, může mít poly­urii, polydipsii, sklon k dehydrataci, ale také otoky, oligurii nebo dokonce anurii. Často se vyskytuje dušnost v důsledku hypervolemie, metabolické acidózy a anémie. Velmi často se onemocnění projeví příznaky vyplývajícími z arteriální hypertenze, jako jsou bolesti hlavy nebo zrakové obtíže [10]. Pacienti si stěžují na únavu, jejíž hlavní příčinou je anémie [11]. Mnohdy se špatně soustředí na práci, trpí nespavostí a mohou být apatičtí, nebo naopak neklidní. Často mívají projevy periferní neuropatie, zejména parestezie, ale mohou trpět také třesem nebo záškuby končetin a případně pozorovat pálení chodidel. Vyskytuje se u nich svědění kůže, bolesti kostí, kloubů a svalů, viscerální a extraviscerální kalcifikace a mají zvýšený sklon k infekcím [4].

Pod pojmem uremie se rozumí klinický syndrom tvořený příznaky kardiálními, gastrointestinálními, nervo-vými, respiračními, kožními a bio­chemickými. Uremie je způsobena selháním ledvin, ale nemusí je vždy provázet. Mezi uremické projevy patří anorexie, nauzea, zvracení, encefalo­patie, neuropatie, pruritus, kostní choroba, tkáňové kalcifikace, kardiomyopatie, hyperlipidemie, inzulinová rezistence, intolerance sacharidů, anémie, trombocytopatie, poruchy koagulace a fibrinolýzy, imunodeficience a sexuální dysfunkce [4].

Nejčastější příčinou morbidity a mortality u pacientů s CHSL jsou kardio­vaskulární onemocnění [12,13]. Mezi nejzávažnější rizikové faktory kardio­vaskulárních komplikací u nemocných s CHSL patří arteriální hypertenze, dyslipidemie, nižší koncentrace HDL-cholesterolu, vyšší koncentrace aterogenních LDL částic, zvýšená hladina apolipoproteinu(a), inzulinová rezistence, zvýšení plazmatických koncentrací homocysteinu, přítomnost mikroalbuminurie, anémie, hyper­fosfatemie, hyperkalcemie, vaskulární kalcifikace, nižší tělesná aktivita, kouření, oxidační stres, zvýšení tvorby prozánětových cytokinů a adhezivních molekul a signifikantní zvýšení asymetrického dymetylargininu, který vede k poklesu tvorby oxidu dusnatého (NO) [14–17]. Z patogenetických mechanizmů se na rozvoji arteriální hyper­tenze u CHSL podílí především retence sodíku a vody, aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron, centrální a periferní adrenergní hyperaktivita a snížení tvorby vazodilatačně působících prostaglandinů, kalikreinu a dřeňových lipidů [18].

Incidence ischemické choroby srdeční (ICHS) je u pacientů s CHSL mnohem vyšší než u obecné populace, ale klinický obraz ICHS má u těchto nemocných určitá specifika. Klasické symptomy ICHS, zejména anginózní bolesti na hrudníku, se nemusí u těchto pacientů v důsledku omezené fyzické zátěže a uremické autonomní neuropatie vůbec objevit [19,20]. Častá je němá ischemie myokardu, která je asociována se zvýšeným rizikem infarktu myokardu, závažných arytmií a náhlé smrti [21]. Koronární tepny mají u pacientů s CHSL ve srovnání s osobami s normální funkcí ledvin větší tloušťku medie, užší lumen a výraznější kalcifikace [22]. Běžně používané vyšetřovací metody jsou v důsledku anémie, iontových změn a hyperhydratace často nespolehlivé. Jedinou spolehlivou metodou k prokázání přítomnosti a závažnosti koronární aterosklerózy je koronarografie [20]. Je nutno preferovat izoosmolární kontrastní látky a podat N-acetylcystein, který podle některých studií snižuje riziko kontrastové nefro­patie. Podávání infuzí bikarbonátu sodného nebo fyziologického roztoku je potřeba individualizovat s ohledem na častou hyperhydrataci u pacientů s CHSL.

Velká pozornost je u pacientů se selháním ledvin věnována také hypertrofické a dilatační kardiomyopatii. Na jejím rozvoji se podílí celá řada faktorů hemodynamické, ale také nehemodynamické povahy. Mezi hemodynamické faktory patří arteriální hypertenze, dlouhodobá hyperhydratace, renální anémie, přítomnost A-V fistule a získané chlopenní vady. Účast nehemodynamických faktorů na rozvoji kardiomyopatie zahrnuje sekundární hyperparatyreózu, zvýšený vstup kalcia do buněk, metabolickou acidózu, zvýšenou aktivitu sympatického nervového systému, neadekvátní suplementaci železa, akumulaci hliníku, depozici β2-mikroglobulinu, vliv uremických toxinů a nedostatek tiaminu a karnitinu [23]. Na rozvoji kardiovaskulárních komplikací se významnou měrou podílí také komplexní porucha minerálového a kostního metabolizmu (chronic kidney disease – mineral bone disorder – CKD-MBD), jejíž problematika je předmětem samostatného sdělení v tomto čísle Vnitřního lékařství. Uremická perikarditida se v současné době vyskytuje zcela výjimečně, mnohem častější je u jedinců s CHSL perikarditida infekční etiologie [4,24].

Gastrointestinální komplikace provázející CHSL jsou časté a mají výrazný vliv na morbiditu a mortalitu. Mezi gastrointestinální projevy CHSL patří zejména uremický foetor, anorexie, nauzea, zvracení, poruchy resorpce živin, gastroparéza, průjmy, ulcerace a pseudomembranózní kolitida. Příčinou krvácení do zažívacího traktu bývá nečastěji peptický vřed žaludku nebo angiodysplazie [25]. Přítomnost anorexie, nevolnosti a abdominálního dyskomfortu často provází progresi CHSL a akcentuje nutnost zahájení dia­lyzační léčby.

Postižení nervového systému je běžným projevem CHSL. Metabolická encefalopatie se nejčastěji projevuje poruchami koncentrace, nespavostí, apatií a neklidem. Pacienti mohou být podráždění nebo dezorientovaní a mohou trpět halucinacemi. U pokročilých forem lze podrobnějším neurologickým vyšetřením vzácně dia­gnostikovat asymetrii reflexů nebo tranzitorní hemiparézu. Uremické kóma se v dnešní době vyskytuje mimořádně vzácně [25]. Naopak periferní symetrická smíšená senzomotorická neuropatie se v rámci CHSL vyskytuje velmi často. Jejím podkladem jsou degenerativní změny axonů a následná segmentální demyelinizace. Nejčastěji se projevuje paresteziemi, bolestmi, pálením chodidel (burning foot syndrome) a syndromem neklidných nohou (restless leg syndrome), který se manifestuje nekontrolovanými záškuby končetin a třesem. Z motorických symptomů se může vyskytnout atrofie svalů nebo myoklonus. Časté jsou projevy autonomní neuropatie, zejména němá ischemie myokardu, posturální hypotenze, poruchy vyprazdňování žaludku nebo erektilní dysfunkce [26].

Prvním rozpoznaným projevem chronického onemocnění ledvin může být také renální anémie [11]. Ke snížení hemoglobinu pod 110 g/ l dochází obvykle při poklesu GF na hodnoty nižší než 0,75 ml/s u diabetiků a 0,5 ml/s u nediabetických jedinců. Stupeň anémie vykazuje jen volný inverzní vztah k plazmatické koncentraci kreatininu a anémie může být navíc zvýrazněna hemodilucí při výraznější retenci tekutin, ke které u renálních onemocnění často dochází. Z morfologického hlediska mívá chudokrevnost provázející CHSL normocytární a normochromní charakter [11,27].

Za hlavní příčinu rozvoje renální anémie je považována snížená stimulace kostní dřeně v důsledku relativního nedostatku erytropoetinu (EPO) [28–30]. Dále se na rozvoji renální anémie podílí zkrácené přežívání erytrocytů, které může být u CHSL způsobeno krevními ztrátami nebo intra­vaskulární hemolýzou v důsledku retence hypotetických uremických toxinů [4]. Přežívání červených krvinek nemocných s CHSL lze normalizovat převodem těchto erytrocytů zdravým lidem [11]. U pacientů s CHSL se často vyskytuje deficit železa, který může být způsoben nejen nedostatečným příjmem železa v souvislosti s dietními opatřeními (snížený příjem masa a zeleniny), ale také zvýšenými ztrátami, zejména v důsledku krvácení do gastro­intestinálního traktu [31]. Postupně byla identifikována řada dalších faktorů, které mohou renální anémii ještě dále zhoršovat. Jde např. o inhibitory erytropoézy a toxické metabolity, které byly před objevením EPO považovány za rozhodující příčinu vzniku chudokrevnosti u CHSL. Jako možné uremické inhibitory erytropoézy na sebe upoutaly největší pozornost polyaminy spermin, spermidin, putrescin a kadaverin, které snižují proliferační aktivitu erytroidních buněk v kostní dřeni přímým toxickým účinkem, nezávislým na jejich interakci s EPO [32].

Na renální anémii se může podílet také nedostatek kyseliny listové nebo vitaminu B12. Hypoproliferativní složka anémie může být zhoršována fibrózní osteodystrofií, která je důsledkem těžké sekundární hyperparatyreózy [33]. Nadbytek parathormonu snižuje tvorbu EPO, zvyšuje hemolýzu a tlumí kmenové buňky červené krevní řady v kostní dřeni. Dále mohou anémii zhoršovat léky (zejména ACE inhibitory, ale také např. nesteroidní anti­flogistika, antimetabolity a alkylační cytostatika), malnutrice a hypoteticky i nedostatek histidinu u nemocných s nízkým příjmem bílkovin [4,34].

Patogeneze krvácivých stavů, které provázejí poruchu funkce ledvin, má komplexní povahu. Klíčovou úlohu sehrává porucha funkce a metabolizmu krevních destiček, tzv. uremická trombocytopatie, která vede k poruše primární hemostázy. Selhání ledvin navozuje poruchu všech základních funkcí trombocytů. Je porušena interakce mezi destičkami a cévní stěnou (adheze), sekreční fáze, interakce mezi destičkami navzájem (agregace) i jejich prokoagulační aktivita. Obsah denzních granulí v trombocytech je snížen [35]. Počet krevních destiček je v rámci selhání ledvin obvykle v normálním rozmezí, vzácněji může být lehce snížen. U nemocných se selháním ledvin byly popsány také kvantitativní a kvalitativní abnormality von Willebrandova faktoru nebo porucha metabolizmu endotelu. Nejlepším prediktorem tendence ke krvácení je v klinické praxi stanovení krvácivosti, která je u nemocných s porušenou funkcí ledvin prodloužená. Srážlivost není u selhání ledvin porušena a běžné koagulační testy (tromboplastinový čas, aPTT) bývají v normálním rozmezí [36].

Klinické projevy krvácivé diatézy u nemocných se sníženou funkcí ledvin mohou být velmi rozličné a některé z nich mohou nemocného i ohrožovat na životě. Jde např. o prodloužené krvácení po injekčních vpiších, krvácení po invazivních výkonech (katetrizace močového měchýře, biopsie), kožní a slizniční krvácení (spontánní tvorba modřin, epistaxe, purpura, petechie, ekchymózy), krvácení do zažívacího traktu, krvácení do močového a pohlavního traktu, krvácení do pleury nebo perikardu, případně subdurální hematom nebo spontánní subkapsulární hematom jater. V případě krvácení do zažívacího, močového nebo pohlavního traktu je nutné vždy pátrat po organické příčině [35].

Paradoxním nálezem u CHSL je skutečnost, že vedle sklonu k abnormálnímu krvácení bývá provázeno také častějším výskytem tromboembolických komplikací. Na hyperkoagulačním stavu se podílí řada abnormalit v koagulačním a fibrinolytickém systému, arteriální hypertenze, dyslipoproteinemie, uremické toxiny, cytokiny, oxidační stres a mnoho dalších faktorů. Hladiny antitrombinu III, fibrinogenu a faktoru VIII jsou obvykle zvýšeny, mohou být pozitivní fibrin-degradační produkty (FDP) a D-dimery. Čas euglobulinové lýzy je prodloužen. Fibrinolytická aktivita je u CHSL snížena absolutně, nebo alespoň relativně vzhledem k aktivaci koagulační kaskády. Byl zjištěn pokles tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA) a vzestup hladiny inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI- l). Tyto nálezy predisponují k hypofibrinolýze, trombotickým komplikacím a ateroskleróze [37].

V rámci CHSL dochází také k funkční poruše granulocytů. Celkový počet leuko­cytů i jejich diferenciální rozpočet je v mezích fyziologické normy. Chemo­taktická aktivita i fagocytární schopnost neutrofilů jsou sníženy v závislosti na stupni poklesu funkce ledvin. Protože neutrofilní leukocyty jsou základním článkem nespecifické fáze obrany organizmu proti infekčním agens, jejich funkční deficit se podílí na tom, že infekční komplikace, především infekce bakteriálního původu, jsou po kardiovaskulárních komplikacích druhou nejčastější příčinou morbidity a mortality nemocných s CHSL [38,39].

Ledviny mají důležitou úlohu v metabolizmu, degradaci a vylučování tyreo­idálních hormonů, a proto není překvapující skutečnost, že v rámci CHSL jsou často zjišťovány abnormální funkční nálezy štítné žlázy. Koncentrace anorganického jódu v plazmě se zvyšuje v závislosti na poklesu GF. Vzestup celotělového obsahu jódu může teoreticky tlumit tvorbu tyreo­idál­-ních hormonů. Koncentrace volného tyroxinu (T4) jsou obvykle v mezích fyziologické normy, ale mohou být i mírně sníženy, zřejmě v důsledku inhibice vazby T4 na tyroxin binding globulin (TGB). Je blokována konverze T4 na trijotyronin (T3), ale tato porucha není provázena vzestupem přeměny T4 na metabolicky inaktivní reverzní trijodtyronin (rT3). Typickým nálezem u CHSL je proto paralelní nález snížené koncentrace T3 a normální koncentrace rT3 [40]. Plazmatické koncentrace tyreo­tropního stimulačního hormonu (TSH) jsou u pacientů s CHSL obvykle v normě, nicméně večerní vzestup sekrece TSH je nižší a pulzatilní sekrece TSH má v porovnání se zdravými jedinci omezenou amplitudu. Objem štítné žlázy je u pacientů s CHSL často mírně zvětšen. I když je riziko hypotyreózy u pacientů s CHSL vyšší, klinické projevy hypotyreózy se většinou ne­objevují. Mnoho forem však probíhá klinicky latentně a podle některých autorů dosahuje prevalence subklinické hypotyreózy u pacientů s CHSL až 18 % [40,41].

Klinicky relevantní je řada dalších endokrinních změn, které se u pacientů s CHSL vyskytují. Plazmatické hladiny růstového hormonu (STH) jsou zvýšeny nejen v důsledku jeho snížené degradace, ale je porušena také regulace jeho tvorby. Zároveň vzniká rezistence cílových tkání na účinky STH a inzulinu podobného růstového hormonu (IGF-1) [42]. Většina nemocných má zvýšenou hladinu leptinu, který je produktem genu obezity. Tento hormon je považován za hlavní regulátor příjmu potravy a energetické homeostázy organizmu [43]. Leptin je vytvářen adipocyty v tukové tkáni a za fyziologických okolností je metabolizován v renálních tubulech. Na zvýšení koncentrace leptinu v séru se podílí nejen ztráta funkčního parenchymu ledvin, ale také nedostatek erytropoe­tinu, chronický zánět a hyperinzulinemie [44]. Zvýšené hladiny leptinu mají důležitou roli v patogenezi anorexie, která je u pacientů s CHSL často přítomna [45].

Dalším významným hormonem, který má důležitou úlohu v neurohumorální regulaci příjmu potravy, je ghrelin. Jde o polypeptid, který je vytvářen v žaludku a duodenu a za fyziologických okolností stimuluje sekreci růstového hormonu, zvyšuje příjem potravy a nárůst hmotnosti. Ghrelin je degradován převážně v ledvinách, a proto se jeho sérové koncentrace u pacientů s CHSL zvyšují [46]. U pacientů se selháním ledvin dochází v porovnání se zdravými jedinci k vzestupu především des-acyl ghrelinu, který vede k negativní energetické bilanci a přispívá ke vzniku kachexie [47].

Běžným projevem CHSL jsou poruchy pohlavních funkcí, snížené libido a infertilita. Tyto poruchy jsou způsobeny nejen hypofunkcí gonád, ale také poruchami hypotalamo-hypofyzární osy. Obvykle se uvádí, že u mužů dominuje hypofunkce gonád, zatímco u žen je v popředí spíše porucha hypotalamo-hypofyzární osy [48]. Běžným projevem u mužů je erektilní dysfunkce, na které se kromě hormonálních změn podílí také autonomní neuropatie, endoteliální dysfunkce a akcelerovaná ateroskleróza. Hladiny testosteronu a dihydrotestosteronu jsou snížené. Je porušena spermatogeneze, objem ejakulátu bývá snížen a může se vyskytnout oligospermie nebo azoospermie [49].

Zvýšení hladin prolaktinu je důsledkem nejen jeho zvýšené syntézy, ale také poruchy zpětnovazebných mechanizmů podílejících se na řízení jeho tvorby [42]. Infuze dopaminu nevede u pacientů s CHSL k poklesu bazálních hladin prolaktinu. Zvýšené sérové koncentrace prolaktinu přispívají k neplodnosti, u mužů mohou způsobit gynekomastii a u žen galaktorrhoe. V rámci rozvoje CHSL dochází u premenopauzálních žen k poklesu hladin estrogenu a progesteronu. Časté jsou poruchy menstruačního cyklu a amenoroe. Absence preovulačního vzestupu koncentrace estradiolu a luteinizačního hormonu vede k anovulačním cyklům a těhotenství u žen, u kterých se vyvinulo CHSL, je proto mimořádně vzácné [50].

doc. MUDr. Josef Zadražil, CSc.
www.fnol.cz

e-mail: josef.zadrazil@fnol.cz

Doručeno do redakce: 18. 3. 2011


Zdroje

1. Levey AS, Coresh J, Balk E et al. National Kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003; 139: 137–147.

2. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): 1–266.

3. Tesař V, Schück O et al. Klinická nefrologie. Praha: Grada Publishing 2006.

4. Teplan V et al. Praktická nefrologie. 2. vyd. Praha: Grada Publishing 2006.

5. Levey AS, Bosch J, Lewis JB et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction Equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Int Med 1999; 130: 461–470.

6. Zima T, Teplan V, Tesař V et al. Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP k vyšetřování glomerulární filtrace. Klinická biochemie a metabolismus 2009; 2: 109–117.

7. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31–34.

8. Glassock RJ, Winearls C. An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1117–1121.

9. United States Renal Data System. Excerpts from USRDS 2009 Annual Data Report. U.S. Department of Health and Human Services. The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Am J Kidney Dis 2010; 55 (Suppl 1): S1.

10. Taddei S, Nami R, Bruno RM et al. Hypertension, left ventricular hypertrophy and chronic kidney disease. Heart Fail Rev 2010; DOI 10.1007/s10741–010–9197–z.

11. Eschbach JW. The anemia of chronic renal failure: Pathophysiology and the effects of recombinant erythropoietin. Kidney Int 1989; 35: 134–148.

12. Muntner P, He J, Hamm L et al. Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the United States. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 745–753.

13. Longenecker JC, Coresh J, Powe NR et al. Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population: the CHOICE Study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1918–1927.

14. Ok E, Basnakian AG, Apostolov EO et al. Carbamylated low-density lipoprotein induces death of endothelial cells: a link to atherosclerosis in patients with kidney disease. Kidney Int 2005; 68: 173–178.

15. Di Benedetto A, Marcelli D, D’Andrea A et al. Risk factors and underlying cardiovascular disease in incident ESRD patients. J Nephrol 2005; 18: 592–598.

16. Busch M, Franke S, Müller A et al. Potential cardiovascular risk factors in chronic kidney disease: AGEs, total homocysteine and metabolites, and the C-reactive protein. Kidney Int 2004; 66: 338–334.

17. Drüeke TB, Massy ZA. Atherosclerosis in CKD: differences from the general population. Nat Rev Nephrol 2010; 6: 723–735.

18. Ohtake T, Kobayashi S, Moriya H et al. High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy: an angiographic examination. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1141–1148.

19. Goldsmith DL, Covic A. Coronary artery disease in uremia: Etiology, diagnosis and therapy. Kidney Int 2001; 60: 2059–2072.

20. McCullough PA. Coronary artery disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 611–616.

21. McCullough PA, Sandberg KR, Dumler F et al. Determinants of coronary vascular calcification in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease: a systematic review. J Nephrol 2004; 17: 205–215.

22. Huffman C, Wagman G, Fudim M et al. Reversible cardiomyopathies – a review. Transpl Proc 2010; 42: 3673–3678.

23. Alpert MA, Ravenscraft MD. Pericardial involvement in end-stage renal disease. Am J Med Sci 2003; 325: 228–236.

24. Shirazian S, Radhakrishan J. Gastrointestinal disorders and renal failure: exploring the connection. Nat Rev Nephrol 2010; 6: 480–492.

25. Chen R, Young GB. Metabolic Encephalopathies. In: Bolton CF, Young GB (eds). Baillere’s Clinical Neurology. London: Balliere Tindall 1996.

26. Krishnan AV, Kiernan MC. Uremic neuropathy: clinical features and new pathophysiological insights. Muscle Nerve 2007; 35: 273–290.

27. Lankhorst CE, Wish JB. Anemie in renal disease: diagnosis and management. Blood Rev 2010; 24: 39–47.

28. Spivak JL. The clinical physiology of erythropoietin. Sem Hematol 1993; 30 (Suppl 6): 2–11.

29. Donnelly S. Why is erytropoietin made in the kidney? The kidney function as a Critmeter. Am J Kidney Dis 2001; 38: 415–425.

30. Erslev AJ, Besarab A. Erythropoietin in the pathogenesis and treatment of the anemia of chronic renal failure. Kidney Int 1997; 51: 622–630.

31. Zadražil J, Papajík T, Bachleda P et al. Účast nedostatku železa na rozvoji chudokrevnosti u nemocných v pravidelném dialyzačním léčení. Vnitř Lék 1994; 40: 362–366.

32. Kushner D, Beckman B, Nquyen L et al. Polyamines in the anemia of end-stage renal disease. Kidney Int 1991; 31: 725–732.

33. NKF-K/DOQI Clinical Practice Quidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease. Update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (Suppl 1): 182–232.

34. Locatelli F, Aljama P, Bárány P et al. European Best Practice Guidelines Working Group. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2): 1–46.

35. Noris M, Remuzzi G. Uremic Bleeding: Closing the circle after 30 years of controversies? Blood 1999; 94: 2569–2574.

36. Hörl WH. Thrombocytopathy and blood complications in uremia. Wien Klin Wochenschr 2006; 118: 134–150.

37. Jalal DI, Chonchol M, Targher G. Disorders of hemostasis associated with chronic kidney disease. Semin Thromb Hemost 2010; 36: 34–40.

38. Majewska E, Baj Z, Sulowska Z et al. Effects of uremia and haemodialysis on neutrophil apoptosis and expression of apoptosis-related proteins. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2582–2588.

39. Anding K, Gross P, Rost JM et al. The influence of uremia and haemodialysis on neutrophil phagocyty and antimicrobial killing. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2067–2073.

40. Kaptein EM. Thyroid hormone metabolism and thyroid diseases in chronic renal failure. Endocr Rev 1996; 17: 45–63.

41. Chonchol M, Lippi G, Salvagno G et al. Prevalence of subclinical hypothyroidism in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1296–1300.

42. Ho KY, Evans WS, Thorner MO. Disorders of prolactin and growth hormone secretion. Clin Endocrinol Metab 1985; 14: 1–32.

43. Briley LP, Szczech LA. Leptin in renal disease. Semin Dial 2006; 19: 54–59.

44. Mak RH, Cheung W. Adipokines and gut hormones in end-stage renal disease. Perit Dial Int 2007; 27 (Suppl 2): 298–302.

45. Mak RH, Cheung W, Cone RD et al. Leptin and inflammation-associated cachexia in chronic kidney disease. Kidney Int 2006; 69: 794–797.

46. Kojima M, Kangawa K. Ghrelin: structure and function. Physiol Rev 2005; 85: 495–522.

47. Yoshimoto A, Mori K, Sugawara A. Plasma ghrelin and desacyl ghrelin concentrations in renal failure. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2748–2752.

48. Anantharaman P, Schmidt RJ. Sexual function in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 119–125.

49. Finkelstein FO, Shirani S, Wuerth D et al. Therapy Insight: sexual dysfunction in patients with chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 200–207.

50. Palmer BF. Sexual dysfunction in men and women with chronic kidney disease and end-stage kidney disease. Adv Ren Replace Ther 2003; 10: 48–60.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 7&8

2011 Číslo 7&8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se