Starosti s hypertenzí a krevním tlakem vůbec


Autoři: P. Jerie
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2009; 55(12): 1193-1195
Kategorie: Dopisy redakci

V odborném tisku se množí články vyjadřující nespokojenost s výsledky současné antihypertenzní léčby i připomínky k nejnovějším směrnicím a doporučením. Tak v 9. čísle časopisu Vnitřní lékařství zpochybňuje J. Widimský sen. [1] ně­kte­rá doporučení týkající se především starých hypertoniků a v srpnu 2009 bylo pod titulem The Hypertension Paradox připomenuto v NEJM, že přibývá pacientů s vysokým krevním tlakem (TK), ačkoli terapeutické možnosti se neobyčejně zlepšily [2]. Tuto skutečnost rozebíral v roce 2003 též Widimský v článku nazvaném Kardiovaskulární skandál č. 1 [3] a vrací se k tomuto tématu znovu v roce 2006 [4]. Zásadní otázky týkající se výsledků velkých studií byly probírány opakovaně již před tím u nás i v cizině [5,6]. Nespokojenost s dosaženými výsledky kontrastuje s optimistickými výhledy podloženými prokazatelnými daty o účinnosti nových léků z let 60. a 70. minulého století [7,8]. V té době byl též objasněn význam systému renin angiotenzin aldosteron (RAAS) a všechno bylo najednou snadno vysvětlitelné: esenciální hypertenze nebyla pouhou těžko definovatelnou etiologickou jednotkou. Stala se „kybernetickou poruchou nervové, renální, endokrinní a kardiovaskulární regulace“ podle Laraghovy definice [9]. Mělo to i praktické důsledky, jež třeba připomenout.

Pamatuji se, jak jeden z koryfejů evropské hypertenziologie hlásal, že „léčba hypertenze (HT) je konečně vyřešena: stačí změřit TK a předepsat lék.“ Ničeho více netřeba! Směrnice zatím nebyly, ale třídění a definice byly jasné, diagnóza snadná: k hodnotám diastolického tlaku (dTK) se přidalo vyšetření očního pozadí a moči, zhodnotily se cerebrovaskulární a kardiální komplikace a pacient se zařadil do příslušné skupiny 1 až 4. Příslušné hraniční hodnoty dTK byly 90, 100, 115 a 130mmHg. I orgánové změny byly tříděny do 4 skupin a ze součtu bodů se stanovil tzv. „severity index“ – základ klasifikace podle závažnosti HT [10]. Podle návrhu Grosse a Robertsona byla hranice pro normální TK do věku 30 let 140/90mmHg, hodnoty nad 160/95mmHg byly u osob nad 30 let klasifikovány jako hypertenze [11]. TK mezi těmito hodnotami byl označován jako HT hraniční (borderline). Tyto hodnoty TK a věku byly po dlouhou dobu základními kritérii pro diagnózu HT; 140/90mmHg bylo pak přijato jako hranice normálního TK [12]. Hypertenze je nyní odstupňována podobně jako dříve, ale na základě výsledků epidemiologických studií byly stanoveny hranice pro „optimální tlak“ – pod 120/80mmHg, „normální TK“ – do 129/84mmHg a „vysoký normální TK“ – 130–139/85–89mmHg. K tomu se i nyní řadí výskyt vaskulárních příhod, ale bez ohledu na věk [13]. Zvláštní skupinu tvoří izolovaná systolická hypertenze (ISH) [14], kde dTK je nižší než 90mmHg a sTK je nad 160mmHg. ISH není ale totožná s hypertenzí starých lidí (HT of the elderly), kde TK přesahuje 160/100mmHg či 170/110mmHg u osob nad 65 let i starších („velmi starých“) [15–17]. Různí autoři udávali pro osoby od 60 do 90 let různě vysoké hodnoty TK zřejmě podle zkoumané populace, pohlaví a věku; tak nalézáme čísla pro sTK 150–200mmHg, pro dTK 100–110mmHg. Rozlišování těchto dvou forem je důležité! Ve starších dobrých studiích nalézáme zajímavá data: u ISH je dokumentován účinek chlortalidonu na systolický TK při různém dávkování. Pokles TK (systolického!) je tím větší, čím vyšší byl výchozí TK a největší pokles je též způsoben nejvyšší dávkou (u nemocných s nejvyšším sTK) [14]. Samozřejmě, že maximální účinek nejvyšších dávek je provázen nejčastěji nežádoucími účinky – zde hypokalemií, hyperurikemií a zvýšením hladiny lipidů. V této studii ještě nešlo o průkaz vlivu léčby na morbiditu a mortalitu, takže nelze říci, zda velký pokles sTK – 38,4mmHg ± 13,6 – negativně ovlivnil další průběh, a zda tedy exi­stuje J křivka také pro sTK. Na její exi­stenci poukázali Farnett et al již roku 1991 [18]. Klíčový význam má však studie HOT (Hypertension Optimal Treatment), k tomuto účelu založená, jak svědčí prospekt firmy ASTRA z roku 1996 [20], nadepsaný How far should we lower blond pressure? Hlavní autor této studie, L. Hansson, analyzoval data ze studií se skutečnými hypertoniky vyššího věku již v roku 1990 a dospěl k závěru, že vztah mezi dTK a kardiovaskulární mortalitou lze vyjádřit křivkou tvaru J nebo U; nejnižší bod této křivky je ale individuálně různý [21]. V tomto smyslu vyzněly i výsledky HOT studie: byl prokázán vzestup kardiovaskulární i celkové mortality po překročení nejhlubšího bodu křivky, a to při dTK 86,5mmHg. Výchozí dTK byl 105mmHg ± 3,4. Objektivní kritika studie od Kaplana vyšla v témže čísle Lancetu pod titulem „J curve not burned off by HOT study“ [22]. Není pochyby o tom, že křivka vyjadřující vztah poklesu TK k výskytu komplikací má tvar J. Otázkou však bylo a je, zda další snížení TK v místě, kde se křivka obrací, je prospěšné. Propagovalo se totiž heslo „čím nižší TK, tím lépe“ a doporučovalo se zvyšování dávek. Což zatím trvá. Nejnovější vyhodnocení studií z tohoto roku, jež Widimský uvádí, tj. Bangalore a Messerli, jednoznačně ukazují, že pacienti s poklesem sTK pod 110mmHg a dTK pod 60mmHg jsou vystaveni trojnásobnému riziku, ba i dTK pod 70mmHg představuje větší riziko [1,23]. Není divu, uvážíme li, jací pacienti byli ve věku mezi 35 a 70 lety s ischemickou chorobou srdeční a co všechno asi užívali. Starší studie přinášejí různá jiná, často rozporná data. Mimořádně zajímavá je studie HYVET, jejíž pilotní část byla na velmi starých pacientech provedena pod vedením významného britského statistika u pacientů starších 80 let se sTK 160–219mmHg a dTK 90–109mmHg, a to převážně v Bulharsku (88%) a dále ve zlomcích procenta až 3% v Rumunsku, UK, v Polsku, Finsku, Litvě, Irsku, Řecku a Srbsku! Studie byla otevřená a jedna třetina (na placebu) nebyla léčena. Druhá třetina dostávala různá diuretika, třetí ACE inhibitory. Ve studii byli i pacienti s ISH. Redukce kardiovaskulárních příhod nebyla prokazatelná, ale bylo více úmrtí u aktivně léčených pacientů než v kontrolní skupině [24]. Autoři skupiny HYVET založili poté další studii o léčení hypertenze velmi starých pacientů, do níž rekrutovali 4 761 osob ve věku od 80 do 105 let, a to 2 144 z východní Evropy – převážně Ruska, 1 526 z Číny, po několika z Austrálie, Belgie, Finska, Francie, Irska, Nového Zélandu, Tunisu a Velké Británie – celkem se účastnilo 195 center. Polovina pacientů byla léčena indapamidem a perindoprilem, polovina dostávala placebo. V léčené skupině došlo k redukci kardiovaskulárních komplikací (oproti placebu) na hranici signifikance a k signifikantní redukci srdečního selhání, ačkoli jen necelých 12% mělo v anamnéze kardiovaskulární onemocnění. Studie tedy ukázala účinnost aktivní léčby u velmi starých pacientů s vyšším TK [25]. Widimský tyto výsledky dvakrát zasvěceně komentoval [1,31].

Jak velkého snížení TK lze – a je třeba – bez rizika dosáhnout, nelze vyřešit daty multicentrických studií. Víme, že pokles sTK je při léčbě větší než snížení dTK. Větší pokles vyšších hodnot je obecně znám, odpovídá zákonitosti přirozených logaritmů a spadá v matematice pod tzv. E-funkci, platící např. v termodynamice. Při ovlivnění vysokého TK se na efektu ovšem podílí mnoho činitelů, daných vlastnostmi pacienta, okolím, lékem/léky samými a dalšími faktory. Vliv těchto faktorů je znám a prokázán, takže rekrutování smíšené populace a různých forem HT je absurdní, z hlediska dobré klinické praxe a evidence based medicine nepřípustné. Stejně tak jsou problematické výsledky studií srovnávajících kvalitu léčby v terénu s péčí odborného střediska, když se pacienti liší věkem, vzděláním a povoláním; i podílem mužů a žen, a dokonce léčbou [26]. To jistě vysvětluje částečně i skutečnost, „proč výsledky léčby hypertenze neodpovídají současným možnostem a úsilí“. Pozoruhodná je i skutečnost, že autoři HYVET studie pod záštitou Imperial College London a s podporou British Heart Foundation musili hledat hypertoniky v Číně, Rusku, na Balkánském poloostrově a v severní Africe. V Americe a západní i střední Evropě je totiž většina zkušených center zapojena do studií a „spolehliví“ pacienti jsou léčeni.

Při výzkumu HT – snad ještě více než při její léčbě – je třeba úzkostlivě respektovat diagnózu hypertenze, zejména zajímá li nás izolovaná systolická HT, kdy se musí vyloučit kardiaci s aortální regurgitací a pacienti s hyperkinetickým syndromem. V roce 1986, kdy jsme analyzovali první výsledky studií u starých hypertoniků, jsme srovnali základní demografické a klinické údaje: staří pacienti ve věku průměrně 70 let (N = 359) měli TK 189/107mmHg, známky hypertrofie levé komory v 10%, diabetes v 17%, srdeční slabost ve 24% a byli již dříve léčeni v 91%, nicméně přídatnou terapií během studie jen v 6%. Žen bylo 61%. Nemocní s esenciální HT (N = 541) měli TK 187/112mmHg, průměrný věk 52 let, hypertrofii LK ve 37,5%, dia­betes v 11%, srdeční selhání v 18%, dříve léčeni v 72%, ale přídatnou léčbu v 50%. Žen bylo 44%. Pacienti s esenciální HT byli tedy sice mladší, ale měli těžší hypertenzi – viz dTK a hypertrofii LK. Nebo prostě HT jinou [27]. Dnes už by měla být známa problematika nepoddajnosti cévní stěny – arterial wall stiffness, které se říkalo sklerotická, někdy též pružníková HP. Věnuje se jí zatím jen Filipovský. A tak se měření TK stává znovu naléhavým problémem!

Hypertenze není nutně celoživotní chorobou. Ukázal to ve známé studii Widimský u mladistvých: po 20 letech měla jedna třetina normální TK [28]. Psal o tom již Vančura [29]. A TK nestoupá nutně s věkem, jak ukázal Timio et al, kteří sledovali po 20 let 138 řádových sester a 126 právniček. U jeptišek TK nestoupnul [30]. Prokázaný vzestup TK s věkem není tedy nutným bio­logickým projevem stárnutí, nýbrž důsledek působení nepříznivých zevních faktorů zprostředkovaný sympatikem – ať už jde o to, co řadíme pod pojem stresové reakce, nebo o nadbytek natria a nedostatek kalia, či o tzv. metabolický syndrom. Proč je progresivní vzestup TK ve vyšším věku u žen rychlejší než u mužů, se přesně neví. Že se na něm podílí v posledních čtyř desetiletích náhradní hormonální léčba a antikoncepce, je téměř jisté, jenže se o tom nemá nebo nesmí mluvit – nebo jde o dobře zdůvodněnou snahu věc bagatelizovat.

Popsal jsem, jak vznikla klasifikace hypertenze i její třídění, v čem se změnily, jaký je důsledek vyhodnocení multicentrických studií a proč je zájem o J křivku. Snížení cílových hodnot TK při léčbě použitím větších dávek léků příznivě ovlivňuje rizikové faktory, ale vede i k nežádoucím účinkům, pro něž pacient přestane užívat. To je příčina non compliance. Další příčina hypertenzního paradoxu či skandálu je, že indikace terapie byla „zpřísněna“ stanovením nižších hodnot pro zahájení léčby i pro dosažený cíl. Mnoho lékařů ale ví, že to nesouhlasí s jejich zkušenosti – oni léčí pacienta, nikoli nozologickou jednotku. Jak vidíme, dělá to naště­stí starost i odborníkům; většina studií přece jen není „tak spolehlivá!“ Navíc: vzhledem k současné socioekonomické situaci v dnešním globalizovaném světě s převážně kvantitativními měřítky rostou požadavky na jednotlivce – více na ženy, a věk se prodlužuje. Hypertenze bude přibývat. A pokud jde o TK a HT: víme jistě, že pozitivní výsledky jsou následkem jeho snížení, nebo působí léky na kardiovaskulární systém i přímo? Mnohdy je zvýšení TK regulačním (adaptačním) mechanizmem; nejen při poplachové reakci, ale i při snížení minutového objemu a ve stáří. Zásluhou J. Widimského je, že sebral důležitá data a vyslovil i pochybnosti. Ještě je zapotřebí, aby lékař, ke kterému pacient přijde, krevní tlak změřil, nebo se alespoň zeptal, co pacient o sobě ví.

dr. Med. Pavel Jerie
Leymenstrasse 49
CH 4253 Reinach/BL 1
Switzerland


Zdroje

1. Widimský J. Cílové hodnoty léčby hypertenze. Budou platit i u starších hypertoniků, diabetiků a u pacientů s ICHS? Vnitř Lék 2009; 55: 833– 840.

2. Chobanian AV. The hypertension paradox –  more uncontrolled disease despite improved therapy. N Engl J Med 2009; 361: 878– 887.

3. Widimský J. Kardiovaskulární skandál č. 1 –  špatná léčba hypertenze v populaci. Cor Vasa 2003; 45: 530– 532.

4. Widimský J. Klady a úskalí “evidence based” medicíny. Cor Vasa 2006; 48: 24– 31.

5. Jerie P. Úskalí klinického zkoušení nových léků. Čas Lék Čes 1999; 138: 632– 637.

6. Julius S. Worldwide trends and shortcomings in the treatment of hypertension. Amer J Hypert 2000; 13: 57S– 61S.

7. Milliez P. Pharmacologie clinique des antihypertensurs. SANDOZ Editions, Rueil‑ Malmaison 1973.

8. McMahon FG. Management of essential hypertension. Futura Publish. Company, Inc. Mount Kisco, New York 1978.

9. Laragh JH Hypertension manual. Yorke Medical Books, New York 1974, 934 s.

10. Armstrong ML, Bakke JL, Freis ED et al. A double blind control study of antihypertensive agents. Veterans Administration Cooperative Study. Washington, DC. Arch Int Med 1960; 196: 81– 96.

11. Gross F, Robertson JIS (eds). Arterial Hypertension. Pitman Medical, New York 1980: 1– 9.

12. WHO. Hypertension control. WHO Technical Report Series 862. WHO Geneva 1996.

13. Widimský J et al. Hypertenze. 3. vydání. Praha: Triton 2008.

14. Moredge JH, Ettinger B, Aranda J. Isolated systolic hypertension in the elderly. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 199– 206.

15. Dustan HP. Isolated systolic hypertension: A long‑neglected cause of cardiovascular complications. Am J Med 1999; 86: 368– 369.

16. Jerie P. Co je arteriální hypertenze? Bilance padesáti let výzkumu a racionální léčby. Čas Lék Čes 1998; 137: 739– 742.

17. Barlow DTC. Appropriate therapy of hypertension in “the elderly”. Am Heart J 1978; 95: 809– 810.

18. Farnett L, Mulrow CD, Lind WD et al. The J‑ curve phenomenon and the treatment of hypertension. Is there a point beyond which pressure reduction is dangerous? JAMA 1991; 265: 489– 495.

19. Hansson L, Zanchetti A, Caruthers SG et al. Effects of intensive blond‑ pressure lowering and low dose aspirin with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755– 1762.

20. Anonym. HOT Study interim results. Astra AB, Oxford Clin Communications Oxford 1996, 4.

21. Hansson L. How far should blond pressure be lowered? What is the role of the J‑ curve? Am J Hypertension 1990; 3: 726– 729.

22. Kaplan N. J‑ curve not burned off by HOT study. Lancet 1998; 351: 1748– 1749.

23. Messerli FH. Low blond pressure is associated with increased cardiovascular morbidity (J‑ shaped curve) in treated hypertensive patients with increased cardiovascular risk: The VALUE randomized trial. Proceedings from the 58th annual session of the ACC in Orlando 2009. J Am Coll Cardiol 2009; 535: A 46 (No 2511– 586).

24. Bulpitt CJ, Becket NS, Cooke J et al. Results of the pilot study for the hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21: 2409– 2417. (HYVET I)

25. Beckett NS, Peters R, Fletcher A. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887– 1897 (HYVET II).

26. Jozifová M, Cífková R, Škodová Z et al. Porovnání léčby hypertenze a rizikového profilu hypertoniků v obecné populaci a na specializovaném pracovišti. Cor Vasa 2003; 45: 533– 541.

27. Jerie P, Lasance A. The characteristics of hypertension in the elderly: Methodological consequences for clinical trials. International Symposium, Montreux, Switzeland, March 30– April 2, 1987: Aging and clinical problems in the elderly.

28. Widimský J, Jandová R. Longitudinální prognóza juvenilní hypertenze. Čas Lék Čes 1975; 115: 291– 297.

29. Vančura A. Vysoký krevní tlak. Praha: Melantrich 1949.

30. Timio M, Verdecchia P, Ronconi M et al. Blond pressure changes over 20 years in nuns in a secluded order. J Hypertens 1985; 3 (Suppl 3): 387– 388.

31. Widimský J. Léčba velmi starých hypertoniků snižuje významně riziko celkové mortality i úmrtí na cévní a mozkové příhody. Výsledky studie HYVET. Cor Vasa 2008; 50: 354– 357.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2009 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se