Guidelines EAU pro karcinom močového měchýře (svalovinu invadujícího a metastazujícího)
verze 2007


Autoři: G. Jakse;  F. Algaba;  S. Fossa;  A. Stenzl;  C. Stenberg
Vyšlo v časopise: Urol List 2008; 6(3): 69-82
Kategorie: Guidelines

OBSAH

  1. ÚVOD 70
  2. KLASIFIKACE 70
    • 2.1 Určení TNM stadia 70
    • 2.2 Určení histologického grade 70
    • 2.3 Literatura 71
  3. RIZIKOVÉ FAKTORY 71
  4. DIAGNOSTIKA 71
    • 4.1 Symptomy 71
    • 4.2 Fyzikální vyšetření 71
    • 4.3 Cystoskopie a transuretrální resekce (TUR) 71
    • 4.4 Literatura 72
  5. URČENÍ STADIA TUMORU 72
    • 5.1 Stadium T 72
      • 5.1.1 TUR a bimanuální palpace 72
      • 5.1.2 Zobrazovací vyšetření 72
      • 5.1.2.1 Intravenózní urografie 72
      • 5.1.2.3 Počítačová tomografie (CT) 72
      • 5.1.2.4 Zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) 72
    • 5.2 Stadium N 72
    • 5.3 Stadium M 72
    • 5.4 Guidelines pro diagnostiku a určování stadia tumoru 72
    • 5.5 Literatura 72
  6. PATOLOGIE 73
    • 6.1 Vyšetření vzorku urologem 73
    • 6.2 Vyšetření vzorku patologem 73
    • 6.3 Patologie svalovinu invadujícího karcinomu močového měchýře 73
    • 6.4 Guidelines pro hodnocení vzorku tumoru 73
    • 6.5 Literatura 73
  7. LÉČBA: CYSTEKTOMIE 74
    • 7.1 Radikální cystektomie 74
      • 7.1.1 Úvod 74
      • 7.1.2 Indikace 74
      • 7.1.3 Technika 74
      • 7.1.4 Morbidita a mortalita 74
      • 7.1.5 Míra přežití 75
    • 7.2 Doporučení 75
    • 7.3 Literatura 75
    • 7.4 Derivace moči po radikální cystektomii 76
      • 7.4.1 Ileální konduit 76
      • 7.4.2 Běžná ureterosigmoideostomie 76
      • 7.4.3 Kontinentní rezervoár 76
      • 7.4.4 Rekonstrukce močového měchýře 76
    • 7.5 Guidelines pro derivaci moči po radikální cystektomii 76
    • 7.6 Literatura 76
  8. LÉČBA: DEFINITIVNÍ RADIOTERAPIE 77
    • 8.1 Ozařování zevním paprskem 77
    • 8.2 Intersticiální brachyterapie 77
    • 8.3 Radioterapie prováděná před cystektomií 77
    • 8.4 Radioterapie a chemoterapie 77
    • 8.5 Radiosenzitizéry 77
    • 8.6 Paliativní radioterapie 77
    • 8.7 Guidelines pro radioterapii 77
    • 8.8 Literatura 78
  9. LÉČBA: SYSTÉMOVÁ CHEMOTERAPIE 78
    • 9.1 Úvod 78
    • 9.2 Neoadjuvantní chemoterapie 78
    • 9.3 Neoadjuvantní chemoterapie a zachování močového měchýře 79
    • 9.4 Adjuvantní chemoterapie 79
    • 9.5 Metastazující onemocnění 79
      • 9.5.1 Režim chemoterapie 79
      • 9.5.2 Prognostické faktory 79
      • 9.5.3 Závěry 79
    • 9.6 Guidelines pro chemoterapii 80
    • 9.7 Literatura 80
  10. KVALITA ŽIVOTA 81
    • 10.1 Doporučení týkající se kvality života u pacientů s karcinomem močového měchýře 81
    • 10.2 Literatura 81
  11. SLEDOVÁNÍ: PO LÉČBĚ S KURATIVNÍM ZÁMĚREM 82
    • 11.1 Důvody pro sledování pacienta 82
    • 11.2 Pravidla 82
    • 11.3 Procedury prováděné při sledování 82
      • 11.3.1 Cystektomie 82
      • 11.3.2 Radioterapie 82
  12. ZKRATKY POUŽITÉ V TEXTU 82

1. ÚVOD

U 1/3 pacientů s karcinomem močového měchýře z přechodných buněk (TCC) bude detekován svalovinu invadující nebo metastazující tumor. U 30 % pacientů, u nichž byl detekován povrchový TCC, do­jde navíc po terapii umožňující zachování orgánu ke vzniku invazivního tumoru.

Pracovní skupina Evropské urologické asociace (EAU) zabývající se léčbou svalo­vinu invadujícího a metastazujícího karcinomu močového měchýře sestavila následující doporučení. Tato doporučení se opírají o vědecké důkazy a jsou určena všem urologům i dalším lékařům zabývajícím se léčbou pacientů s karcinomem močového měchýře.

2. KLASIFIKACE

2.1 Určení TNM stadia

V současné době se běžně užívá klasifikace tumor, uzlina, metastáza (TNM) z roku 2002 schválená Union Internationa­le Contre le Cancer (UICC, International Union Against Cancer) [1].

Tab. 1. TNM klasifikace karcinomu močového měchýře z roku 2002 [1].
TNM klasifikace karcinomu močového měchýře z roku 2002 [1].

2.2 Určení histologického grade

Kromě výše uvedeného klasifikačního systému se ve většině zemí světa užívá také histologická klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO), tab. 2.Více než 90 % detekovaných karcinomů močového měchýře představují TCC. Zbývajících 10 % představují karcinomy ze skvamózních buněk (SCC) nebo adenokarcinomy [3]. Na základě výsledků cystoskopie, transuretrální resekce (TUR), zobrazovacích vyšetření a histopatologic­kých nálezů rozdělujeme karcinomy močového měchýře na tumory povrchové (Tis, Ta, T1) a infiltrující (T2, T3, T4).

Tab. 2. Histologická klasifikace vytvořená WHO a International Pathology Consensus Committee 1988 [2].
Histologická klasifikace vytvořená WHO a International Pathology Consensus Committee 1988 [2].

2.3 Literatura

1. Sobin DH and Witteking Ch (eds.) pp. 199-202. TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edn. Wiley-Liss: New York, 2002.

http://www.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-0471222887.html

2. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998;22:1435-48.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9850170&dopt=Abstract

3. RIZIKOVÉ FAKTORY

Rizikové faktory pro vznik karcinomu močového měchýře jsou podrobně po­psá­ny v Guidelines pro povrchový karcinom močového měchýře. Je třeba zdůraznit, že na vzniku invazivního karcinomu močo­vé­ho měchýře se podílejí chronická infekce, reziduální moč a přítomnost cizího mate­riálu (např. katétru). Většinu těchto nádorů tvoří zejména spinocelulární karcinomy nebo adenokarcinomy. Také většina tu­morů u bilharziózy je invazivních, pouze 1/3 tvoří karcinomy z přechodných buněk. Tumory vznikající z perzistujících zbytků urachu a divertiklu močového měchýře jsou invazivní, nebo se šíří přes tenkou stěnu močového měchýře.

4. DIAGNOSTIKA

4.1 Symptomy

Nejčastější nález představuje bezbolestná hematurie. Někteří pacienti si dále stěžují na urgenci, dysurii, zvýšenou frekvenci mo­čení a bolest v pánvi. Bolest v pánvi a symptomy související s obstrukcí močo­vých cest se obvykle vyskytují u pacientů s tumory v pokročilejším stadiu.

4.2 Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat rektální a vaginální bimanuální palpaci. U pa­cientů s lokálně pokročilým tumorem lze detekovat hmatnou pánevní rezistenci.

4.3 Cystoskopie a transuretrální resekce (TUR)

Diagnostika karcinomu močového měchý­ře je založena na cystoskopii, TUR a patologickém vyšetření resekovaných lézí. Cystoskopie může poskytnout užitečné informace týkající se rozsahu tumoru. Vzorek získaný při TUR musí zahrnovat m. propria, který získáme samostatnou TUR báze tumoru. U mužů se doporučuje provádět resekční biopsii prostatické uret­ry, u žen biopsii hrdla močového měchýře (v případě, že neprovádíme resekci celé močové trubice nebo nezvažujeme provedení ortotopické substituce močového měchýře). Před a po TUR je nutné provést bimanuální vyšetření, které umožní dete­kovat přítomnost hmatné masy nebo odhadnout, zda je nádor fixován ke stěně pánve [1,2].

4.4 Literatura

1. Fossa SD, Ous S, Berner A. Clinical significance of the ‘palpable mass’ in patients with muscleinfiltrating bladder cancer undergoing cystectomy after pre-operative radiotherapy. Br J Urol 1991;67:54-60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1993277& dopt= Abstract

2. Wijkstrom H, Norming U, Lagerkvist M, Nilsson B, Naslund I, Wiklund P. Evaluation of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a long-term follow-up of 276 consecutive pa­tients. Br J Urol 1998;81:686-691.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9634042& dopt= Abstract

5. URČENÍ STADIA TUMORU

5.1 Stadium T

5.1.1 TUR a bimanuální palpace

Rozsah tumoru lze během TUR hodnotit vizualizací hluboké svaloviny nebo peri­vezikální tukové tkáně. U mužů je nezbytné provedení biopsie prostatické uretry, u žen se doporučuje biopsie hrdla močo­vého měchýře. Před a po TUR je nutné provést bimanuální vyšetření, které umož­ní objevit přítomnost hmatné masy nebo odhadnout, zda je nádor fixován ke stěně pánve [1,2].

5.1.2 Zobrazovací vyšetření

Cílem zobrazovacího vyšetření je hodnocení rozsahu lokálního tumoru a detekce šíření tumoru do lymfatických uzlin a ostatních orgánů. Anatomické a funkční informace nezbytné pro zvolení vhodné terapie lze získat pomocí různých zobrazovacích metod. V případě, že se domníváme, že je lokální tumor invazivní povahy, doporučujeme před TUR provést zobrazovací vyšetření umožňující hodnocení rozsahu nebo invaze tumoru.

5.1.2.1 Intravenózní urografie

Intravenózní urografie (IVP) je nejčastěji prováděným vyšetřením. Detekce hydronefrózy během tohoto vyšetření indikuje špatnou prognózu [3].

5.1.2.2 Ultrasonografie

Pomocí ultrasonografie je možné detekovat obstrukci horních cest močových. Tuto metodu lze užívat i pro detekci metastáz.

5.1.2.3 Počítačová tomografie (CT)

Počítačová tomografie (CT) od sebe neumožňuje přesně odlišit onemocnění ohraničené na orgán a extravezikálně se rozšiřující onemocnění [4,5]. Korelace mezi nálezy CT a rozsahem tumoru ve vzorku získaném při cystektomii je při­bliž­ně 65–80 %. Tato metoda je vhodná zejména pro monitorování pacientů podstupujících neoadjuvantní chemoterapii nebo terapii umožňující zachování močo­vého měchýře.

5.1.2.4 Zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)

Magnetická rezonance (MRI) neumožňuje podobně jako CT detekci mikroskopického rozšíření tumoru do perivezikální tukové tkáně. Přibližně ve 30 % případů stále dochází k chybnému stanovení stadia.

5.2 Stadium N

Při provádění CT a MRI dojde přibližně v 70 % případů k přehlédnutí mikrosko­pic­kého rozšíření onemocnění do lymfatic­kých uzlin [5,8,9]. Někteří lékaři se domnívají, že trojrozměrná (3D) MRI představuje senzitivnější zobrazovací metodu, zkuše­nosti s touto vyšetřovací modalitou jsou však dosti omezené [6]. Význam pozi­tro­nové emisní tomografie (PET) a laparo­sko­pické lymfadenektomie u pacientů, kteří budou léčeni pomocí metody umožňující zachování močového měchýře, nebyl do­po­sud dostatečně prozkoumán v prospektivních studiích [10,11].

Lymfadenektomie je jedinou metodou umožňující vyloučit rozšíření metastáz do/z lymfatických uzlin. Doporučovaný rozsah lymfadenektomie však nebyl doposud zhodnocen v prospektivních studiích.

5.3 Stadium M

Před zahájením jakékoliv léčebné metody zaměřené na vyléčení pacienta je nutné zhodnotit přítomnost vzdálených ložisek tumoru. Z tohoto důvodu se doporučuje u všech pacientů provést RTG hrudníku.

U všech pacientů se symptomy ukazujícími podezření na rozšíření onemocnění do skeletu se před zahájením léčby doporučuje provést kostní scan. Podezřelý nález kostního scanu je vhodné potvrdit pomocí MRI [12]. V ostatních případech představuje kostní scan pouze nepovinné vyšetření. Je třeba zdůraznit, že hladina alkalické fosfatázy v séru nepředstavuje spolehlivý indikátor přítomnosti metastáz do skeletu [13].

Ultrasonografie představuje nenákladnou možnost umožňující detekci šíření metastáz do jater. Senzitivita abdominálního CT nebyla doposud dostatečně pro­zkoumána, jeho rutinní provádění se tedy před kurativní léčbou prozatím nedopo­ručuje.

5.4 Guidelines pro diagnostiku a určování stadia tumoru

Povinná vyšetření:

  • fyzikální vyšetření
  • cystoskopie
  • TUR
    • biopsie báze tumoru
    • biopsie prostatické uretry/hrdla močového měchýře
  • RTG hrudníku
  • IVP nebo abdominální sonografie

Nepovinná vyšetření:

  • CT/MRI břicha
  • sonografie jater
  • kostní scan

5.5 Literatura

1. Fossa SD, Ous S, Berner A. Clinical significance of the ‘palpable mass’ in patients with muscle infiltrating bladder cancer undergoing cystectomy after pre-operative radiotherapy. Br J Urol 1991;67:54-60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1993277&dopt=Abstract

2. Wijkstrom H, Norming U, Lagerkvist M, Nilsson B, Naslund I, Wiklund P. Evaluation of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a long-term follow-up of 276 consecutive patients. Br J Urol 1998;81:686-691.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9634042&dopt=Abstract

3. Haleblian GE, Skinner EC, Dickinson MG, Lieskovsky G, Boyd SD, Skinner DG. Hydronephrosis as a prognostic indicator in bladder cancer patients. J Urol 1998;160:2011-2014.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9817312&dopt=Abstract

4. Herr HW. Routine CT scan in cystectomy patients: does it change management? Urology 1996;47:324-325.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8633395& dopt= Abstract

5. Paik ML, Scolieri MJ, Brown SL, Spirnak JP, Resnick MI. Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical cystectomy. J Urol 2000;163:1693-1696.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10799162&1dopt=Abstract

6. Barentsz JO, Engelbrecht MR, Witjes JA, de la Rosette JJ, van der Graaf MV. MR imaging of the male pelvis. Eur Radiol 1999;9:1722-1736.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10602944&dopt=Abstract

7. Kim B, Semelka RC, Ascher SM, Chalpin DB, Carroll PR, Hricak H. Bladder tumor staging: comparison of contrast-enhanced CT, T1- and T2-weighted MR imaging, dynamic gadoliniumenhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging. Radiology 1994;193: 239-245.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8090898&dopt=Abstract

8. Tavares NJ, Demas BE, Hricak H. MR imaging of bladder neoplasms: correlation with pathologic staging. Urol Radiol 1990;12:27-33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2333672&dopt=Abstract

9. Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJ. Pelvic adenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma: MR imaging with a three-dimensional TI-weighted magnetization-prepared-rapid gradient-echo sequence. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:1503-1507.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8956585&dopt=Abstract

10. Elbahnasy AM, Hoenig DM, Shalhav A, McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic staging of bladder tumour: concerns about port site metastases. J Endourol 1998;12:55-59.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9531153&dopt=Abstract

11. Denewer A, Kotb S, Hussein O, El-Maadawy M. Laparoscopic assisted cystectomy and lymphadenectomy for bladder cancer: initial experience. World J Surg 1999;23:608-611.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10227932&dopt=Abstract

12. Davey P, Merrick MV, Duncan W, Redpath AT. Bladder cancer: the value of routine bone scintigraphy. Clin Radiol 1985;36:77-79.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4064487&dopt=Abstract

13. Braendengen M, Winderen M, Fossa SD. Clinical significance of routine pre-cystectomy bone scans in patients with muscle-invasive bladder cancer. Br J Urol 1996;77:36-40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8653315&dopt=Abstract

6. PATOLOGIE

6.1 Vyšetření vzorku urologem

Vzorky povrchové a hloubkové tkáně (u vzor­ků získaných při TUR) je nutné ode­slat na patologické vyšetření odděleně. V případě, že byla provedena také náhodná biopsie ploché sliznice, je nutné ode­slat odděleně také všechny vzorky biopsie.

Při radikální cystektomii je nutné co nejdříve provést fixaci močového měchýře. Patolog musí preparát otevřít od uretry do vertexu močového měchýře a vzorek umís­tí do formalinu. V některých případech může tuto proceduru provádět i urolog.

6.2 Vyšetření vzorku patologem

Zacházení s preparátem se musí dít podle všeobecných pravidel publikovaných spo­lu­pracující skupinou urologů a patologů.

Je třeba zdůraznit, že pouze pomocí makroskopického vyšetření vzorku získa­né­ho při cystoskopii po TUR nebo chemo­terapii je velmi obtížné potvrdit přítomnost neoplastické léze. Z tohoto důvodu je nezbytné vyšetřit celé svraštělé nebo ulcerované oblasti.

Kromě okrajů je nutné vyšetřit také močovou trubici, močovod, u mužů pros­tatu a radiální okraje [2].

6.3 Patologie svalovinu invadujícího karcinomu močového měchýře

V tomto stadiu nejsou přítomna žádná papilární uroteliální neoplazmata s nízkým maligním potenciálem ani karcinomy s nízkým grade. Ve všech případech se jedná o uroteliální karcinomy o vysokém grade (grade II nebo grade III podle WHO 1973). Z tohoto důvodu neposkytuje klasifikace buněčné diferenciace svalovinu invadujícího karcinomu močového mě­chý­ře žádnou další prognostickou informaci.

Některé morfologické podtypy však hrají významnou roli při výběru metody léčby a stanovení prognózy:

  • malobuněčný karcinom
  • uroteliální karcinom s částečnou skva­mózní a/nebo glandulární diferenciací
  • karcinom z vřetenovitých buněk
  • některé uroteliální karcinomy s trofo­blas­tickou diferenciací

Pro stanovení stadia onemocnění se doporučuje klasifikace TNM z roku 2002. Charakter invaze svalové tkáně může poskytnout významnou prognostickou informaci. Ve většině případů se setká­vá­me s nodulárním nebo koronárním typem růstu, přibližně ve 44 % s infiltrujícím cha­rakterem. Někteří autoři se domnívají [3], že střední doba přežití u pacientů s tumorem s infiltrujícím charakterem je kratší než u pacientů se šířením jiného typu (p = 0,06). Invaze cévního řečiště a lymfatického systému představují nezá­vislé prognostické faktory [4]. Kategorie pN pravděpodobně souvisí s počtem uzlin vyšetřených patologem.

Proto doporučují někteří autoři hodnotit více než 9 lymfatických uzlin, aby bylo možno odpovídajícím způsobem stanovit kategorii pN0.

V současné době probíhá výzkum nových prognostických faktorů. Benefit může přinášet kombinace p53 a p27, jejich souvislost s výsledným stavem však nebyla doposud prokázána [6].

6.4 Guidelines pro hodnocení vzorku tumoru

Povinná vyšetření:

  • zjištění hloubky invaze (kategorie pT2 vs. pT3a, pT3b nebo pT4)
  • zjištění stavu okrajů se speciální po­zorností věnovanou radiálním okrajům
  • stanovení histologického podtypu (v případě, že je klinicky relevantní)
  • zasažení lymfatických uzlin (více než 8)

Nepovinná vyšetření:

  • zjištění invaze cévního řečiště stěny močového měchýře
  • určení typu invaze svalové tkáně

6.5 Literatura

1. Lopez-Beltran A, Bassi PF, Pavone-Macaluso M, Montironi R, European Society of Uropathology; Uropathology Working Group. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group. Vichows Arch 2004; 445:103-10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15185074&query_hl=1&itool=pubmed_docsum

2. Herr HW. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens. Cancer 2002;95:668-669. http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12209761&dopt=Abstract

3. Jimenez RE, Gheiler E, Oskanian P, Tiguert R, Sakr W, Wood DP Jr, Pontes JE, Grignon DJ. Grading the invasive component of urothelial carcinoma of the bladder and its relationship with progressionfree survival. Am J Surg Pathol 2000;24:980-987.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10895820&dopt=Abstract

4. Leissner J, Koeppen C, Wolf HK. Prognostic significance of vascular and perineural invasion in urothelial bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 2003;169:955-960.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12576821&dopt=Abstract

5. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, Donat SM, Reuter VE, Bajorin DF. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol 2002;167:1295-1298.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11832716&dopt=Abstract

6. Tiguert R, Lessard A, So A, Fradet Y. Prognostic markers in muscle invasive bladder cancer. World J Urol 2002;20:190-195.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12196903&dopt=Abstract

7. LÉČBA: CYSTEKTOMIE

7.1 Radikální cystektomie

7.1.1 Úvod

Obecně lze říci, že radikální cystektomie představuje ve většině zemí standardní metodu léčby tumorů močového měchýře invadujících svalovou tkáň. Stále se zvyšující zájem o otázky spojené s kvalitou života pacienta staví do popředí metody léčby umožňující zachování močového měchýře [1,2]. Urologové v některých státech (například USA a Německo) jsou zastánci časné cystektomie, zatímco uro­logové ve Velké Británii [3] upřednostňují jako metodu první volby radioterapii a/nebo chemoterapii a radikální cystektomii ponechávají jako možnost záchranné terapie. Výběr léčby může záviset také na věku a celkovém stavu pacienta, kdy lé­kaři cystektomii upřednostňují u mlad­ších pacientů, kteří netrpí jiným onemocněním.

V jedné studii založené na populaci bylo prokázáno, že více než 60 % pacientů s tumory infiltrujícími svalovou tkáň nejsou vhodnými kandidáty pro radikální cystektomii [4]. Vhodnou alternativu k radikální cystektomii představuje operace umož­ňující zachování močového měchýře spolu s neoadjuvantní nebo adjuvantní chemo­terapií a/nebo radioterapií.

7.1.2 Indikace

Hlavní primární indikací pro cystektomii je karcinom močového měchýře invadující svalovinu ve stadiu T2-T4a, N0-NX, M0. Cystektomie může být dále indikována u pacientů s povrchovými tumory s vysokým rizikem (T1 G3 a Tis rezistentní na aplikaci BCG) a rozsáhlým papilárním onemocněním, které není možné ošetřit konzervativním způsobem. Doposud nebyla nalezena odpověï na otázku, zda p53 umožňuje selekci pacientů s tumory pT1, kteří by mohli mít benefit z časné cystektomie [5,6]. Záchranná cystektomie je indikována u pacientů, kteří neodpovídají na neoperační léčbu, a u pacientů, u nichž dojde po terapii umožňující zachování močového měchýře k relapsu, a u pacientů s karcinomy jinými než z přechodných buněk (vzhledem k tomu, že tyto tumory obvykle odpovídají na chemoterapii a radioterapii hůře než TCC).

Cystektomie je kontraindikována u pacientů se závažnými komorbiditami a dále u pacientů, kteří nejsou ochotni podstoupit riziko operace. Jedna studie [7] uvádí, že mezi klinickým a patologickým stadiem došlo v 44 % k chybě s nejvyšším výskytem v kategorii T2 [8]. Frekvence šíření metastáz do regionálních lymfatic­kých uzlin závisí na stadiu T a pohybuje se v rozmezí od méně než 10 % v kategorii T1 až po 33 % v kategorii T3-T4.

7.1.3 Technika

Radikální cystektomie spočívá v odstra­ně­ní močového měchýře a okolních orgánů, jako jsou prostata a semenné váčky u mužů a děloha a adnexa u žen. Při radikální cystektomii je také obvykle resekována distální část močovodů. U pacientů s CIS se doporučuje odběr vzorků „na zmrzlo“. Indikace pro provádění uretrektomie jsou rozporuplné a vzhledem k možnosti substituce močového měchýře se tato metoda provádí stále méně často.

V současné době se uretrektomie doporučuje u pacientů, u nichž tumor zasahuje hrdlo močového měchýře (u žen) [8] a prostatickou uretru (u mužů). Nej­novější studie prokazují, že rozhodnutí týkající se provedení uretrektomie mohou záviset na výsledcích odběru vzorků „na zmrzlo“. Nedostatek těchto studií spočívá v krátké době sledování [10,11]. Močovou trubici lze odstranit v rámci sekundární procedury. Některé studie prokazují, že u některých mužů lze i při radikální cystektomii zachovat sexuální funkci [12].

Radikální cystektomie zahrnuje také preparaci regionálních lymfatických uzlin, která poskytuje významnou prognostickou informaci. Před lymfadenektomií je nutné zvážit následující aspekty: cíl operace, anatomický rozsah a vliv na zbytek opera­ce. Je záměr této procedury diagnostikovat, nebo vyléčit onemocnění? Diagnos­tické užívání závisí na špatné prognóze pacientů s pozitivními uzlinami. Tera­peutický účinek nebyl doposud plně prokázán. Několik studií uvádí poměrně dobrou prognózu u pacientů s pouze mini­málním zasažením lymfatických uzlin, což podporuje zastánce kurativní lymfadenektomie [13]. Omezená lymfadenektomie zahrnuje odstranění tkáně ve fossa obturatoria. Jiní lékaři [14,15] upřednostňují rozšířenou lymfadenektomii, při níž jsou odstraněny obturátorové, vnitřní, vnější a společné ilické lymfatické uzliny a lymfatické uzliny v aortální bifurkaci. Tito autoři uvádějí, že u pacientů s tumorem ohraničeným na močový měchýř zlepšuje rozšířená lymfadenektomie dobu přežití.

Stanovení stadia postižení lymfatic­kých uzlin může ovlivnit zakončení opera­ce. Lékaři, kteří upřednostňují odběr vzorků „na zmrzlo“, upraví v případě, že je potvrzena přítomnost pozitivních lymfa­tických uzlin, zbytek operace (např. nepro­vá­dějí cystektomii nebo zvolí jednodušší typ derivace moči). Druhá skupina lékařů vyzdvihuje skrytá nebezpečí odběru vzor­ků „na zmrzlo“ a výhody zmenšení objemu tumoru s ohledem na kvalitu života pacienta. Doposud však nebyla provedena žádná kontrolovaná studie, která by podpořila kurativní význam lymfadenektomie, z tohoto důvodu se doporučuje provádět pouze omezenou lymfadenektomii.

7.1.4 Morbidita a mortalita

V uplynulých letech došlo k poklesu ope­rační mortality – studie Medical Research Council (MRC) European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) [16] uvádí 3,7 %, Nordic Cystec­to­my trial I uvádí 2,3 % a Nordic Cystectomy trial II uvádí 1,2 % [17]. Tyto studie uvádějí přibližně 30% míru časné morbidity [18,19], která je obvykle přechodná. Pozdní morbidita je způsobena zejména derivací moči. Tito pacienti mají vysoké riziko impotence (které závisí na věku) [20].

7.1.5 Míra přežití

Většina studií uvádí 40–60% míru 5leté doby přežití (v poslední době nebylo za­znamenáno signifikantní zlepšení). Radio­terapie nebo chemoterapie prováděná před operací výsledný stav neovlivňuje. V nedávné době provedená studie uvádí 75% míru 5leté doby přežití u onemocnění ve stadiu pT1, 63% míru u onemocnění ve stadiu pT2, 31% míru onemocnění ve stadiu pT3 a 21% míru onemocnění ve stadiu pT4 [21]. Přibližně u 10 % vzorků získa­ných při cystektomii nejsou detekovány žádné známky tumoru (stadium pT0), způsobené radikální TUR. Doposud však nebylo prokázáno, zda tento výsledek odpovídá i zlepšení doby přežití [22,23]. Stadium tumoru a zasažení lymfatických uzlin představují jediné nezávislé prediktory doby přežití [25,26]. Nadměrná exprese p53 a mutace nepředstavují významnější prognostické faktory.

7.2 Doporučení

  • u pacientů s onemocněním T2-T4a, N0-NX, M0 a recidivujícím T1 G3 a Tis se doporučuje radikální cystektomie
  • před operací se nedoporučuje provádět radio- ani chemoterapii
  • doporučuje se provádět pouze ome­zenou lymfadenektomii
  • v případě negativních okrajů se dopo­ru­čuje zachování uretry

7.3 Literatura

1. Herr HW, Bajorin DF, Scher HI. Neoadjuvant chemotherapy and bladder-sparing surgery for invasive bladder: ten-year outcome. J Clin Oncol 1998; 16:1298-1301.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9552029&dopt=Abstract

2. Zietman AL, Shipley WU, Kaufman DS. Organ-conserving approaches to muscle invasive bladder cancer: future alternatives to radical cystectomy. Ann Med 2000;32:34-42.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10711576&dopt=Abstract

3. Bower M, Ma R, Savage P, Abel P, Waxman J. British urological surgery practice: 2. Renal, bladder and testis cancer. Br J Urol 1998;81:513-517.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9598618& dopt= Abstract

4. Holmang S, Hedelin H, Anderstrom C, Johansson SL. Long-term followup of all patients with muscle invasive (stages T2, T3 and T4) bladder carcinoma in a geographical region. J Urol 1997;158:389-392.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9224309&dopt=Abstract

5. Herr HW, Bajorin D, Scher H, Cordon-Cardo C, Reuter VE. Can p53 help select patients with invasive bladder cancer for bladder preservation? J Urol 1999;161:20-22.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10037358&dopt=Abstract

6. Toktas G, Turkeri LN, Unluer E, Atug F, Murat C, Ozveren B, Caliskan M, Akdas A. Prognostic significance of p53 protein accumalation in stage pT1 transitional cell carcinoma of the bladder. Int Urol Nephrol 1999;31:437-441.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10668937&dopt=Abstract

7. Frazier HA, Robertson JE, Dodge RK, Paulson DF. The value of pathologic factors in predicting cancerspecific survival among patients treated with radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder and prostate. Cancer 1993;71:3993-4001.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8508365&dopt=Abstract

8. Ghoneim MA, El-Mekresh MM, El-Baz MA, El-Attar IA, Ashamallah A. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1,026 cases. J Urol 1997;158:393-399.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9224310&dopt=Abstract

9. Coloby PJ, Kakizoe T, Tobisu K, Sakamoto M. Uret­hral involvement in female bladder cancer patients: mapping of 47 consecutive cysto-urethrectomy specimens. J Urol 1994;152:1438-1442.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7933179&dopt=Abstract

10. Stein JP, Esrig D, Freeman JA, Grossfeld GD, Ginsberg DA, Cote RJ, Groshen S, Boyd SD, Lieskovsky G, Skinner DG. Prospective pathologic analysis of female cystectomy specimens: risk factors for orthotopic diversion in women. Urology 1998;51:951-955.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9609632&dopt=Abstract

11. Lebret T, Herve JM, Barre P, Gaudez F, Lugagne AM, Barbageletta M, Botto H. Urethral recurrence of transitional cell carcinoma of the bladder. Predictive value of preoperative latero-montanal biopsies and urethral frozen sections during prostatocystectomy. Eur Urol 1998;33:170-174.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9519359&dopt=Abstract

12. Mundy AR, Nurse DE, Dick JA, Murray KH. Conti­nence and potency preserving cystoprostatectomy and substitution cystoplasty for patients with bladder cancer. Br J Urol 1986;58:664-668.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3801825&dopt=Abstract

13. Lerner SP, Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd SD, Groshen SL, Ziogas A, Skinner E, Nichols P, Hopwood B. The rationale for en bloc pelvic lymph node dissection for bladder cancer patients with nodal metasta­ses: long-term results. J Urol 1993;149:758-765.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8455238& dopt= Abstract

14. Poulsen AL, Horn T, Steven K. Radical cystectomy: extending the limits of pelvic lymph node dissection improves survival for patients with bladder cancer confined to the bladder wall. J Urol 1998;160:2015-2020.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9817313&dopt=Abstract

15. Leissner J, Hohenfellner R, Thüroff JW, Wolf HK. Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder, significance for staging and prognosis. BJU Int. 2000;85:817-823.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10792159&dopt=Abstract

16. EORTC-GU Group. Neoadjuvant cisplatin, metho­tre­xate, and vinblastine chemotherapy for muscleinvasive bladder cancer: a randomised controlled trial. Lancet 1999;354:533-540.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10470696&dopt=Abstract

17. Hellsten S, Rintala E, Wahlqvist R, Malmstrom PU. Nordic prospective trials of radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy. The Nordic Cooperative Bladder Cancer Study Group. Eur Urol 1998;33(Suppl 4):35-38.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9615209&dopt=Abstract

18. Johnson DE, Lamy SM. Complications of a single stage radical cystectomy and ileal conduit diversion: review of 214 cases. J Urol 1977;117:171-173.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=833960&dopt=Abstract

19. Frazier HA, Robertson JE, Paulson DF. Complica­tions of radical cystectomy and urinary diversion: a retrospective review of 675 cases in 2 decades. J Urol 1992;148:1401-1405.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1433537&dopt=Abstract

20. Bjerre BD, Johansen C, Steven K. Sexological problems after cystectomy: bladder substitution compared with ileal conduit diversion. A questionnaire study of male patients. Scand J Urol Nephrol 1998; 32:187-193.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9689697&dopt=Abstract

21. Pagano F, Bassi P, Galetti TP, Meneghini A, Milani C, Artibani N, Garbeglio A. Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clini­copathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification. J Urol 1991;145:45-50.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1984097&dopt=Abstract

22. Thrasher JB, Frazier HA, Robertson JE, Paulson DF. Does stage pT0 cystectomy specimen confer a survival advantage in patients with minimally invasive bladder cancer. J Urol 1994;152:393-396.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8015078&dopt=Abstract

23. Waehre H, Ous S, Klevmark B, Kvarstein B, Urnes T, Ogreid P, Johanson TE, Fossa SD. A bladder cancer multi-institutional experience with total cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. Cancer 1993;72: 3044-3051.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8221572& dopt= Abstract

24. Bassi P, Ferrante GD, Piazza N, Spinadin R, Carando R, Pappagallo G, Pagano F. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort. Urology 1999;161:1494-1497.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10210380&dopt=Abstract

25. Bernardini S, Adessi GL, Billery C, Chezy E, Carbillet JP, Bittard H. Immunohistochemical detection of p53 protein overexpression versus gene sequencing in urinary bladder carcinomas. J Urol 1999;62:1496-1501.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10492244&dopt=Abstract

26. Gao JP, Uchida T, Wang C, Jiang SX, Matsumoto K, Satoh T, Minei S, Soh S, Kameya T, Baba S. Rela­tion­ship between p53 gene mutation and protein expression: clinical significance in transitional cell car­ci­noma of the bladder. Int J Oncol 2000;16:469-475.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10675477&dopt=Abstract

7.4 Derivace moči po radikální cystektomii

V současné době se po cystektomii nabízejí 4 léčebné modality: vytvoření ileálního konduitu, kontinentního rezervoáru, rekonstrukce močového měchýře nebo ureterosigmoideostomie. Za hlavní metody lze považovat první 3 uvedené modality. Nejnovější studie testují kvalitu života pacientů podstupujících právě tyto 3 druhy terapie [1-3]. Bez ohledu na konkrétní typ močové derivace uvádí většina pacientů dobrou celkovou kvalitu života, minimální psychickou nepohodu a minimální výskyt komplikací při společenských a fyzických činnostech. Mezi nejčastější obtíže patří derivace moči a porucha sexuální funkce. Doposud nebyla provedena žádná pros­pektivní kontrolovaná randomizovaná studie, která by srovnávala tyto 3 výše uvedené metody. V mnoha centrech je za léčbu první volby považována rekonstrukce močového měchýře.

Kontraindikace pro složitější zákroky zahrnují neurologická a psychiatrická onemocnění, krátkou očekávanou dobu života a narušenou funkci jater a ledvin. Pacienti podstupující kontinentní derivaci moči musejí mít motivaci a dostatečnou zručnost provádět autokatetrizaci. Kontra­indikace pro substituci ortotopického močového měchýře zahrnují TCC prosta­tické uretry, široce rozšířený CIS, vysokou dávku předoperačního ozařování, uretrální strikturu a neschopnost snášet inkontinenci.

7.4.1 Ileální konduit

Ileální konduit představuje spolehlivou možnost léčby s prokázaným účinkem. Při dlouhodobém sledování však u 20 % pacientů dojde ke vzniku komplikací spojených se stomatem a u 30 % pacientů dojde k dilataci renální jednotky [4]. Nevýhoda ileálního konduitu je spíše kosmetická.

7.4.2 Běžná ureterosigmoideostomie

Tato procedura je z důvodu vysoké incidence infekce horních cest močových a rizika vzniku maligního onemocnění ve střevním segmentu již dnes považována za metodu zastaralou. Dalším vedlejším účinkem tohoto zákroku je časté střevní vyprazdňování a až urgentní inkontinence. V nedávné době však bylo prokázáno, že modifikace tohoto zákroku vede ke snížení výskytu těchto komplikací a ve vybraných centrech ureterosigmoideostomie představuje dokonce standardní metodu.

7.4.3 Kontinentní rezervoár

Operace kontinetního rezervoáru se v uplynulých 20 letech stala běžným zákrokem. Pro zdokonalení této metody byly nezbytné následující 3 procesy:

  • princip střevní detubularizace umož­ňující vytvořit rezervoár o nízkém tlaku ve formě váčku ve tvaru balónku
  • antirefluxní a kontinentní mechanismus
  • autokatetrizace

Byla zavedena celá řada kontinetních rezervoárů – většina však upřednostňuje segmenty ilea, ileocéka nebo esovité kličky [7]. U 12 pacientů se po kontinentní derivaci moči vyskytují časné komplikace, u 37 komplikace pozdní. Pozdní kompli­ka­ce zahrnují ureterální strikturu/obstrukci, inkontinenci, obtíže při katetrizaci a vznik urolitiázy. často se vyskytují také kom­plikace metabolické – ve většině případů a při správném výběru pacientů je možné výskyt komplikací minimalizovat užitím vhodného střevního segmentu a časnou intervencí [9]. Další nevýhodou této techniky je nezbytnost vytvoření sto­matu.

7.4.4 Rekonstrukce močového měchýře

Rekonstrukce močového měchýře a ortotopického močového měchýře u mužů se provádí již déle než 10 let, v poslední době se tato technika začíná aplikovat i u žen. Rezervoár je pomocí anastomózy připojen k horní části močové trubice. Hlavní výhoda této techniky spočívá v tom, že není nutné vytvářet stoma. Močový měchýř vyprázdníme pomocí břišního lisu nebo čistou intermitentní katetrizací. Nevýhody spojené s touto metodou zahrnují noční únik moči a problémy spojené s močením, které vyžadují autokatetrizaci [10]. Pacient vyprázdní močový měchýř pomocí břišního lisu, během dne se obvykle podaří dosáhnout kontinence, problémem však stále zůstává noční únik moči. Ke zvýšení objemu postmikční reziduální moči dochází zpočátku poměrně vzácně, při dlouho­dobém sledování však tento problém postihuje téměř polovinu pacientů [11]. Tuto komplikaci lze zvládnout pomocí intermitentní katetrizace.

7.5 Guidelines pro derivaci moči po radikální cystektomii

  • Terapii doporučujeme provádět pouze v centrech, která mají dostatečnou zku­šenost s prováděním technik hlavních typů močové derivace. Tyto operace by měly být centralizovány v odděleních, kde se cystektomie provádí pravidelně.
  • Pacienta je třeba před cystektomií informovat o všech možných alternativách, na konečném rozhodnutí by se měli podílet lékař i pacient.

7.6 Literatura

1. Hart S, Skinner EC, Meyerowitz BE, Boyd S, Liekovsky G, Skinner DG. Quality of life after radical cystectomy for bladder cancer in patients with an ileal conduit, cutaneous or urethral kock pouch. J Urol 1999;162:77-81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10379744&dopt=Abstract

2. Kitamura H, Miyao N, Yanase M, Masunori N, Matsukawa M, Takahashi A, Itoh N, Tsukamoto T. Quality of life in patients having an ileal conduit, continent reservoir or orthotopic neobladder after cystectomy for bladder carcinoma. Int J Urol 1999;6:393-399.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10466451&dopt=Abstract

3. Mansson A, Mansson W. When the bladder is gone: quality of life following different types of urinary diversion. World J Urol 1999;17:211-218.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10460403&dopt=Abstract

4. Neal DE. Complication of ileal conduit diversion in adults with cancer followed up for at least five years. BMJ 1985;290:1695-1697.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3924218&dopt=Abstract

5. Fisch M, Wammack R, Hohenfellner R. The sigma rectum pouch (Mainz pouch II). World J Urol 1996; 14: 68-72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8731120&dopt=Abstract

6. El Mekresh MM, Hafez AT, Abol-Enein H, Ghoneim MA. Double folded rectosigmoid bladder with a new ureterocolic antireflux technique. J Urol 1997;157: 2085-2089.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9146586&dopt=Abstract

7. Benson MC, Olsson CA. Continent urinary diversion. Urol Clin North Am 1999;26:125-147.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10086055&dopt=Abstract

8. Lampel A, Fisch M, Stein R, Schulz-Lampel D, Hohenfellner M, Eggersmann C, Hohenfellner R, Thüroff JW. Continent diversion with the Mainz pouch. World J Urol 1996;14:85-91.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8731123&dopt=Abstract

9. Mills RD, Studer UD. Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol 1999;161:1057-1066.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10081838&dopt=Abstract

10. Hautmann RE, de Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup. J Urol 1999; 161:422-7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9915417&dopt=Abstract

11. Steven K, Poulsen AL. The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results, urodynamoic features, complications and survival in 166 men. J Urol 2000;164:288-295.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10893568&dopt=Abstract

8. LÉČBA: DEFINITIVNÍ RADIOTERAPIE

Při srovnávání doby přežití u pacientů podstupujících radioterapii a úplnou cystektomii je třeba pacienty s karcinomem močového měchýře rozdělit do 2 skupin:

  • Pacienti, kteří jsou kandidáty pro úplnou cystektomii, kterým je však z důvodu možnosti zachování močového měchýře nabídnuta primární radioterapie (v případě přetrvávajícího onemocnění zá­chranná cystektomie). Žádná moderní studie však doposud nesrovnávala tuto metodu s primární celkovou cystektomií.
  • Pacienti, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro úplnou cystektomii – z důvodu lokálně pokročilého onemocnění (T4b, případně T3b), vysokého věku, významných komorbidit a/nebo horšího zdravotního stavu. Navíc je třeba odlišit výsledky radioterapie s kurativním záměrem od paliativní radioterapie.

8.1 Ozařování zevním paprskem

Záření je obvykle zacíleno pouze na močový měchýř s dodržením bezpečnostního okraje 1,5–2 cm. Při ozařování je nutné brát v potaz i nevyhnutelné pohyby měchýře. Při kurativní radioterapii se jako cílová dávka užívá 60–66 Gy, s následnou zajišovací dávkou pomocí zevního paprsku nebo intersticiální brachyterapie. Denní dávka je obvykle 1,8–2 Gy. Terapie by z důvodu minimalizace opakovaného nárůstu karcinomatózních buněk neměla trvat déle než 6–7 týdnů [1,2].

Míra celkové 5leté doby přežití se u pacientů s karcinomem močového mě­chýře invadujícím svalovou tkáň pohybuje v rozmezí 40–60 %, doba přežití specific­ká pro karcinom močového měchýře v rozmezí 35–40 % s přibližně 30% mírou lokální recidivy. Na základě výsledků starších studií Cochranův test prokázal [3], že u pacientů s karcinomem močového měchýře invadujícího svalovou tkáň lze při radikální operaci dosáhnout lepší míry přežití než při radikální radioterapii.

Spolu s T kategorií jsou dalšími významnými prognostickými faktory umož­ňu­jícími predikci velikost tumoru hydronefróza, kompletní „předozáření“, trans­ure­trální resekce tumoru močového měchýře (TURB) a úplná odpověï na radioterapii [4]. Při užívání moderních technik radiote­rapie se (u pacientů, u nichž byl tumor vyléčen) pozdní morbidita související s ozářením pohybuje kolem 5 %.

8.2 Intersticiální brachyterapie

Pacienty s malými T1/T2 tumory lze léčit pomocí implantace radioaktivního mate­riálu (cesium, iridium) kombinované se zevním ozařováním a operací umožňující zachování močového měchýře [5]. Míra doby přežití se pohybuje v rozmezí 60 až 80 %, v závislosti na kategorii T.

8.3 Radioterapie prováděná před cystektomií

Neexistuje žádný optimální režim radiote­rapie prováděné před cystektomií [6].

8.4 Radioterapie a chemoterapie

Klinické studie testující kombinaci chemo­terapie na bázi cisplatiny s radioterapií uvádějí 60–80% míru odpovědi na léčbu a 50–60% míru 5leté doby přežití [7-11]. Močový měchýř lze zachovat u 50 % pacientů. K dispozici však zatím nemáme žádné konečné dlouhodobé výsledky randomizovaných studií.

8.5 Radiosenzitizéry

Dřívější pokusy o kombinaci ozařování močového měchýře s hyperbaricky aplikovaným kyslíkem nebo mizonidazolem nebyly úspěšné, což bylo zčásti způsobeno technickými obtížemi. Slibnější výsledky byly zaznamenány při kombinaci akcele­rované radioterapie s karbogenem (ARCO) nebo karbon nikotinamidem (ARCON) [12,13]. Při této terapii byla zaznamenána přibližně 60% míra 3leté doby přežití, zatímco při samotné radioterapii byla za­zna­menána pouze 30% míra přežití [12].

8.6 Paliativní radioterapie

Nekontrolovatelné symptomy vyvolané tumory močového měchýře o velké veli­kosti (hematurie, urgence, bolest) lze zmírnit krátkou radiační dávkou (7 Gy x 3; 3,5 Gy x 10) [14]. Tento způsob dávkování však zvyšuje riziko akutní morbidity zahrnující průjem a střevní křeče.

8.7 Guidelines pro radioterapii

  • u pacientů, kteří si přejí zachovat svůj močový měchýř, je vhodnou metodou léčby moderní 3D-radioterapie s nebo bez chemoterapie nebo radiosenzitizéry
  • nezbytnými předpoklady pro úspěch této terapie jsou:
    • multidisciplinární přístup v kvalitním centru, který zahrnuje spolupráci urologa, radiologa, onkologa a patologa
    • pravidelný režim sledování, který umožňuje okamžité provedení záchranné cystektomie u pacientů, u nichž dojde k recidivě onemocnění

8.8 Literatura

1. Maciejewski B, Majewski S. Dose fractionation and tumour repopulation in radiotherapy for bladder cancer. Radiother Oncol 1991;21:163-170.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1924851&dopt=Abstract

2. De Neve W, Lybeert MLM, Goor C, Crommelin MA, Ribot JG. Radiotherapy for T2 and T3 carcinoma of the bladder: the influence of overall treatment time. Radiother Oncol 1995;36:183-188.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8532904& dopt=Abstract

3. Shelley MD, Barber J, Wilt T, Mason MD. Surgery ver­sus radiotherapy for muscle invasive bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD002079.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11869621&dopt=Abstract

4. Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, Papadopoulos T, Dunst J, Meyer M, Schrott KM, Sauer R. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002;20:3061-3071.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12118019&dopt=Abstract

5. Moonen LM, Horenblas S, van der Voet JC, Nuyten MJ, Bartelink H. Bladder conservation in selected T1G3 and muscle-invasive T2-T3a bladder carcinoma using combination therapy of surgery and iridium-192 implantation. Br J Urol 1994;74:322-327.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7953264&dopt=Abstract

6. Huncharek M, Muscat J, Geschwind JF. Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer; results of a meta-analysis. Anticancer Res 1998;18:1931-1934.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9677446&dopt=Abstract

7. Housset M, Maulard C, Chretien Y, Dufour B, Delanian S, Huart J, Colardelle F, Brunel P, Baillet F.

Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional cell carcinoma of the bladder: a prospective study. J Clin Oncol 1993;11:2150-2157.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8229129&dopt=Abstract

8. Kachnic LA, Kaufmann DS, Heney EM, Althausen AF, Griffin PP, Zietman AL, Shipley WU. Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 1997;15:1022-1099.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9060542&dopt=Abstract

9. Sauer R, Birkenhake S, Kuhn R, Wittekind C, Schrott KM, Martus P. Efficacy of radiochemotherapy

with platin derived derivatives compared to radiothe­rapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:121-127.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9422567&dopt=Abstract

10. Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS, Lee WR, Heney NM, Tester WR, Donnelly BJ, Venner PM, Perez CA, Murray KJ, Doggett RS, True LD. Phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in patients with invasive bladder cancer treated with selective bladder preservation by combined radiation therapy and chemotherapy: initial results of Radiation Therapy Oncology Group 89-03. J Clin Oncol 1998;16:3576-3583.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9817278&dopt=Abstract

11. Coppin CML, Gospodarowicz MK, James K, Tannock IF, Zee B, Carson J, Pater J, Sullivan LD. Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and preoperative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1996;14:2901-2907.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8918486&dopt=Abstract

12. Kaanders JH, Bussink J, van der Kogel AJ. ARCON: a novel biology-based approach in radiotherapy. Lancet Oncol 2002;3:728-737.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12473514&dopt=Abstract

13. Hoskin PJ, Saunders MI, Dische S. Hypoxic radio­sensitizers in radical radiotherapy for patients with bladder carcinoma; hyperbaric oxygen, misonidazole, and accelerated radiotherapy, carbogen, and nicotinamide. Cancer 1999;86:1322-1328.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10506720&dopt=Abstract

14. Duchesne GM, Bolger JJ, Griffiths OG, Trevor Roberts J, Graham JD, Hoskin PJ, Fossa SD, Uscinska BM, Parmar MK. A randomized trial of hypofractionated schedules of palliative radiotherapy in the mana­gement of bladder carcinoma: results of medical research council trial BA09. Int J Rad Oncol Biol Phys. 2000;47:379-388.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10802363&dopt=Abstract

9. LÉČBA: SYSTÉMOVÁ CHEMOTERAPIE

9.1 Úvod

Přibližně u 50 % pacientů může po cystektomii dojít ke vzniku metastáz. Studie prováděné v hlavních akademických centrech uvádějí po cystektomii 36–54% míru 5leté doby přežití [1-4]. U pacientů s karcinomem močového měchýře ve stadiu pT3-pT4 a/nebo pN+M0 s vysokým rizikem se uvádí pouze 25–35% míra 5leté doby přežití. U 1/3 pacientů dojde k relapsu onemocnění v pánvi, u většiny pacientů však onemocnění recidivuje na vzdále­něj­ších místech. U pacientů, kteří podstoupili kombinovanou chemoterapii na bázi cisplatiny, byla zaznamenána 40–70% míra odpovědi. Tento výsledek vedl k užívání této modality v kombinaci s cystektomií nebo radioterapií při léčbě invazivního onemocnění (v rámci adjuvantní i neoadjuvantní léčby).

9.2 Neoadjuvantní chemoterapie

Vhodnými kandidáty pro neoadjuvantní chemoterapii jsou pacienti s tumorem invadujícím svalovinu v operabilním stadiu T2-T4a. Před cystektomií nebo radioterapií se doporučuje aplikovat chemoterapii, která umožňuje díky léčbě mikrometastáz zlepšit míru přežití. V některých případech umožňuje chemoterapie zachování močo­vé­ho měchýře [5]. Systémová terapie je aplikována časně (když je rozsah meta­statického poškození minimální) a je lépe snášena před operací nebo ozařováním.

Studie testující účinek neoadjuvantní chemoterapie prokazují, že tento druh léčby přináší pouze malý nebo žádný be­nefit. Je však možné, že tyto studie nezahrnují dostatečný počet pacientů, který by umožnil detekci statisticky signifikantního rozdílu.

Britský MRC (Medical Research Council) a evropská organizace EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) dokončily velkou randomizovanou studii testující účinek neoadjuvantní chemoterapie. Pacienti byli léčeni kombinací cisplatiny, metotrexátu a vinblastinu (CMV) a následně podstoupili cystektomii nebo radioterapii nebo okamžitou cystektomii či radioterapii [6]. Po 7,4letém sledování [7] byl u pacientů léčených CMV chemoterapií prokázán konzistentní benefit v době přežití (p = 0,048) – 44 % a 50% míra 5leté doby přežití, 37% a 43% míra 8leté doby přežití.

Metaanalýza 10 studií testujících účinek neoadjuvantní chemoterapie [8] prokázala, že tato terapie neovlivnila celkovou dobu přežití pacientů. Pacienti léčení pouze chemoterapií na bázi cispla­tiny nezaznamenali žádný benefit. Analýza pacientů léčených pomocí kombinované chemoterapie prokázala 5% (CI: 1–7 %) účinek ve prospěch neoadjuvantní che­moterapie. Tento výsledek není žádným překvapením, nebo pacienti byli vybráni ze studií EORTC/MRC.

Ve studii Intergroup americké skupiny SWOG (Southwest Oncology Group) byli pacienti randomizováni ke 3 cyklům neoadjuvantní chemoterapie (MVAC – metotrexát, vinblastin, adriamycin plus cisplatina) a následné cystektomii versus samotné cystektomii [9]. Odhadované riziko úmrtí se snížilo o 25 % (HR 1,33) [9]. Střední doba přežití u pacientů randomizovaných k samotné operaci byla 46 měsíců, u pacientů, kterým byla před operací aplikována MVAC, byla tato doba 77 měsíců (p = 0,66).

9.3 Neoadjuvantní chemoterapie a zachování močového měchýře

U vybraných pacientů s invazivním tumo­rem močového měchýře umožňuje neoadjuvantní chemoterapie zachování močo­vé­ho měchýře. Na tuto metodu však existují velmi rozporuplné názory [5]. Zachování močového měchýře je možné pouze v případě integrovaného přístupu, který zahrnuje chemoterapii i radioterapii. Při této technice lze dosáhnout 42–63% míry 5leté doby přežití. U přibližně 40 % pacientů lze zachovat močový měchýř [10]. Ná­sledující prognostické faktory indikují mož­nost vyléčení lokálního tumoru – velikost nádoru, absence hydronefrózy, papilární histologie, kompletní TURB a úplná odezva na indukční chemoterapii. Tyto výsledky je nezbytné potvrdit v randomizovaných studiích.

9.4 Adjuvantní chemoterapie

Několik studií testujících účinek kombinované terapie prokázalo rozdíl ve prospěch chemoterapie.

Tyto výsledky jsou však rozporuplné – studie zahrnovaly malý počet pacientů, nejasný způsob analýzy a metodologie [11]. Ve snaze léčit pouze pacienty se skutečně vysokým rizikem zahájila EORTC spolu s několika dalšími mezinárodními skupinami velkou studii testující adjuvantní terapii zahrnující 1 344 pacientů z celého světa. Tato studie bude hodnotit účinek 4 cyklů okamžité chemoterapie versus účinek terapie aplikované až po recidivě onemocnění u pacientů s one­moc­něním pT3-4 s vysokým rizikem nebo onemocněním infiltrujícím lymfatické uzliny. K dispozici jsou 3 různé režimy chemoterapie: MVAC, vyšší dávka MVAC (HD-MVAC) a gemcitabin plus cisplatina (GC) [12-14].

Vhodnou léčbu je možné stanovit teprve po důkladném vyšetření histolo­gických vzorků a znalosti míry recidivy v daném patologickém stadiu.

9.5 Metastazující onemocnění

9.5.1 Režim chemoterapie

Ve 2 prospektivních randomizovaných studiích byl prokázán benefit MVAC (metotrexát, vinblastin, adriamycin plus cisplatina) oproti chemoterapii na bázi pouze 1 preparátu [15,16]. Chemoterapie na bázi cisplatiny však umožňuje dosáhnout dlouhodobého přežití pouze u 15–20 % pacientů. Střední doba přežití je pouze 13 měsíců. Dlouhodobého přežití lze dosáhnout u přibližně 15 % pacientů s viscerálními metastázami a 30 % pacientů s onemocněním invadujícím lymfatické uzliny. Z těchto výsledků jasně vyplývá potřeba dalších terapeutických možností a strategií.

EORTC GU Group srovnávala 2týdenní aplikaci HD-MVAC se standardní MVAC [13]. U pacientů léčených pomocí HD-MVAC byla zaznamenána statisticky vý­znamná míra úplné remise onemocnění a míra doby přežití bez recidivy. Přestože nebyl zaznamenán žádný rozdíl ve střední době přežití, výsledky uvádějí zlepšení 2leté doby přežití. Všechny křivky přežívání probíhají divergentně ve prospěch ramene HD-MVAC. Tento výsledek však může být způsoben malým počtem pacientů v koncích křivky.

Mezi v současné době nejzajímavější terapeutické možnosti se řadí aplikace nových preparátů, jako například gemci­tabinu nebo taxanů [17]. Jiná mezinárodní studie srovnávala účinek MVAC a GC [14]. V obou ramenech studie byla prokázána srovnatelná míra celkové doby přežití, doba do progrese onemocnění i doba do selhání léčby a míra odpovědi na léčbu.

U většího počtu pacientů léčených GC byla zjištěna anémie 3.–4. stupně a trombocytopenie. Naopak u většího počtu pacientů léčených MVAC byla zjištěna neutropenie 3.–4. stupně, neutropenická ho­reč­ka, mukozitida 3.–4. stupně a alo­pe­cie. Pacienti v obou větvích studie si v průběhu léčby zachovali stálou QoL. GC vykazuje ve srovnání s MVAC nižší profil toxicity. Tato studie však neměla dostatečnou statistickou sílu na to, aby prokázala rovnost ve smyslu přežití u MVAC ani GC (ve srovnání s HD-MVAC).

Navzdory tomu však mnoho klinických lékařů začalo GC používat jako standardní možnost léčby.

Bylo prokázáno, že u pacientů, u nichž selhala aplikace MAVC, přináší benefit kombinovaná aplikace gemcitabinu a ta­xo­lu [18]. Při aplikaci cisplatiny, gemci­tabinu a taxolu dříve neléčeným pacientům byla zaznamenána vysoká míra odpovědi na léčbu [19]. V současné době probíhá EORTC studie srovnávající účinek této kombinace s účinkem GC.

9.5.2 Prognostické faktory

Mezi prognostické faktory umožňující predikci účinnosti chemoterapie se řadí alkalická fosfatáza, věk (> 60 let), celkový zdravotní stav a přítomnost viscerálních metastáz [16,20,21]. Nezávislé špatné prognostické faktory zahrnují Karnovsky status < 80 % a přítomnost viscerálních metastáz (plíce, játra, skelet) [21]. Střední doba přežití se pohybovala v rozmezí od 9 měsíců u pacientů s 2 negativními pro­gnostickými faktory, přes 13 měsíců u pacientů s 1 negativním prognostickým faktorem, po 33 měsíců u pacientů s žádným negativním prognostickým faktorem (p = 0,0001). Z tohoto důvodu mohou studie II. fáze odhalit pouze to, zda je léčba proveditelná či nikoliv a zda přináší nějaký účinek. Pečlivá analýza prognostických faktorů je sice přínosná, spolehlivější jsou však randomizované studie III. fáze, nebo umožňují klasifikaci pacientů na základě počtu rizikových faktorů, což zabraňuje vzniku nerovnováhy v jednotlivých větvích studie.

V poslední době se velký zájem upírá na molekulární markery (p53, Rb a p21), které by mohly pomoci optimalizovat tera­pii a předpovídat chemosenzitivitu [22].

9.5.3 Závěry

Karcinom močového měchýře invadující svalovou tkáň lze léčit pomocí chemote­rapie. Odpověï na neoadjuvantní chemo­terapii představuje významný prognostický faktor, který může představovat faktor pro výběr terapie.

Doposud nebylo prokázáno, zda je účinnější chemoterapii aplikovat v neoadjuvantním, nebo adjuvantním režimu. Adjuvantní studie dávají zatím méně určité výsledky než studie neoadjuvantní.

Schopnost hodnotit molekulární pro­gnostické faktory, jako je například p53, vedly k zahájení nových studií testujících adjuvantní chemoterapii.

9.6 Guidelines pro chemoterapii

  • chemoterapie na bázi cisplatiny vede k úplné remisi onemocnění u 40–70 % pacientů, v některých případech umož­ňuje dokonce jeho vyléčení
  • MVAC a GC představují přímou chemo­terapii metastazujícího onemocnění, střední doba přežití se pohybuje v rozmezí 12–14 měsíců
  • neoadjuvantní chemoterapie aplikovaná před cystektomií nebo radioterapií způsobuje pouze minimální benefit v době přežití
  • kombinace neoadjuvantní chemotera­pie a radioterapie při léčbě umožňující zachování močového měchýře je stále ve fázi výzkumu
  • doposud nemáme k dispozici žádné přesvědčivé důkazy, které by prokázaly benefit adjuvantní chemoterapie, v očekávání jsou výsledky randomizovaných studií

9.7 Literatura

1. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S, Skinner E, Bochner B, Thangathurai D, Mikhail M, Raghaven D, Skinner DG. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001;19:666-675.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11157016&dopt=Abstract

2. Dalbagni G, Genega E, Hashibe M, Zhang ZF, Russo P, Herr H, Reuter V. Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series. J Urol 2001;165:1111-1116.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11257649&dopt=Abstract

3. Bassi P, Ferrante GD, Piazza N, Spinadin R, Carando R, Pappagallo G, Pagano F. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort. J Urol 1999;161:1494-1497.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10210380&dopt=Abstract

4. Ghoneim MA, el-Mekresh MM, el-Baz MA, el-Attar IA, Ashamallah A. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1,026 cases. J Urol 1997;158:393-399.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9224310&dopt=Abstract

5. Sternberg CN. Current perspectives in muscle invasive bladder cancer. Eur J Cancer 2002;38:460-467.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11872337& dopt=Abstract

6. [No authors listed.] Neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscleinvasive bladder cancer: a randomised controlled trial. International collaboration of trialists. Lancet 1999;354:533-540. Erratum in: Lancet 1999;354: 1650.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10470696&dopt=Abstract

7. Hall RR, on behalf of the Intl Collaboration of Trialists of the MRC Advanced Bladder Cancer Group, MRC Clinical Trials Unit, London, UK Updated results of a randomised controlled trial of neoadjuvant cisplatin (C), methotrexate (M) and vinblastine (V) chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. 2002 ASCO Annual Meeting; abstract no. 710.

http://www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=76f8201eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD&vmview=abst_detail_view&confID=16&amp;index=y&abstractID=710

8. Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collabo­ration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361:1927-1934.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12801735&dopt=Abstract

9. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, Speights VO, Vogelzang NJ, Trump DL, deVere White RW, Sarosdy MF, Wood DP Jr, Raghavan D, Crawford ED. Neoadju­vant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 2003;349:859-866.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12944571&dopt=Abstract

10. Shipley WU, Kaufman DS, Tester WJ, Pilepich MV, Sandler HM; Radiation Therapy Oncology Group. Overview of bladder cancer trials in the Radiation Therapy Oncology Group. Cancer 2003;97(8Suppl): 2115-2159.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12673704&dopt=Abstract

11. Sylvester R and Sternberg C. The role of adjuvant combination chemotherapy after cystectomy in locally advanced bladder cancer: what we do not know and why. Ann Oncol 2000;11:851-856.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10997813&dopt=Abstract

12. Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, Watson RC, Geller N, Herr HW, Morse MJ, Sogani PC, Vaughan ED,

Bander N, et al. Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Efficacy and patterns of response and relapse. Cancer 1989;64:2448-2458.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2819654&dopt=Abstract

13. Sternberg CN, de Mulder PHM, Schornagel JH, Theodore C, Fossa SD, van Oosterom AT, Witjes F, Spina M, van Groeningen CJ, de Balincourt C, Collette L; European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group.Randomized phase III trial of highdose-intensity methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin (MVAC) chemotherapy and recombinant human granulocyte colony-stimulating factor versus classic MVAC in advanced urothelial tract tumours: European Organization for Research and Treatment of Cancer Protocol no. 30924. J Clin Oncol 2001;19: 2638-2646.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11352955&dopt=Abstract

14. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, Dogliotti L, Oliver T, Moore MJ, Bodrogi I, Albers P, Knuth A, Lippert CM, Kerbrat P, Sanchez Rovira P, Wersall P, Cleall SP, Roychowdhury DF, Tomlin I, Visseren- Grul CM, Conte PF. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 2000;18: 3068-3077.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11001674&dopt=Abstract

15. Logothetis CJ, Dexeus FH, Finn L, Sella A, Amato RJ, Ayala AG, Kilbourn RG. A prospective randomized trial comparing MVAC and CISCA chemotherapy for patients with metastatic urothelial tumours. J Clin Oncol 1990;8:1050-1055.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2189954&dopt=Abstract

16. Loehrer PJ Sr, Einhorn LH, Elson PJ, Crawford ED, Kuebler P, Tannock I, Raghavan D, Stuart-Harris R, Sarosdy MF, Lowe BA, et al. A randomized compa-rison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in pa-tients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 1992;10:1066-1073.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1607913&dopt=Abstract

17. Sternberg CN. Gemcitabine in bladder cancer. Semin Oncol 2000;27:31-39.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10697034&dopt=Abstract

18. Sternberg CN, Calabro F, Pizzocaro G, Marini L, Schnetzer S, Sella A. Chemotherapy with an every-2-week regimen of gemcitabine and paclitaxel in patients with transitional cell carcinoma who have received prior cisplatin-based therapy. Cancer 2001; 92:2993-2998.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11753976&dopt=Abstract

19. Bellmunt J, Guillem V, Paz-Ares L, Gonzalez-Larriba JL, Charles J, Batiste-Alentorn E, Saenz A, Lopez-Brea M, Font A, Nogue M, Bastus R, Climent MA, de la Cruz JJ, Albanell J, Banus JM, Gallardo E, Diaz-Rubio E, Cortes-Funes H, Baselga J. Phase I-II study of paclitaxel, cisplatin, and gemcitabine in advanced transitional-cell carcinoma of the urothelium. Spanish Oncology Genitourinary Group. J Clin Oncol 2000;18:3247-3255.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10986057&dopt=Abstract

20. Geller NL, Sternberg CN, Penenberg D, Scher H, Yagoda A. Prognostic factors for survival of patients with advanced urothelial tumours treated with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin chemotherapy. Cancer 1991;67:1525-1531.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2001540&dopt=Abstract

21. Bajorin DF, Dodd PM, Mazumdar M, Fazzari M, McCaffrey JA, Scher HI, Herr H, Higgins G, Boyle MG. Long-term survival in metastatic transitional-cell carcinoma and prognostic factors predicting outcome of therapy. J Clin Oncol 1999;17:3173-3181.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10506615&dopt=Abstract

22. Stein JP, Grossfeld GD, Ginsberg DA, Esrig D, Freeman JA, Figueroa AJ, Skinner DG, Cote RJ. Prognostic markers in bladder cancer: a contemporary review of the literature. J Urol 1998;160:645-659.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9720515&dopt=Abstract

10. KVALITA ŽIVOTA

Hodnocení kvality života související se zdravotním stavem (HRQL) závisí u pacientů s karcinomem na zhodnocení (přinejmenším) jejich fyzického i duševního stavu a schopnosti vykonávat společenské funkce. K hodnocení HRQL se užívají validované dotazníky, jako jsou například FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy)-G [1], EORTC QLQ-C30 [2] nebo SF (Short Form)-36 [3]. Pomocí psycho­metricky testovaných instrumentů – napří­klad FACT-BL pro karcinom močového měchýře – se dále na základě typu karcinomu hodnotí subjektivní morbidita. Většinu publikovaných studií zabývajících se pacienty s karcinomem močového měchýře tvoří retrospektivní studie se zkříženým designem, které nezkoumají souvislost mezi celkovou HRQL a specifickou prostatektomií (mikční obtíže, únik moči, kožní onemocnění, zhoršení body image, sexualita). Pouze malý zlomek těchto studií bere v úvahu vliv významných faktorů, jako jsou například správné načasování [4], věk a osobnost pacienta, schopnost vypořádat se s onemocněním nebo kulturní pozadí [5].

Urologové obvykle očekávají, že u pacientů s karcinomem močového mě­chýře invadujícím svalovou tkáň umožní cystektomie dosáhnout lepší HRQL nežli inkontinentní derivace [5-14]. Postupně dochází ke zlepšení výše uvedených následků léčby, očekávání týkající se HRQL však nejsou vždy statisticky významná – důvod může spočívat v meto­do­logických chybách [10] a/nebo fenoménu „response shift“ [15]. Na základě hodnocení body image, společenské aktivity a fyzické funkce lze říci, že pacienti podstupující substituci močového měchýře dosahují lepší HRQL než pacienti, kteří byli léčeni pomocí inkontinentní derivace [6,14]. Jedna studie [13] uvádí u pacientů s neovezikou statisticky významně lepší HRQL.

U mnoha pacientů s lokálně pokro­či­lým karcinomem močového měchýře, který nejde léčit kurativně, dochází následkem výskytu mikčních potíží, poruch spánku, narušení sociálního a sexuálního života ke zhoršení HRQL [16]. Úlevy sym­ptomů souvisejících s močovým měchýřem lze dosáhnout pomocí paliativní operace, radiotera­pie a/nebo chemoterapie [17]. V literatuře existuje bohužel pouze omezené množství informací týkajících se HRQL u pacientů s karcinomem močového měchýře, kteří podstupují paliativní léčbu [18,20].

V poslední době bylo prokázáno, že parametry HRQL představují nezávislé prognostické faktory [21].

10.1 Doporučení týkající se kvality života u pacientů s karcinomem močového měchýře

  • pro výzkum souvislosti mezi dlouho­dobou morbiditou specifickou pro karcinom močového měchýře, „response shift“, osobností pacienta a jeho schopností vyrovnat se s onemocněním je třeba provést prospektivní studie zkoumající HRQL u pacientů s karcinomem močového měchýře; velkým přínosem je pro tyto studie spolupráce klinických lékařů a specialistů se zkušenostmi v oblasti HRQL
  • pro dosažení optimálního HRQL u pacientů s karcinomem močového měchýře je nutné provést před léčbou poradenství, informovat pacienty a jeho/jejich partnery/ky, dále je nutná účast pacienta na výběru léčebné modality a volba nejúčinnější a co nejméně toxické léčby

10.2 Literatura

1. Cella DS, Tulsky DS, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, Silberman M, Yellen SB, Winicour P, Brannon J, et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol 1993;11:570-579.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8445433&dopt=Abstract

2. Aaronson NK, Ahmedazi S, Bergmann B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti A, Flechtner H, Fleishman SB, de Haes JC, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-376.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8433390&dopt=Abstract

3. Ware J. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. Boston: The Health Institute, 1993.

4. Kulaksizoglu H, Toktas G, Kulaksizoglu IB, Aglamis E, Unluer E. When should quality of life be measured after radical cystectomy? Eur Urol 2002;42:350-355.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12361900&dopt=Abstract

5. Mansson A, Caruso A, Capovilla E, Colleen S, Bassi P, Pagano F, Mansson W. Quality of life after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution: a comparison between Italian and Swedish men. BJU Int 2000;85:26-31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10619940&dopt=Abstract

6. Dutta SC, Chang SS, Coffey CS, Smith JA Jr, Jack G, Cookson MS. Health related quality of life assessment after radical cystectomy: comparison of ileal conduit with continent orthotopic neobladder. J Urol 2002; 168:164-167.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12050514&dopt=Abstract

7. van der Veen JH, van Andel G, Kurth KH. Quality-of-life assessment in bladder cancer. World J Urol 1999,17:219-224.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10460404&dopt=Abstract

8. Gerharz EW, Weingartner K, Dopatka T, Kohl UN, Basler HD, Riedmiller HN. Quality of life after cystectomy and urinary diversion: results of a retrospective interdisciplinary study. J Urol 1997;158:778-785. Erratum in : J Urol 1997;158:2253.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9258080&dopt=Abstract

9. Okada Y, Oishi K, Shichiri Y, Kakehi Y, Hamaguchi A, Tomoyoshi T, Yoshida O. Quality of life survey of urina­ry diversion patients: comparison of continent urinary diversion versus ileal conduit. Int J Urol 1997; 4:26-31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9179663&dopt=Abstract

10. Mansson A, Davidsson T, Hunt S, Mansson W. The quality of life in men after radical cystectomy with a continent cutaneous diversion or orthotopic bladder substitution: is there a difference? BJU Int 2002; 90:386-390.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12175394&dopt=Abstract

11. Hara I, Miyake H, Hara S, Gotoh A, Nakamura I, Okada H, Arakawa S, Kamidono S. Health-related quality of life after radical cystectomy for bladder cancer: a comparison of ileal and orthotopic bladder replacement. BJU Int 2002;89:10-13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11849152&dopt=Abstract

12. Hart S, Skinner EC, Meyerowitz BE, Boyd S, Lieskovsky G, Skinner DG. Quality of life after radical cystectomy for bladder cancer in patients with an ileal conduit, cutaneous or urethral kock pouch. J Urol 1999;162:77-81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10379744& dopt=Abstract

13. Hobisch A, Tosun K, Kinzl J, Kemmler G, Bartsch G, Holtl L, Stenzl A. Life after cystectomy and orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion. Semin Urol Oncol 2001;19:18-23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11246729&dopt=Abstract

14. Hardt J, Filipas D, Hohenfellner R, Egle UT. Quality of life in patients with bladder carcinoma after cystectomy: first results of a prospective study. Qual Life Res 2000;9:1-12.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10981202&dopt=Abstract

15. Schwartz CE and Sprangers MAG. Methodological approaches for assessing response shift in longitudinal health-related quality-of-life research. Soc Sci Med 1999;48:1531-1548.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10400255&dopt=Abstract

16. Fossa SD, Aaaronson N, Calais da Silva F, Denis L, Newling D, Hosbach G, Kaalhus O. Quality of life in patients with muscle-infiltrating bladder cancer and hormone-resistant prostatic cancer. Eur Urol 1989; 16:335-339.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2476317&dopt=Abstract

17. Sengelov L and von der Maase H. Radiotherapy in bladder cancer. Radiother Oncol 1999;52:1-14.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10577680&dopt=Abstract

18. Mommsen S, Jacobsen A, Sell A. Quality of life in patients with advanced bladder cancer. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1989;125:115-120.

19. Caffo O, Fellin G, Graffer U, Luciani L. Assessment of quality of life after cystectomy or conservative therapy for patients with infiltrating bladder carcinoma. A survey by a self-administered questionnaire. Cancer 1996,78:1089-1097.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8780548&dopt=Abstract

20. Henningsohn L, Wijkstrom H, Pedersen J, Ahlstrand C, Aus G, Bergmark K, Onelov E, Steinbeck G. Time after surgery, symptoms and well-being in survivors of urinary bladder cancer. BJU Int 2003;91:325-330; discussion 330.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12603405&dopt=Abstract.

21. Roychowdhury DF, Hayden A, Liepa AM. Health-related quality-of-life parameters as independent prognostic factors in advances or metastatic bladder cancer. J Clin Oncol 2003;21:673-678.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12586805&dopt=Abstract

11. SLEDOVÁNÍ: PO LÉČBĚ S KURATIVNÍM ZÁMĚREM

11.1 Důvody pro sledování pacienta

Z důvodu co nejčasnější detekce lokální recidivy a vzdálených metastáz umožňující případnou dodatečnou léčbu se u pacientů s karcinomem močového měchýře, kteří podstupují cystektomii nebo radioterapii, doporučuje provádět sledování. Sledování těchto pacientů může sestávat ze záchranné cystektomie, uretrektomie, nefro­ure­­terektomie a/nebo systémové chemote­rapie s nebo bez sekundární operace reziduálního tumoru. Co nejdříve je také nutné detekovat a léčit vedlejší účinky derivace moči.

11.2 Pravidla

Při určování nejúčinnějšího režimu sledování hrají hlavní roli prognostické faktory a druh intervence (cystektomie, radio­terapie). Mezi nejdůležitější prognostické faktory se řadí pT a pN-stadium. Režim sledování ovlivňují také další rizikové faktory, jako je například pTis.

11.3 Procedury prováděné při sledování

11.3.1 Cystektomie

První hodnocení se provádí 3 měsíce po operaci a zahrnuje:

  • fyzikální vyšetření umožňující vyloučení komplikací souvisejících s operací
  • analýzu hladiny kreatininu v sérua krevního plynu z důvodu hodnocení renální funkce
  • rozbor moči
  • sonografické vyšetření ledvin, jater a retroperitonea
  • RTG vyšetření hrudníku

V případě, že výše uvedená vyšetření neprokáží žádné neobvyklé výsledky, doporučuje se sledování opakovat každé 4 měsíce. U pacientů s pN+ se doporučuje navíc pravidelné provádění CT scanu a kostní scintigrafie. U pacientů s PTis je nutné provádět také pravidelné vyšetření horních cest močových. Zbývající část močové trubice je vhodné vyšetřit pomocí kartáčkové cytologie.

11.3.2 Radioterapie

První hodnocení se provádí 3 měsíce po radioterapii a zahrnuje:

  • fyzikální vyšetření umožňující vyloučení chirurgických komplikací
  • analýzu hladiny kreatininu v sérua krevního plynu z důvodu hodnocení renální funkce
  • rozbor moči
  • sonografické vyšetření ledvin, jater a retroperitonea
  • CT vyšetření pánve
  • cystoskopii a cytologické vyšetření moči
  • RTG vyšetření hrudníku

Z důvodu vysoké míry lokálního se­lhání však zůstává hlavní oblastí zájmu sledování močový měchýř.

12. ZKRATKY POUŽITÉ V TEXTU

ARCO ‑akcelerovaná radioterapie pomo­cí karbogenu

ARCON ‑akcelerovaná radioterapie pomo­cí nikotinamid karbogenu

ASCO ‑American Society of Clinical Oncology

CIS karcinom in situ

CISCA ‑cisplatina, cyklofosfamid plus adriamycin

CMV ‑cisplatina, metotrexát plus vinblastin

EAU European Association of Urology

EORTC ‑European Organization for Re­search and Treatment of Cancer

FACT funkční hodnocení léčby nádoru

GC gemcitabin plus cisplatina

HD-MVAC ‑aplikace vysoké dávky meto­tre­xátu, vinblastinu, adriamycinu plus cisplatiny

HRQL ‑kvalita života související se zdravotním stavem

MRC Medical Research Council (UK)

MVAC ‑metotrexát, vinblastin, adria­my­cin plus cisplatina

SCC ‑karcinom ze skvamózních buněk (spinocelulární)

SF-36 Short Form-36

SWOG Southwest Oncology Group

TCC karcinom z přechodných buněk

TNM tumor, uzlina, metastáza

TUR transuretrální resekce

TURB ‑transuretrální resekce karcinomu močového měchýře

UICC ‑Union Internationale Contre le Cancer

WHO World Health Organization


Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 3

2008 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se