#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Diagnostika a léčba obezity napříč specializacemi – tělovýchovné lékařství (1. část)


Autoři: MUDr. Richterová Sylvie 1;  MUDr. Hrušková Štrégl Sylvie 2;  doc. MUDr. Radvanský Jiří, CSc. 3
Působiště autorů: Tělovýchovné lékařství a všeobecné praktické lékařství Jdetiozivot. cz 1;  Diabetologie a obeziotologie, Krajská zdravotní a. s., Nemocnice Rumburk 2;  Oddělení tělovýchovného lékařství, Fakultní nemocnice Motol 3
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 5, 2023, č. 1, s. 78-79
Kategorie: Medicína v ČR: Z praxe

Souhrn

Nadváha a obezita jsou chronická onemocnění vedoucí k mnoha zdravotním komplikacím. Postihují více než 50 % české populace a jejich výskyt stoupá u nás i v populacích většiny zemí. Jedná se o snadno viditelný důsledek mnoha faktorů, jež vedou k životnímu stylu, na který náš genotyp, výchova ani adaptační schopnosti nejsou připraveny. Projevuje se nadměrným uložením tuku v organismu, což vzniká obvykle jako důsledek kombinace genetiky, nevhodné stravy, snížené pohybové aktivity, včetně neschopnosti se fyzicky odreagovat od stresových podnětů. Obezita, která vznikla čistě v důsledku hormonálních změn (ty ale jsou i součástí přirozeného stárnutí) nebo jasně definovaných jiných nemocí, případně jako vedlejší účinek léků, je vzácnější.

Tuková tkáň je metabolicky velmi aktivní, produkuje stovky účinných látek zodpovědných za komplikace nadváhy a obezity. S obezitou prokazatelně souvisí diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, dyslipidemie (vysoké hladiny triacylglycerolů [TAG] a nízké hladiny HDL-cholesterolu), tromboembolická nemoc, dna, kardiovaskulární nemoci, syndrom spánkové apnoe, některá nádorová onemocnění (kolorektální karcinom, nádory dělohy a prsu), nepravidelnosti menstruačního cyklu, neplodnost, ale i psychiatrické nemoci.

Mechanické komplikace plynou z přetížení pohybového systému vysokou hmotností. Vertebrogenní algický syndrom, porucha klenby nohy, dysbalance stabilizačního systému se vznikem kýl, diastáz břišních svalů, s gastroezofageálním refluxem či inkontinencí jsou mimořádně častými komplikacemi obezity.

U gynoidního typu obezity je často přítomna i porucha žilní a lymfatické mikrocirkulace v oblasti nohou.

Obézní pacienti mají z různých důvodů (zdravotních, psychologických, sociálních či finančních) zhoršený přístup k pohybovým činnostem. U obézních pacientů se tak často setkáváme s nízkou pohybovou aktivitou a z ní plynoucí nízkou fyzickou zdatností, která je sama o sobě v pozadí mnoha poruch a nemocí. Vzniká tak circulus vitiosus vedoucí k dalšímu zvyšování hmotnosti.

Je tedy zřejmé, že nadváha a obezita nejsou jen kosmetický problém, ale chorobný stav, který je nutné chápat lékařem jako zdravotní problém, co nejdříve jej diagnostikovat, vysvětlit pacientovi jako zdravotní riziko, které je nutné přijmout a léčit. U androidního typu obezity už snížení hmotnosti o 5–10 % stávající váhy může eliminovat riziko kardiometabolických komplikací o 50 %.

Diagnostika nadváhy a obezity

Diagnostika nadváhy a obezity je velmi snadná a rychlá, lze ji provést v každé ambulanci. Jako nejvhodnější screeningový parametr nadváhy a obezity se zdá být poměr obvodu pasu a výšky (WHtR) vyšší než 0,5 u ženy a 0,6 u muže. Tento poměr velmi dobře koreluje s množstvím viscerálního tuku a rizikem kardiometabolických komplikací. Prostá hmotnost a hmotnostně-výškový poměr (BMI) může být zavádějící zejména u svalových somatotypů.

Po stanovení diagnózy E 66.9 –⁠ Nadváha a obezita –⁠ by měl být pacient kterýmkoliv ošetřujícím lékařem edukován stran své zvýšené hmotnosti, jejích dopadů na zdravotní stav a benefitů plynoucích z časného zahájení moderní léčby.

Edukace pacientů

Pro usnadnění a „zrychlení“ edukace pacientů v běžných ambulantních provozech existuje nepřeberné množství kvalitních materiálů, na které lze pacienty v každé ambulanci odkázat nebo je předat v tištěné podobě.

Stejně tak po celé republice funguje řada pracovišť, na která je možné pacienty odkázat. Seznamy těchto pracovišť jsou dostupné na webových portálech i v ambulancích lékařů (např. na webu www.netloustneme.cz).

Každý lékař má tedy možnost (je otázkou, zda ne přímo povinnost) provést krátkou intervenci stran nadváhy a obezity. Pacienty následně může odkázat na specializované pracoviště zabývající se komplexní léčbou obezity nebo sám doporučit režimová opatření a po zvážení přínosů a kontraindikací moderních antiobezitik zahájit moderní farmakoterapii komplikované nadváhy a obezity.

Farmakoterapie obezity

V současné době jsou pro volnou preskripci dostupné tři léky, všechny na úhradu pacienta: orlistat (Xenical), naltrexon/ bupropion (Mysimba) a liraglutid (Saxenda) –⁠ při jejich užití je redukce hmotnosti založena na ovlivnění poměru mezi příjmem a výdejem energie.

Orlistat –⁠ působí na principu blokády žaludeční a pankreatické lipázy, což je enzym nezbytný pro degradaci tuků na glycerol a volné mastné kyseliny (MK). Lék blokuje vstřebávání tuků ve střevě a asi 30 % tuku z potravy je nestráveno a vyloučeno stolicí. Orlistat nejen snižuje tělesnou hmotnost, ale jeho užívání má výchovný charakter ohledně compliance k dietním opatřením, ale také upravuje složení tělesných tuků.

Naltrexon/bupropion –⁠ centrálně působící lék, kombinující příznivé účinky dvou látek.

Bupropion se používá k léčbě depresí, velmi úspěšný je při léčbě závislosti na tabáku, snižuje příjem potravy inhibicí zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu a aktivuje hypotalamickou proopiomelanokortinovou anorexigenní osu.

Naltrexon je opioidní antagonista užívaný v léčbě závislosti na opioidech a alkoholu, snižuje příjem potravy inhibicí opioidních neuronů v centrech zodpovědných za hlad a nasycení, potlačuje nezvladatelné nutkání jíst tím, že inhibuje odměňovací systém v mozku.

Liraglutid –⁠ analog glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1). Aplikuje se podkožně, funguje na bázi zvýšeného pocitu nasycení po jídle, zpomalení vyprazdňování žaludku a omezení chuti k jídlu. Má pozitivní efekt i na změnu rozložení krevních tuků –⁠ zvyšuje HDL-cholesterol, snižuje LDL-cholesterol a TAG.

Program tělovýchovného lékařství „Jdetiozivot.cz“

Program tělovýchovného lékařství „Jdetiozivot.cz“ usiluje o vytvoření uceleného přístupu k preventivní medicíně a komplexní léčbě nemocí včetně terapeutického využití vhodné pohybové aktivity jako léčebného prostředku. Pohybová aktivita je prokazatelně efektivní součástí léčby mnoha nemocí, kterou indikuje tělovýchovný lékař ve spolupráci se specialisty a rehabilitačními lékaři. Doporučené léčebně-pohybové plány s pacienty realizuje fyzioterapeut.

V našich ambulancích tělovýchovného lékařství poskytujeme celé spektrum služeb, které patří do oboru tělovýchovného lékařství (funkční a zátěžová diagnostika, preventivně-léčebná péče, sportovní medicína, preskripce pohybových aktivit jako léku v doporučené kvalitě a kvantitě). Péče o pacienty s nadváhou a obezitou je tedy přirozenou součástí naší široké pracovní náplně.

Mezioborová spolupráce

Díky možnosti úzké mezioborové spolupráce praktických lékařů a specialistů s tělovýchovnými lékaři, rehabilitačními lékaři, fyzioterapeuty a podology jsme schopni nabídnout individualizovanější přístup k léčbě nadváhy a obezity, dlouhodobě lepší motivaci a dosažení léčebných cílů. Pacienty vyžadující vysoce specializovanou léčbu konzultujeme nebo předáváme do specializovaných center či pracovišť s bariatrickou chirurgií.

V našem týmu léčbu a péči o obézní pacienty zahajuje buď tělovýchovný lékař, nebo internista-obezitolog, praktický lékař.

Internista-obezitolog obvykle řeší již metabolicky komplikované pacienty, kteří vyžadují zahájení co nejčasnější moderní farmakoterapie. Metabolicky kompenzované pacienty dále obvykle předává k funkčnímu vyšetření a nastavení pohybové aktivity tělovýchovnému lékaři.

Klientela

Do naší ambulance tělovýchovného lékaře přicházejí většinou kardiologičtí pacienti na doporučení ošetřujícího kardiologa, dále pacienti, u kterých je vyžadována redukce hmotnosti před plánovanou operací, či pacienti na doporučení praktických lékařů nebo specialistů z jiných oborů. V těchto případech se jedná tedy převážně o pacienty motivované k redukci hmotnosti s cílem zlepšení současného zdravotního stavu. Zbylou část klientů tvoří zájemci o optimalizaci hmotnosti z důvodů preventivních, psychologicko -⁠ sociálních či kosmetických.

V tělovýchovných ambulancích se nám v péči o obézní pacienty osvědčují ucelené několikaměsíční programy s cílem redukce hmotnosti alespoň 5–10 % a zvýšení zdatnosti alespoň do pásma širší normy. Po absolvování uceleného programu pacienty dlouhodobě a pravidelně sledujeme, abychom pomohli předejít recidivě nevhodného životního stylu a obezity.

Závěr

Základem léčby je medicína založená na důkazech. V režimových opatřeních je nutno často užít i medicínu založenou na zkušenostech. Zejména u obézních pacientů je enormně důležité navázání důvěry, pochopení a empatický přístup celého personálu. Velmi opatrně musíme zvažovat svá doporučení stran režimových opatření i farmakoterapie, abychom pacienta nedemotivovali či neodradili prožíváním nepříjemných pocitů nebo vedlejšími účinky indikovaných léků. Naše rozhodování tak může vyžadovat i přijatelný kompromisní odklon od jasně daných doporučených postupů.

Ucelené programy zahrnují komplexní vstupní a výstupní prohlídku, pravidelné kontroly lékařem a pravidelné lekce individuální fyzioterapie. V případě potřeby spolupracujeme s jinými specialisty.


Zdroje

1. Češka R, et al. Interna. 1. vyd. Praha: Triton, 2010.

2. Hainer V. Léčiva používaná k terapii obezity. In: Suchopár J, Valentová Š, Šimek R, et al. Remedia Compendium. 5. rev. vyd. Praha: Panax, 2018 : 382–378.

3. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology: nutrition, energy, and human performance. Baltimore: Wolters Kluwer, 2015.

4. Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine –⁠ evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports 2015:(Suppl. 3)25 : 1–72. doi: 10.1111/sms.12581.

5. SPC Xenical. 6. SPC Mysimba. 7. SPC Saxenda.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 1

2023 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#