Blast syndrom – patofyziologie, diagnostika a léčba poranění vzniklých výbuchem

Souhrn

Frekvence výbuchů je ve velkých městských aglomeracích i v mírových dobách vysoká a neustále stoupá. Při blast syndromu vznikají komplexní traumata, kdy přítomná rázová vlna působí velmi závažná poranění zpravidla více orgánových systémů. Při hromadném výskytu poraněných umožní triáž včasnou diagnostiku a léčbu největšímu počtu poraněných. Léčba blast syndromu je náročná a dílčí terapeutické cíle se mohou dynamicky měnit. V tomto sdělení uvádíme přehled patofyziologických mechanismů účinků blast syndromu, současné diagnostické algoritmy a aktuální terapeutické postupy.

Klíčová slova:

léčba – blast syndrom – výbuch – mnohočetná poranění

ÚVOD

Blast syndrom (BS) označuje soubor příznaků a poranění způsobených výbuchem. V moderní době se vyskytuje stále častěji. Následky výbuchů bývají závažné: oběti devastují fyzicky i psychicky a mají zásadní společenské dopady. K bombovým výbuchům, které si vyžádaly hromadné civilní oběti, došlo nejen v Bagdádu, Damašku, Karáčí a Kábulu, ale také v Londýně, Madridu, Bostonu, New Yorku, Paříži či Atlantě (Tab. 1) [1,2]. V letech 2020−2021 se vlivem omezení při pandemii covid-19 (s redukcí potenciálních cílů) v EU dočasně snížil celkový počet teroristických útoků spojených s výbušninami.

Letalitu při hromadném výskytu raněných dokáže ovlivnit správně cílená razantní léčba poskytnutá co nejdříve po výbuchu. V tomto článku uvádíme aktuální diagnostické a léčebné postupy při vzniku BS včetně mechanismů poranění vzniklých při výbuchu.

Charakteristika výbuchu

Výbuch (exploze) je jev, při kterém nastane náhlá přeměna pevné nebo kapalné látky na plyn doprovázená prudkým uvolněním energie s extrémním vzrůstem teploty a tlaku, což vytvoří rázovou (detonační) vlnu. Tlaková vlna vytlačuje okolní vzduch rychlostí až několika set km/h. Hoření obsaženého vznětlivého materiálu se udává až za rázovou vlnou, kterou je hoření potencováno. Podle mechanismu vzniku dělíme výbuchy na: mechanické, elektrické (blesky), jaderné a chemické. Klíčové faktory výbuchu vedoucí k ranivosti uvádí Tab. 2.

 

 

Tab. 1: Přehled bombových útoků v Evropě po roce 2000 [1,2]
Tab. 1: The overview of bomb attacks in Europe after 2000 [1,2]

Rok	Místo	Počet obětí	Počet zraněných
2002	Moskva –⁠ divadlo	169	121
2003	Moskva –⁠ metro	41	120
2004	Madrid –⁠ vlak	191	2050
2004	Beslan –⁠ škola	334	700
2005	Londýn	56	700
2010	Moskva –⁠ metro	40	65
2011	Moskva –⁠ letiště	35	70
2011	Oslo	8	8
2015	Paříž –⁠ Bataclan	130	352
2016	Brusel	34	340
2016	Istanbul	13	24
2017	Manchester –⁠ koncert	23	119
2017	Londýn metro	0	69

 

 

Tab. 2: Základní faktory výbuchu vedoucí k poranění [4]
Tab. 2: Primary explosion factors leading to injury [4]

#	Faktor	Poznámka
1	Prostředí	Nestlačitelné prostředí (např. voda) vede k většímu ranivému účinku (tlaková vlna se oproti stlačitelnému vzduchu šíří rychleji s minimálním úbytkem rychlosti).
2	Vzdálenost	Čím je organismus blíže k epicentru, tím je vystaven vyššímu „peaku přetlaku“. Přetlak klesá nepřímo úměrně s třetí mocninou vzdálenosti.
3	Ozvěna	Zesílení přetlaku při odrážení od pevných povrchů.
4	Vliv místa	V otevřeném prostoru se tlaková vlna šíří po obvodu od svého vzniku a rychle se rozptyluje. V uzavřených prostorech se maximální tlak zesiluje a doznívá v dalších rezonujících vlnách. Ranivost bývá 2× vyšší a mortalita až 8× vyšší.
5	Typ výbušniny	Nízký a vysoký řád; primární –⁠ sekundární; kapalné –⁠ pevné.
6	Směrové zesílení	Husté inertní kovové výbušniny (DIME), IED –⁠ improvizovaná výbušná zařízení.

 

 

Typy výbušnin

Na základě rychlosti detonace rozlišujeme výbušniny nízkého a vysokého řádu. Výbušniny nízkého řádu hoří rychlostí menší než 1000 m/s a vytvářejí velké objemy plynu, který exploduje, pouze je-li uzavřen. Na území EU je od roku 2017 nejčastější použití jednoduchých směsí s výbušninami nízkého řádu (zábleskový prach, černý prach, střelný prach) [3]. Výbušniny vysokého řádu nehoří, ale rovnou detonují. Materiálem (např. trinitrotoluen, peroxid acetonu, dynamit, dusičnan amonný) prochází rázová vlna rychlostí větší než 4500 m/s a trhavina nemusí být ani uzavřena. Výbušné materiály používané při útocích teroristů v EU v roce 2020 nebyly z vojenské produkce, většinově se jednalo o podomácku smíchané směsi složek získaných ze snadno dostupných komerčních výrobků (např. pyrotechnika, střelný prach, dusičná hnojiva).

K výbušninám se mohou cíleně přidávat střepiny a znečišťující biologický materiál, což vede ke kontaminaci pronikajících fragmentů či k uvolnění toxických látek (plynný chlor) [6].

Patofyziologie blast syndromu

V Izraeli byla podle zasažení různých orgánových systémů vypracována klasifikace čtyřfázového poškození [7]. Taxonomicky jej můžeme rozdělit na primární až kvintetní (Tab. 3).

Při primárním poranění dochází k přímému poškození tkání rázovou vlnou zejména v oblastech, kde ohraničují vzduch. Uplatňují se zde tři síly. První vzniká přestupem rázové vlny do prostředí s menší hustotou, přičemž je způsobeno roztříštění hustších tkání. Druhá vzniká implozními silami, kdy se plyn uvnitř tkání po náhlém stlačení rázovou vlnou opětovně rozpíná a uvolňuje obrovskou kinetickou energii. Např. v plicích se tlaková vlna šíří nestlačitelnou kapilární krví s narušením endotelu. V alveolu se stlačený plyn po průchodu vlny opět rozpíná, prochází poškozeným endotelem a vytváří vzduchové mikroemboly. Třetí síla je setrvačná neboli decelerační, která přímo nesouvisí s výbuchem, dochází při ní ke střižným silám, a tedy poškození mezi tkáněmi s různými hustotami [5].

Sekundární poranění vzniká penetrací tkání střepinami (kuličková ložiska, hřebíky, kameny nebo kovový šrot), které na těle vytvářejí řadu malých bodných ran. Zatímco k primárním výbuchovým poraněním dochází obvykle jen v okruhu desítek metrů, úlomky mohou být rozmetány do vzdálenosti stovek až tisíců metrů od epicentra výbuchu. Proto jsou sekundární střepinová poranění častější než primární [5].

Terciární poranění vznikají kontaktem s okolním prostředím po odmrštění těla silou přetlaku či nárazem výbuchového větru na tělo postiženého (zavřené poranění hlavy, tupé poranění břicha, pohmoždění tkání, zlomeniny). Mohou být spojena i s penetrujícími poraněními předměty z okolí. Speciální část terciárních poranění tvoří ta vzniklá přetlakovou silou způsobenou pohybem okolního prostředí, jako je zřícení okolních budov, nebo prudkým vymrštěním a dopadem předmětu, jehož je raněný součástí (např. transportní prostředky) [8].

Kvartérní poranění způsobená výbuchem jsou někdy označována jako doplňková a zahrnují popáleniny, radiaci, otravu oxidem uhelnatým či kyanidem, asfyxii a psychické trauma [5].

Kvinterní poranění tvoří soubor odložených infekčních komplikací, které vznikají z kontaminace šrapnelů biologickým odpadem či virovým agens.

 

Tab. 3: Taxonomie blast poranění
Tab. 3: Taxonomy of blast injury

Poranění	Patofyziologie
Primární	rázová vlna, rozhraní tkání se vzduchem; roztříštění, imploze, setrvačnost
Sekundární	rozmetání fragmentujících úlomků, bodná a penetrující poranění
Terciální	nárazy, odmrštění, tupá traumata, traumatické amputace předměty
Terciální (solidní)	crush syndrom, “deck-slap” poranění
Kvarterní	popálení, radiace, otravy, asfyxie, psychická traumata
Kvintetní	infekční komplikace

 

 

Poškození orgánových systémů

Při BS nastává, kromě poranění specifických orgánových systémů, nekompenzovaná vazokonstrikce, vagová bradypnoe a bradykardie, systémová hypotenze a traumatický šok. Obvykle tento stav odeznívá za několik minut až hodin po expozici výbuchu [9]. Rázová vlna nejvíce poškozuje orgánové systémy ohraničující vzduch (plicní, gastrointestinální, sluchový). K poranění sluchového ústrojí stačí přetlak již 30 kPa. K blast poranění plic a střev dochází při zhruba 90 kPa. Centrální nervový, pohybový, zrakový a kardiovaskulární systém vyžadují k poškození ještě vyšší přetlaky [10]. Spektrum poranění rozdělených podle orgánových systémů ukazuje Tab. 4.

Vlivy výbuchu na plicní systém

Plicní systém je vystaven zvýšenému riziku primárních poranění způsobených výbuchem, protože má značný podíl provzdušněné tkáně. Výbuchové síly mohou způsobit plicní krvácení a kontuzi, přímé barotrauma a arteriální vzduchovou embolii. Primární plicní poranění najdeme u 17−47 % výbuchem usmrcených osob [11], u 44 % hospitalizovaných a u 71 % kriticky nemocných pacientů [12]. Výbuchy v uzavřeném prostoru zvyšují výskyt plicního primárního poranění trojnásobně [13]. Při včasné diagnóze a agresivní léčbě se však nemocniční úmrtnost těchto pacientů pohybuje kolem 3–25 % [12]. Prognóza při jednoročním dispenzárním sledování je velmi dobrá (14).

 

 

Tab. 4: Spektrum symptomů a poranění při blast syndromu
Tab. 4: The spectrum of symptoms and injuries in blast syndrome

Orgánový systém	Příznaky	Časné	Pozdní
Sluchový aparát	hluchota (již se nepovažuje za silný indikátor zranění způsobeného výbuchem)	+	+
	při otoskopii může být patrná petechie bubínku nebo hemotympanum	+	-
	ruptura tympanické membrána	+	-
	převodní kostičky mohou být zlomené nebo vykloubené	+	-
	závratě a tinnitus	+	+
	krvácení z paranazálních dutin	+	-
Oči	perforace způsobené projektily o vysoké rychlosti	+	-
	příznaky zahrnují bolest nebo podráždění očí, pocit cizího tělesa, změnu vidění, otok nebo pohmoždění periorbitální oblasti	+	+
	snížená zraková ostrost, hyphaema, perforace koule, subkonjunktivální krvácení, cizí těleso nebo tržné rány na víčku	+	+
Respirační systém	náhlé těžké pohmoždění způsobující okamžité smrtelné selhání dýchání	+	-
	pneumotorax a pneumomediastinum	+	-
	bronchopleurální píštěl může způsobit tenzní pneumotorax	+	+
	hemotorax, parenchymové krvácení a krvácení do alveolárních prostorů	+	-
	pneumokéla	-	+
	ARDS	+	+
	vzduchová embolie	+	+
	difúzní poškození plic (po dvou dnech)	-	+
GIT	viscerální kontuze a krvácení	+	-
	akutní nebo opožděná střevní perforace	+	+
	pneumoperitoneum	+	-
	krvácení ze stěn gastrointestinálního traktu	+	+
	translokace bakterií	-	+
Končetiny	avulzní amputace způsobená tlakovým větrem	+	-
	traumatická amputace, zlomeniny	+	-
	poranění způsobená rozdrcením	+	+
	kompartment syndrom	-	+
	popáleniny, řezné a tržné rány	+	+
	akutní arteriální okluze /vzduchová embolie	+	-
CNS	abnormální příznaky	+	+
	intrakraniální, subdurální a extradurální krvácení	+	-
	syndrom otřesu mozku	+	-
	účinky vzduchové embolie na mozkovou cirkulaci	+	-
Psychika	posttraumatická stresová porucha s doprovodnými rysy viny, úzkosti, deprese, poruchy spánku.	-	+

 

 

Plicní kontuze způsobené výbuchem vznikají na vrub stištění a imploze, které narušují alveolární strukturu, stěny kapilár a intraalveolární prostor plicního parenchymu, což vede k perivaskulárnímu přesunu krve [15]. Výbuchový přetlak současně působí na extravaskulární tekutinu, kterou vhání do alveolárního prostoru, čímž způsobuje plicní edém s alveolárním krvácením. Ačkoli většina výbuchových poranění plic se rozvíjí okamžitě, postupný cévní únik a zánětlivé změny se rozvíjejí v průběhu 12−24 h. Poranění tkáně má za následek slizniční petechiální krvácení, které lze detekovat i bronchoskopicky. Mohou se také objevit interkostální pruhy hemoragického překrvení, protože žebra odstíní rázovou vlnu a plicní parenchym pod sebou ochrání. Vháněním vzduchu do intersticiálního prostoru (implozí) se může rozvinout až traumatický intersticiální emfyzém [16].

Klinický obraz dušnosti, kašle a hypoxie se označuje jako BS plic a představuje významnou poruchu výměny plynů. Plicní barotrauma může způsobit roztržení pohrudnice, které vede ke vzniku pneumotoraxu, hemothoraxu, pneumomediastina nebo podkožního emfyzému. Střižné síly mohou narušit bronchovaskulární strom a vytvořit bronchopulmonální píštěle [17].

Při podezření na poškození plic explozí musí být vždy provedeno zobrazovací vyšetření, u symptomatických pacientů ideálně CT hrudníku. Běžným nálezem jsou oboustranné plicní infiltráty ve tvaru motýla. Rozvoj plicního poškození může být ale i opožděný, proto by asymptomatičtí pacienti měli mít provedený kontrolní RTG snímek za 6−8 hodin. K určení závažnosti poranění plic a k předpovědi přítomnosti bronchopleurálních píštělí někdy pomůže poměr PaO2:FiO2 (Tab. 5) [19].

Léčba primárního výbuchového poranění plic je dynamickým procesem, který v různých fázích sleduje odlišné terapeutické cíle. Hemodynamická nestabilita vyžaduje objemovou resuscitaci, ale nadměrné množství krystaloidů u pacientů s plicními kontuzemi vede k plicnímu edému. U středně těžkého a těžkého BS plic je důležitá permisivní volumoterapie s invazivní monitorací. Nezbytná je adekvátní analgoterapie, minimalizace přetlakové ventilace (vedoucí k barotraumatu) a rychlý management pneumotoraxu či hemotoraxu.

Tlakové poranění plic snižuje compliance (poddajnost) plic. Při vynucené přetlakové ventilaci musejí být dodržovány malé dechové objemy (5−7 ml/kg), tlakově řízená ventilace, pozitivní end-expirační tlak (PEEP) a permisivní hyperkapnie [20].

Kromě poranění plic jsou při blast syndromu v rámci poranění nitrohrudních orgánů popisovány srdeční kontuze a tamponády, infarkty a krvácení do stěny myokardu, prasknutí síní, vazovagální bradykardie a hypotenze [5].

Blast poranění gastrointestinálního systému

Gastrointestinální systém obsahuje množství plynů, čímž je vystaven riziku primárního poranění u 10−24 % zraněných [21]. K traumatu trávicího traktu dochází častěji (2−4×) při výbuchu pod vodou nebo v uzavřeném prostoru, v důsledku prodloužené fáze přetlaku. Nejčastěji poškozenými viscerálními strukturami jsou tlusté střevo a ileocékální přechod, kde dochází až k laceracím střevní stěny implozními silami [22]. Střižnými silami se střevní stěna hmoždí, dochází k oddělení strukturálních vrstev se vznikem intramurálního edému. Krvácení doprovází vznik mikrotrombóz, které dále ohrožují výživu střevní stěny a představují riziko opožděných perforací [23]. Přerušení krevního zásobení z mezenterických cév vede ke střevní ischemii. K poranění parenchymatózních orgánů dochází při sekundárním a terciárním BS [5]. U pacientů zasažených explozí s hemoragickým šokem by v rámci „damage control“ strategie měla být prováděna šetrná objemová resuscitace s cílenou permisivní hypotenzí (systolický tlak do 100 mmHg) [24]. Agresivní objemová resuscitace může zhoršit primární poranění plic, na druhou stranu i přílišná hypotenze může u případných současných kraniotraumat vést k hypoperfuzi mozku.

K zobrazení známek nitrobřišního poranění je standardně využívána cílená sonografie břicha formou eFAST (extended focused assessment with sonography in trauma) protokolu [25]. Negativní vyšetření nevylučuje život ohrožující břišní poranění, ale u hemodynamicky stabilních umožní dovyšetření celotělovým kontrastním CT. CT spolehlivě zobrazí poranění parenchymatózních orgánů a perforaci traktu, méně specifické je pro kontuze střevní stěny a poranění mezenteria.

 

 

Tab. 5: Atributy určující závažnost plicního poranění (převzato volně z [19])
Tab. 5: Attributes determining the severity of lung injury (adopted from [19])

	Mírné poškození plic výbuchem	Středně těžké poškození plic výbuchem	Závažné poškození plic výbuchem
Klinické nálezy
Poměr PaO2:FiO2	>200	60–200	<60
Infiltráty na RTG hrudníku	Lokalizované	Uni –⁠ i bilaterální	Masivní zastření
Bronchopleurální píštěle	-	+ / -	+
Management dýchání
Pozitivní tlaková ventilace	+ / -	+	+
Vysokofrekvenční trysková ventilace	-	-	+
Pozitivní end-expirační tlak (PEEP, cmH20)	<5	5−10	>10
Výstupy
Syndrom respirační tísně u dospělých (ARDS)	0 %	33 %	>66 %
Úmrtnost v důsledku poranění výbuchem	0 %	0 %	75 %

 

 

Poranění sluchového ústrojí

Sluchové ústrojí bývá při výbuchovém přetlaku postiženo vůbec nejčastěji (v 94 % jde o rupturu bubínkové membrány) [26]. V závislosti na prostředí exploze má poškozený sluch 12−32 % všech výbuchem zasažených osob [27]. Neporušená bubínková membrána svědčí pro malou expozici přetlaku, ale nelze z ní usuzovat na nepřítomnost blast poranění jiných systémů [28]. Primární výbuchová poranění mohou zahrnovat i další zvukově-vestibulární poranění. Dočasný posun prahu pro slyšitelné zvuky může mít za následek přechodnou senzoricko-neuronální hluchotu nebo tinnitus, který často odezní během několika desítek hodin. Narušení spojů sluchových kůstek způsobuje trvalý převodní deficit, který vyžaduje operační řešení (tympanoplastiky). Perilymfatické píštěle mohou vyvolávat vertiga, která je třeba odlišit od patologie centrálního nervového systému. Malé ruptury bubínkové membrány se často zhojí spontánně, ruptury nad 5 % povrchu vyžadují ve 20−90 % chirurgický zákrok [27]. Opožděné rozpoznání blast poranění sluchového aparátu s opožděnou léčbou je zpravidla spojeno s trvalými následky.

Poranění CNS

K poranění CNS vede většinou sekundární a terciární BS, které zahrnuje intrakraniální krvácení, pohmoždění mozku a přímé poškození mozkové tkáně [31,33]. Metodických klinických šetření primárního blast poškození mozku je málo a výsledky diagnostických vyšetření (např. neurozobrazení, neuropsychologické testy a sérové biomarkery) jsou obvykle neprůkazné a obtížně se interpretují. Tympanická perforace může být prediktorem pro komoci mozku, což však neplatí pro jiná blast poranění [32].

Při explozích jsou komoce mozku frekventně spojeny s posttraumatickou stresovou poruchou, kdy dochází k výrazným poruchám paměti i kognitivním deficitům. Tzv. „shell-shock“, starší termín používaný pro popis psychoemocionálního stavu člověka po vystavení výbuchu, je dnes považován za kombinaci posttraumatické stresové poruchy a mozkových otřesových syndromů v důsledku poranění výbuchem [29,30].

Vliv výbuchu na muskuloskeletální systém

Poranění končetin a pohybového aparátu mohou být způsobena primárními, sekundárními i terciárními explozivními silami. Běžné jsou kompartmentové syndromy, traumatické amputace, zlomeniny, přímá poškození tkání a současně rozsáhlé popáleniny. Ve válkách v Afghánistánu a Iráku byla u 67 % zraněných v souvislosti s výbuchy pod jejich těly pozorována poranění pánve, páteře a dolních končetin [34].

I u zdánlivě neporaněných končetin vystavených explozi může dojít ke kompartment syndromu. Rozvíjí se multifaktoriálně (výbuchový přetlak, uvolňování zánětlivých mediátorů) i s přispěním nadměrné volumové resuscitace. Vysoce rizikoví pacienti (např. po explozi pod vozidlem) profitují z časné fasciotomie [35].

U 1−7 % osob zraněných výbuchem dochází k traumatické amputaci –⁠ tento podíl zůstává během posledních vojenských konfliktů relativně konstantní [36]. Tato zranění jsou důsledkem vysokých tlakových sil a současně silného větru exploze, který trhá strukturu měkkých tkání. BS s traumatickou amputací přežívá jen 15 % poraněných [36,37].

Zvláštní obavy vzbuzují zlomeniny pánve, které u BS mají vysokou letalitu a v případě přežití je provází těžká invalidita [38,39].

Kožní termická poranění při BS

Popáleniny způsobené výbuchem postihují 27 % ze zasažených osob [40]. Jejich výskyt provází souběžná primární blast poranění a vysoká okamžitá úmrtnost (traumatický šok prohloubený popáleninovým šokem). Kromě důsledně aseptické lokální péče je zásadní i komplexní systémová péče založená na agresivní krystaloidní resuscitaci s ohledem na stav poranění plic (riziko plicního edému) [41]. Přítomné rozsáhlé ranné plochy zvyšují riziko rozvoje infekce.

Oční barotraumata

Poranění očí se vyskytují u 10 % osob, které přežily výbuch [42]. Z těchto obětí má desetina primární poranění zrakového systému výbuchem (prasklé oční koule, krvácení do spojivek, hyphema (krev v přední komoře), serózní záněty sítnice) [5]. Sekundární poranění, (projektilová traumata struktur oka, fraktury očnice, lacerace slzného systému) tvoří 90 % výskytu BS očí.

Triáž nemocných při hromadných poraněních

Incidenty s hromadným neštěstím vyžadují k zefektivnění a zrychlení poskytované péče třídění pacientů na místě incidentu i v nemocnici. Cílem je maximalizovat míru přežití a šetřit omezené zdroje. Počáteční vyhodnocení by se mělo zaměřit na identifikaci a následnou kontrolu potenciálně život ohrožujících stavů, zejména život ohrožujícího krvácení.

Včasný transport doprovází nutnost informování cílového zdravotního zařízení o příjmu účastníka/účastníků hromadného neštěstí včetně podání základních poznatků o charakteru poranění. Tento krok je klíčový k včasnému zmobilizování, aktivování a případně zvětšení kapacity potřebné nemocniční péče.

Samotné třídění pacientů na místě obnáší v prvé řadě zhodnocení stavu vědomí a vitálních funkcí. Podle zjištěného dochází k roztřídění poraněných do skupin dle závažnosti celkového stavu a tíže zjištěného traumatu. Využíváno je několik odlišných skórovacích systémů, kdy každý klade rozdílný důraz na anatomický nebo patofyziologický aspekt traumatu (např. TRTS −⁠ triage revised trauma score, START −⁠ simple triage and rapid treatment, MTS −⁠ Manchester triage scale a jiné) (43).

 

Tab. 6: Skupiny nejčastěji užívané pro triáž (převzato volně z [44])
Tab. 6: Groups most frequently used for triage (adopted from [44])

Označení	Priorita	Barva	Charakteristika
P1	emergentní/ bezprostřední	červená	Pacienti s životohrožujícími poraněními, které jsou ošetřitelné s potřebou minimálního času, personálu a prostředků. Tito pacienti mají také dobrou šanci na uzdravení.
P2	urgentní	žlutá	Označuje ošetření, které je možné na určitou dobu odložit, aniž by byla znatelně zvýšena mortalita pcienta, nebo ošetření pacientů na JIP, které může nebo nemusí změnit prognózu vzhledem k závažosti jejich poranění.
P3	odložená	zelená	Pacienti s menšími poraněními, jejichž ošetření může být odloženo do doby, než je zajištěna péče o pacienty v ostatních kategoriích, nebo pacienti kteří nevyžadují JIP péči k zajištění vitálních funkcí.
P4	mrtvý	černá	Pacienti s poraněními vyžadujícími extenzivní péči, která přesahuje léčebné možnosti v dané situaci, nebo pacienti u kterých je resuscitační péče považována za marnou.

 

 

Podle skóre jsou poranění rozděleni do skupin značících potřebnou rychlost ošetření. Priorita 1 (červená) označuje poraněné s ošetřitelnými život ohrožujícími poraněními. Priorita 2 (žlutá) značí poraněné s možností krátkodobého odložení léčby. Priorita 3 (zelená) označuje nezávažná poranění s možností zadržení péče do ošetření pacientů s vyšší prioritou. Priorita 4 (černá) je pro mrtvé nebo poraněné s natolik závažnými poraněními, kdy poskytování péče již není indikováno (Tab. 6) [44].

Tříděním se tedy potřebná péče dostává nejrychleji k nejzávažněji poraněným a zároveň je zabráněno neefektivní utilizaci omezených zdrojů u poraněných s minimální šancí na přežití. Triáž je v průběhu poskytování péče možno přehodnotit a zareagovat tak na aktuální vývoj kritického stavu poraněných s cílem opětovného zefektivnění péče. Cílem zdokonalování dostupných systémů a schémat je co nejvíce omezit nad/podhodnocování triáže, které může vést ke zbytečnému plýtvání financemi nebo nedostatečnosti péče o kriticky nemocné [45].

Základní diagnosticko-terapeutické postupy

K synchronizaci a dosáhnutí konzistence léčebných postupů multidisciplinárního klinického týmu slouží schéma ATLS®. Jedná se o standardizovaný protokol zajišťující neprodlenou potřebnou péči traumatem zasaženým pacientům, který lze aplikovat napříč širokým spektrem situací. Cílem je maximalizace správnosti, rychlosti a synchronizovanosti péče vedoucí k časnému zajištění/resuscitaci pacienta, jeho stabilizaci a možnosti odhadnutí potřeb další péče včetně zhodnocení její dostupnosti v rámci daného zdravotnického zařízení. Postupy lze použít jak v přednemocniční, tak v nemocniční primární péči.

Schéma ATLS® provádí zhodnocení poraněných v neměnném sledu dle pomůcky „ABCDE“ a ve stejném sledu tak i určuje prioritu intervencí k napravení nalezených patologií. Priorizuje se tak zajištění dýchacích cest a ventilace nad stabilizací oběhu [46]. Postupy ATLS jsou náplní samostatných kurzů. V zemích euroatlantického prostoru jsou tyto kurzy považovány za obligátní součást chirurgického vzdělání.

Primární operační léčba se řídí zásadami „damage control“ chirurgie: zajištění efektivní ventilace, zástava život ohrožujícího krvácení, prevence kontaminace při poranění GIT, zevní stabilizace zlomenin dlouhých kostí, včasná fasciotomie a adekvátní nekrektomie u popálenin a devastujících poranění měkkých tkání.

 

ZÁVĚR

S přítomnou hrozbou terorismu jsou zranění způsobená explozemi (blast syndrom) běžnějšími než kdykoliv dříve. U BS převažují zranění orgánů, které obsahují vzduch (plyn). Mezi nejčastěji poraněné orgány patří ušní ústrojí, plíce, tenké a tlusté střevo. Plicní BS vyžaduje nejvyšší nároky na léčbu s variabilními léčenými cíli. Přítomnost perforace bubínku není spolehlivým ukazatelem přítomnosti poranění způsobených výbuchem v jiných orgánových systémech. Radiologické zobrazení hlavy, hrudníku a břicha pomáhá při včasné identifikaci jednotlivých poranění vznikajících při všech typech BS. Cílem triáže je co nejvíce zefektivnit diagnostiku a léčbu poraněných a snížit jejich smrtnost. V primárním ošetření poraněných s BS se uplatňují postupy ATLS® a „damage control“ chirurgie. Přes veškerý medicínský a technologický pokrok zůstávají hromadná poranění vzniklá při výbuchu velmi závažnou situací s vysokými nároky na logistické zajištění, organizaci zdravotní péče a efektivní řízení diagnosticko-terapeutických procesů.

 

Podpořeno Institucionální podporou Ministerstva obrany DZRO MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Karolina Havlová
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN v Praze
Česká republika
e-mail: havlokar@uvn.cz