Hybridní roboticky asistovaná operace, aortobifemorální bypass s rekonstrukcí kýly v jizvě


Hybrid Robot-Assisted Surgery, Aorto-Bifemoral Bypass with Reconstruction of Incisional Hernia

The authors describe their first hybrid, combined robot-assisted surgical procedure. The procedure included robot- assisted aorto-bifemoral reconstruction and robot-assisted incisional hernioplasty in one step. The procedure has not been published in the literature yet, and it indicates that, with certain experience, concomittant management of a secondary disorder may be performed together with a minimally invasive procedure for a primary condition, with a very good outcome.

Key words:
aorto- bifemoral bypass – incisional hernia – robot-assisted procedures (robotic surgery)


Autoři: P. Štádler ;  P. Vitásek ;  P. Matouš ;  L. Dvořáček
Působiště autorů: Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha, primář: MUDr. Petr Štádler, Ph. D
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 11, s. 590-592.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autoři popisují první hybridní roboticky asistovanou kombinovanou operaci, kterou uskutečnili na svém pracovišti. V uvedeném případě byla provedena roboticky asistovaná aortobifemorální rekonstrukce s roboticky asistovanou plastikou kýly v jizvě v jedné době. Uvedený výkon nebyl dosud v literatuře publikován a ukazuje, že při určitých zkušenostech lze nabídnout pacientovi kromě minimálně invazivní léčby základního cévního onemocnění i souběžné miniinvazivní provedení přidruženého onemocnění s velmi dobrým efektem.

Klíčová slova:
aortobifemorální bypass – kýla v jizvě – roboticky asistované operace

ÚVOD

Hybridní výkony v chirurgii nejsou žádnou novinkou a i v cévní chirurgii je pojem hybridních operací velmi dobře znám. Kombinace angioplastiky s cévní rekonstrukcí nebo v poslední době endovaskulární techniky ve smyslu implantace stentgraftů a cévní rekonstrukce představují na řadě pracovišť již standardní metody léčby. V literatuře jsou popisovány i kombinace výkonů cévních a obecně chirurgických.

Nástupem laparoskopie, která pronikala do cévní chirurgie jen velmi opatrně se postupem času objevují i hybridní operace v této úzce specializované oblasti. Robotická chirurgie, která představuje v současné době jednu z posledních novinek popisuje hybridní výkony zatím jenom ojediněle a nejčastěji se vyskytují v urologii a kardiochirurgii. Autoři popisují první zkušenost roboticky asistované cévní rekonstrukce roboticky asistovanou rekonstrukci kýly v jizvě, kterou provedli u pacienta v jedné době, na základě svých zkušeností v robotické cévní chirurgii.

KAZUISTIKA

Pacient, narozen 1954, výška 187 cm, hmotnost 118 kg, byl přijat na naše oddělení pro oboustranné lýtkové klaudikace, které se objevovali po 200 metrech (Obr. 1). Po zhodnocení angiografického vyšetření a klinického nálezu byla indikována roboticky asistovaná aortobifemorální rekonstrukce (ABF). Při klinickém vyšetření byla u pacienta zjištěna kýla v jizvě v oblasti pupku po laparoskopické cholecystektomii, velikost kýlní branky byla pro 3 prsty.

Uzávěr subrenální aorty
Fig. 1. Occlusion of the subrenal aorta
Obr. 1. Uzávěr subrenální aorty Fig. 1. Occlusion of the subrenal aorta

Po vypreparování femorálních tepen v obou tříslech jsme provedli instalaci šesti 11 mm portů podle vlastní modifikace přímého transperitoneálního přístupu, který používáme pro roboticky asistované aortoiliacké výkony [1]. Po laparoskopickém vypreparování subrenální aorty, odstupů obou pánevních tepen a fixaci retroperitonea byla přes port do břišní dutiny instalována cévní protéza (Vascutec, a TerumoČ 16/8 mm), obě její raménka byla protažena do třísel a celkově podán heparin v dávce 2 mg/kg. Po naložení dvou laparoskopických svorek na subrenální aortu jsme roboticky provedli aortotomii, exstirpaci menšího množství trombotických hmot z lumen aorty a vlastní „end to side“ anastomózu (Obr. 2). Doba svorky na aortě byla 41 minut a čas centrální anastomózy ABF rekonstrukce byl 28 minut. V další fázi operace jsme našili standardní technikou anastomózy v obou tříslech a heparin byl vyvázán protaminem. V poslední fázi operace jsme roboticky uzavřeli pokračujícím stehem (Vicryl 5/0) retroperitoneum, robotickými nástroji uvolnili omentum, které bylo fixováno v poměrně široké kýlní brance po portu nad pupkem a ozřejmili jsme okraj vlastní kýlní branky (Obr. 3, 4). Po umístění prolenové síťky do břišní dutiny, kterou jsme upravili do kruhového tvaru o průměru 8 cm následovala její robotická fixace pokračujícím stehem (Ethibond® 3/0) po celém obvodu kýlní branky (Obr. 5). Na závěr operace následovalo umístění podtlakového drénu do Douglasova prostoru, laparoskopická kontrola jednotlivých vstupů v břišní dutině a sutura všech ran. Celková doba tohoto hybridního výkonu byla 290 minut, z toho operace kýly v jizvě trvala 45 minut.

Roboticky asistovaná centrální anastomóza aortobifemorální rekonstrukce
Fig. 2. Robot-assisted central anastomosis of the aorto-bifemoral reconstruction
Obr. 2. Roboticky asistovaná centrální anastomóza aortobifemorální rekonstrukce Fig. 2. Robot-assisted central anastomosis of the aorto-bifemoral reconstruction

Fixace omenta v kýlní brance
Fig. 3. Fixation of the omentum in the hernia orifice
Obr. 3. Fixace omenta v kýlní brance Fig. 3. Fixation of the omentum in the hernia orifice

Robotické uvolnění omenta a obnažení okraje kýlní branky
Fig. 4. Robotic release of the omentum and exposure of the hernia orifice
Obr. 4. Robotické uvolnění omenta a obnažení okraje kýlní branky Fig. 4. Robotic release of the omentum and exposure of the hernia orifice

Robotický uzávěr kýlní branky prolenovou síťkou
Fig. 5. Robotic hernioplasty using a prolene mash
Obr. 5. Robotický uzávěr kýlní branky prolenovou síťkou Fig. 5. Robotic hernioplasty using a prolene mash

DISKUSE

Hybridní výkony nabízejí v obecném slova smyslu výhodu pro pacienta v tom, že jsou provedeny všechny terapeutické zákroky v jedné době, při jedné hospitalizaci, během jedné anestezie. Na druhou stranu hybridní výkon určitě znamená celkové prodloužení operace i délky anestézie. Kombinované operace jsou dobře známé z literatury v různých oblastech chirurgie [2]. S nástupem laparoskopie se hybridní výkony objevují i při této moderní minimálně invazivní léčbě [3]. V cévní chirurgii se asi nejčastěji jedná o kombinace radiologických invazivních zákroků a vlastní cévní rekonstrukce [4, 5]. Obdobné výkony jsou uváděny i v kardiochirurgii při kombinovaném použití koronární angioplastiky a koronárního bypasu [6]. Klasická chirurgická léčba torakoabdominálních výdutí bývá zatížena významným stupněm morbidity i mortality [7]. Endovaskulární léčba (EVAR) onemocnění hrudní aorty pak nabízí minimálně invazivní přístup s nízkou morbiditou i mortalitou. Technika EVAR však může být problematická při léčbě torakoabdominálních výdutí z důvodu možného překrytí viscerálních větví aorty stentgraftem se všemi důsledky takto vzniklé ischemie [8]. Revaskularizace viscerálních tepen s následnou implantací stentgraftu však může umožnit techniku EVAR i při léčbě výdutí v torakoabdominální oblasti [9]. S rozvojem minimálně invazivní robotické chirurgie se hybridní výkony začínají objevovat i na tomto poli, zatím poměrně ojediněle. Autoři ukazují i možnost provedení minimálně invazivního cévního a klasické chirurgického výkonu v jedné době. Navýšení celkové doby operace bylo o jen 45 minut, což podle názoru autorů nepředstavuje zásadní prodloužení doby operace a je pro pacienta výhodnější než další operace s odstupem času.

ZÁVĚR

Laparoskopická operace kýly v jizvě bývá na pracovištích s rozvinutou laparoskopií již běžně používána a jsou uváděny i hybridní výkony, kdy byla kromě této operace souběžně provedena například cholecystektomie [10, 11]. Uváděná kombinace roboticky asistované cévní rekonstrukce a operace kýly v jizvě nebyla dosud v literatuře publikována a ukazuje, že i během cévního minimálně invazivního roboticky asistovaného výkonu lze pacientovi nabídnout komplexní léčbu spočívající v provedení přidruženého onemocnění v jedné době. Určitou podmínkou jsou samozřejmě i zkušenosti v oblasti obecné laparoskopie a všeobecné chirurgie.

Prim. MUDr. P. Štádler, Ph.D.

Oddělení cévní chirurgie

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: petr.stadler@homolka.cz


Zdroje

1. Štádler, P., Šebesta, P., Vitásek, P., Matouš, P., El Samman, K. A modified technique of transperitoneal direct approach for totally laparoscopic aortoiliac surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2006; 3: 266–269.

2. Baur, H., Frimberger, M., Altwein, J. E. Simultaneous radical prostatectomy and partial rectum resection without colostomy. Eur. Urol.,1997; 31: 380–381.

3. Vithiananthan, S., Cooper, Z., Betten, K., Stapleton, G. S., Carter, J., Huang, E. H., Whelan, R. L. Hybrid laparoscopic flexure takedown and open procedure for rectal resection is associated with significantly shorter length of stay than equivalent open resection. Dis. Colon Rectum, 2001; 44: 927–935.

4. Re, P., Dalla Valle, F., Di Flumeri, G., Taglietti, L., Ghilardi, G., Balestra, L.,Diana, D., Giovanetti, M. Multilevel atherosclerotic lesions of the lower limbs. Simultaneous surgical and endovascular approach. A case report. Chir. Ital., 2006; 58: 253–258.

5. Karkos, C. D., Mair, R., Markose, G., Fishwick, G., London, N. J., Naylor, A. R. Hybrid procedures combining open and endovascular surgical techniques for the management of subclavian artery injuries. J. Trauma, 2007; 63: 107–110.

6. Presbitero, P., Nicolini, F., Maiello, L., Franciosi, G., Carcagni, A., Milone, F., Manasse, E., Gallotti, R. Hybrid percutaneous and surgical coronary revascularization: selection criteria from a single-center experience. Ital. Heart J., 2001; 2: 363–368.

7. Gawenda, M., Aleksic, M., Heckenkamp, J., Reichert, V., Gossmann, A., Brunkwall, J. Hybrid-procedures for the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms and dissections. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2007; 33: 71–77.

8. Lall, P., Kalra, M., McKusick, M. A. Hybrid endovascular and open surgical repair of a Crawford type III thoracoabdominal aneurysms in a high-risk patient. Perspect. Vasc. Surg. Endovasc. Ther., 2006; 18: 255–258.

9. Kotsis, T., Scharrer-Pamler, R., Kapfer, X., Liewald, F., Gorich, J., Sunder-Plassmann, L., Orend, K. H. Treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms with a combined endovascular and surgical approach. Int. Angiol., 2003; 22: 125–133.

10. Ferrari, G. C, Miranda, A., Lernia, S. D., Sansonna, F., Magistro, C, Maggioni, D., Scandroglio, I., Costanzi, A., Franzetti, M., Pugliese, R. Laparoscopic repair of incisional hernia: Outcomes of 100 consecutive cases comprising 25 wall defects larger than 15 cm. Surg. Endoscop., 2007; 22: 1173–1179.

11. Kantartzi, K., Polychronidis, A., Theodoridis, M., Perente, S., Vargemezis, V., Simopoulos, C. Laparoscopic cholecystectomy and inguinal hernia repair in a patient on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin. Nephrol., 2005; 63: 325–326.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 11

2008 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se