První výsledky studie bipolární RFITT koagulace vyšších vyšších stadií hemoroidální nemoci


Initial Results of the Bipolar RFITT Coagulation in Advanced Stages of Hemorrhoidal Disorder Study

Aim of the Study:
The aim is to verify a new methodology of radiofrequency bipolar coagulation for treatment of hemorrhoids in practice.

Used Methods:
The method of bipolar radiofrequency- induced thermotherapy of internal and external hemorrhoids using the Olympus Celon apparatus. Radiofrequency bipolar electrode was applied to perform coagulation of internal and external hemorrhoids under visual control and feedback. RF energy was applied, on average, at 12 sites above the dentate line to treat internal, stage III hemorroids. In stage IV hemorrhoids, based on the prolapse extent, it was applied to external hemorrhoids, as well. In four subjects, the method was used in combination with a standard Parks management to perform excision of perianal fibromas.

Results:
From September 2007 to June 2008, the method was used in 18 patients with stage III and IV hemorrhoids. 15 patients underwent a per- protocol follow up on postoperative Day 7 and Day 21. Then, the first 5 subjects were checked in a 6- month interval and will be re-assessed in 12 months. The average duration of the procedure was 20 minutes and duration of hospitalization was 24 hours. Postoperative bleeding lasted for average 0–10 days. Major postoperative edema occured in 2 subjects. The average pain intensity (on 0-10 scale) was 1.5 on Day 7; 0.46 on Day 21. The postoperative complications included anal fissures with increased pain intensity in 2 subjects with a preoperative history of anal procedures. Transient edema of external hemorrhoids occured upon management of the stage IV hemorrhoidal disorder.

Conclusion:
Bipolar radiofrequency- induced thermotherapy of hemorrhoids is a new, semiinvasive method of the management of hemorrhoids. It is safe, with minimal rates of early postoperative complications. It is well- tolerated and evaluated by patients. Long-term results will be published further.

Key words:
hemorrhoids – radiofrequency – thermoregulation – RFITT


Autoři: J. Duben ;  L. Hnátek ;  B. Dudešek ;  T. Musil ;  J. Gatěk
Působiště autorů: Chirurgické oddělení Nemocnice Atlas a. s., Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, prim. MUDr. Jiří Gatěk, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 11, s. 576-579.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl práce:
Ověřit v praxi novou metodiku radiofrekvenční bipolární koagulace hemoroidů.

Použité metody:
Metoda bipolární radiofrekvencí indukované termoterapie vnitřních a zevních hemoroidů přístrojem Olympus Celon. Za použití radiofrekvenční bipolární elektrody koagulace vnitřních a zevních hemoroidálních uzlů pod vizuální kontrolou za pomoci zpětné vazby. Aplikace RF energie průměrně z 12 vpichů nad linea dentata na ošetření vnitřních hemoroidů III. stadia. U IV. stadia hemoroidů pak podle rozsahu prolapsu i do zevních hemoroidálních uzlů. Ve 4 případech byla metodika použita v kombinaci s klasickým ošetřením podle Parkse při excizi análních fibromů či markíz.

Výsledky:
Od září 2007 do června 2008 byla metodika použita u 18 pacientů ve III. a IV. stadiu hemoroidální nemoci. 15 pacientů bylo podle protokolu sledováno 7. a 21. den po operaci. Prvních 5 pacientů pak po 6 měsících a v další fázi budou sledováni po 12 měsících. Průměrná doba výkonu byla 20 minut, doba hospitalizace 24 hodin. Pooperační krvácení trvalo průměrně 0–10 dní. Větší otok po operaci se vyskytl u 2 pacientů. Bolestivost byla průměrně (ve škále 0–10) 7. den 1,5; 21. den 0,46. Komplikací výkonu byl vznik anální fisury u 2 pacientů po předchozích výkonech na konečníku provázený zvýšenou bolestivostí. Průvodním jevem při ošetření IV. stadia je přechodný otok zevních hemoroidálních uzlů.

Závěr:
Bipolární radiofrekvečně indukovaná termoterapie hemoroidů je nová metoda semiinvazivního ošetření hemoroidů. Je bezpečná, s minimálním množstvím časných pooperačních komplikací. Pacienty je dobře snášena a dobře hodnocena. Dlouhodobé výsledky budou dále publikovány.

Klíčová slova:
hemeroidy – radiofrekvence – termokoagulace – RFITT

ÚVOD

Hemoroidální choroba je nejčastějším civilizačním onemocněním konečníku. Ve statistikách se uvádí její výskyt až u 70 % dospělé populace [1, 2]. Je způsobena ochabnutím cévní stěny a pojivové tkáně v oblasti anu následkem nezdravého způsobu života – nadváhy, sedavého zaměstnání, skladbou stravy s minimálním množstvím vlákniny a z toho rezultující obstipace a dalšími faktory. Dochází k postupné tvorbě vnitřních hemoroidů v oblasti terminálních větví a. rectalis superior a následně i vzniku zevních hemoroidálních uzlů. Dále k prolapsům sliznice análním kanálem, krvácení i trombóze. Principem léčby hemoroidů je tudíž omezení průtoku krve hemoroidálními pleteněmi, omezení prolapsů či redukce prolabující sliznice análního kanálu. Od roku 2007 s úspěchem provádíme RFITT operaci křečových žil (do dubna 2008 cca 200 výkonů na periferním žilním systému). Stali jsme se jedním z osmi Evropských referenčních center pro Olympus Celon. Na chirurgickém oddělení Nemocnice Atlas a.s. jsme se snažili uplatnit postup úspěšný v léčbě varixů a vyvinuli novou metodiku semiinvazivního ošetření hemoroidálních pletení.

MATERIÁL A METODA

Od ledna 2007 jsme získali množství zkušeností s přístrojem Olympus Celon při endoluminální operaci křečových žil [3, 4, 5, 6, 7]. V létě 2007 jsme zahájili studii bipolární RFITT koagulace hemoroidů. Po schválení designu studie a informovaného souhlasu etickou komisí jsme metodu začali uvádět do praxe [8]. Do studie byli zařazeni pacienti ve III. a IV. stadiu hemoroidální nemoci – nejčastěji ve stadiu III. Všichni pacienti byli starší 18 let a plně způsobilí podpisu informovaného souhlasu. Byli vždy vyšetřeni endoskopicky – rektoskopicky nebo koloskopicky. Pacienti byli standardně připraveni – bylo provedeno předoperační vyšetření ambulantně. Byli přijati lační v den zákroku. K výkonu byli vyprázdněni hodinu před výkonem aplikací Yalu. Operace byla provedena v krátkodobé celkové, epidurální či spinální anestezii. Byl zaveden průhledný proktoskop BEAK do anu, detekovány vizuálně hemoroidální cévy. K RFITT byl použit přístroj Olympus Celon LabPrecision. Aplikační bipolární elektroda byla postupně zavedena po tumescenci do jednotlivých hemoroidálních uzlů a s výkonem 5 W postupně extrahována (Obr. 1, 2). Jednotlivé aplikační časy se pohybovaly okolo 5 sekund. Byla sledována vizuálně postupující koagulace při extrakci elektrody a zpětná vazba z přístroje. V případě kombinovaných vnitřních a zevních hemoroidů byla aplikována RFITT elektroda i do zevních hemoroidálních uzlů s aplikačním časem opět okolo 5 sec. Po výkonu byly do konečníku aplikovány dvě vazelínové longety. Ve 4 případech byl výkon kombinován s klasickou excizí fibromu anu či perianální markízy podle Parkse. Po 18 hodinách byly extrahovány vazelínové longety a pacienti byli propuštěni za 24 hodin do ambulantní péče (1x za 48 hodin na přání pacientky). Standardně byli vybaveni léky v dávkování: Detralex 3 x 2 tbl. 1 balení, Lactulosa 1 balení 1 lžíce večer. Analgetika byla podávána v perioperačním období jen na přání pacienta. V protokolu byly zaznamenány údaje o četnosti pooperačního krvácení, prolapsů, bolestivosti ve škále od 0 do 10. Byla sledována spokojenost pacienta s výkonem a jeho doporučení či nedoporučení dalším pacientům. V pooperačním sledování jsme dokumentovali subjektivní a objektivní příznaky po 24 hod, 7 dnech a 21 dnech. Všechny údaje byly zaznamenány do protokolu. V další fázi budou sledovány střednědobé výsledky po 6 a 12 měsících po operaci.

Aplikace RF elektrody
Obr. 1. Aplikace RF elektrody

Pooperační stav po RFITTH
Obr. 2. Pooperační stav po RFITTH

VÝSLEDKY

Metodu RFITT jsme použili u 18 pacientů. Pacienti byli ošetřeni pomocí RFITT jako první výkon na hemoroidech v 15 případech. Tři pacienti již měli v předchorobí elastickou ligaturu, laserterapii nebo operaci hemoroidů. Pacienti byli ve vyšších stadiích hemoroidů (Tab. 1. Délka anestezie byla průměrně 20 minut. Průměrný aplikační čas byl 2.17 min (1.20 min – 4.35 min). Krvácení po operaci trvalo cca 0–10 dní ve formě špinění po stolici. Otok byl přítomen pouze v případech kombinovaného výkonu na vnitřních a zevních hemoroidech ve 2 případech. Komplikace výkonu nebyly časté: větší hematom jsme zaznamenali 1x, 2x se vytvořila anální fisura způsobená nekrózou sliznice konečníku po delší aplikaci RFITT do vnitřního hemoroidu (jeden pacient byl v předchorobí již 5x ošetřen různými metodami – ligace, skleroterapie, laser, tudíž byla obtížnější orientace v análním kanálu v jizevnatém terénu, druhá pacientka byla po klasické operaci). Fisura se zhojila při konzervativní terapii do 3 týdnů. Jedenkrát jsme zaznamenali déletrvající otok (3 týdny) avšak bez subjektivních potíží pacientky. Pacienti byli s celkovým časným výsledkem spokojeni a doporučují jej dalším nemocným.

Tab. 1. jp_2112_t_1
jp_2112_t_1
Legenda k tabulce: 7.d. – 7. den po operaci, K – krvácení, B – bolestivost, O – otok, 21.d. – 21. den, 6m – 6 měsíců

DISKUSE

Principem RFITT (bipolární radiofrekvenčně – indukované termoterapie) je lokální termální poškození patologické tkáně. V případě RFITT ošetření varixů či hemoroidů vysokofrekvenční střídavý proud protéká žilní tkání, která je v kontaktu s bipolární elektrodou, a zahřeje ji na teplotu 60–80 °C. Tím je dosaženo kontrakce cévní stěny. Následkem je pak požadované přerušení venózního krevního toku křečovou žilou. Injekční stříkačkou je v okolí cévy aplikováno zředěné anestetikum, díky němuž je pak tento zákrok bezbolestný a chrání okolní tkáň před přehřátím. Výhodou RFITT oproti laserterapii je výrazně nižší teplota vznikající při koagulaci tkání (u laserů až 600–700 °C) a její kontrolovatelné šíření tkání. Radiofrekvenční proud protéká pouze mezi dvěma částmi bipolární elektrody a vytváří jasně definovanou oblast, v níž dochází k termokoagulaci. Tímto postupem je narušena endotelová výstelka cévní stěny a dochází k její obliteraci. Přístrojem je rovněž zajištěna impedanční zpětná vazba, při dokončení koagulace automaticky přestane tkání procházet elektrický proud a přístroj na tuto skutečnost upozorní změnou zvukového signálu.

V současné době nebyly publikovány žádné studie ke srovnání účinnosti bipolární RFITT koagulace hemoroidů pomocí Olympus Celon s ostatními semiinvazivními metodami léčení hemoroidální nemoci. Na menších souborech pacientů byla účinnost RFA prováděná s pomocí jiných přístrojů porovnávána s elastickou ligaturou v nižších stadiích (I. a II. stadium) hemoroidální nemoci [9]. V dalších studiích s ostatními metodami léčení hemoroidů [10, 11, 12]. Byla však používána odlišná technika aplikace RF energie pomocí dvou elektrod přiložených k pediklu hemoroidu. Metodika byla velmi podobná aplikaci v našich zemích rozšířeného hemoronu. Pomocí bipolární aplikační elektrody Olympus Celon za použití námi vyvinuté techniky aplikace dochází pouze ojediněle k destrukci anální sliznice a je tudíž šetrnější a bezpečnější.

Metodika aplikace bipolární elektrody do jednotlivých hemoroidálních cév nebo do jejich těsné blízkosti je umožněna instrumentáriem vyvinutým firmou Celon AG. Bipolární elektroda má jen 1,1 mm v průměru s aplikační délkou 10 mm. Díky jejímu tvaru jsme schopni ji přesně zacílit a pod kontrolou zraku zavést do hemoroidální cévy či uzlu. Koagulace postupuje jen mezi dvěma póly elektrody a RF pole je tedy přesně definované. I v těsné blízkosti anální sliznice je rozsah okolní destrukce minimální. Výkon je také velmi rychlý. U pacientů u nichž je metoda použita jako první zákrok na hemoroidech je velmi snadné pomocí tumescence vytvořit izolační vrstvu pod sliznicí anu tak, že nedochází k lézi anální sliznice a zákrok je tedy prakticky nebolestivý. Metoda je rizikovější u pacientů po předchozích výkonech na konečníku. Je to způsobeno jizvením submukózy a tudíž obtížnější přesnou aplikací elektrody v místech po předchozích zákrocích. Je zde zvýšené riziko nekrózy anální sliznice a vzniku aroze sliznice či fisury. U těchto pacientů je pak obzvláště nutné provést důkladnou tumescenci v okolí hemoroidálních cév a tím riziko minimalizovat.

K široce rozšířeným metodám aplikace energie k destrukci hemoroidálních uzlů patří v naší zemi Hemoron jež pracuje na principu aplikace stejnosměrného proudu mezi dvěma jehlovými elektrodami. Používány jsou s úspěchem také infračervená koagulace, bipolární diatermie, elektrokoagulace, kryodestrukce a již výše zmíněná laserterapie. Všechny tyto metody jsou efektivní nicméně mají nevýhodu špatně kontrolovatelného prostupu energie tkáněmi. Jsou nutná buď vícečetná sezení nebo dochází k nekrózám anální tkáně a jejich postupnému odlučování.

Skleroterapie je dnes používána především k řešení akutně krvácejících hemoroidů. Její nevýhodou v případě elektivního ošetření je časná recidiva krvácení (až 70 % do 3 let) [13] a nutnost opakovaných sezení.

Suverénně nejrozšířenější metodou ošetření II. stadia hemoroidů je elastická ligatura podle Barrona. Její nevýhodou ve srovnání s RFITT je nutnost opakovaných aplikací – nejčastěji ve 2–3 sezeních. Výhodou je při správné aplikaci její bezpečnost a oproti skleroterapii jen 25 % recidivy krvácení do 3 let [13]. Je nutno zmínit rychle se rozšiřující metodu DG-HAL jež pracuje na principu Dopplerovské detekce hemoroidálních arterií jež s pomocí speciálního instrumentária umožňuje opichy přívodných hemoroidálních arterií [14, 15].

Populární metodou pro řešení prolabujících hemoroidů je také Longova metoda „PPH“ využívající speciálního stapleru [16]. Pro řešení IV. stadia hemoroidů je stále nejčastěji používaným postupem klasická operační léčba. Například operace podle Morgana Milligana, Parkse, Fergusona a po létech pochybností zvláště v USA opět znovu používaná operace podle Whiteheada.

ZÁVĚR

Bipolární RFITT operace hemoroidů je novou alternativou na poli semiinvazivního léčení hemoroidální nemoci. Jedná se o metodu šetrnou s nízkým procentem perioperačních komplikací. Metoda je pacienty dobře snášena. Její výhodou je rychlost ošetření všech hemoroidů v jednom sezení. U dobře spolupracujících pacientů předpokládáme i možnost provedení jako zcela ambulantního výkonu.

MUDr. J. Duben

Chirurgické oddělení Nemocnice Atlas a.s.

T. Bati 5135

760 01 Zlín

e-mail: jiriduben@gmail.com


Zdroje

1. Herold, A. Terapie Des Hämorhoidalleidens. Chirurg, 2006, 77, 8: 737–747.

2. Jech, Z. Současné možnosti léčby hemoroidální nemoci. Med. Pro Praxi, 2006, 6: 284–287.

3. Hnátek, L. Miniinvazivní terapie křečových žil. Medical Tribune, ročník III, číslo 27, 24. Září 2007.

4. Hnátek, L., Duben J., Dudešek, B., Musil, T.. Gatěk, J. Endovaskuläre Radiofrequenzablation der Krampfadern. Phlebologie, 2007, 36, 4: 5–22.

5. Hnátek, L., Duben, J., Sternberský, J., et al. Die Rolle der miniinvasiven chirurgischen Verfahren während der Behandlung von Patienten mit CVI im Stadium C5 und C6. Phlebologie, 2007, 36 4: 5–22.

6. Camci, M., Harnoss, B., Akkersdijk, B., Braithwaite, B., Hnátek, L., et al. Bipolare Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFITT) zur effizienten und schonenden Behandlung insuffizienter Venen: Ergebnisse der BRITTIV Multicenter-Studie. Phlebologie, 2007, 36, 4: 5–22.

7. Hnátek, L., Duben, J.,Dudešek, B., Gatěk, J. Endoluminální radiofrekvenční ablace křečových žil, Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 11, s. 581–585.

8. Duben, J. Zkušenosti s operací hemoroidů pomocí RFITT. Medical Tribune, roč. IV, 21, A8, červen 2008.

9. Gupta, J. A New Instrumental Procedure for Non-prolapsing Hemorhoidal Disease.

10. Gupta, J. Radio-ablation of advanced grades of hemorrhoids with radiofrequency. Current Surgery, Volume 60, Issue 4, Pages 452–458.

11. Gupta, J. P. Randomized Trial Comparing In-Situ Radiofrequency Ablation andMilligan-Morgan Hemorrhoidectomy in Prolapsing Hemorrhoids. Journal of Nippon Medical School, Vol. 70 (2003), No. 5, pp. 393–400.

12. Pfeninger, J. Modern treatments for internal haemorrhoids. BMJ, Vol. 314, 1997, 1211–1212.

13. Kirsch, J. J. Ambulante Hämorrhoidenbehandlung – Nutzen und Risiko, Ergebnise bei 16.349 Patienten. Aktuelle Chir., (1989) 24: 253.

14. Morinaga, K., Hasuda, K., Ikeda, T. A novel therapy for internal hemorrhoids : ligation of the hemorhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am. J. Gastroenterol., (1995) 90: 610.

15. Bursics, A., Moravy, K., Kupcsulik, P. Comparison of early and 1-year follow-up results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation: a randomized study. J. of Col. Dis., Vol. 19, 2: 176–180, 2004.

16. Longo, A. Treatment of hemorhoids disease by reduction of mucosa and hemoroidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure In: Proccedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery and 6th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery (EAES), Rome, Italy, 1998.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 11

2008 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se