Pochybení v péči o člověka s diabetem při hospitalizaci

Souhrn

Předkládaná kazuistika zachycuje vývoj klíčových událostí při léčbě akutních bolestí kyčelního kloubu u 75letého muže s diabetem 2. typu. Zamýšlí se nad možnými příčinami zjištěných odchylek od klinicky doporučované praxe, které se podílely na fatálním konci s forenzními důsledky. Cílem tohoto sdělení je omezit trvalé riziko podobných přehmatů v budoucnosti.

Klíčová slova:

diabetes mellitus – léčba inzulinem – spolupráce mezi lékaři a sestrami – profesní odpovědnost – kompetence – pochybení

Odchylky od klinicky doporučované praxe [1]–[20] přehledně ilustruje obrázek 1.

Charakteristika interního oddělení regionální všeobecné nemocnice, kde se případ stal

• 87 lůžek,
• 300 až 350 nově přijatých pacientů za měsíc,
• 10 neatestovaných lékařů,
• ošetřující lékař pacienta měl 3 roky po promoci,
• 1 atestovaný lékař (primář),
• sestry a ošetřovatelky,
• rehabilitační pracovníci.

Charakteristika pacienta

75letý muž s diabetem 2. typu od roku 1998 byl kvůli akutní bolesti v kyčli odeslán v neděli večer z pečovatelského domu na interní oddělení regionální nemocnice, aniž by byl vybaven ošetřovatelskou zprávou, léky, které chronicky dostával (inzulin), a osobními technologickými pomůckami (dávkovač inzulinu, glukometr)[1]. Diabetes byl v posledních letech léčen inzulinem aspart 12-16--16 j + glarginem 26 j/den. Při kontrole v příslušné diabetologické ambulanci před 2 měsíci byla hmotnost pacienta 109 kg, krevní tlak 132/79 Torr, HbA_1c 49 mmol/mol. Další diagnózy: hypertrofie prostaty, hypertenze, endoprotéza pravé kyčle od roku 2010.

Vyšetření na interní ambulanci při přijetí k první hospitalizaci

Diagnóza přijímacího ambulantního lékaře: nejasné koxalgie, inzulinem léčený diabetes 2. typu. Rtg: endoprotéza pravého kyčelního kloubu. P-glukosa 12,9 mmol/l, P-kreatinin 140 μmol/l; K, Na, Cl, ALT, AST, GMT, RTG plic normální. Ambulantní službu mající lékař odeslal pacienta na interní oddělení k aplikaci analgetik (hydrokortison, Novalgin, pethidin). Inzulin neordinován [2]. Kontrola glykemie neplánována [3].

Vyšetření a léčba při první hospitalizaci a propuštění

Ošetřující lékař denně kopíroval diagnostický závěr ambulantního, aniž by si ho přečetl [4], nevšiml si progredující somnolence/imobility [5] a opomínal upozorňování sester na zhoršující se klinický stav pacienta [6]. Sestry nečetly záznamy lékaře [7]. Došlo k ústupu koxalgií po analgetikách, přičemž primáři nebyla u čtvrteční velké vizity hlášena evakuace několika litrů moči [8] ani další nálezy [9], to vše vede k propuštění pacienta [10]. Teprve v pátek odpoledne při nakládání propouštěného do sanity objevila sestra v dokumentaci krátkou poznámku z pečovatelského domu o léčbě inzulinem. Upozornila lékaře, že během pětidenní hospitalizace nebyla pacientovi změřena glykemie [11] a ani nebyl aplikován inzulin [12]. Z tohoto zjištění však nikdo nevyvodil žádný závěr [13].

Krátký pobyt v pečovatelském domě

Po vyložení pacienta ze sanity sestry v pečovatelském domě zjistily neměřitelně vysokou glykemii a vzápětí odeslaly pacienta zpět do nemocnice.

Druhá hospitalizace

Asi za dvě hodiny byl pacient v soporózním stavu znovu přijat na stejné (standardní) oddělení, i když na jednotce intenzivní péče bylo místo [14], byly nasazeny infuze fyziologického roztoku s inzulinem. Další den (sobota) nebyl pacient předán nově nastupujícímu lékaře do služby [15], proto vizita až v 11.00 h [16]. Intenzivní záznam neveden [17]. P-glukosa klesla ze 49,2 na 6,1 mmol/l, P-kreatinin stoupl z 251 na 533 μmol/l. Hyperosmolární kóma vedlo ke smrti v sobotu ve 23 h (šestý den po přijetí pacienta k první hospitalizaci).

Post mortem

S ohledem na uchování dobrého jména zdravotnického zařízení chtěli tři lékaři zpětně (ex post) doplnit dokumentaci [18] a společně se sestrami [19] připravili nepravdivý záznam o glykemiích a aplikaci inzulinu (Obr. 2); tento záznam vložili do zdravotnické dokumentace pacienta [20].

Závěr znalecké komise

Opomenutí preskripce inzulinu mělo fatální následky. K takové chybě může dojít v každém zdravotnickém zařízení. Její včasné rozpoznání a okamžitá reakce celého týmu jsou jedinou nadějí pro odvrácení hrozby komplikací. Z dokumentace vyplývá, že ani lékaři, ani sestry nebyli v postiženém zařízení připraveni žádný z těchto přehmatů zvládnout.

Epilog

Tři lékaři byli obviněni ze zločinu usmrcení z nedbalosti a z přečinu falšování lékařské zprávy. Výslech státního žalobce, 3 obviněných, jejich 3 advokátů, 16 svědků (členů rodiny, ošetřovatelek, sester, fyziatra, lékařů, zástupce nemocnice) a dvou z pěti soudních znalců trval 3 dny, než předseda soudu vynesl rozsudek.

Otázky k zamyšlení

Kdyby k některým přehmatům (čísla viz text a Obr. 1) nedošlo, nemuselo dojít k fatálnímu konci. Uveďte čísla pěti přehmatů, které považujete za nejzávažnější.

Jak byste v dané situaci postupoval/a vy osobně, abyste riziko uváděných přehmatů omezil/a nebo dokonce vyloučil/a?

Uveďte, jaké další doplňující informace byste k danému případu potřeboval/a?

Případný komentář k uvedené kazuistice můžete zaslat na adresu redakce (pm@mf.cz). Podnětné názory budou zveřejněny v dalších číslech časopisu.

Čestné prohlášení

Autoři nemají v souvislosti s tématem práce žádný střet zájmů.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc.

e-mail: Rudolf.Chlup@fnol.cz

Po vzájemné dohodě vedoucích redaktorů a se souhlasem autorů byl článek převzatý z časopisu Postgraduální medicína (2019, roč. 21, č. 2, s. 178–179. ISSN: 1212-4184).