Výsledky liečby porúch čuchu po ochorení covid-19 pomocou čuchového tréningu

Results of treatment of olfactory disorders after COVID-19 disease using olfactory training

Objective: The aim of this study is to find out how many patients with an ongoing smell and taste disorder after COVID-19 infection, can improve the subjective perception of smell by olfactory training method. Methods: Patients after COVID-19 (first and second wave of the pandemic in 2020 and 2021) with persisting smell disorder (hyposmia, anosmia, parosmia, fantosmia) with or without taste disorder and while the olfactory disorder did not improve within one month afterrecovery, signed up on the website www.cuch.sk and asked for a testing set (perfumed felt-tip pens) to be sent. After a self-examination at home, each respondent filled out an on-line questionnaire and sent it to the Neurobiological Institute of the BMC SAV. Patient with confirmed hypo and anosmia underwent an ENT examination at contracted ENT workplaces in Slovakia. All the 117 patients included got through the olfactory training, twice a day, following the instructions. The control examination was performed after three and six months of smell training. Smell and taste status was evaluated by visual analogue scale (VAS) from 1 to 10 in admission and discharge of the study. According to VAS, the average entering olfactory status was 4 and the average taste status reached an average of 2. At admission, 28 patients entering the study suff ered from parosmia, 18 from phantosmia, and 20 from dysgeusia. Results: After the olfactory training, improvement of smell capability was observed in 96 patients, which is 73% from the whole group of patiets (117) with hyposmia and anosmia. The discharge olfactory score after 6 months of olfactory training reached grade 8 according to VAS. Improvement of taste capability was observed in 47 patients, which is 65% from the whole group of patients (72) with hypogeusia and dysgeusia. The discharge taste score after six months of olfacory training reached grade 4 according to VAS. However, various forms of dysgeusia, parosmia, or phantosmia persisted after the olfactory training in 18 patients. Conclusion: Smell (olfactory) training is currently considered the most eff ective rehabilitation method for improving impaired olfactory function after COVID-19 infection. Better subjective results were observed in the restitution of quantitative smell disorder than in quantitative taste disorder.

Autoři: P. Doležal ¹ ; Račeková E. ²; M. Martončíková ² ; Skálová M. ³; Varga L. ⁴; Tedla M. ⁴; Lukášek P. ⁵; Čalkovský V. ⁶ ; R. Zigo ⁷ ; Večeřa J. ⁷; Dobrovič Š. ⁸; T. Pniak ⁹ ; Sabo M. ¹⁰; Almaši M. ¹¹; Korch J. ¹²; Hriseňko I. ¹³; Straka S. ¹⁴
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku, SZU a UNsM Bratislava ¹; Neurobio logický ústav Biomedicínskeho centra, SAV, Košice ²; ORL a foniatrická ambulancia poliklinika Terasa, Košice ³; Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku, LF UK a UN Bratislava ⁴; Otorinolaryngologická ambulancia, Medicentrum, Žilina ⁵; Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku, LF UK a UN Martin ⁶; ORL oddelenie, FN Trenčín ⁷; Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku, SZU a ÚVN Ružomberok ⁸; Oddelenie otorinolaryngológie, FNsP Banská Bystrica ⁹; Otorinolaryngologické oddelenie, FNsP Trnava ¹⁰; Otorinolaryngologické oddelenie, VOÚ, Košice ¹¹; Klinika otorinolaryngológie, FN Nitra ¹²; ORL Humenné s. r. o. ¹³; Oddelenie otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku, Prešov ¹⁴
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 71, 2022, No. 3, pp. 147-155.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2022147

Souhrn

Cieľ: Cieľom práce je zistiť u koľkých pacientov s pretrvávajúcou poruchou čuchu, prípadne súčasne aj chuti, ktoré sú podmienené infekciou covid-19, sa dá subjektívne vnímanie čuchu a chuti zlepšiť metódou čuchového tréningu. Metodika: Pacienti, ktorí prekonali infekciu covid-19 (prvá a druhá vlna pandémie v rokoch 2020 a 2021) s poruchu čuchu (hyposmia, anosmia, parosmia, fantosmia) s alebo bez poruchy chuti, a pričom porucha čuchu sa neupravila do jedného mesiaca od vyliečenia, sa prihlásili na webovej stránke www.cuch.sk a požiadali o zaslanie testovacieho setu parfémovaných fixov. Po obdržaní setu sa vyšetrili v domácom prostredí, vyplnili on-line dotazník a zaslali elektronicky na Neurobiologický ústav BMC SAV. U pacientov s potvrdenou hyposmiou a anosmiou nasledovalo ORL vyšetrenie na zmluvných ORL pracoviskách v SR. 117 zaradených pacientov absolvovalo čuchový tréning, 2× denne podľa návodu. Kontrolné vyšetrenie čuchu sa robilo po 3 a 6 mesiacoch tréningu. Stav čuchu a chuti sme hodnotili vstupne aj výstupne podľa vizuálnej analógovej škály (VAS) od 1 do 10. Vstupný stav čuchu dosiahol v priemere 4 podľa VAS, vstupný stav chuti v priemere 2 podľa VAS. Parosmiu malo pri vstupe 28 pacientov, fantosmiu 18, dysgeuziu 20. Výsledky: Zlepšenie čuchu na VAS po čuchovom tréningu sme zaznamenali u 96 pacientov, čo je 73 % zo súboru 117 pacientov s hyposmiou a anosmiou. Výstupný stav čuchu dosiahol po 6 mesiadoch čuchového tréningu úroveň 8 podľa VAS. Zlepšenie chuti sme zaznamenali u 47 čo je 65 % zo súboru 72 pacientov s hypogeuziou a dysgeuziou. Výstupný stav chuti dosiahol po 6 mesiacoch čuchového tréningu úroveň 4 podľa VAS. Pretrvávanie rôznej formy dysgeuzie, parosmie či fantosmie po liečbe bolo u 18 pacientov. Záver: Čuchový (olfaktórny) tréning je v súčasnosti najdôležitejšia rehabilitačná pomôcka pre zlepšenie narušenej čuchovej funkcie po prekonanej infekcii covid-19. Lepšie subjektívne výsledky po 6-mesačnom čuchovom tréningu sa pozorovali pri reštitúcii kvantitatívnej poruchy čuchu, než pri reštitúcii kvantitatívnej poruchy chuti.

Klíčová slova:

anosmia – hyposmia – covid-19 – parosmia – fantosmia – hypogeuzia – dysgeuzia – olfaktórny tréning

Úvod

Od vypuknutia pandémie SARS-CoV-2 v Číne v decembri 2019 sa infekcia šírila najprv po severnej pologuli počas zimnej sezóny. Včasná a presná diagnostika akútneho respiračného syndrómu coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infekcie sa stala kľúčovou pre menežment koronavírusovej (covid-19) pandémie. Lenže v zimnej sezóne sa bežne vyskytujú v komunite aj iné respiračné vírusy, najmä chrípka – influenza. Uvedená epidemiologická situácia komplikovala klinickú diagnózu covid-19, pretože pacienti sa prezentovali rovnakými alebo podobnými príznakmi. Tieto choroby horných dýchacích orgánov sa označujú v epidemiologickej literatúre ako influenza like illness (ILI). Správna diagnóza covid-19 okrem klinických príznakov závisí na pozitivite PCR testu, hoci isté typické diskriminačné znaky sa neskôr opisovali aj na CT zobrazení pľúc [1–3].

Pri depistáži nie je možné použiť tieto diagnostické testy masovo, preto sa hľadali spôsoby, ako selektovať pacientov, ktorí potrebujú vyšetrenie. Už počas skorej fázy vypuknutia pandémie sa začali množiť referencie o poruche čuchu a chuti v súvislosti s infekciou covid-19. Zaujímavé sú údaje o nižšom percentuálnom výskyte u pacientov v Ázii (11–15%) [4]. Naproti tomu sa hyposmia a hypogeuzia častejšie pozorovali u covid-19 pacientov v Európe (34–86 %), Severnej Amerike (19–71 %) a Strednom Východe (36–98 %). Preto sa začala skúmať diagnostická hodnota týchto príznakov [5–9].

Vyšetrenie čuchu a chuti možno použiť ako metódu skríningu na odhalenie infekcie u bezpríznakových nosičov vírusu. Porucha čuchu a chuti môže viesť k preliminárnej diagnóze infekcie covid-19 a je potrebné ju dokázať [9–14]. Skríning je relatívne lacný a rýchly. Je presnejší ako meranie telesnej teploty, takýmto spôsobom možno odhaliť veľkú skupinu chorých, ktorí nemajú horúčku [15]. Kvantitatívna analýza hodnotenia výsledkov štúdie viac ako 76 000 pacientov so symptómami infekcie covid-19 preukázala, že prediktívna hodnota potvrdenej poruchy čuchu a chuti bola vyššia ako existujúca horúčka a perzistentný kašeľ [16]. Hyposmia nie je absolútne špecifická pre covid-19, môže byť súčasťou rinosínusitídy, následkom chrípky či iných vírusových infekcií, ale pokiaľ potrebujeme skríning obyvateľstva, tak skríning čuchu by mal prispieť k rozlíšeniu medzi potenciálne infikovanými a neinfikovanými jednotlivcami. Uvedené štúdie pripúšťali, že nositeľ vírusu SARS-CoV-2 s poruchou čuchu a chuti, bez iných príznakov choroby, môže potichu rozširovať infekciu v komunite medzi ľuďmi s komorbiditami, u ktorých môže byť priebeh choroby závažný až fatálny.

Anosmia ako diagnostický ukazovateľ infekcie covid-19

Pôvodným cieľom našej štúdie mala byť depistáž pozitívnych (infikovaných) paci entov na podklade hyposmie. Vytvorili a predložili sme Dotazník na vyšetrenie čuchu v čase epidémie covid-19 s využitím telemedicíny u občanov SR, ktorý mal slúžiť k včasnej identifikácii infikovaných na podklade zistenej poruchy čuchu. Inak bezpríznakový pacient, ktorý si uvedomuje oslabenie čuchu, by sa zaregistroval na webovej stránke a požiadal o zaslanie sady parfémovaných fixov. Po samovyšetrení v domácich podmienkach a potvrdení hyposmia až anosmie mal požiadať o PCR test na potvrdenie vírusu covid-19. Týmto spôsobom by sme vedeli zlepšiť včasnú diagnostiku pozitívnych pacientov, zlepšiť liečebné výsledky a menežment chorého a rovnako aj včasnou izoláciou zabrániť nekontrolovateľnému šíreniu nákazy. Zavedenie plošného testovania populácie antigénovými testami na Slovensku zmenilo koncepciu našej štúdie. Depistáž pomocou vyšetrenia čuchu stratila význam a sústredili sme sa na vyhľadávanie chorých s pretrvávajúcou poruchou čuchu po prekonanej infekcii covid-19 a na možnosti jej ovplyvnenia.

Navyše v ďalšom priebehu pandémie sa začali objavovať články o kvalitatívnych poruchách čuchu a chuti ktoré pacienti vnímali závažnejšie ako kvantitatívne [17, 18]. Preto v krátkosti definujeme základné pojmy.

Poruchy čuchu i chuti sa delia na kvalitatívne a kvantitatívne. Kvantitatívne predstavujú zníženie až vymiznutie schopnosti čuchového orgánu reagovať na pachovú látku. Označuje sa ako hyposmia až anosmia. Kvalitatívnu poruchu čuchu predstavuje parosmia a fantosmia [19, 20].

Parosmia znamená iné vnímanie bežného čuchového vnemu, na ktorý sme zvyknutí a ktorý si často ani neuvedomujeme v každodennom živote. Najčastejšie sa parosmia objaví po prekonanom vírusovom infekte, akým môže byť chrípka alebo aj bežná nádcha. Postihnutý si po istom časovom odstupe od prekonania virózy uvedomí, že známy čuchový vnem nie je príjemný, napríklad čerstvo uvarená čierna káva je cítiť ako zhorená hrianka alebo spálená guma a podobne.

Fantosmia predstavuje čuchový vnem u pacienta bez objektívneho čuchového podnetu. To znamená, že pacient je presvedčený o existujúcom zápachu (zväčša ide o nepríjemný čuchový prežitok, ktorý sa nazýva aj kakosmia) v jeho bezprostrednom okolí, pričom ostatní ľudia potvrdzujú, že žiaden zápach necítia. Takýto fenomén sa klasifikuje aj ako čuchová halucinácia. Nie je to nový pojem vzniknutý v súvislosti s infekciou covid-19. Čuchové halucinácie sa vyskytovali zriedkavo aj u pacientov s hyposmiou po prekonanej komócii mozgu alebo u pacientov so známymi neurologickými (Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba) a psychiatrickými (chronická intoxikácia a drogová závislosť, schizofrénia) diagnózami. Úlohou otorinolaryngológa je vylúčiť objektívnu príčinu fantosmie spôsobenej infekciou v nose a PND, zhubným nádorom, cudzím telesom, rinolitom a inými.

Kvalitatívna porucha čuchu sa môže vyskytovať spoločne s kvantitatívnou poruchou čuchu hyposmiou/ anosmiou a zlepšenie čuchu môže smerovať k ústupu parosmie či fantosmie, najmä ak vieme identifikovať príčinu poruchy a vieme ju pozitívne ovplyvniť liečbou. Analogické delenie na kvalitatívne a kvantitatívne existuje pri klasifikácii porúch chuti. Zatiaľ čo pri kvantitatívnej poruche hovoríme o hypogeuzii až ageuzii, pri zmene kvality chuťového vnemu hovoríme o dysgeuzii. U pacientov s ochorením covid-19 sa s dysgeuziou stretávame výnimočne. Typická môže byť kovová chuť na jazyku. Dysgeuzia sa v tomto prípade zamieňa s parosmiou. Takmer výlučne ide o nepríjemný chuťový vnem (chuť mäsového pokrmu je nepríjemná, jablko má chuť spáleniny, paprika má chuť hniloby), pre ktorý pacient nie je schopný danú potravu konzumovať. Uvedené vnemy vnikajú pri tzv. retronazálnej olfakcii pri existujúcej parosmii [20].

Patofyziológia poruchy čuchu pri infekcii covid-19

K hlavným a základným príznakom infekcie covid-19 patrí porucha čuchu a chuti. Deficit má dočasný charakter zvyčajne sa čuch aj chuť obnovia po niekoľkých dňoch až týždňoch, v priemere po 7–10 dňoch. Môže byť jediným príznakom infekcie. Samotná anosmia sa odlišuje od iných vírusmi indukovaných porúch svojim náhlym nástupom a rýchlym zotavením. Väčšinou sa pozoruje bez opuchu sliznice a hlienotvorby.

Vírus SARS-CoV má 79–82% genomickú identitu s vírusom SARS-CoV-2, ale pri pandémii SARS sa opisovala anosmia len u jedného pacienta, zatiaľ čo pri pandémii covid-19 je opísaných niekoľko miliónov chorých s poruchou čuchu a chuti. Aká je pravdepodobná patogenéza senzorickej poruchy pri infekcii covid-19? Opísalo sa viacero teórií možného miesta poruchy prenosu čuchového vnemu v čuchovom epiteli olfaktórnej štrbiny a v neurónoch čuchovej dráhy.

Najpravdepodobnejšia teória patogenézy je prienik vírusu do sustentakulárnej (podpornej) bunky čuchového epitelu prostredníctvom membránového proteínu. Vírus spôsobí zánik sustentakulárnej bunky, ale nemusí sa rozvinúť infekcia organizmu s celkovými príznakmi ani s poškodením olfaktórnych neurálnych receptorov. Sustentakulárna bunka sa regeneruje z kmeňových buniek olfaktórneho epitelu a slúži ako opora k správnej funckii olfaktórneho receptoru (obr. 1). Celá hypotéza ešte nie je spoľahlivo histologicky dokázaná [21].

Schéma priebehu infekcie a pôsobenia coronavírusu (covid-19) na čuchový epitel nosa (voľne podľa [21]).<br>
SuC – sustentakulárna bunka, ORN – olfaktórna receptorová nervová bunka, SC – kmeňová bunka<br>
Fig. 1. Scheme of the course of infection and the effect of the coronavirus (COVID-19) on the olfactory epithelium of the
nose (based on [21]).<br>
SuC – sustentacular cell, ORN – olfactory receptor nerve cell, SC – stem cell — Obr. 1. Schéma priebehu infekcie a pôsobenia coronavírusu (covid-19) na čuchový epitel nosa (voľne podľa [21]).
SuC – sustentakulárna bunka, ORN – olfaktórna receptorová nervová bunka, SC – kmeňová bunka
Fig. 1. Scheme of the course of infection and the effect of the coronavirus (COVID-19) on the olfactory epithelium of the nose (based on [21]).
SuC – sustentacular cell, ORN – olfactory receptor nerve cell, SC – stem cell

Patofyziológia poruchy chuti pri infekcii covid-19

Poškodenie chuťovej funkcie môže vzniknúť ako následok prieniku vírusu SARS-CoV-2 cez epitelové bunky v dutine ústnej. Bunky vrátane chuťových senzorických produkujú angiotenzin receptor 2, ktorý je vstupnou bránou pre vírus. Možností vstupu do tkanív má vírus viacero, aj prostredníctvom receptorov sekrečných buniek slinných žliaz, alebo tzv. toll like receptorov (TLR) [22, 23]. Naviazaním vírusu na sekrečné bunky žliaz vznikne interferencia s glykoproteínom sprostredkujúcim transport chuťových substancií, čo spôsobí oslabenie alebo stratu chuti [24]. Samotná expresia vs36 až tupných receptorov, najmä takzvaných „mýtnych“ TLR uprednostňuje vnímavosť chuťových pohárikov na SARS-CoV-2 infekcie. Prienik a replikácia vírusu v chuťových pohárikoch sa signifikatne preukázala [25], a teda aj môže priamo ovplyvniť ich činnosť a spôsobiť poruchu chuti [26].

Vzťah medzi čuchovým a chuťovým vnímaním

V bežných podmienkach prostredia je síce možná percepcia chuťových vnemov bez toho, aby sme vnímali aj čuchové podnety, ale väčšinou pri prijímaní potravy sa komplexný chuťový vnem realizuje pomocou tzv. retronazálneho čuchu spoločne s chuťovým vnemom. Prahové hodnoty chuťového vnemu sú vďaka menšej citlivosti chuťových receptorov podstatne vyššie ako pre čuch. Chuťové receptory sa nachádzajú na povrchu jazyka, menej na podnebí a stene hltana a reagujú na látky v potrave pri jedení a pití. Na ich podráždenie je ale potrebných 20 000 viac molekúl ako pri dráždení čuchových buniek. Pri konzumácii jedla čuchový vnem zvyčajne predchádza chuťovému. Pri spracovaní a hltaní potravy sa uplatňuje súčasne retronazálny čuchový vnem na komplexnom čuchovo-chuťovom vnímaní, preto sú pacienti s anosmiou o tento komplexný vnem ochudobnení a interpretujú poruchu čuchu ako poruchu chuti. Hoci vnímanie sladkej, slanej, kyslej a horkej chuti jazykom ostáva neporušené. Typická sťažnosť pacienta je: „Áno, ja síce cítim, že je to slané, ale to jedlo nemá žiadnu chuť!“

Metódy

Pacienti, ktorí prekonali infekciu covid- -19 (prvá a druhá vlna pandémie v rokoch 2020 a 2021) s poruchu čuchu (hyposmia, anosmia, parosmia, fantosmia) s alebo bez poruchy chuti a pričom porucha čuchu sa neupravila do jedného mesiaca od vyliečenia, sa prihlásili na webovej stránke www.cuch.sk a požiadali o zaslanie Testu parfémovaných fixiek (Odourized Markers Test – OMT). OMT bol vyvinutý a validovaný v Českej republike [27]. Je určený na testovanie schopnosti identifikovať pachové látky. Testovací set obsahuje šesť fixiek s rôznymi vôňami. Pomocou testu je možné odlíšiť normosmiu, hyposmiu a anosmiu. Po obdržaní setu sa pacienti vyšetrili v domácom prostredí, vyplnili on-line dotazník, ktorého súčasťou bol samotný test čuchu a zaslali ho elektronicky alebo poštou na Neurobiologický ústav BMC SAV. Pacienti boli testovaní v rámci projektu Čuch a covid-19, ktorý bol schválený Etickou komisiou Košického samosprávneho kraja. Postup vyšetrenia čuchu bol nasledovný:

Vyšetrenie čuchu pomocou testu parfémovaných fixiek – prvá časť

Postup: Otvorte postupne jednotlivé fixky, ovoňajte ich a do tabuľky napíšte, čo Vám pachová látka pripomína. Ak necítite nič, do políčka napíšte „nič necítim“. Ak látku cítite, ale ju nedokážete pomenovať, napíšte aspoň približný názov látky, ktorú ste voňali, resp. čo Vám pripomína. Snažte sa látky pomenovať rôznymi názvami.

Fixky si pri ovoniavaní neprikladajte na kožu – farbia! Nie sú však toxické, v prípade popísania kože je možné ich zmyť vodou.

Čierna fixka vonia ako: