Screening sluchu fyziologických a rizikových novorozenců metodami OAE a AABR – zhodnocení výsledků


Hearing Screening in Physiological and Risk Newborn Children by the OAE and AABR Methods – Evaluation of Results

Introduction:
Examination of otoacoustic emissions (OAE) and automated auditory brainstem response (AABR) are the most commonly screening methods used for detection of hearing problems in newborns. The methods can be used alone or in combination, each method has its advantages and disadvantages. The aim of the study was to determine the incidence of bilateral moderate and severe hearing loss in physiological newborns and risk infants and to determine the number of false-positive results for both screening methods for bilateral moderate to severe hearing loss.

Methods:
All physiological and risk newborns born at University Hospital Ostrava in the period from 10/2012 to 2/2014 were included in the study. In the group of physiological newborns (group I) OAE was performed. In case of absent OAE, AABR were examine. If AABR showed possible hearing defect, examination of brainstem evoked response audiometry (BERA) and/or SSEP (steady-state evoked potentials) was performed. Both, OAE and AABR, were examined in all risk neonates (group II). In the case of bilateral absent OAE and/or AABR examination BERA and/or SSEP was performed to establish the hearing threshold.

Results:
Of the 2460 physiological newborns (group I), 2457 were enrolled in the study. Bilateral absent OAE were detected in 40 (1.6%) neonates, one of them (0.04%) was diagnosed with severe sensorineuaral hearing loss, one (0.04%) with moderate sensorineuaral hearing loss and three (0.12%) with unilateral sensorineural hearing loss. The number of false positive tests in the group of bilateral absent OAE was 35/2457 (1.4%).

From 889 risk infants, 836 were enrolled in the study. Bilateral absent OAE were detected in 22/836 (2.6%) neonates and bilateral pathological AABR at 18/836 (2.2%) newborns. Subsequent BERA examination confirmed in 4/836 (0.47%) risk infants bilateral moderate to severe sensorineural hearing loss, all 4 patients had bilaterally absent both, OAE as well as AABR. The number of false positive OAE in the group of bilateral absent OAE was 18/836 (2.1%). The number of false positive AABR in the group of bilateral absent AABR was 14/836 (1.7%).

Conclusion:
Bilateral moderate to severe hearing loss requiring further rehabilitation with hearing aids or cochlear implant was detected more often in risk newborns. OAE and AABR have a low number of false positive results. Although the child with present OAE and absent AABR (typical for auditory neuropathy) was not present in our group, according to the results from largest abroad studies it is recommended in risk neonates perform both screening methods.

Keywords:
screening methods, otoacoustic emissions, hearing aid, cochlear implants


Autoři: E. Havlíková 1;  R. Poláčková 2;  T. Vítečková 2;  K. Zeleník 1,3;  P. Komínek 1,3
Působiště autorů: Otorinolaryngologická klinika, FN Ostrava 1;  Oddělení neonatologie, FN Ostrava 2;  Lékařská fakulta, Katedra kraniofaciálních oborů, Ostravská univerzita 3
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 64, 2015, No. 1, pp. 17-21.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Nejčastěji používanými screeningovými metodami pro odhalení sluchových vad u novorozenců je vyšetření otoakustických emisí (OAE) a automatické zaznamenání sluchových evokovaných potenciálů mozkového kmene (AABR). Metody můžeme používat samostatně nebo v kombinaci, každá z metod má své výhody a nevýhody. Cílem studie bylo zjistit výskyt oboustranné středně těžké a těžké nedoslýchavosti ve skupině fyziologických novorozenců a ve skupině rizikových novorozenců a stanovit počet falešně pozitivních výsledků obou screeningových metod pro oboustrannou středně těžkou až těžkou nedoslýchavost.

Metodika:
Do studie byli zařazeni všichni fyziologičtí i rizikoví novorozenci narození ve FN Ostrava v období od 10/2012 do 2/2014. Ve skupině fyziologických novorozenců (skupina I) bylo provedeno vyšetření OAE. V případě nevýbavných OAE bylo provedeno vyšetření AABR. Pokud AABR svědčila pro poruchu sluchu, bylo provedeno stanovení sluchového prahu pomoci BERA (vyšetření kmenových evokovaných potenciálů) a/nebo SSEP (ustálených evokovaných potenciálů). Ve skupině rizikových novorozenců (skupina II) bylo u všech provedeno vyšetření OAE a současně AABR. V případě oboustranně nevýbavných OAE a/nebo AABR byl práh sluchu stanoven pomocí vyšetření BERA a/nebo SSEP (ustálené evokované potenciály).

Výsledky:
Z 2460 fyziologických novorozenců (skupina I) bylo do studie zařazeno 2457 novorozenců. Oboustranně nevýbavné OAE mělo 40 (1,6 %) novorozenců, u jednoho z nich (0,04 %) byla prokázaná těžká sluchová vada, u jednoho (0,04 %) středně těžká a u tří (0,12 %) jednostranná percepční porucha sluchu. Počet falešně pozitivních vyšetření OAE ve skupině oboustranně nevýbavných OAE byl 35/2457 (1,4 %).

Z 889 rizikových novorozenců bylo do studie zařazeno 836 dětí. Oboustranně nevýbavné OAE byly zjištěny u 22/836 (2,6 %) novorozenců a oboustranně nevýbavné AABR u 18/836 (2,2 %) novorozenců. Na základě následného BERA vyšetření byla zjištěna u 4/836 (0,47 %) rizikových novorozenců oboustranná těžká a středně těžká sluchová vada, všichni 4 pacienti měli oboustranně nevýbavné OAE a současně oboustranně nevýbavné AABR. Počet falešně pozitivních vyšetření OAE ve skupině oboustranně nevýbavných OAE byl 18/836 (2,1 %). Počet falešně pozitivních vyšetření AABR ve skupině oboustranně nevýbavných AABR byl 14/836 (1,7 %).

Závěr:
Oboustranná středně těžká a těžká sluchová vada, vyžadující další rehabilitaci pomoci sluchadla či kochleárního implantátu, byla prokázaná mnohem častěji ve skupině rizikových novorozenců. OAE i AABR mají nízký počet falešně pozitivních výsledků. I když v našem souboru nebyl zjištěn nález oboustranně výbavných OAE a zároveň nevýbavných AABR, což by svědčilo pro možnou sluchovou neuropatii, je na základě výsledků ze zahraničí vhodné ve skupině rizikových novorozenců provádět screening sluchu oběma metodami.

Klíčová slova:
screeningové metody, otoakustické emise, sluchadla, kochleární implantáty

Úvod

Nejčastěji používanými screeningovými metodami pro odhalení sluchových vad u novorozenců je vyšetření otoakustických emisí (OAE) nebo automatické zaznamenání sluchových evokovaných potenciálů mozkového kmene (AABR). Obě metody můžeme používat samostatně nebo v kombinaci. Vyšetření OAE je uživatelsky a časově méně náročné, pořizovací cena přístroje je nižší. Pokud jsou OAE výbavné, můžeme vyloučit kochleární postižení, které tvoří naprostou většinu sluchových vad u dětí, ale nevyloučíme retrokochleární patologii.

Metoda vyšetření AABR je časově náročnější, pořizovací cena přístroje je vyšší; některé přístroje vyžadují lepení elektrod (další cenová investice), navíc je potřeba zajistit úplný klid dítěte. Pokud je zaznamenána odpověď metodou AABR, pak můžeme vyloučit kochleární i retrokochleární sluchové vady (sluchová neuropatie), proto je tato metoda preferovaná pro screening rizikových novorozenců, u kterých se sluchová neuropatie vyskytuje častěji (11). Cílem studie bylo zjistit výskyt oboustranné středně těžké a těžké nedoslýchavosti ve skupině fyziologických a rizikových novorozenců a stanovit počet falešně pozitivních výsledků(% slyšících, kteří nesplnili kritéria testu) obou screeningových metod (OAE, AABR).

Metodika

Do studie byli zařazeni všichni fyziologičtí a rizikoví novorozenci hospitalizovaní na Neonatologickém oddělení FN Ostrava v období od října 2012 do února 2014.

Fyziologičtí novorozenci (skupina I)

Ve skupině fyziologických novorozenců byl screening sluchových vad prováděn pomocí OAE (přístroj Echo screen Plus, firma Natus). Vyšetření prováděly zaškolené neonatologické sestry obvykle třetí den po narození, před propuštěním do domácí péče. Děti, které měly během screeningu výbavné OAE, již nebyly dále sledovány, výsledek byl zapsán v propouštěcí zprávě.

U dětí, u kterých byly OAE nevýbavné, bylo vyšetření OAE ještě během hospitalizace opakováno. Děti, které měly přesto nevýbavné OAE, byly ještě během hospitalizace před propuštěním domů vyšetřeny i metodou AABR (přístroj MB 11 BERAphone, firmy Maico (obr. 1). V případě vyslovení podezření na poruchu sluchu (na základě AABR) bylo provedeno stanovení prahu sluchu pomocí BERA (vyšetření kmenových evokovaných potenciálů) a/nebo SSEP (ustálených evokovaných potenciálů) na ORL klinice FNO ve 3 měsících věku dítěte. 

Vyšetřované dítě metodou AABR.
Obr. 1. Vyšetřované dítě metodou AABR.

Rizikoví novorozenci (skupina II)

Skupina rizikových novorozenců byla tvořena všemi novorozenci, hospitalizovanými na jednotce intenzivní a resuscitační péče nebo na stanici intermediární péče Novorozeneckého oddělení FNO. U dětí bylo ke konci hospitalizace (obvykle doba 36-38 gestačního týdne, což odpovídá původnímu termínu porodu) provedeno současně vyšetření OAE a současně vyšetření AABR. Také tato vyšetření provádí zaškolené neonatologické sestry, které jsou vzájemně zastupitelné. V případě nevýbavných OAE a/nebo AABR byl práh sluchu stanoven pomocí vyšetření BERA a/nebo SSEP.

Výsledky

Z 2460 fyziologických novorozenců jich bylo do studie zařazeno 2457. Oboustranně nevýbavné OAE mělo 40/2457(1,6 % novorozenců). U dětí s nevýbavnými OAE mělo oboustranně nevýbavnou odpověď metodou AABR 17/40 (42,5 %) dětí (tab. 1). Objektivními metodami (tympanometrie, BERA, SSEP) byla potvrzena oboustranná hluchota u jednoho dítěte (0,04 %) a u jednoho dítěte (0,04 %) oboustranně středně těžká sluchová vada, u 3 dětí (0,12 %) jednostranná percepční sluchová vada. Ve skupině všech fyziologických novorozenců při vyšetření metodou OAE byl počet falešně pozitivních výsledků 1,4 %.

Tab. 1. Výsledky screeningu sluchu fyziologických novorozenců při použití metody OAE za období 10/2012-2/2014
Výsledky screeningu sluchu fyziologických novorozenců při použití metody OAE za období 10/2012-2/2014

Z 889 rizikových novorozenců bylo do studie zařazeno 836 novorozenců. Oboustranně nevýbavné OAE byly zjištěny u 22/836 (2,6 %) novorozenců a oboustranně nevýbavné AABR u 18/836 (2,2 %) novorozenců (tab. 2). Na základě BERA, event. SSEP vyšetření, byla zjištěná oboustranná sluchová vada u 4/836 (0,47 %) rizikových novorozenců, z toho 2x těžká a 2x středně těžká. Všichni 4 pacienti měli oboustranně nevýbavné OAE a současně oboustranně nevýbavné AABR. Nezachytili jsme žádné dítě se sluchovou neuropatií (t.j. výbavné OAE a nevýbavné AABR). Počet falešně pozitivních vyšetření OAE ve skupině oboustranně nevýbavných OAE byl 18/836 (2,1 %). Ve skupině oboustranně nevýbavných AABR byly u 14/836 (1,7 %) dětí, tedy výsledky screeningové AABR falešně pozitivní (tab. 3).

Tab. 2. Porovnání výsledků screeningu sluchu rizikových novorozenců metodou OAE a AABR za období 10/2012-2/2014.
Porovnání výsledků screeningu sluchu rizikových novorozenců metodou OAE a AABR za období 10/2012-2/2014.

Tab. 3. Výskyt sluchových vad u rizikových novorozenců a vyhodnocení falešně pozitivních výsledků vyšetření pomocí OAE a AABR za období 10/2012-2/2014
Výskyt sluchových vad u rizikových novorozenců a vyhodnocení falešně pozitivních výsledků vyšetření pomocí OAE a AABR za období 10/2012-2/2014

DISKUSE

Mezi screeningové metody používané pro odhalení sluchových vad u novorozenců patří vyšetření OAE a AABR (17). Porovnáním různých typů OAE bylo zjištěno, že nejvhodnějším typem k provádění screeningu jsou klikem vyvolané OAE (transiently evoked otoacustic emisions TEOAE) (6). Ve screeningovém programu je možné využít i DPOAE (distortion product OAE). Toto poskytne frekvenčně specifickou informaci, ale za cenu delšího času vyšetření (10). Testy OAE jsou obecně považovány za snadnější a rychlejší, neodhalí však sluchové neuropatie, můžeme předpokládat únik asi 5 % dětí (11).

Princip AABR je podobný jako konvenční BERA. Výsledkem je odpověď mozkového kmene na zvukový stimul, který se zaznamená elektrodami na lebce, je dále filtrovaný, zprůměrován. Rozdíl je v automatickém vyhodnocení výsledku, a tím menší přesnosti vyšetření. Metody AABR zhodnotí funkční integritu osmého hlavového nervu až po mozkový kmen, neodhalí lehké sluchové vady a neposkytnou přesnou diagnózu s ohledem na tíži sluchové vady (7). Současné přístroje pro měření OAE a AABR mají vysokou specifitu (95 % pro OAE a 98 % pro AABR) a senzitivitu, která se u obou metod blíží 100 % (16).

Metoda AABR v porovnání s vyšetřením OAE je náročnější časově (asi 5-15 min.). Pokud nejsou splněná kritéria pro výbavnou odpověď (pass) během 3 minut, pak je vysoká pravděpodobnost, že se vyšetření nedokončí. Pro úspěšné provedení vyšetření je důležitý naprostý klid dítěte a uvolněná poloha (podložení zátylku) k vyloučení svalového napětí (15). Většina přístrojů k vyšetření AABR vyžaduje lepení jednorázových elektrod a je nutné zajistit jejich nízký odpor (13). V naší studii jsme vyšetřování prováděli přístrojem MB 11 (firma Maico), jehož součástí je tzv. patentovaný BERAphone (4, 20).Jeho součástí jsou tři elektrody v nerezovém obalu, na které se nanáší vodivý gel. Velkou výhodou je, že tak odpadá lepení jednorázových elektrod jako u jiných přístrojů. Cena vyšetření je pak snížená i o cenu elektrod.

Jednou ze slabých stránek novorozeneckého screeningu sluchu je velké množství falešně pozitivních výsledků (14). Důsledkem je pak nutné opakování vyšetření, investice časová a finanční nejen vyšetřujícího personálu, ale i rodičů. Ne nepodstatná je i obava rodičů, zda je sluch dětí v pořádku. Kombinace metod OAE a AABR je nejefektivnější (17) a snižuje počet falešně pozitivních výsledků (1, 8). Samostatná metoda AABR má v porovnání s OAE méně falešně pozitivních výsledků (12, 23), a proto je preferovaná pro screening rizikových novorozenců (5, 18, 19). Její nevýhodou je na druhé straně nicméně větší časová náročnost vyšetření. Na pracovištích, která screening sluchu provádějí, je v současnosti jako první screeningové vyšetření prováděno vyšetření OAE (11).

Důvodem negativního výsledku screeningu může být nezralost CNS, což se týká především předčasně narozených novorozenců (9, 22). V retrospektivní studii sledující vývoj a zrání sluchové dráhy pomocí ABR (Auditory Brainstem Response) novorozenců Turchetta a kol. zdokumentovali zlepšení prahových hodnot ABR u 62 % donošených novorozenců a u 61 % předčasně narozených (22). Dalším důvodem pro falešně pozitivní výsledky dětí na novorozeneckých JIP je vyšší riziko sekretu ve středouší z důvodů použití nazotracheální intubační rourky (21).

V naší studii byl ve skupině fyziologických novorozenců počet falešně pozitivních výsledků 1,4 %. Tento příznivý údaj koreluje s velice nízkým procentem nevýbavných OAE (1,6 %). Domníváme se, že důvodem je „poctivost“a důslednost středně zdravotnického personálu neonatologického oddělení při provádění novorozeneckého screeningu. Souvisí určitě i se zkušeností a rutinou při vyšetření. Všechny neonatologické sestry jsou zaškolené v měření a vyšetření provádějí v  dobu, kdy je dítě v klidu, po nakrmení, což je většinou ve večerních hodinách. Všechny děti 5/2457 (0,2 %) se sluchovou vadou ze skupiny fyziologických novorozenců, které byly odeslány k objektivní audiometrii, měly během screeningu nevýbavné OAE. Podle našich výsledků se proto domníváme, že pro screening fyziologických novorozenců je dostačující vyšetření výbavnosti OAE.

Ve skupině rizikových novorozenců byl počet falešně pozitivních výsledků při použití metody OAE 2,1 % (18/836) a při použití metody AABR 1,7 % (14/836). Při porovnání obou metod navzájem vyšetření AABR redukovalo jen mírně počet falešně pozitivních výsledků v porovnání s vyšetřením OAE.

Předpokládaný záchyt dětí se sluchovou vadou u rizikových dětí je 1-2 % v porovnání s výskytem 0,1-0,2 % v celkové populaci novorozenců (3, 14). V naší studii jsme zachytili celkem 4/836 (0,47 %) rizikové děti se sluchovou vadou(2x těžká, 2x středně těžká), což je méně než udávaná incidence. Důvodem může být fakt, že diagnostika sluchových vad u části rizikových dětí v naší studii metodami BERA a SSEP stále ještě probíhá, protože je stanovena později (většinou kolem 12. měsíce věku dítěte) než u fyziologických, což souvisí s probíhající nedokončenou maturací sluchové dráhy. Ve skupině fyziologických novorozenců jsme zachytili celkem 5/2457 (0,2 %) dětí se sluchovou vadou, což je v korelaci s předpokládanými údaji. U žádného dítěte jsme nediagnostikovali sluchovou neuropatii.

ZÁVĚR

Oboustranná středně těžká a těžká sluchová vada, vyžadující další rehabilitaci pomoci sluchadla či kochleárního implantátu, byla prokázaná častěji ve skupině rizikových novorozenců.

Obě screeningové metody (OAE i AABR) mají srovnatelně nízký počet falešně pozitivních výsledků. I když v našem souboru nebyl zjištěn nález oboustranně výbavných OAE a zároveň nevýbavných AABR, což by svědčilo pro možnou sluchovou neuropatii, je na základě výsledků ze zahraničí vhodné ve skupině patologických novorozenců provádět screening sluchu oběma metodami.

Pro screening fyziologických novorozenců se podle našich výsledků domníváme, že je dostačující vyšetření OAE.

Podpořeno projektem klinického výzkumu RVO-FNOs/2012-1.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Eva Havlíková

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

mail: eva.havlikova@fno.cz


Zdroje

1. Bansal, S., Gupta, A., Nagarkar, A.: Transient evoked otoacoustic emissions in hearing screening programs: protocol for developing countries. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2008, 72, s. 1059-1063.

2. Benito-Orejas, J. I., Ramírez, B., Morais, D., Almaraz A., Fernandez-Calvo, J. L.: Comparison of two-step transient evoked otoacoustic emissions (TEOAE) and automated auditory brainstem response (AABR) for universal newborn hearing screening programs. . J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2008, 72, s. 1193-1201.

3. Brienesse, P., Debyelaan, P.: Maturation of otoacustic emissions: longitudinal versus cross-sectional study. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngolog., 40, s. 73-74.

4. Cebulla, M., Shehata-Dieler, W.: ABR – based newborn hearing screening with MB 11 BERAphone using an optimized chirp for acoustical stimulation. Inter J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2012, 76, s. 536-543.

5. Clarke, P., Iqbal, M., Mitchell, S.: A comparison of transient evoked otoacoustic emissions and automated auditory brainstem responses for pre-discharge neonatal hearing screening, Int. J. Audiol., 2003, 42, s. 443-447.

6. Erenberg, A., Lemons, J., Sia, C., Trunkel, D., Ziring P.: Newborn and infant hearing loss: detection and intervention. American Academy of Pediatrics, Task Force on Newborn an Infant Hearing. Pediatrics, 1999, 103, s. 527-530.

7. Guastini, L., Mora, R., Dellepiane, M., Santomauro, V., Mo-ra, M., Rocca, A., Salami, A.: Evaluation of an automated auditory brainstem response in a multi-stage infant hearing screening, Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2010, 267, s. 1199-1205.

8. Hatzopoulos, S., Petruccelli, J., Ciorba, A., Martini, A.: Optimizing otoacoustic emission protocols for a UNHS program. Audio. Neurootol., 2009, 14, s. 7-16.

9. Illing, R. B.: Maturation and plasticity of the central auditory systém. Acta Otolaryngol., 2004, 552, s. 6-10.

10. Jakubíková, J. a kol: Detská audiológia. Bratislava, Slovak Academic Press, s.r.o., 2006, s. 129-134.

11. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2000 Position Statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics, 2000, 106, s. 798-817.

12. Kennedy, C. R., Kimm, L., Cafarelli, D., Evans, P. I. P., Hunter, M., Lenton, S., Thornton, R. D.: Otoacoustic emissions and auditory brainstem responses in the newborn, Arch. Dis. Child., 66, 1991, s. 124-1129

13. Korres, S. G., Balatsouras, D. G., Lyra, C., Kandiloros, D., Ferekidis, E.: A comparison of automated auditory brainstem responses and transiently evoked otoacoustic emissions for universal newborn hearing screening, Med. Sci. Monit., 12, 2006, s. 260-263.

14. Mason, J. A., Herrmann, K. R.: Universal infant hearing screening by automated auditory brainstem response measurement. Paediatrics, 101, 1998, s. 211-228.

15. Meier, S., Narabayashi, O., Probst, R., Schmuziger, N.: Comparison of currently available devices designed for newborn hearing screening using automated auditory brainstem and/or otoacoustic emission measurements. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 68, 2004, s. 927-934.

16. Neumann, K., Indermark, A.: Validation of a new TEOAE-AABR device for newborn hearing screening. International Journal of Audiology, 51, 2012, s. 570-575.

17. Norton, S. J., Gorga, M. P., Widen, J. E., Folsom R. C., Sininger Y., Cone - Wesson B. et al.: Identification of neonatal hearing impairtment: summary and recommendations. Ear Hear, 21, 2000, s. 529-535.

18. Ohl, C., Dornier, L., Czajka, Chobaut, J. C, Tavernier, L.: Newborn hearing screening on infants at risk. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 73, 2009, s. 1691-1695.

19. Onoda, R. M., Azevedo, M. F., Santos, A. M.: Neonatal hearing screening: failures, hearing loss and risk indicators. Braz. J. Otorhinolaryngol., 77, 2011, s. 775-783.

20. Operating Instuctions MB 11.

21. Shahnaz, N.: Wideband reflectance in neonatal intensive care units. J. Am. Acad. Audio., 19, 2008, s. 419-429.

22. Turchetta, R., Orlando, M. P., Cammeresi, M. G., Altissi-mi, G., Celani, T., Mazzei F. et al: Modifications of auditory brainstem responses (ABR): observations in full-term and pre-term newborns. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 24, 2011, s. 1-6.

23. Vohr, B. R., Oh, W., Stewart, E. J., Bentkover, J. D., Gab-bard, S., Lemons J. et al.: Comparison of costs and referral rates of universal newborn hearing screening protocols, J. Pediatr., 139, 2001, s. 238-244.

24. Zeleník, K., Havlíková, E., Poláčková, R., Komínek, P.:Otázky související se zaváděním plošného screeningu v Moravskoslezském kraji. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 61, 2012, s. 112-118.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 1

2015 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se