Postřehy ze studijního pobytu v Hlasovém centru v Pittsburghu


Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 62, 2013, No. 2, pp. 99-101.
Kategorie: Zprávy z ORL společnosti

Pittsburgh, kdysi proslulé „ocelové srdce“ USA, kde hledali práci tisíce emigrantů bývalého Československa, se za posledních 30 let změnilo na komplex univerzit, výzkumných zařízení a nemocnic a ročně přivítá přes 3000 zahraničních studentů. V roce 2011 jsem požádal o Ruth Crawford Mitchell Scholarship, byl jsem vybrán, a na čtyři měsíce jsem se stal jedním z nich.

Pittsburgh je druhé největší město Pensylvánie a jeho metropolitní oblast má téměř 2,4 milionu obyvatel (obr. 1). V první polovině 20. století byl Pittsburgh nechvalně proslulý zejména jako ocelové hlavní město světa, znečištění města a okolí bylo výrazné. Po přesunu těžkého průmyslu do Indie a Číny v 60. letech 20. století se město zaměřilo zejména na podporu a rozvoj výzkumu, medicíny a univerzit.

Panorama Pittsburghu.
Obr. 1. Panorama Pittsburghu.

S osmi univerzitami je v současnosti popředním univerzitním městem v USA. Kromě University of Pittsburgh s vynikajícím zdravotnickým komplexem, je Pittsburgh známý díky Carnegie Mellon University, jednou z nejpřednější univerzit v oblasti počítačových technologií v USA (spolupráce s Google a dalšími korporacemi ze Silicon Valley). Dalšími významnými odvětvími, soustřeďujícími se v Pittsburghu, jsou robotika a finanční služby. Mezi partnerská města Pittsburghu patří z České republiky Ostrava a ze Slovenska Prešov. Časopis Forbes v roce 2010 a Economist v roce 2011 vyhlásily Pittsburgh za nejlepší město k bydlení v USA. V Pittsburghu byla vyvinuta první polio vakcína a provedena první dvouorgánová transplantace (srdce a játra). V Pittsburghu vzniklo již v roce 1979 první robotické centrum a uzřel zde světlo světa i první emotikon – smiley :)

Obrovský zdravotnický komplex University of Pittsburgh Medical Centre (UPMC) kromě poskytování nejmodernější zdravotní péče patří k nejvýznamnějším výzkumným zařízením v oblasti medicíny v USA. V současnosti zaměstnává přes 50 000 lidí. V roce 2011 se UPMC umístnilo na 12. místě v žebříčku nejlepších nemocnic USA.

Atmosféra v nemocnici je mnohem klidnější. Lékaři v ambulancích vyšetří za den o něco méně pacientů, a tak mají na pacienty více času. Kromě toho jim pomáhá větší počet středního zdravotního personálu různé úrovně. K pacientům je přistupováno s velkou úctou a trpělivostí. Na druhé straně i pacienti jsou velmi slušní. Vědí, že nemocnice není továrna a doba ošetření se nedá přesně naplánovat. Také vědí, že za svoje peníze a čekání dostanou nejlepší péči. Celkově by se dal vztah lékař-zdravotnický personál-pacient charakterizovat jako velmi korektní a slušný. Také vztahy mezi jednotlivými specializacemi jsou velmi korektní, platí tam zásada, že to není „můj“ nebo „tvůj“ pacient, ale pacient celého zdravotního komplexu, tedy „náš“ pacient, a všichni se snaží, aby byl pacient spokojený.

V léčebném procesu je mnohem více zahrnuta rodina pacienta. Na ambulantní vyšetření přichází většina pacientů s jedním či vícerými rodinnými příslušníky, kteří jsou přítomní v průběhu celého vyšetření a také v průběhu ambulantních operačních výkonů. Také se ptají a diskutují s lékařem o možnostech léčby a prognóze. Na odděleních jsou návštěvní hodiny od 11.00 do 21.00 a přítomnost rodiny u pacienta je vnímaná velmi pozitivně.

ORL klinika UPMC, na které jsem strávil 4 měsíce, poskytuje nejmodernější péči nemoci hlavy a krku. Za cíl mé stáže jsem si vytyčil „nasát“ co nejvíce informací z laryngologie. Proto jsem značnou část své stáže strávil na Hlasovém centru ORL kliniky s Dr. Clarkem Rosenem, jedním z předních světových laryngologů (je např. hlavním autorem knihy „Operative techniques in laryngology“, Springer, 2008). V průběhu stáže jsem zjistil, že mnohé operace děláme víceméně stejně, v některých se naše „filozofie“ do různé míry liší a některé operace do této doby pacientům nenabízíme, nebo jenom v minimálním rozsahu.

Při vyšetření je odebírána velmi podrobná anamnéza. Kromě „standardních“ otázek je zjišťována podrobná farmakologická anamnéza (anticholinergika, ACEI), hypotyreóza, menstruace, neurologické nemoci, revmatologické nemoci, bolest svalů krku zevně, reflux a další faktory, které ovlivňují kvalitu hlasu. Pacient u každého vyšetření standardně vyplňuje několik dotazníků (VHI-10, RSI + podle problémů dotazníky na kašel nebo problémy s dýcháním).

Na hlas je ve Hlasovém centru skutečně kladen velký důraz, většina pacientů absolvuje hlasovou reedukaci vedenou jedním z mnoha hlasových terapeutů. Všechny operace, i ty onkologické, jsou prováděny s tím, že se operatéři snaží zachovat co nejlepší hlas (a tedy i kvalitu života). Zachování nebo zlepšení hlasu lze docílit jednak jemnou mikrochirurgickou technikou operování a jednak řadou operačních zákroků na hlasivkách.

Největší skupinou chirurgických výkonů, kterými lze zlepšit hlas, jsou augmentace hlasivek. Právě tato oblast laryngologie, dle mého názoru, není zatím v České republice dostatečně rozvinuta. Kromě „klasické“ indikace k augmentaci hlasivky, t.j. parézy hlasivky, provádějí na hlasovém centru v Pittsburghu poměrně často augmentaci také u pacientů s atrofickými hlasivkami jako následku stárnutí. Tyto operace jsou ve většině případů prováděny ambulantně v lokální anestezii, v Pittsburghu je provádějí indirektní technikou. Dostatečné a trpělivé znecitlivění hrtanu je nejdůležitějším předpokladem úspěšné augmentace v lokální anestezii. Pacient se před výkonem „umrtvoval“ nejméně 20-30 minut. Nejdříve dýchal asi 20 minut z nebulizátoru roztok lidokainu, poté byl lidokain aplikován na kořen jazyka a epiglotis a posléze přímo na hlasivky. V současnosti provádějí ve většině případů augmentaci nejdříve krátkodobým materiálem (Radiesse Voice Gel, Cymetra), aby si pacient mohl „vyzkoušet“ jak je s efektem operace spokojený. Pokud je spokojený, tak po odeznění účinku po 4-8 týdnech používají dlouhodobější materiál (Radiesse Voice (Calcium Hydroxylapatit = CaHA), autologní tuk). Velký důraz kladou na posuzování kraniokaudální inkompetence hlasivek. Paretická hlasivka je totiž často pod úrovni neparetické, a pokud je provedena jenom augmentace paretické hlasivky, nemusí být efekt na zlepšení hlasu dostatečný. Proto docela často provádějí oboustrannou augmentaci, u pacientů nad 50 let uvažují vhledem k možné atrofii i neparetické hlasivky o oboustranné augmentaci vždy.

Dalšími skupinami operací, které jsou v rámci České republiky prováděny méně často a které jsem mohl v rámci své stáže na Hlasovém centru v Pittsburghu sledovat, byly různé typy medializačních laryngoplastik (např. za použití Goretexu), operace pro glotické, subglotické a tracheální stenózy (laserové ošetření, balónkové dilatace, aplikace Mitomycinu C, rekonstrukce pomoci chrupavky ze žebra, umístnění T-tuby), aplikace botulotoxinu do hlasivek u pacientů se spastickou dysfonií a operace jizev na hlasivkách. Operace zjizvených hlasivek je v současné laryngologii skutečně „výzvou“. Existuje řada technik, výsledky jsou však často neuspokojivé. Dr. Rosen používá (a podle jeho slov s docela dobrými výsledky) k léčbě zjizvených hlasivek tzv. „Gray minithyrotomy“ techniku. U této techniky z malé tyrotomie elevuje zjizvený Reinkeho prostor a posléze tento prostor infiltruje (taky přes tyrotomii) autologním tukem (obr. 2). Tímto způsobem lze docílit rovnoměrné rozložení tuku v Reinkeho prostoru.

Schéma „Gray minithyrotomy“ (podle Rosen C. A.: Operative techniques in laryngology, Springer, 2009).
Obr. 2. Schéma „Gray minithyrotomy“ (podle Rosen C. A.: Operative techniques in laryngology, Springer, 2009).

Velký důraz klade dr. Rosen na ergonomii při mikrolaryngoskopii (obr. 3). Pacient má při operaci hlavu v úrovni pupku operatéra, operatér má ruce na opěrkách, operuje směrem „dolů“. Aby toho dosáhli, pacienta polohují do Tredelenburgovy polohy.

Dr. Clark Rosen při operaci.
Obr. 3. Dr. Clark Rosen při operaci.

Kromě Hlasového centra jsem se v rámci stáže věnoval diagnostice, léčbě a rehabilitaci poruch polykání, diagnostice extraezofageálního refluxu (impedance, manometrie, gastrofibroskopie) a pozoroval jsem ORL operace, zejména otologické a onkologické.

Kromě odborné stránky pobytu hodnotím velmi pozitivně i „kulturní“ zkušenost z USA. Potkal jsem hlavně otevřené lidi, ochotné nezištně se podělit o svoje vědomosti, zkušenosti a čas. Lidi, kterým se vůbec nežije jednodušeji než nám v ČR, mnoho z nich je chudších, s minimálními sociálními jistotami. I přesto jsou však spokojenější, klidnější, pořád si nestěžují a vzájemně si přejí dobré.

Čtyři měsíce není až tak dlouhá doba, abych mohl říct, že jsem poznal Ameriku. Na druhé straně je to zkušenost, která mě velmi pozitivně ovlivnila jak v profesionální, tak v osobní rovině. Mnohé poznatky, které jsem si během pobytu v USA neuvědomoval, se začínají vynořovat až nyní s odstupem, a věřím, že mnohé se ještě objeví...

MUDr. Karol Zeleník, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava


Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×