Transkonjunktivální přístup k blow-out frakturám očnice u dětí


Transconjunctival Approach to Blow-out Fractures of Orbit in Children

Introduction:
Blow-out fracture or hydraulic orbit fracture is a specific injury of the orbit. The blow-out fracture most often originates due to a blunt blow on the area of ocular bulb, often at traffic accidents, sports or blow to one’s head.

Materials and methods:
In the years 1994 – 2010, 27 patients with the blow-out orbit fracture diagnosis have been treated at the Child ORL Clinic, Medical Faculty (KDORL LF MU), Masaryk University and Faculty Hospital in Brno. The mean age of the patients was 9.5 years in the range of 5 to 18 years. All patients were examined by CT of the orbit or by NMR. The left side was affected in 19 patients, the right side in eight.

Results:
the surgery was performed in 21 patients. In 6 of them, where diplopia was not present or herniation of the orbit content into maxillary sinus was not proved, the authors used conservative treatment under careful observation. Surgical reposition of the simple blow-out fracture was performed by transconjunctival approach. In case of necessity a specially adapted plate of Zenoderm or Goretex was applied within the whole range of the defect. In two patients a revision surgery was necessary for persisting diplopia.

Conclusion:
The most favorable approach to reposition of hydraulic fracture is apparently the transconjunctival approach from the standpoint of view, procedure simplicity as well as the cosmetic outcome.

Key words:
blow-out orbital fractures, child patients, diplopia, transconjunctival approach.


Autoři: K. Bartoňková;  I. Šlapák
Působiště autorů: Dětská ORL klinika LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 60, 2011, No. 4, pp. 218-222.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Blow-out fraktura, neboli hydraulická fraktura očnice, je specifickým úrazem orbity. K blow-out fraktuře očnice dochází vesměs působením tupého nárazu na oblast očního bulbu, často vznikajícím při dopravních nehodách, sportu či brachiálním násilí.

Materiál a metodika:
V letech 1994 - 2010 bylo na KDORL LF MU a FN Brno léčeno 27 pacientů s diagnózou blow-out fraktury očnice. Průměrný věk pacientů byl 9,5 let, v rozmezí 5-18 let. U všech pacientů bylo provedeno CT vyšetření orbity, event. NMR. Celkem 19 pacientů mělo zlomeninu na levé straně, 8 na pravé.

Výsledky:
Operovali jsme 21 pacientů. U 6 pacientů, u kterých nebyla přítomna diplopie, nebo nebyla prokázána herniace obsahu orbity do čelistní dutiny, jsme přistoupili pouze ke konzervativní léčbě za observace. Operativní repozice prosté blow-out fraktury byla provedena transkonjunktiválním přístupem. V případě nutnosti byla položena v celém rozsahu defektu individuálně upravená ploténka ze Zenodermu nebo Goretexu. U dvou pacientů byla nutná revizní operace pro přetrvávající diplopii.

Závěr:
Za nejvýhodnější přístup k repozici hydraulické zlomeniny očnice lze považovat transkonjunktivální přístup, a to jak z hlediska přehledu, jednoduchosti postupu, tak i z hlediska kosmetického výsledku.

Klíčová slova:
blow-out fraktury očnice, dětský pacienti, diplopie, transkonjunktivální přístup.

ÚVOD

Blow-out fraktura, neboli hydraulická fraktura očnice, je specifickým úrazem orbity, který se často vyskytuje samostatně, avšak mnohdy bývá součástí komplexnějších poranění. Blow-out fraktura byla poprvé popsána jako samostatná nozologická jednotka v r. 1889 Langem. K blow-out fraktuře očnice dochází vesměs působením tupého nárazu na oblast očního bulbu, často vznikajícím při dopravních nehodách, sportu či brachiálním násilí. Patofyziologie tohoto poranění je následující: při působení násilí, směřujícího kolmo k očnímu bulbu, dochází k jeho zatlačení do nitra očnice a při překročení určité hranice intenzity působící síly pak k prolomení architektonicky nejslabší kostěné části orbity, kterou je dolní stěna. V určitém procentu případů, zejména při působení nárazu v šikmém směru, dochází i ke zlomenině v oblasti mediální, laterální či horní stěny orbity (9, 20).

Typickým příznakem blow-out fraktury pak bývá otok a hematom víček, diplopie a event. i enophtalmus. Při poranění dolní stěny orbity diplopie a enophtalmu vznikají díky herniaci měkkých tkání orbity (zejména tukového tělesa a dolního přímého okohybného svalu) do čelistní dutiny a jejich eventuálním uskřinutím mezi fragmenty dolní stěny očnice. Při poškození jiné nežli dolní stěny očnice může dojít k diplopii vlivem změny postavení bulbu v očnici a případně i uskřinutím okohybných svalů (7, 13). Při blow-out fraktuře dochází i k hematomu a otoku měkkých tkání očnice, očních víček a periorbitální oblasti tváře. Otok může při masivnějším nárůstu znesnadnit vyšetření a i případnou chirurgickou intervenci (6). Je nutno pamatovat i na možnost postižení vlastního očního bulbu, které se ale ve většině případů omezuje pouze na krvácení do spojivky, eventuálně i rohovky, které však nevede k trvalým změnám optických vlastností oka nebo k poškození jeho senzorické funkce. Při komplexnějších poraněních očnice může dojít i k poranění nervů, zásobujících okohybné svaly, či optického nervu (10, 18). Jednou z komplikací může být zánět očnice nebo paranazálních dutin. Jako prevenci rozvoje zánětlivých komplikací je nutno podat antibiotika (14).

Diagnostika blow-out fraktury bývá stanovena na základě typické anamnézy a mechanismu úrazu s následnou, často se vyskytující diplopií, případně enophtalmem, které vznikají bezprostředně nebo krátce po úrazu. Při vyslovení podezření na blow-out frakturu je nezbytné doplnit další, hlavně zobrazovací vyšetřovací metody, jako CT orbit (nutné je provedení koronárních skenů), očního a neurologického vyšetření. Při potvrzení herniace části obsahu orbity do čelistní dutiny (trapdoor-type fracture) nebo přetrvávající diplopii, je indikována chirurgická intervence (1). Většina autorů přistupuje k intervenci v co nejkratším termínu po úrazu, nejlépe do 7 dnů (11, 17).

Chirurgická léčba fraktury stěny orbity se nejčastěji provádí transkonjunktiválním nebo subciliárním přístupem. Oba postupy umožňují přístup k spodině orbity v úzkém operačním poli. Po subciliárním přístupu zůstává jemná jizva, při transkonjunktiválním přístupu je kůže obličeje neporušena. Nevýhodou může být špatná přehlednost způsobená prolabujícími tkáněmi očnice, při poranění či protětí periorbity (3, 19). Při větších poraněních může být obtížené reponovat uskřinuté tkáně a přehlédnout i dorzální část zlomeniny. Nedoporučuje se odstranění intraorbitálního tuku za účelem zlepšení přehledu, protože po zhojení může dojít k enophtalmu. U komplikovaných stavů je prosazovaný kombinovaný transkonjunktivální a endoskopický transantrální přístup. Dovoluje redukci i rekonstrukci za jasné zrakové kontroly a bez poškození kůže (4, 8). Aloplastický nebo autogenní štěp se používá při rekonstrukci stěny orbity, pokud je přítomný defekt s herniací měkkých tkání do maxilární dutiny. Štěp je možné stabilizovat použitím mikroplotének, event. šroubů (2, 16, 21). Jako autogenní štěp lze použít kost. Většinou se využívá zevní vrstva kalvy k překrytí větších defektů a vzhledem k rigiditě materiálu odpadá nutnost fixace. Lze využít i materiál z kadaveru (22). Měkký aloplastický materiál je např. Zenoderm, Goretex, polypropylenová síťka. Někteří autoři využívají k rekonstrukci defektu silikonové implantáty (12). Pevný aloplastický materiál (porézní polyetylén s vysokou hustotou) je vhodný k rekonstrukci velkých defektů a fraktury, která zasahuje spojnici spodiny orbity a lamina papyracea. Materiál se zpravidla fixuje (15). Lze použít i prefabrikovanou titánovou ploténku, ale jejím použitím se dostává kov do kontaktu s maxilární, event. ethmoidální dutinou, a může se objevit komplikace v podobě chronické sinusitídy (16). Lze využít i vstřebatelné implantáty (implantáty z kyseliny polyglykolové), ale jejich rozpadové produkty mohou vyvolat zánětlivou odezvu s následnou fibrózní reakcí (2).

MATERIÁL A METODIKA

Sledovaný soubor tvoří pacienti, kteří byli hospitalizováni ve FN Brno na Klinice dětské otorinolaryngologie (KDORL) LF MU v letech 1994 - 2010 s diagnózou blow-out fraktury očnice. Celkem bylo na ORL klinice FN léčeno 27 pacientů s diagnózou blow-out fraktury očnice, z toho 21 bylo operováno. Průměrný věk pacientů byl 9,5 let, v rozmezí 5-18 let (tab. 1).

Tab. 1. Soubor: 1994 - 2010.
Soubor: 1994 - 2010.

Pacienti byli přijati na KDORL bezprostředně po úrazu, jen 3 pacienti byli nejprve přijati na lůžkové zařízení blízko místa bydliště či úrazu a následně přeloženi na KDORL. Nejčastější příčinou úrazu byla sportovní aktivita, a to u 17 dětí, dětská hra u 3 dětí, autonehoda u 5 dětí, u 1 dívky vznikla zlomenina při pokousání psem, na jednoho chlapce spadl strom (graf 1).

Příčiny úrazu.
Graf 1. Příčiny úrazu.

U 21 dětí byla přítomna diplopie, která se objevila nejpozději do 3 dnů po úrazu, edém a hematom v oblasti orbity. U všech pacientů bylo provedeno CT vyšetření orbity, event. NMR, a to buď na odesílajícím pracovišti, nebo za hospitalizace na KDORL. Dle vyšetření CT byla u 23 pacientů prokázána fraktura dolní stěny očnice, v 6 případech bez herniace měkkých tkání do čelistní dutiny a u 4 fraktura mediální stěny očnice. Ve všech případech se jednalo o nekomplikované fraktury očnice. U jednoho pacienta byla přidružena fraktura horní končetiny, u dvou pacientů klíční kosti a u jednoho dolní končetiny.

U všech pacientů bylo provedeno neurologické vyšetření. U 13 byla diagnostikována komoce mozku, nebyly však nalezeny jiné neurologické příznaky kromě omezení hybnosti očního bulbu a diplopie, které však nebyly připisovány neurologické lézi, ale mechanickému omezení hybnosti po úrazu. Při očním vyšetření, které bylo provedené u všech pacientů, byly přítomny následující nálezy: porucha hybnosti bulbů, diplopie, otok a hematom periorbitálně, prokrvácení spojivky a rohovky. Nebyly však nalezeny jiné poruchy v optických mediích oka či poruchy vizu.

U pacientů, přijatých na KDORL, byla vždy nasazena antibiotika a antiedematózní terapie Aescinem a Dithiadenem, event. jiným preparátem, a byla dle doporučení očního specialisty prováděna pečlivá péče o oko.

VÝSLEDKY

Celkem 19 pacientů mělo zlomeninu na levé straně, 8 na pravé, u 23 pacientů byla přítomna zlomenina spodiny očnice, u 4 zlomenina mediální stěny (tab. 2).

Tab. 2. Lokalizace fraktury.
Lokalizace fraktury.

U pacientů s přítomností neustupující diplopie a podle CT prokázanou herniací měkkých tkání orbity do čelistní dutiny, jsme přistoupili k operační revizi v co nejkratším termínu po úrazu, hned po ústupu největšího edému, který by komplikoval operační zákrok. Operovali jsme 21 pacientů. U 6 pacientů, u kterých nebyla přítomna diplopie nebo na CT a byla prokázána fraktura bez herniace obsahu orbity do čelistní dutiny, jsme přistoupili pouze ke konzervativní léčbě za observace. Po vymizení otoku a event. diplopie byli pacienti propuštěni do domácího ošetřování.

Operativní repozice prosté blow-out fraktury byla provedena přístupem transkonjunktiválním na horní stranu defektu dolní stěny očnice. Po incizi spojivky v dolním fornixu byla ozřejměna dolní hrana orbity a následně část dolní stěny orbity. Pro uvolnění uskřinutého obsahu orbity ve zlomenině byla stlačena dolní stěna orbity tak, aby se fraktura rozevřela a mohl být uvolněn a elevován herniovaný obsah. V případě nutnosti byla položena v celém rozsahu defektu individuálně upravená ploténka ze Zenodermu nebo Goretexu. Operace se zakončila pokračující suturou spojivky nevstřebatelným stehem, který byl 3.-4. pooperační den odstraněn.

U pacientů s frakturou mediální stěny očnice byla provedena revize orbity endonazálně. Byla provedena infundibulotomie a otevřena maxilární dutina, kde bylo patrné organizované koagulum, pak byla provedena etmoidektomie a ozřejmena mediální stěna orbity, úlomky byly odstraněny pokud sahaly do měkkých tkání orbity.

Celkem u 4 operovaných pacientů přetrvávala diplopie víc jak měsíc po zákroku, při pravidelném pozorování došlo k postupnému vymizení potíží. U 1 pacientky, která byla pokousána psem, diplopie přetrvávala 4 měsíce a přidružilo se zastření maxilární dutiny a hnisavá rýma, nereagující na konzervativní terapii. Došlo k podezření na reakci na vložený cizorodý materiál (Goretex) a bylo přistoupeno k reoperaci. Byla provedena sinoskopie cestou fossa canina. V maxilární dutině byl patrný hustý hlenohnis (odsát), na spodině byly patrné polypózně změněné hmoty (odstraněny pomocí optického štípáku). Dále byla provedena přední etmoidektomie a antrostomie. Spodina očnice byla pevná, bez patrného prolapsu měkkých tkání očnice či viditelné vložené Goretex folie. Z mikrobiologické kultivace byl vykultivovaný staphyloccocus aureus, histologicky se jednalo o organizovaný hematom a nekrotickou sliznici. Pacientka byla následně léčena lokálními kortikoidy a potíže v průběhu měsíce ustoupily. U 1 pacienta, který byl poraněný při autonehodě, diplopie přetrvávala déle jak 6 měsíců a přistoupili jsme k revizní operaci. Byla provedena sinoskopie cestou fossa canina, na horní stěně maxilární dutiny byla patrná prolabující tkáň z orbity. Cestou transkonjunktivální orbitotomie byla obnažena dolní stěna orbity, prolabující měkké tkáně byly postupně vytaženy z maxilární dutiny a přes defekt ve spodině orbity byl položen Zenoderm. Diplopie u pacienta přetrvávala 1 rok v krajní poloze při pohledu nahoru, kontrolní CT nález je bez patrného prolapsu měkkých tkání do maxilární dutiny.

U pacientů, kteří byli léčení pouze konzervativně, jsme nepozorovali žádné komplikace v průběhu hospitalizace a ani při dlouhodobém sledování se nevyskytly žádné obtíže, včetně diplopie.

DISKUSE

Diagnóza fraktury očnice je založená na anamnéze, na výsledku CT vyšetření a na klinickém stavu pacienta (12). Úraz očnice může být povrchní, projevující se ecchymózou víček, nebo může zasahovat i do kostěné stěny orbity a intraokulárních struktur. CT snímky, hlavně koronální projekce či rekonstrukce, poskytují informace o postižení kostěných struktur a měkkých tkání. Použité okno pro měkké tkáně odhalí hematom, prolaps orbitálního tuku, ev. jiné poškození měkkých tkání. Důkazem prolomení stěny paranazální dutiny může být přítomnost emfyzému na snímcích. Emfyzém se spontánně resorbuje v kratším či delším čase (dny).

Konzultace s oftalmologem je v našem souboru standardním postupem, část pacientů kromě toho přichází z oftalmologických pracovišť.

Pokud jsme při vyšetření nalezli poranění očnice povrchní, radiografické i oční vyšetření (zraková ostrost, funkce okohybných svalů), bylo normální, že pacient mohl být léčen v domácím ošetření. V opačném případě je hospitalizace nezbytná k zabezpečení podrobnějšího očního vyšetření a připravě k chirurgickém zákroku.

Pediatričtí pacienti s izolovanou frakturou orbity, kteří mají bolesti, nauzeu, zvracení a výrazně omezenou oční hybnost, mají často ve fraktuře uskřinutý m. rectus inferior, chirurgické řešení vede k rychlejšímu zotavení a ústupu potíží (diplopie, nauzea, zvracení, bolest) (1). Někteří autoři přistupují k operačnímu řešení až pokud velikost fraktury vede k enophtalmu a diplopie nevymizí do 2 týdnů. V našem souboru byli pacienti operování v kratším intervalu, aby nedošlo k jizevnatým změnám v očnici (12).

Přístupová cesta na pracovišti KDORL je v posledních létech výhradně transkonjunktivální. Přístupy ke spodině očnice transkutánní, tj. subpalpebrální nebo subciliární, jsme nepoužili. Za nevýhodu transmaxilárního přístupu považujeme nemožnost uvolnění sevřeného svalu v lomné linii.

Výhodou transkonjunktiválního přístupu ve srovnání s přístupy transkutánními je nepřítomnost jizvy a přitom přehled v operované oblasti je stejný jako u jiných technik. Nezaznamenali jsme špatné hojení rány či zánětlivou komplikaci. Podstatné při volbě přístupu do orbity je možnost repozice úlomků kostí, možnost rozevření fraktury a uvolnění uskřinutých měkkých tkání orbity. To je možné, při snaze nepoškodit výrazně okolní struktury, jen při přístupu z nitra orbity.

Nedoporučujeme odstranění intraorbitálního tuku za účelem zlepšení přehledu, protože po zhojení může dojít k enopthalmu. U komplikovaných stavů je prosazovaný kombinovaný přístup transkonjunktivální a endoskopický transantrální. Dovoluje redukci i rekonstrukci za jasné zrakové kontroly a bez poškození kůže (4, 8). Aloplastický nebo autogenní štěp se používá při rekonstrukci stěny orbity pokud je přítomný defekt s herniací měkkých tkání do maxilární dutiny. Štěp je stabilizovaný jen nalehnutím orbitálních tkání, fixační šroub nebylo nutno použít (2, 16, 21). Autogenní kostní štěp z kalvy máme k dispozici v tkáňové bance, ale nebyl použit (22). Na KDORL byl použit Zenoderm a Goretex. Materiál je dostupný, lehce se upravuje do požadované velikosti a tvaru. Použit byl v jedné vrstvě (12). Nebyly využity ani kovové materiály (16).

ZÁVĚR

Řešení zlomenin obličejového skeletu, včetně blow-out fraktur očnice, patří do kompetence interdisciplinárního týmu s fungující mezioborovou spoluprací (oční, ORL, stomatochirurgie, neurologie, ARO). Diagnostika se opírá o klinické a CT vyšetření. Nejdůležitějším rozhodnutím o chirurgické intervenci je přetrvávající diplopie. Při nutnosti chirurgického řešení je nejvýhodnější transkonjunktivální přístup, a to jak z hlediska přehledu, jednoduchosti postupu, tak i z hlediska kosmetického výsledku. Ve většině případů stačí k úpravě stavu repozice měkkých tkání orbity. V komplikovaných případech, kdy je přítomný defekt kosti spodiny očnice, je nutné jeho překrytí vhodným materiálem.

Článek vznikl v rámci projektu: Inovace studijního programu všeobecného lékařství s rozšířenou výukou pediatrie na LF MU, reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0187.

MUDr. Klára Bartoňková, Ph.D.

KDORL FN Brno

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: klarabartonkova@seznam.cz


Zdroje

1. Bansagi, Z. C., Meyer, D. R.: Internal orbital fractures in the pediatric age group: characterization and management. Ophthalmology, 107, 2000, 5, s. 829-836.

2. Eppley, B. L.: Use of a resorbable fixation technique for maxillary fractures. J. Craniofac. Surg., 1998, 9, s. 317-321.

3. Farwell, D. G, Strong, E. B.: Endoscopic repair of orbital floor fractures. Otolaryngol. Clin. North Am., 40, 2007, 2, s. 319-328.

4. Fukuda, K., Yamada, N., Matsuda, K., Kawai, K., Tomofuji, S., Sakagami, M.: Combination of transconjunctival and endonasal-transantral approach in the repair of blowout fractures involving the orbital floor. Br. J. Plast. Surg., 57, 2004, 1, s. 37-44.

5. Gilliland, G. D., Gilliland, G., Fincher, T., Harrington, J., Gilliland, J. M., Netto, G., Burt, K.: Timing of return to normal activities after orbital floor fracture repair. Plast. Reconstr. Surg., 120, 2007, 1, s. 245-251.

6. Holt, G. R., Holt, J. E.: Incidence of eye injuries in facial fractures: an analysis of 727 cases. Otolaryngol. Head Neck Surg., 91, 1983, s. 276.

7. Iliff, N., Manson, P. N., Katz, J. et al.: Mechanisms of extraocular muscle injury in orbital fractures. Plast. Reconstr. Surg., 103, 1999, s. 787-799.

8. Kakibuchi, M., Fukazawa, K., Fukuda, K., Yamada, N., Matsuda, K,. Kawai, K., Tomofuji, S., Sakagami, M.: Combination of transconjunctival and endonasal-transantral approach in the repair of blowout fractures involving the orbital floor. Br. J. Plast. Surg., 57, 2004, 1, s. 37-44.

9. Lukáš, J.., Rambousek, P.: Příčiny a mechanismus vzniku úrazů obličejového skeletu z ohledu ORL. Otorinolaryng. a Foniat., 49, 2000, 4, s. 233-236.

10. Lukáš J.: K roblematice úrazů vedlejších nosních dutin. Otorinolaryngol., 43, 1994, 4, s. 250-253.

11. Manson, P. N., Grimas, A., Rosenbaum, A. et al.: Studies on enophthalmos, II: the measurement of orbital injuries and their treatment by quantitative computed tomography. Plast. Reconstr. Surg., 72, 1986, s. 203-214.

12. Mwanza, J. C., Ngoy, D. K., Kayembe, D. L: Reconstruction of orbital floor blow-out fractures with silicone implant. Bull. Soc. Belge Ophtalmol., 280, 2001, s. 57-61.

13. Okinawa, Y., Hara, J., Takahashi, M.: Orbital blowout fracture with persistent mobility deficit due to fibrosis of the inferior rectus muscle and perimuscular tissue. Ann. Otol. Rhinol. Laryngál., 108, 1999, 1174-1176.

14. Ondráček ., Janeček D., Autrata .: Záněty očnice v dětském věku. Česká a slovenská oftalmologie, Praha, Česká lékařská společnost J. E.Purkyně, 2002, 6, ISSN 1211-9059..

15. Ozturk, S., Sengezer, M., Isik, S., Turegun, M., Deveci, M., Cil, Y.: Long-term outcomes of ultra-thin porous polyethylene implants used for reconstruction of orbital floor defects. J. Craniofac. Surg., 16, 2005, 6, s. 973-977.

16. Philips, J. H., Rabin, B. A.: Bone healing. In: Yaremchuk, M. J., Gruss, J. S., Manson, P. N. (eds.): Rigid fixation of the craniomaxillofacial skeleton. Boston, Butterworth-Heinemann, 1992.

17. Seno, H., Mizunuma, M., Nishida, M. et al.: 3D-CT stereoscopic imaging in maxillofacial surgery. J. Comput. Assist. Tomogr., 23, 1999, s. 276-279.

18. Skutil, J., Trnka, A.: Případ blow out fraktury s islokací očního bulbu do maxilárního sinu. Otorinolaryng. a Foniat., 50, 2001, 3, s. 194-196.

19. Strong, E. B.: Endoscopic repair of orbital blow-out fractures. Facial. Plast. Surg., 20, 2004, 3, s. 223-230.

20. Waterhouse, N., Lyne, J., Urdang, M. et al. An investigation into the mechanism of orbital blowout fractures. Br. J. Plast. Surg., 52, 1999, 607-612.

21. Winzenberg, S. M., Imola, M. J.: Internal fixation in pediatric maxillofacial fractures. Facial. Plast. Surg., 14, 1998, s. 45-58.

22. Yavuzer, R., Tuncer, S., Basterzi, Y., Isik, I., Sari, A., Latifoglu, O.: Reconstruction of orbital floor fracture using solvent-preserved bone graft. Plast. Reconstr. Surg., 113, 2004, 1, s. 34-44

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 4

2011 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se