Přečetli jsme za vás ...

Vážení čtenáři,

po delší odmlce dané dostatečným přísunem rukopisů našich autorů vám opět předkládám souhrn a vlastní pohled na některé odborné texty z letošního ročníku časopisu Clinical Nuclear Medicine. V dnešním okénku do literatury naváži mimo jiné na předchozí text o použití 99mTc-pyrofosfátu u srdeční amyloidózy, publikovaný v prvním čísle loňského ročníku. Zdá se, že je toto téma stále aktuální.

 Autoři v předkládané kazuistice upozorňují na možnost falešně pozitivního nálezu při vyšetření pro možnou srdeční amyloidózu a opět zdůrazňují nutnost použití tomografického zobrazení. ¹

Jednalo se o 68letou pacientku se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), která byla odeslána na vyšetření, aby se vyloučila amyloidóza. Na echokardiografii měla výrazně sníženou EF 25 % a diastolickou dysfunkci 3. stupně. Poměr lambda a kappa řetězců v séru byl 0,9, bylo tedy možné vyloučit AL amyloidózu. Vzhledem k možné transthyretinové amyloidóze byla pacientka odeslána na scintigrafii s 99mTc-pyrofosfátem. Planární obraz hrudníku za 3 hodiny po aplikaci prokázal vysokou akumulaci v oblasti srdce ve srovnání se žebry, jednalo se tedy o vizuální stupeň 3. Rovněž poměr vůči kontralaterální straně hrudníku byl zvýšený na 1,6. Vzhledem k diagnostickým kritériím bylo vysloveno silné podezření na ATTR. Na doplněném tomografickém zobrazení se však ukázala difuzní kalcifikace myokardu a zvýšená akumulace pyrofosfátu jí přesně odpovídala. Doplněním anamnézy se zjistilo, že pacientka prodělala před 18 měsíci těžkou virovou myokarditidu vyžadující intubaci a inotropní podporu. Na vyšetření magnetickou rezonancí půl roku po myokarditidě se zobrazilo pozdní sycení (LGE) ve střední vrstvě myokardu jako následek virového zánětu. Autoři uzavírají, že pyrofosfátový sken má pro ATTR vysokou senzitivitu i specificitu, zatímco falešně pozitivní nálezy mohou být u jiných srdečních patologií, jako je AL amyloidóza, infarkt myokardu, hydroxychlorochinová kardiomyopatie a jiné infiltrativní choroby, jako je sarkoidóza. Kromě toho může být zvýšená akumulace pyrofosfátu také u perimyokarditidy např. způsobené Coxsackie viry nebo při Chagasově chorobě. Také podtrhují nutnost tomografického zobrazení pro vyloučení kalcifikace myokardu jako falešně pozitivního nálezu.

Vzhledem k dostupnosti radioreceptorové léčby také v naší republice mě zaujala kazuistika pojednávající o následcích paravenózního podání 177Lu-PSMA. ²

Jednalo se o 83letého pacienta s progresí kastračně rezistentního karcinomu prostaty, který byl odeslán na radioligandovou léčbu 177Lu-PSMA. Byla mu zavedena kanyla do kubitální žíly a proplach fyziologickým roztokem neukazoval na žádnou komplikaci. Nicméně brzy po zahájení infuze 7,3 GBq 177Lu -⁠ -PSMA začal pacient pociťovat bolest v loketní jamce. To vedlo k okamžitému zastavení infuze s radiofarmakem. Palpačně nebyla zjištěna žádná extravazace, nicméně SPECT zobrazení paravenózní podání potvrdilo. Změřením zbytku radiofarmaka v lahvičce a aplikační kanyle bylo zjištěno, že pacientovi bylo podáno 2,25 GBq 177Lu-PSMA. Končetinu autoři chladili po dobu 10 minut a pacient byl vyzván, aby po dobu několika hodin držel postiženou končetinu zdviženou a cvičil s ní. Zbylé radiofarmakum pak bylo podáno do druhé horní končetiny bez komplikací. SPECT zobrazení 2 hodiny po incidentu ukázalo významnou akumulaci radiofarmaka v loketní jamce a paži. Rovněž byly zobrazeny ledviny, játra a metastázy v lymfatických uzlinách. Po 24 hodinách ještě přetrvávala radioaktivita v kubitě, ale po týdnu již byla zcela rezorbována. Klinicky nebyly v průběhu 24 hodin pozorovány žádné změny na kůži, ale po týdnu se objevila zarudlá skvrna v kubitě s propagací na předloktí a po 5 týdnech se objevilo svědění. Vizuálně byla zjištěna erytematoskvamózní skvrna s lichenifikací. Žádná léčba nebyla zavedena. Za další týden svědění ustalo a erytém začal blednout. Po 9 týdnech od paravenózního podání zbyla na kůži jen drobná pozánětlivá hyperpigmentace. Dozimetricky byla odhadnuta dávka na kůži 2 Gy a na podkoží 10 Gy. Myslím si, že paravenózní podání terapeutického radiofarmaka se může stát a je dobré vědět, co lze očekávat a zbytečně nepanikařit.

Dále mě zaujal zajímavý obrázek srovnávající 99mTc -⁠ -PSMA a 99mTc-FAPI při iniciálním stagingu karcinomu prostaty. ³ Hlavně doufám, že obě uvedená radiofarmaka budou v brzké době dostupná také v ČR. Jednalo se o 62letého pacienta se zhoršujícím se syndromem dolního močového traktu (časté a noční močení, nerozhodnost, odkapávání moče) v posledním roce. Hladina PSA přesahovala 100 μg/l, pacient tedy podstoupil další vyšetření na přítomnost karcinomu prostaty. Ultrazvukem naváděná biopsie ukázala acinární typu adenokarcinomu s Gleason skóre 4+3 a perineurální invazi. Převážně byl postižen levý lalok prostaty. Pacient byl odeslán k iniciálnímu stagingu pomocí 99mTc-PSMA 11. V metastázách zachycených při CT vyšetření však nebyla prokázána jeho akumulace. Proto autoři provedli následující den vyšetření pomocí 99mTc-FAPI 46 v rámci klinické studie, aby zhodnotili jeho aviditu a případně identifikovali další metastázy. Obě radiofarmaka byla akumulována ve střední a basální části prostaty, avšak poměr k pozadí byl významně vyšší u 99mTc-FAPI 46. Rovněž akumulace v uzlinových metastázách byla významně vyšší u 99mTc-FAPI 46 než u 99mTc-PMSA 11. Také akumulace v kostních metastázách, které se jevily na CT jako sklerotické léze, byla u 99mTc-FAPI 46 dostatečná pro detekci, zatímco akumulace 99mTc-PMSA v těchto lézích nebyla prokázána.

doc. MUDr. Otto Lang, Ph.D.