Dobutaminový test a SPECT myokardu

Souhrn

Cíl:
Seznámit čtenáře s provedením dobutaminového testu a SPECTu myokardu ve spolupráci s oddělením funkční diagnostiky.

Metodika:
Podmínky k vyšetřením vznikly v roce 1996, kdy bylo vybudováno detašované pracoviště KNM v prostorách interní kliniky v blízkosti laboratoří funkční diagnostiky (od roku 2012 součástí Kardiovaskulárního centra FNO).

Pacienty indikované k vyšetření objednává odborný internista, kardiolog nebo kardiochirurg na oddělení funkční diagnostiky. Datum vyšetření je nahlášen na ambulanci detašovaného pracoviště KNM. V den vyšetření se pacient hlásí na KNM k zajištění žilního vstupu flexibilní kanylou. S dokumentací je předán na funkční diagnostické oddělení. Kardiolog určuje v průběhu dobutaminové infúze její rychlost. Při dosažení požadované tepové frekvence lékař KNM provede aplikaci RF (^99mTc-MIBI, ^99mTc-tetrofosmin). Po stabilizaci stavu je pacient předán na KNM, kde je proveden gated SPECT (single photon emission computed tomography) myokardu. V případě patologického nálezu při zátěžové studii je pacient zván k vyšetření za klidových podmínek s odstupem minimálně 24 hodin. Obě pracoviště si navzájem předávají závěrečné protokoly z vyšetření.

Závěr:
Pomocí nových nukleárně kardiologických softwarů lze automaticky kvantifikovat rozsah a závažnost perfuzních abnormalit. Dobutaminový test je nejrozšířenějším neinvazivním zátěžovým testem, je mnohem specifičtější pro výběr pacientů s indukovatelnou myokardiální ischémií. Obě vyšetřovací metody jsou v dnešní době komplementárními diagnostickými metodami při primodiagnostice ischemické choroby srdeční (ICHS), ve stratifikaci rizika, stanovení prognózy a dalšího terapeutického postupu u pacientů s již známou diagnózou ICHS. Provedení dobutaminového testu a SPECTu myokardu má pro pacienty zásadní přínos z hlediska jejich další léčby.

Klíčová slova:
dobutamin, gated SPECT, echokardiografie, ICHS

ÚVOD

Nukleární kardiologie má za sebou dlouhou a úspěšnou tradici. Současně s bouřlivým rozvojem kardiologie dochází v posledních letech i k významnému pokroku v radionuklidovém zobrazování myokardu, který se týká zejména zátěžové jednofotonové emisní výpočetní tomografie (SPECT – single photon emission computed tomography). Tento vývoj se dotýká nejen samotné techniky zobrazování myokardiální perfuze a funkce (metoda gated SPECT) a nových programů pro kvantitativní hodnocení, ale i klinického využívání a počtu prováděných vyšetření. Významně se mění spektrum pacientů odesílaných na toto vyšetření.

Nukleární kardiologie využívá základních principů nukleární medicíny (použití otevřených radioaktivních zářičů) k získání informací důležitých pro diagnózu, prognózu a způsob léčby kardiovaskulárních onemocnění především u pacientů s předpokládanou nebo prokázanou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) nebo u pacientů již po provedené revaskularizaci. Ke klinickému použití jsou k dispozici tyto metody:

• zobrazení regionální distribuce myokardiální perfuze
• posouzení metabolismu myokardu a jeho viability
• inervace myokardu
• přítomnost myokardiální nekrózy
• měření funkce srdečních komor, zejména levé srdeční komory (LK).

Při vyšetření perfuze myokardu se intravenózně podané radiofarmakum (RF – ^99mTc-MIBI nebo ^99mTc-tetrofosmin) vychytává v myokardu v závislosti na jeho prokrvení. Předpokladem je, že myokardiální buňka má zachovánu schopnost vychytávat RF dle principu čím větší nabídka (průtok), tím vyšší akumulace (aktivita). Nedochází proto k akumulaci RF v poškozené myokardiální buňce, resp. v jizevnaté fibrózní tkáni (např. po infarktu myokardu).

Pokud je klinická otázka pouze na viabilitu (např. po infarktu myokardu nebo není-li pacient schopen jakékoliv zátěže), lze provést jenom klidové vyšetření. V klidu je homogenní rozložení perfuze i u významné stenózy koronárního řečiště, neboť je udržován dostatečný průtok myokardem pomocí kompenzatorní vazodilatace v poststenotickém úseku a není významnější rozdíl v průtoku stenotickou a normální tepnou.

Některé nemoci se projeví teprve tehdy, když jsou na srdce kladeny vyšší nároky. Příkladem je ICHS, která způsobí poruchu funkce LK pouze v případě vyšších nároků na kyslík. Zátěžové testy mají za úkol navození heterogenity perfuze myokardu event. ischémie pomocí fyzické nebo farmakologické zátěže. Při zátěžových testech mohou být použity různé druhy zátěžových podnětů: fyzická zátěž (bicyklový test vsedě nebo vleže, test na běhátku, handgrip – izometrická zátěž) i farmakologické techniky vyvolávající adrenergní stimulaci nebo vasodilataci event. jejich kombinace.

DOBUTAMINOVÁ ECHOKARDIOGRAFIE

Dobutaminová echokardiografie představuje zátěžové ultrazvukové vyšetření srdce při podání dobutaminové infúze. Zátěžový test po infúzní aplikaci Dobutaminu provádíme ve spolupráci s kardiologem funkční diagnostiky Kardiovaskulárního centra. Zátěžový dobutaminový test a SPECT myokardu jsou komplementárními diagnostickými metodami při primodiagnostice ICHS, stratifikaci rizika a další prognózy u pacientů s dříve verifikovanou ICHS. Obě metody mají určité limity, ale umožňují rozdílným způsobem detekovat zátěžovou ischemii myokardu. Ergometrická zátěž je z technických důvodů pro echokardografii nevhodná vzhledem k pohybům pacienta. Dobutamin (přípravek Dobutrex) se podává v kontinuální infúzi v odstupňovaných dávkách s postupně se zvyšující koncentrací podaného léku (postupné zvyšování dobutaminu od 5 µg/kg/min do 40 µg/kg/min). ^1,2

FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE ZÁTĚŽE

Průtok krve v myokardu je určován perfuzním tlakem a odporem krevního řečiště. Stálost průtoku koronárním řečištěm při změnách perfuzního tlaku je zajišťována změnou rezistence odporových cév – intramyokardiálních arteriol. (Obr. 1) Jejich dilataci lze vyvolat fyzickou námahou, rychlou stimulací nebo podáním některých farmak. Poměr mezi koronárním průtokem při maximální vasodilataci srdečních tepen a průtokem v klidových podmínkách se nazývá koronární rezerva. Představuje schopnost krevního řečiště dilatovat. Maximální dilatace při zátěži odpovídá přibližně čtyřnásobku průtoku krve ve srovnání s klidovým stavem. Funkční a anatomické příčiny ischemie snižují koronární rezervu. U nemocných s ICHS se průtok krve zúženou věnčitou tepnou zvyšuje pouze omezeně nebo vůbec a příslušná část srdečního svalu se stává ischemickou. Molekulární zobrazení biologických procesů na buněčné a molekulární úrovni má v dnešní době velkou perspektivu. Klíčovou roli hrají především zobrazovací metody využívající radionuklidy. Nedílnou součástí v oblasti určení funkce LK, perfuze a viability myokardu je hledání nových vhodnějších radiofarmak a zobrazovací techniky (kombinace SPECT/CT, PET/CT) a další rozvoj využití PET či magnetické rezonance (MRI). ³

PORUCHY KINETIKY

Echokardiografie hodnotí zejména poruchy kinetiky myokardu. Základní rozdělení poruch kinetiky myokardu je na normokinezi, hyperkinezi, hypokinezi, akinezi a dyskinezi.

Normokineza se projevuje rovnoměrnou kontrakcí mezi diastolou a systolou, dochází k rovnoměrnému ztlušťování stěny myokardu.

Hyperkineza je porucha hybnosti myokardu, která je typická ztlušťováním, avšak méně výrazným než je u normokinetického myokardu. Hyperkineza je fyziologickou odpovědí na fyzickou zátěž a také na aplikaci dobutaminu. Myokard má akcelerovanou dobu kontrakce, ztlušťuje se rovnoměrně. Hyperkineza je v normální situaci doprovázena zvětšením ejekční frakce (EF).

U hypokinetických oblastí je snížená hybnost srdeční stěny a/nebo zhoršené ztlušťování. U klidové hypokinezy se projeví účinek dobutaminu na myokard podle charakteru jeho poškození (buď izolované zlepšeni kinetiky u viabilního myokardu nebo doprovázené ve vyšších dávkách akinetickou odpovědí u indukované zátěžové ischemie).

Akineza myokardu znamená, že myokard se jen pasivně pohybuje, je většinou zeslabený. Pokud dosahuje šíře pod 5 mm, jde pravděpodobně o neviabilní jizvu.

Dyskineza je typická pro srdeční aneuryzma v místech, kde je jizva po transmurálním infarktu. Projevuje se pasivním pohybem ve směru tlakového gradientu, ve volných oblastech LK se vyklenuje jako paradoxní pulzace.

TYPY ZÁTĚŽE PŘI ECHOKARDIOGRAFII

U obou vyšetření se používají různé typy zátěže: ^2,4,5

• dynamická fyzická zátěž (nevýhodou je, že při pohybu se hůře získává kvalitní echokardiografický obraz)
• izometrická zátěž
• farmakologická zátěž (dipyridamol, arbutamin, dobutamin, adenosin, ergonovin)
• srdeční stimulace jícnová nebo intravaskulární

TYPY ZÁTĚŽE PŘI SPECT MYOKARDU

• dynamická fyzická zátěž (ergometrická – bicykl nebo běhátko)
• farmakologická zátěž (persantin, adenosin, dobutamin)
• kombinovaná zátěž (farmakologická s ergometrickou)

Ergometrická zátěž

Nejfyziologičtější zátěž je zátěž fyzická, která je využívaná u bicyklové ergometrie (vsedě nebo vleže) a perfuzních vyšetření myokardu pomocí gated SPECT. V USA je rozšířené běhátko.

Izometrická zátěž

Je charakterizována zvyšujícím se tonem bez zkrácení svalového vlákna (handgrip) a je odlišná od dynamické zátěže. Dochází k výraznému zvýšení systolického i diastolického tlaku, zvýšení tepové frekvence i kontraktility myokardu. V kardiologické praxi se používá vzácně.

Farmakologická zátěž

Je vhodná především u pacientů s cévními, ortopedickými, neurologickými onemocněními nebo u pacientů se špatnou spoluprácí při ergometrickém vyšetření. Využívá se k diagnostice ischemie a viability myokardu (Persantin, dobutamin…), event. vasospastické anginy pectoris (ergonovin).

INDIKACE ZÁTĚŽOVÉHO VYŠETŘENÍ DOBUTAMINEM

Indikace jsou obdobné jak u SPECTu myokardu tak i u dobutaminové echokardiografie. ⁶ Mezi tyto indikace patří:

• průkaz ICHS hlavně při nejasných nálezech na klidových a zátěžových EKG s netypickými obtížemi
• určení rozsahu, lokalizace a závažnosti ischemie myokardu
• zjištění rozsahu jizvy a možné reziduální ischemie po infarktu myokardu (IM)
• prognóza pacientů s ICHS
• hodnocení efektu revaskularizačních výkonů a detekce restenózy
• posouzení viability myokardu
• hodnocení rizika vzniku akutní koronární příhody
• diferenciální diagnostika ischemické a neischemické kardiomyopatie
• nemožnost fyzické zátěže (ICHS dolních končetin, ortopedické a neurologické postižení) i zátěže dipyridamolem
• ověření významnosti stenóz koronárních tepen – výběr vhodné terapie
• stratifikace pacientů po infarktu myokardu
• hodnocení kardiálního rizika operace u nekoronárních výkonů

KONTRAINDIKACE ZÁTĚŽOVÉHO VYŠETŘENÍ DOBUTAMINEM

Ke kontraindikacím dobutaminové zátěžové echokardiografie patří obecné kontraindikace zátěžových testů:

• nestabilní angina pectoris
• akutní fáze infarktu myokardu
• závažné arytmie (supraventrikulární nebo komorové extrasystoly či tachykardie)
• těsná aortální stenóza
• myokarditidy v akutním a subakutním stadiu
• akutní perikarditida
• klinické známky srdečního selhávání
• těžká nekorigovaná arteriální hypertenze
• trombotické a embolizační stavy
• akutní cévní mozkové příhody
• akutní infekční choroby, endokarditida a choroby alterující celkový stav pacienta
• nedostatečně kompenzované srdeční selhání
• hypertrofická kardiomyopatie

PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED VYŠETŘENÍM

Příprava pacientů pro obě vyšetření je totožná. Pacienti přicházejí k vyšetření nalačno, neměli by 2 hodiny před zahájením zátěže užít Nitroglycerin. Mohou pít čistou vodu, minerálku, ovocný čaj apod., aby nedocházelo ke zbytečné dehydrataci a tím i ke komplikacím jak při zavádění intravenózní kanyly (časté kolapsy), tak následně při samotné zátěži. Diabetikům nenarušujeme denní režim. Právě naopak je vhodné, aby si již doma užili antidiabetika, případně aplikovali inzulín a také se už doma nasnídali (u zátěžové echokardiografie však hrozí nauzea a zvracení a tím možná aspirace jídla). Dále doporučujeme 24 hodin před indikovaným vyšetřením vysadit nitráty a 48 hodin betablokátory. S sebou si pacient přinese tučnější stravu nebo čokoládu či vajíčko a ½ litru tekutin. Tučná strava usnadňuje vyprazdňování radiofarmaka z jater a žlučových cest (cholekinetický podnět), čímž se zlepší podmínky vyhodnocování. Pacienty po provedené revaskularizaci je nutno objednávat nejdříve za 6–8 týdnů po výkonu, protože výsledek by mohl být ještě falešně pozitivní (omráčený myokard). ¹⁰

DOBUTAMIN

Dobutamin (přípravek Dobutrex, Dobuject) je syntetický katecholamin s pozitivně inotropním účinkem – rozšiřuje tepny a zvyšuje tepovou frekvenci, stimuluje převážně β1 adrenergní receptory (pozitivně inotropní efekt), ale i periferní β2-receptory a v menší míře i α2-receptory (méně chronotropní efekt). Dobutamin je metabolizován převážně v tkáních a játrech a vylučování probíhá močí a žlučí. Výhodné vlastnosti dobutaminu doplňuje krátký biologický poločas v plazmě (2–3 minuty) – jeho účinky poměrně rychle odeznívají (10–12 minut). Díky farmakologické zátěži po aplikaci dobutaminu můžeme vyhodnotit a objasnit některé patologické nálezy, které ovlivňují prognózu nemocného. Dobutamin je relativně dlouho a rutinně využíván k indukování poruch kinetiky závislých na ischemii. Přesně ukáže kardiologovi činnost jednotlivých srdečních oddílů a zejména jednotlivých úseků stěny levé komory srdeční ve vztahu k cévnímu zásobení. Kromě zjišťování poruch prokrvení srdce při zátěži se v kardiologii uplatňuje také v posouzení funkční rezervy selhávajícího srdce. Informuje kardiologa o tom, zda by se v případě provedení některého léčebného zákroku (perkutánní koronární intervence, srdeční bypass či náhrada chlopně) podařilo zlepšit srdeční funkci. U některých nemocných, především pak u obézních pacientů a některých plicních onemocnění, může být provedení echokardiografie technicky náročné. Dobutaminová echokardiografie patří k zátěžovým testům s vysokou senzitivitou a specificitou. Je to poměrně bezpečný test, který je u většiny pacientů dobře snášen s minimálními vedlejšími účinky. Větší riziko výskytu nežádoucích účinků je u pacientů s těžce postiženou kinetikou LK, s těžkou hypertrofií LK či se závažnými arytmiemi v anamnéze. K nežádoucím účinkům dobutaminu dochází především při vyšších dávkách dobutaminu. V průběhu vyšetření může pacient pociťovat třesavku, zimnici, brnění končetin, pocit růstu vlasů, bušení srdce, mírnou dušnost, svědění kůže, nevolnost, zvracení apod. Tyto vedlejší účinky jsou nezávažné a pominou brzy po ukončení infuze. V některých případech může dojít k vyvolání arytmií, k bolesti na hrudi. Velmi vzácně by mohlo dojít až k vyvolání počínajícího infarktu, srdečního selhání nebo oběhové zástavy. Všechny tyto komplikace jsou extrémně vzácné a jsou řešitelné. Postupné zvýrazňování systolického ztlušťování vyvolávané stoupající dávkou dobutaminu svědčí také pro přítomnost viabilního myokardu a hovoří proti kritické stenóze infarktové artérie. Při zátěžové echokardiografii je nutné počítat se zhoršením zobrazitelnosti zejména při tachykardii u špatně vyšetřitelných pacientů, jako jsou např. pacienti obézní, s CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) apod. Výhodou dobutaminu je možnost postupného zvyšování dávky (od 5 µg/kg/min do 40 µg/kg/min). Malé dávky slouží k průkazu viability, zatímco vysoké dávky slouží k vyvolání ischemie myokardu. Dobutaminový test může být klinicky přínosný i v případě, přetrvává-li postižení funkce LK bez průvodní anginy pectoris. To může být způsobeno stavem po infarktu myokardu, kardiomyopatií, němou ischémií nebo přítomností omráčeného myokardu. Pomocí odpovědi myokardu na podání dobutaminu v závislosti na dávce je možné identifikovat jednotlivé typy morfologicko-funkčního postižení myokardu. U pacientů s významným klinickým podezřením na ICHS je dobutaminová echokardiografie vhodná tehdy, předpokládáme-li, že ergometrie bude nediagnostická. Mezi tyto případy patří stavy, které snižují význam hodnocení ST segmentu na EKG, jako je přítomnost klidových změn ST segmentu a vlny T, blok levého Tawarova raménka, stimulovaný komorový rytmus, hypertrofie levé komory srdeční nebo léčba digitalisem.

PROVEDENÍ DOBUTAMINOVÉ ZÁTĚŽOVÉ ECHOKADIOGRAFIE

Základním problémem této metody stále zůstává závislost měření jednotlivých parametrů na zkušenosti vyšetřujícího lékaře (např. vizuální odhad globální a regionální systolické funkce LK), proto mohou být výsledky velmi špatně reprodukovatelné a významně subjektivně zkreslené. ^8,9,10 Pacient před provedením zátěžového dobutaminového testu musí být doporučujícím lékařem poučen o smyslu vyšetření a jeho provedení a musí s provedením testu souhlasit. Pacient by měl být vyšetřen klidovou echokardiografií již před indikací zátěžového testu, neboť i ta má velkou výpovědní hodnotu a může zodpovědět řadu otázek např. ozřejmí vyšetřitelnost pacienta nebo může zachytit zjevnou ložiskovou poruchu kinetiky.

Pacient je vyšetřován ultrazvukovou sondou v poloze zpravidla vleže na levém boku nebo na zádech. Před testem se provádí dvourozměrné echokardiografické vyšetření a základní čtyři řezy LK jsou uloženy do paměti počítače (před testem a na vrcholu testu). Dobutamin je podáván v kontinuální infúzi v odstupňovaných dávkách s postupně se zvyšující koncentrací podaného léku. Jeden stupeň trvá obvykle tři minuty, aby se dosáhlo maximální dávky katecholaminu. V průběhu vyšetření je pod vedením zkušeného kardiologa postupně zvyšována dávka dobutaminu, kardiolog určuje rychlost infúze a provádí echokardiografii. (Obr. 4, 5) Koncentrace první dávky bývá obvykle 5 µg/kg/min, která se zvyšuje postupně na 10–20–30–40 µg/kg/min. (Graf 1) Pokud pacienti nedosáhnou požadovaného vzestupu tepové frekvence (TF), podá se injektomatem (infuzní pumpa Argus 707) (Obr. 2) 1 mg atropinu současně s dobutaminem v dávce 40 µg/kg/min po dobu tří minut. Dobutamin v maximální koncentraci se tedy aplikuje po dobu 6 minut. Případné nežádoucí účinky dobutaminu se eliminují intravenózním podáním betablokátoru. Během vyšetření je snímáno 12svodové EKG, které se zaznamenává před testem, při aplikaci dávky o koncentraci 40 µg/kg/min, po podání atropinu a na závěr restituce (obvykle v 9. až 12. minutě). K záchytu arytmií slouží monitorovací EKG svod ultrazvukového přístroje (GE VIVID E9). (Obr. 2a) Hodnoty krevního tlaku a tepové frekvence se odečítají před testem, každou minutu během testu a v 3., 6., 9., popř. ve 12. minutě restituce. Pacient je nepřetržitě echokardiograficky monitorován v průběhu celého testu. Během malých dávek dobutaminu 5–10 µg/kg/min pořizuje lékař videozáznam. Vedle dvourozměrného obrazu monitoruje i M-způsob (M-mode) k posouzení exkurzí a systolického ztlušťování stěn LK a popřípadě i dopplerovský záznam toků na mitrální chlopni, aortě a výtokovém traktu LK. Během celého vyšetření je prováděno echokardiografické vyšetření přes hrudní stěnu.

Sledovanými parametry při dobutaminové echokardiografii jsou subjektivní potíže pacienta, klinický stav, tepová frekvence, EKG. (Obr. 3) Při eventuální anginózní bolesti lze podat i. v. nitrát či betablokátor. Zátěžový test trvá celkem cca 75 minut, samotná zátěž asi 15 minut. Po ukončení infuze dobutaminu se srdeční frekvence rychle vrací ke klidovým hodnotám. Pro bezpečnost je pacient ještě asi 30 minut v ordinaci sledován.

DŮVODY K PŘEDČASNÉMU UKONČENÍ DOBUTAMINOVÉHO ZÁTĚŽOVÉHO TESTU

• zřetelná pozitivita testu na echokardiografii
• významné stenokardie
• deprese ST na EKG větší než 1 mm nebo elevace ST větší než 2 mm
• závažné arytmie
• pokles systolického TK větší než 40 mm Hg oproti klidové hodnotě před testem nebo pod 100 mm Hg systolického TK nebo zvýšení systolického TK na 230 mm Hg a více nebo diastolického TK na 130 mm Hg a více
• dosažení tepové frekvence alespoň 86 % předurčeného maxima
• špatná tolerance dobutaminu

HODNOCENÍ DOBUTAMINOVÉHO TESTU

Hodnotí se kinetika všech 16 segmentů levé srdeční komory (v nedávné době byl použit i 17segmentový model, podobný modelu používanému v nukleární kardiologii). Lékař hodnotí jak echokardiografický nález, tak i EKG. Normální srdeční sval reaguje na podání dobutaminu hyperkontraktilitou. Dobutamin ve zvyšujících se dávkách vede u stenózy koronární tepny k ischemii, která se projeví zhoršením kontraktility v ischemické zóně. Snížení amplitudy nebo rychlosti ztlušťování svědčí pro abnormální echokardiogram. To znamená, že u pacientů bez předchozí diagnózy ICHS je ischemie definována jako nová nebo zhoršená porucha kinetiky nebo opožděná kontrakce.

V segmentech s klidovou poruchou kinetiky je ischemie definovaná jako zhoršení z hypokinezy v akinezi nebo dyskinezi, nebo dojde k bifazické odpovědi, tj. zlepšení a poté zhoršení, i když konečný stav není horší než stav na počátku. Lze tak pozorovat vymizení ztlušťování srdeční svaloviny v systole, vznik hypokinezy a asynergie pohybu stěn LK. Při vyvolání těchto změn, které většinou předcházejí změnám na EKG i vzniku symptomů, je aplikace dobutaminu ukončena a test je hodnocen jako pozitivní. Většina laboratoří také používá kvalitativní nebo semikvantitativní odhad globální funkce LK.

Dobutaminový echokardiografický test k průkazu viability se provádí tam, kde již na klidovém echokardiografickém záznamu je zřejmá hypokinéza či akinéza části myokardu a je nutno odlišit hibernující myokard od nefunkční vazivové tkáně. Hibernující myokard je tvořen živou myokardiální tkání a funkčními svalovými buňkami, které se však vlivem špatného prokrvení tkáně a nedostatečného zásobení kyslíkem nestahují a na klidovém echokardiografickém záznamu jsou hodnoceny jako tkáň hypokinetická či akinetická. ⁸ Při aplikaci malých dávek dobutaminu do 10 µg/kg/min dochází ke zlepšení funkce, která se projeví jako zlepšení kontraktility myokardu v inkriminované oblasti. Průkaz viability srdeční svaloviny se používá k testování funkce u pacientů s dysfunkcí myokardu a je důležitý k posouzení prognózy výsledku revaskularizačních výkonů na myokardu. Jestliže u pacienta s hypokinetickou či akinetickou částí myokardu nedochází ke zlepšení stažlivosti při aplikaci malých dávek dobutaminu, nelze předpokládat zlepšení funkce postižené svaloviny po revaskularizaci. ^4,9

METODIKA VYŠETŘENÍ DOBUTAMINOVÉ ZÁTĚŽE A SPECT MYOKARDU

Pacienta indikovaného k tomuto vyšetření objednává většinou odborný specialista (internista, kardiolog, kardiochirurg) na oddělení funkční diagnostiky Kardiovaskulárního centra. Při kombinaci obou metod je pacientovi během dobutaminové echokardiografie, a to 2 minuty před dosažením potřebné tepové frekvence, aplikováno lékařem KNM 700 MBq RF (^99mTc-MIBI, ^99mTc-tetrofosmin, aktivita je korigována dle hmotnosti pacienta). Zátěž je dokončena v kardiologické ambulanci. Za 30 minut po ukončení dobutaminového testu zahajujeme akvizici dat hradlovanou technikou (gated SPECT), kdy počítač střádá scintigrafická data synchronizovaně s R kmitem na EKG. Pozice pacienta při vyšetření SPECTu myokardu je obvykle vleže na zádech s rukama za hlavou v tzv. „supine projekci“. (Obr. 7) Potíží při vyšetřování pomocí SPECTu jsou také artefakty v obraze přední a zadní srdeční stěny vyplývající z nehomogenního zeslabení (atenuace) záření, jež vyhlížejí jako perfuzní defekty. U mužů může činit problém posouzení depozice radioaktivity v oblasti spodní stěny srdeční, kde dochází k zeslabení záření vlivem bránice a tukové tkáně. U žen naopak bývá vlivem tkáně prsů nejvíce zeslabeno záření detekované na přední stěně. U pacientů s pravděpodobnou absorpcí záření tukovou tkání, bránicí a tkání prsou může být doplněna projekce vleže v pozici na břiše v tzv. „prone projekci“. (Obr. 8) Přetrvává-Ii však stále abnormální perfuzní nález po provedení obou projekcí, doplníme vyšetření za klidových podmínek, abychom mohli posoudit reverzibilitu perfuzní poruchy či vyloučit fixní defekt. SPECT myokardu za klidových podmínek provádíme s odstupem minimálně 24 hodin a nevyžaduje již zvláštní přípravu, např. vysazení léků.

HODNOCENÍ SPECTU MYOKARDU

Při akvizici hradlované jednofotonové emisní tomografie (gated SPECT) se otáčí detektor scintilační kamery v postupných krocích kolem pacienta v úhlu 180° z pravé přední šikmé projekce (RAO 45°) do levé zadní šikmé projekce (LPO 45°). (Obr. 9) Hradlovaný SPECT zlepšuje a zpřesňuje interpretaci scintigrafického nálezu a pomáhá vyloučit některé artefakty. Tím zvyšuje senzitivitu, ale především specificitu metody. Při rekonstrukci se používá standardní orientace pro tomografické zobrazování myokardiální perfuze a z dat získaných při EKG synchronizovaných (gated) SPECT vyšetřeních lze s pomocí počítačových programů vyhodnotit nejen perfuzi jako při nesynchronizovaných vyšetřeních, ale i funkci levé srdeční komory a zhodnotit i ejekční frakci. (Obr. 10) Získáváme tak obraz perfuze myokardu v průběhu jednoho reprezentativního srdečního cyklu (od end-diastoly přes end-systolu po end-diastolu dalšího srdečního cyklu). (Obr. 10a) Postupně pod různými úhly se snímá 32–64 planárních obrazů. Perfuzní scintigramy jsou interpretovány jednak kvalitativně vizuálním hodnocením jednotlivých řezů a jednak kvantitativně pomocí polárních map srovnáním s normálovou databází. Výsledkem vyšetření, ať bez hradlování nebo s EKG hradlováním, je získání trojrozměrné informace, čili řezy myokardem LK ve třech základních rovinách: (Obr. 11)

• krátká osa – zobrazuje řezy od hrotu směrem k bázi levé srdeční komory
• dlouhá vertikální osa – zobrazuje řezy spodní a přední stěnou a hrotem
• dlouhá horizontální osa – zobrazuje řezy septem a boční stěnou

Trojrozměrné informace z řezů jsou převedeny do dvojrozměrného obrazu tzv. polárních map. (Obr. 6) Pokud pomocí SPECTu zobrazíme perfuzní defekty, nestačí popsat pouze jejich lokalizaci a zda se jedná o reverzibilní či fixní poruchu perfuze. Je nutné se vyjádřit také k rozsahu a závažnosti perfuzních abnormalit po zátěži a eventuálně i v klidu. Tu lze kvantifikovat na polárních mapách pomocí segmentárního skóring systému. Myokard levé komory je rozdělen do 17 segmentů a perfuze v jednotlivých segmentech je charakterizována zpravidla pětistupňovou barevnou škálou:

1. – normální perfuze
2. – nejednoznačný nález
3. – abnormální perfuze
4. – závažná porucha
5. – absence vychytávání radiofarmaka

Každý ze segmentů je takto ohodnocen, body se sčítají a stanovuje se tzv. sumační zátěžové skóre (SSS – summed stress score), sumační klidové skóre (SRS – summed rest score), součet rozdílů mezi jednotlivými segmenty při zátěži a v klidu (SDS – summed diference score). Čím vyšší číslo, tím je závažnější porucha perfuze. Pouze při gated SPECT můžeme kvantifikovat ejekční frakci levé komory, zhodnotit systolické ztlušťování stěn myokardu, pohyblivost stěny srdeční, end-diastolický objem, end-systolický objem a odlišit jizvu od artefaktu.

PROGNOSTICKÝ VÝZNAM

Perfuzní scintigrafie myokardu má význam nejen pro určení diagnózy ICHS, ale především i pro stanovení rizika a prognózy u nemocných s prokázanou ischemickou chorobou srdeční. Jestliže jsou pacienti nesprávně stratifikováni z hlediska prognózy, jsou buď nedostatečně léčeni nebo podrobeni řadě zbytečných a drahých invazivních zákroků. Zejména negativní scintigrafický nález má velkou výpovědní hodnotu.

• normální nález = nízké riziko závažné kardiální příhody, menší než 1 % ročně
• nález mírné ischemie (do 10 % LSK) = profit z medikamentózní léčby
• nález závažnější ischemie (nad 10 % LK) = profit z revaskularizace

SROVNÁNÍ SPECTU MYOKARDU A DOBUTAMINOVÉ ECHOKARDIOGRAFIE

Každá z těchto metod má svoje výhody i nevýhody. Obě metody umožňují s vysokou diagnostickou přesností detekovat ICHS. Zátěžová echokardiografie vychází z předpokladu, že funkce ischemických segmentů je nižší než funkce normálních segmentů. Významným důsledkem je omezená senzitivita (myokard musí být málo prokrvený, aby byl dysfunkční) a optimální specificita. ⁷ Takže lehce vyšší senzitivitu vykazuje SPECT a vyšší specificitu naopak zátěžová echokardiografie. Signifikantní rozdíly při detekci ICHS však nebyly prokázány. Výhodou echokardiografie je nižší cena a absence ionizujícího záření, vyžaduje však značné zkušenosti vyšetřujícího personálu. SPECT zobrazuje přímo myokardiální perfuzi (trojrozměrně) a umožňuje přesnější lokalizaci defektu. Vyšetření má vynikající reprodukovatelnost a pomocí nových nukleárně kardiologických softwarů lze automaticky kvantifikovat rozsah a závažnost perfuzních abnormalit. SPECT se proto jeví výhodnější při stratifikaci rizika u pacientů se známou nebo suspektní ICHS a při vyšetřování pacientů po provedené revaskularizaci. Pro detekci viability nebyly zjištěny signifikantní rozdíly mezi SPECT a dobutaminovou echokardiografií. V některých situacích (diagnózy znemožňující klasickou ergometrickou zátěž, farmakologickou zátěž pomocí dipyridamolu, CHOPN, neurologické či ortopedické diagnózy, nedostatečně kompenzované srdeční selhání, astma bronchiale, obezita…) může být výhodné obě metody kombinovat.

ZÁVĚR

Perfuzní scintigrafie myokardu je dnes nejvíce používanou metodou nukleární kardiologie a jednou z nejčastěji používaných neinvazivních, minimálně zatěžujících vyšetřovacích metod v kardiologii vůbec. Ve srovnání s koronarografií se jedná i o ekonomicky méně nákladné vyšetření. V posledních letech dochází k významnému pokroku v klinickém využívání této metody, která je nyní již považována za standard. Pomocí nových nukleárně kardiologických softwarů lze automaticky kvantifikovat rozsah a závažnost perfuzních abnormalit. Hlavní výhoda SPECT vyšetření myokardiální perfuze vůči ostatním v současnosti rutinně prováděným zobrazovacím vyšetřením (zejména zátěžové echokardiografii) spočívá v možnosti kvantitativního posouzení regionálních perfuzních abnormalit.

Pacienti s normální perfuzí po adekvátní zátěži mají velmi nízkou frekvenci kardiálních příhod nezávisle na přítomnosti koronarograficky prokázané koronární aterosklerózy. Dobrá prognóza se pojí i s nevelkým fixním defektem při celkově dobré funkci LK. Naopak riziko kardiální příhody lze předpokládat u všech pacientů s reverzibilním defektem perfuze. Vyšší riziko mají pacienti s rozsáhlým perfuzním defektem a při známkách pozátěžové dysfunkce LK (transientní ischemická dilatace LK, pokles pozátěžové EF). Provedení tohoto kombinovaného jednodenního protokolu je z hlediska náročné přípravy velkým přínosem pro pacienta. Příprava i samotná vyšetření jsou pro pacienty poměrně náročná a mnohdy jim přináší potíže, které jsou způsobené především nutností vysadit některé léky (betablokátory, nitráty, theofylinové preparáty) nebo opakovanými zátěžovými testy. Echokardiografické techniky, zejména zátěžové, mohou být užitečné v klinickém rozhodování o medikamentózní i intervenční terapii, v hodnocení efektu léčby, ve stanovení prognózy a klinickém sledování pacientů se známou ICHS a s novými nebo měnícími se příznaky. Echokardiografie představuje základní zobrazovací metodu srdce, je rutinně využívána v klinické praxi pro hodnocení regionální a globální funkcejednotlivých srdečních oddílů. Základním problémem této metody však stále zůstává závislost měření jednotlivých parametrů na zkušenosti vyšetřujícího lékaře (např. vizuální odhad globální a regionální systolické funkce LK), proto mohou být výsledky velmi špatně reprodukovatelné a významně subjektivně zkreslené. Zátěžová echokardiografie po infuzním podání dobutaminu v kombinaci se SPECTem myokardu jsou v dnešní době celkem rozšířenými metodami jak při diagnostice ICHS, tak i ve stratifikaci rizika, v hodnocení a stanovení prognózy a dalšího terapeutického postupu u pacientů s již známou diagnózou ICHS. S pomocí zátěžové echokardiografie (ať již s pomocí fyzické nebo farmakologické zátěže) můžeme posoudit přítomnost indukovatelné myokardiální ischémie, což má důležitý prognostický význam. Negativní zátěžový echokardiografický test znamená nízké riziko výskytu kardiovaskulárních příhod. Ve srovnání se standardním zátěžovým testem hodnoceným elektrokardiograficky je zátěžová dobutaminová echokardiografie mnohem specifičtější pro výběr pacientů s indukovatelnou myokardiální ischémií. ⁵ Pacienti s pozitivním EKG nálezem při standardním zátěžovém testu, u kterých není indukována porucha kinetiky při zátěžovém echokardiografickém vyšetření, mají velmi nízký výskyt kardiovaskulárních příhod při dalším sledování, avšak vyšší než u nemocných s kompletně negativními výsledky obou testů. Echokardiografický test po podání dobutaminu je klinicky přínosný i v případě, že přetrvává postižení funkce levé srdeční komory bez průvodní angíny pectoris, což může být způsobeno stavem po infarktu myokardu, kardiomyopatií, němou ischémií nebo přítomností omráčeného myokardu. Nesmíme podceňovat přípravu pacienta, vyhneme se tak případným komplikacím. Metoda gated SPECT je standardním vyšetřením hrající významnou roli při vyšetřování myokardu. (Obr. 12, 13, 14)