Kombinační léčba hypertenze s přihlédnutím k fixním kombinacím


Combinations in the treatment of hypertension, including fixed combinations

We present an overview of current opinions on combinations in the treatment of hypertension. A renin‑angiotensin system blocker (ACE‑inhibitor or sartan) combined with a calcium channel blocker is the most frequently recommended combination, followed by the combination of a renin‑angiotensin system blocker and a diuretic. The combination of a beta blocker and a diuretic or a calcium channel blocker with a beta blocker has now been recommended in special situations as well. Higher patient compliance enabling better control of hypertension is the main advantage of fixed combinations.

Keywords:
hypertension –  ACE inhibitor –  angiotensin receptor blockers (sartans) –  Ca channel blockers –  diuretics –  beta blockers –  fixed combinations


Autoři: J. Vítovec 1;  J. Špinar 2,3
Působiště autorů: I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 1;  Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno 2;  Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně 3
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2014, 16(6): 444-446
Kategorie: Kardiologická revue

Souhrn

V článku je uveden současný přehled názorů na kombinační léčbu hypertenze. Mezi nejčastěji doporučované dvojkombinace patří blokátor renin‑angiotenzinového systému (inhibitor ACE nebo sartan) a blokátor kalciového kanálu, dále blokátor renin‑angiotenzinového systému a diuretikum. Další kombinace může být betablokátor a diuretikum či betablokátor s blokátorem kalciového kanálu pro zvláštní situace. Výhoda fixních kombinací je především ve větší „compliance“ nemocného, a tím v lepší kontrole hypertenze.

Klíčová slova:
hypertenze –  inhibitory ACE –  antagonisté receptoru AT1 pro angiotenzin II (sartany) –  blokátory Ca kanálů –  diuretika –  betablokátory –  fixní kombinace


Hypertenze svou vysokou prevalencí v dospělé populaci v průmyslově vyspělých zemích (20– 50 %) představuje závažný zdravotní problém [1]. Zároveň je spolu s kouřením, diabetem, dyslipidemií a obezitou (zejm. abdominální) i jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) a ischemické choroby tepen dolních končetin. Prevalence hypertenze v ČR v dospělé populaci ve věku 25– 64 let se pohybuje kolem 35 % se zřetelným nárůstem ve vyšších věkových skupinách. Příznivý vliv antihypertenzní léčby na koronární a cerebrovaskulární morbiditu a mortalitu byl prokázán jak u pokročilých forem hypertenze, tak u mírné hypertenze a od počátku 90. let 20. století i u hypertenze ve vyšším věku a izolované systolické hypertenze starších osob. V léčbě hypertenze využíváme jak léčby farmakologické, tak i léčby nefarmakologické. Léčbu vyžaduje i hypertenze starších osob nad 65 let a izolovaná systolická hypertenze [1].

Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií, obvykle v nízké dávce, nebo kombinací dvou léků v nízké dávce či fixní kombinací [1,2]. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných. U ostatních dosahujeme optimalizace krevního tlaku kombinací dvou i více antihypertenziv [2,3].

Základní skupiny antihypertenziv představují inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), antagonisté receptoru AT1 pro angiotenzin II (sartany), dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů (BKK), diuretika a betablokátory. U těchto skupin léčiv byl prokázán nejen výborný antihypertenzní účinek, ale rovněž významné snížení kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality [1].

Kombinovaná léčba antihypertenzivy s odlišným (a vzájemně se doplňujícím) mechanizmem působení je považována za nejvýhodnější strategii při nedostatečné kontrole arteriální hypertenze. Díky přídatnému antihypertenznímu efektu, který je provázen menším množstvím nežádoucích účinků, tuto strategii upřednostňujeme před podáváním jednoho léčiva ve vysoké dávce. Nežádoucí účinky anti­hypertenziv jsou zpravidla závislé na dávce a projevují se častěji a výrazněji při užití vyšších dávek léku. Použitím kombinace dvou anti­hypertenziv v nižších dávkách dosáhneme srovnatelného snížení krevního TK s menším počtem nežádoucích účinků. V ně­kte­rých případech může lék z jiné skupiny „neutralizovat“ nežádoucí účinky léku z druhé skupiny [1– 3].

Potřeba užívat větší počet farmak může přispívat k nedostatečné adherenci k léčbě –  zejm. u starších osob s četnými komorbiditami. Jednou z cest, jak lze adherenci k léčbě chronických onemocnění podpořit, je podávání fixních kombinací léčiv v jedné tabletě. Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nižších dávkách anebo fixní kombinací upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty TK jsou ≥ 160 a/ nebo ≥ 100 mm Hg.

Většina hypertoniků bude potřebovat kombinaci přinejmenším dvou antihypertenziv. Doporučení z roku 2012 uvádí několik vhodných kombinací a zdá se, že kombinace inhibitoru ACE či blokátoru receptorů AT1 pro angiotenzin (sartanu) a blokátoru kalciového kanálu (BKK) má nejpříznivější metabolický efekt, mezi další výhodné kombinace patří inhibitor ACE/ sartan + diuretikum a BKK + diuretikum, naopak kombinace betablokátor + diuretikum či betablokátor + BKK by se neměly používat u nekomplikované hypertenze a ponechat je pro nemocné s další kardiovaskulární dia­gnózou [1,4,7,8].

Blokátory systému renin‑angiotenzin (RAS)/diuretika

Mechanizmy účinku těchto dvou lékových skupin se vhodně doplňují. Blokátory RAS kompenzují zvýšení plazmatické aktivity re­ninu, které je vyvoláno diuretiky. Vylučování solí způsobené diuretiky rovněž přispívá k anti­hypertenznímu působení blokátorů RAS. Blokátory RAS navíc tlumí nežádoucí účinky di­uretik –  upravují elektrolytovou nerovnováhu (zejm. hypokalemie) a kompenzují metabolická rizika (hyperglykemii). U nás jsou ve fixní kombinaci s diuretiky dostupné jak inhibitory ACE, tak sartany (tab. 1, 2). Diuretickou složkou bývá nejčastěji hydrochlorothiazid, event. indapamid [9].

Perindopril + indapamid byl použit např. v řadě studií a metaanalýza ukazuje, že tato kombinace je účinná na snížení krevního tlaku s oddálením kardiovaskulárních příhod a nezvyšuje výskyt nového diabetes mellitus [5].

Kombinační léčba sartan/ diuretikum se rovněž opírá o poznatky medicíny založené na důkazech. Řada studií byla provedena s telmisartanem a candesartanem. Přidání diuretika (většinou hydrochlorothiazidu) se ukázalo užitečné také např. ve studii s pacienty, kteří nebyli dostatečně kompenzováni monoterapií sartany (tab. 1, 2) [6].

Tab. 1. Fixní kombinace inhibitorů ACE + diuretik.
Fixní kombinace inhibitorů ACE + diuretik.

Tab. 2. Fixní kombinace sartanů + diuretik.
Fixní kombinace sartanů + diuretik.

Blokátory RAS/blokátory kalciových kanálů

Kombinační terapie blokátory RAS s BKK se v poslední době ukazuje jako obzvlášť výhodná [1,7]. Je to především díky kardioprotektivním a renoprotektivním účinkům, které se ukázaly při srovnání s jinými dvojkombinacemi antihypertenziv. Blokátory RAS tlumí aktivaci sympatiku a aktivaci RAS, kterou vyvolávají BKK. Blokátory RAS navíc snižují riziko periferních otoků, což jsou typické nežádoucí účinky BKK (v závislosti na dávce). Na našem trhu jsou dostupné fixní kombinace BKK (dihydropyridiny i verapamil) s inhibitory ACE anebo se sartany (tab. 3, 4). Uvedená zjištění činí z kombinace inhibitorů ACE či sartanů s BKK preferovanou alternativu, a to zejm. u nemocných s projevy aterosklerózy, u osob s přidruženými metabolickými poruchami (diabetes, prediabetes, metabolický syndrom) nebo s orgánovým poškozením (nefropatie). Pacienti se sinusovým rytmem a tepovou frekvencí méně než 70/ min by měli mít v kombinaci dihydropyridin, pacienti se sinusovým rytmem a tepovou frekvencí nad 70/ min nebo pacienti s fibrilací síní budou mít větší prospěch s verapamilu (tab. 3, 4) [1,3].

Tab. 3. Fixní kombinace inhibitorů ACE + + blokátorů kalciových kanálů (BVK).
Fixní kombinace inhibitorů ACE + + blokátorů kalciových kanálů (BVK).

Tab. 4. Fixní kombinace.
Fixní kombinace.

Betablokátory/blokátory kalciových kanálů

Kombinace betablokátoru s dihydropyridiny, např. amlodipinem, kde betablokátor zmírňuje event. reflexní tachykardii po dihydropyridinu. Tuto kombinaci nezkoumala žádná velká studie, ale je zřejmé, že bude indikována u nemocných se stabilní anginou pectoris a hypertenzí. První fixní kombinaci biso­prololu a amlodipinu máme i na našem trhu (tab. 4) [8].

Betablokátory/diuretika

Kombinace betablokátorů a diuretik se považuje za méně vhodnou s ohledem na potenciální nežádoucí metabolické účinky. Je však samozřejmé, že kombinace bude vhodná u nemocných se srdečním selháním či u nemocných po infarktu myokardu se sníženou funkcí levé komory. Na našem trhu jsou dvě fixní kombinace, bisoprolol a hydrochlorothiazid nebo atenolol s chlorthalidonem (tab. 4).

Kombinace diuretik

Na našem trhu jsou dostupné kombinace thiazidových diuretik s kalium šetřícím diuretikem amiloridem kompenzujícím ztráty kalia. Vhodné pro nemocné s tendencí k hypokalemii (tab. 4) [9].

Fixní kombinace mohou být prvním krokem v léčbě hypertenze a/ nebo navazují ihned na monoterapii, je‑li tato nedostatečně účinná. Prokázané účinné fixní kombinace jsou: inhibitory ACE + diuretikum, sartany + diuretikum, inhibitory ACE + BKK, sartan + BKK. Další fixní kombinace betablokátoru s BKK či diuretikem zůstávají pro nemocné s komplikovanou hypertenzí (angina pectoris, srdeční selhání, stavy po infarktu myokardu) [9].

Zajímavá data přinesla velká retrospektivní kohortová studie, která zahrnula více než 7 000 pacientů s hypertenzí. Vyšší adherence byla zjištěna ve skupině pacientů léčených fixní kombinací antihypertenziv než u těch, kteří změnili léčebný režim na podávání obou léčiv samostatně. Pokračování v léčbě fixní kombinací bylo spojeno s lepší perzistencí (o 43 %; p < 0,002). Adherence k léčbě byla rovněž zvýšena (o 22 %; p < 0,001). Tyto rozdíly se promítly do zdravotnických nákladů spojených s léčbou hypertenze. Autoři odhadují ovlivnění ekonomiky léčby hypertenze při použití fixní kombinace na 5% redukci celkových nákladů (p < 0,001) [10].

V letošním roce přišla na trh první fixní trojkombinace inhibitoru ACE (perindopril), diuretika (indapamid) a blokátoru kalciového kanálu (amlodipin), která jistě zvýší adherenci nemocných k léčbě těžších stupňů hypertenze, hlavně s orgánovým postižením (tab. 4) [11].

Závěr

Kombinace antihypertenzních léků jednoznačně přispívají k účinnější kontrole vysokého krevního tlaku, vyšší adherenci nemocného k léčbě a nižšímu výskytu nežádoucích účinků léků. Vzhledem k tomu, že na našem trhu je dostupná řada vhodných fixních kombinací, které umožňují podávání jednou denně, je používání v ordinacích praktických lékařů, internistů a kardiologů jednoznačně přínosné jak z medicínského, tak ekonomického hlediska.

Doručeno do redakce: 30. 10. 2014

Přijato po recenzi: 19. 11. 2014

prof. MU Dr. Jiří Vítovec, CSc., FESC

www.fnusa.cz

jiri.vitovec@fnusa.cz


Zdroje

1. Filipovský J, Widimský J, Ceral J et al. Dia­gnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012 Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012; 58: 785– 801.

2. Rosolová H. Kombinovaná léčba arteriální hypertenze. Vnitř Lék 2013; 59: 366– 369.

3. Špinar J, Vítovec J, Špinarová L et al. Fixní kombinace v léčbě hypertenze. Vnitř Lék 2012; 58: 215– 222.

4. Souček M. Kombinační léčba hypertenze blokátory osy renin‑angiotenzin. Vnitř Lék 2009; 55: 719– 723.

5. Vítovec J, Špinar J. Perindopril/ indapamid –  fixní kombinace. Remedia 2007; 17: 247– 257.

6. Vítovec J, Slíva J. Fixní kombinace telmisartanu a thiazidového diuretika v léčbě hypertenze. Vnitř Lék 2013; 59: 397– 401.

7. Widimský J. Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů je optimální dvojkombinací léčby hypertenze. Vnitř Lék 2009; 55: 123– 130.

8. Vítovec J, Špinar J. Nová fixní kombinace v léčbě hypertenze –  Concor Combi. [online] Dostupné z: http:/ / cis‑intranet.cz/ articles/ 225/ parts/ 402.

9. Slíva J. Diuretika ve fixních kombinacích. Practicus 2013; 12: 20.

10. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S et al. Fixed‑dose combinations improve medication compliance: a meta‑analysis. Am J Med 2007; 120: 713– 719.

11. Widimský J jr. Perindopril arginin/ indapa­mid/ amlodopin. Prvá fixní trojkombinace v léčbě hypertenze. Hypertenze a KV prevence 2014; 2: 43– 47.

Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 6

2014 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se