Operační léčba dekubitů


Surgical treatement of pressure ulcers

Surgical treatment of pressure ulcers requires complex care for patient including preparation for surgery in general, with an emphasis on nutrition part, proper surgery and post-operative monitoring. Flaps closing defects of various types of pressure ulcers are usually performed on specialized departments of plastic surgery. This review article gives an overview of the most commonly used flaps,which are used in the closure of pressure ulcers.

Keywords:
pressure ulcer – surgical treatment of pressure ulcers – flaps


Autoři: MUDr. Alica Hokynková 1,2;  MUDr. Michaela Fiamoli 1;  MUDr. Filip Černoch 1;  Ing. Marie Melicharová 1;  MUDr. Zuzana Jelínková 1,2;  MUDr. Milada Franců, Ph.D. 1;  doc. MUDr. Zdeněk Wilhelm, CSc. 3
Působiště autorů: Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgieLF MU a FN Brno 1;  Lékařská fakulta MU Brno 2;  Fyziologický ústav LF MU Brno 3
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2014, 3, č. 3: 123-127
Kategorie: Hojení ran

Souhrn

Chirurgická léčba dekubitů vyžaduje komplexní péči o pacienta zahrnující přípravu k operačnímu výkonu po stránce celkové, s důrazem na složku nutriční, vlastní operační zákroky i pooperační sledování. Lalokové plastiky uzavírající defekty různých typů dekubitů jsou zpravidla prováděny na specializovaných pracovištích plastické chirurgie. V přehledovém článku je podán souhrn nejčastěji používaných lalokových plastik užívaných při uzávěru dekubitů.

Klíčová slova:
dekubitus – operační léčba dekubitů – lalokové plastiky

ÚVOD

Dekubity tvoří významnou součást chronických ran, jež jsou léčeny konzervativně v chirurgických ambulancích, v ambulancích praktického lékaře a ošetřovatelským personálem domácí péče. Chirurgické výkony jsou poskytovány u dekubitů menšího rozsahu nebo jako příprava před uzavřením defektů na oddělení všeobecné chirurgie. Na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie se věnujeme zejména definitivním uzávěrům různých typů dekubitů.

Cíl práce

Cílem této práce bylo podat ucelený náhled na komplexní operační léčbu u pacientů s dekubity. Zaměřili jsme se na skupiny s vyšším výskytem dekubitů, přípravu pacientů k chirurgickému výkonu včetně laboratorních a zobrazovacích metod,dále na vlastní operační výkony s přehledem standardně užívaných lalokových plastik u nejčastěji se vyskytujících dekubitů (sakrální, ischiadický, trochanterický).

Charakteristika

Dekubity neboli proleženiny vznikají poruchou mikrocirkulace v predisponovaných oblastech, kde dochází k tlaku kostních výběžků na měkké tkáně. Proleženiny mají různé podoby od pouhého erytému kůže až po hluboké defekty. Na základě klinického obrazu je můžeme rozdělit do několika stadií, od kterých se pak odvíjí i následná léčba.

Prevence a rizikové skupiny pacientů

Základem je však dekubitům předcházet. Důsledná prevence ve smyslu pravidelného polohování, v závislosti na celkovém stavu pacienta, je standardem každého oddělení. Existují onemocnění, u kterých je riziko vytvoření proleženin velmi vysoké. Obzvláště se jedná o jedince, kteří jsou delší dobu imobilní. Například u para- nebo kvadruplegiků se setkáváme s dekubity různého stupně nejčastěji(3). Dále se mohou vyskytovat u pacientů v katabolismu, metabolickém rozvratu, u neurologických onemocnění atd.

Klasifikace a klinický obraz

Klasifikace a klinický obraz převzaty z Riebelové a kol.(7)

I. stadium je makroskopicky patrné pouze jako zarudnutí, léčbou tohoto typu je promazávání oblasti indiferentním mastným krémem a důsledné odlehčení postižené oblasti s využitím antidekubitních pomůcek. V poslední době se klade důraz i na využití silikonového krytí k ochraně predilekčních lokalizací(5).

II. stadium se vyvíjí opětovným působením tlaku a postupně dochází k deepitelizaci kůže, což vede ke vzniku puchýřů nebo povrchních defektů. I toto stadium je zvládnutelné konzervativní terapií, pokud zamezíme dalšímu působení tlaku. Zde se uplatňují různé formy vlhkého hojení ran pomocí hydrokoloidních krytů, alginátů, SSD krémů atd.(4)

III. stadium je již charakterizováno vytvořením hlubokých defektů různého charakteru s tvorbou nekróz, které mohou mít podobu rozbředlých hmot nebo suché černé eschary. Defekty mohou postihovat kůži, ale i podkoží nebo přilehlé svaly. Velmi často se setkáváme s tvorbou píštělí, které mohou vést ke kůži jen několikamilimetrovým otvorem. Zde bývá i vyšší riziko tvorby abscesů, zejména pokud dojde k dohojení kožního krytu nad píštělí. Základem terapie tohoto typu je léčba operační.

IV. stadium dekubitů je řazeno k těm nejzávažnějším. Na rozdíl od III. stadia dochází již i k poškození kostní tkáně ve smyslu osteolýzy nebo hůře i osteomyelitidy. Klinicky se podobá stadiu předchozímu, bývá však často obnažena kostní prominence, která je velmi křehká. I zde je základem operační léčba (viz dále).

Nejčastěji se s proleženinami setkáváme v lokalizacích, kde dochází k tlaku prominující kosti o podložku. U ležících pacientů to bývá oblast sakra, v poloze na boku oblast trochanterů a u pacientů užívajících invalidní vozík je to oblast ischiální(2). Méně často mohou být dekubity lokalizovány v oblasti okcipitální, iliackých spin, zevních kotníků nebo patních kostí.

Příprava pacienta před chirurgickým výkonem

V rámci předoperačního vyšetření se kromě standardních laboratorních odběrů (krevní skupina, krevní obraz, základní koagulace, biochemie) zaměřujeme na hodnoty albuminu a celkové bílkoviny, které bývají u pacientů s dekubity nízké, což by mělo za následek výrazně zhoršené hojení(8). Dále kromě běžně vyšetřovaného rtg srdce a plic doplňujeme i rtg pánve se zaměřením na oblast dekubitu k vyloučení eventuálních osteolytických nebo osteomyelitických ložisek. U pacientů para- nebo kvadruplegických je i vyšší výskyt uroinfekce, kterou je nutné před případným uzávěrem defektu přeléčit antibiotiky. Per- i pooperačně je nutná cílená ATB terapie k eradikaci mikrobů osídlujících ránu. Jelikož se jedná zejména o rány chronické, často se setkáváme i s výskytem MRSA (methicilin rezistentní Staphylococcus aureus) v ráně nebo i v dýchacích cestách. Na našem pracovišti je zvykem při přijetí pacienta odebrat v rámci screeningu stěry z nosu a z rány a následně podle nálezu eventuálně zabezpečit bariérový režim pacienta. U nemocných se sníženou koncentrací celkových proteinů či albuminu volíme před plánovaným chirurgickým zákrokem dostatečnou nutriční terapii i odpovídající přívod základních substrátů, vody, minerálů i vitaminů.

Vlastní operační léčba dekubitů

Nekrektomie, exstirpace pseudocysty, VAC systém (obr. 1, 2, 3)

Operační léčba dekubitů probíhá velmi často dvoufázově. V první fázi je nutné odstranit všechny nekrotické hmoty a pseudocystu dekubitu, event. evakuovat abscesová ložiska, důsledně otevřít kožní kryt k odhalení všech píštělí a chobotů. Následuje několikadenní až týdenní konzervativní terapie, která se opírá o výměnu krytí s dezinfekcí 2–3x denně(6). Velmi často pomáhá ke zmenšení defektu, podpoře granulací a zlepšení mikrocirkulace i terapie s využitím VAC systému(10). Po vytvoření granulační tkáně s minimálním bakteriálním osídlením přistupujeme k vlastnímu uzávěru defektu, nejčastěji lalokovou plastikou, v závislosti na typu a lokalizaci defektu(1).

Excize pseudocysty ischiadického dekubitu
Obr. 1. Excize pseudocysty ischiadického dekubitu

Pseudocysta dekubitu
Obr. 2. Pseudocysta dekubitu

Využití VAC terapie před uzávěrem dekubitu
Obr. 3. Využití VAC terapie před uzávěrem dekubitu

Lalokové plastiky nejčastěji se vyskytujících dekubitů

Uzávěr sakrálního dekubitu (obr. 4, 5, 6, 7, 8)

Sakrální dekubitus s vyznačením kapsy
Obr. 4. Sakrální dekubitus s vyznačením kapsy

Elevace rotačního laloku k uzávěru sakrálního dekubitu
Obr. 5. Elevace rotačního laloku k uzávěru sakrálního dekubitu

Uzávěr sakrálního dekubitu rotačním lalokem
Obr. 6. Uzávěr sakrálního dekubitu rotačním lalokem

Vyznačení plánovaných V-Y laloků k uzávěru sakrálního dekubitu
Obr. 7. Vyznačení plánovaných V-Y laloků k uzávěru sakrálního dekubitu

St. p. uzávěru dvěma proti sobě orientovanými muskulokutánními V-Y laloky
Obr. 8. St. p. uzávěru dvěma proti sobě orientovanými muskulokutánními V-Y laloky

Defekty jsou lokalizovány nad křížovou kostí, někdy i s obnažením sakroilikálních ligament a kosti. Zde využíváme zejména V-Y muskulokutánní lalok k vykrytí defektu. Podle velikosti volíme jednostranný anebo dva proti sobě orientované oboustranné V-Y laloky. Tento typ využíváme spíše u pacientů imobilních, protože dochází k posunu m. gluteus maximus. U pacientů chodících se snažíme o zachování tohoto svalu a defekt často uzavíráme posunem rotačního laloku(9). U dekubitů malého rozsahu je možné defekt uzavřít přímou suturou, event. autotransplantací defektu.

Uzávěr kokcygeálního eventuálně sakrokokcygeálního dekubitu

Kokcygeální dekubity vznikají naléháním kostrče na podložku, zejména u sedících pacientů. Zde je základem léčby chirurgické odstranění kostrče s uzavřením defektu jako u dekubitů sakrálních.

Uzávěr ischiálního dekubitu (obr. 9, 10)

Ischiadický dekubitus
Obr. 9. Ischiadický dekubitus

St. p. uzávěru ischiadického dekubitu fasciokutánním dorzálním stehenním lalokem
Obr. 10. St. p. uzávěru ischiadického dekubitu fasciokutánním dorzálním stehenním lalokem

Ischiální dekubitus velmi často tvoří píštěle a kapsy a není výjimkou ani kostní postižení tuber ischiadicum. Uzávěr je nejčastěji prováděn pomocí fasciokutánního dorzálního stehenního laloku, který může být laterálně i mediálně stopkovaný. Pokud je v rámci první etapy provedena i parciální ischiektomie, pak je nutné hluboký defekt vykrýt i pomocí svalového laloku. Zde využíváme tzv. hamstring flap, kdy do defektu vkládáme m. biceps femoris nebo m. semitendinosus či semimembranosus (stopka a. profunda femoris). U paraplegiků se spasmy je často nutné odpojit dlouhou hlavu bicepsu v místě začátku i úponu svalu. Uzávěr defektů formou přímé sutury využíváme zřídka pro vyšší riziko recidivy v důsledku nedostatečné pevnosti vzniklé jizvy nad kostním výběžkem.

Uzávěr trochanterického dekubitu (obr. 11, 12)

Trochanterický dekubitus
Obr. 11. Trochanterický dekubitus

St. p. uzávěru trochanterického laloku
Obr. 12. St. p. uzávěru trochanterického laloku

Trochanterické dekubity vznikají tlakem velkého hrbolu na podložku, mívají zpravidla charakter kapsy. Někdy může být postižena i kost ostitidou, event. osteomyelitidou. V tomto případě je nutno v rámci nekrektomie odstranit také postižené části kosti, event. provést snesení velkého hrbolu. V závažnějších případech je možné exartikulovat kloub, zejména pokud píštěl prochází kloubním pouzdrem a s kloubem komunikuje. K uzávěru tohoto laloku používáme nejčastěji MTFL (m. tensor fasciae latae flap) jako muskulokutánní lalok na stopce a. circumflexa femoris lateralis(11). Další možností je využití transpozičních fasciokutánních laloků.

Uzávěr kombinovaných dekubitů (obr. 13, 14)

Sakrogluteální dekubitus
Obr. 13. Sakrogluteální dekubitus

Uzávěr rozsáhlého sakrogluteálního dekubitu fillet flapem z amputované levé dolní končetiny
Obr. 14. Uzávěr rozsáhlého sakrogluteálního dekubitu fillet flapem z amputované levé dolní končetiny

Někdy se v praxi setkáváme i s kombinovanými dekubity, jako jsou např. ischiotrochanterické dekubity komunikující navzájem píštělí nebo ve formě hlubokých defektů. Rozsáhlé sakrogluteální (sakroischiotrochanterické) dekubity je možné krýt tzv. fillet flapem z amputované končetiny, event. využít mikrochirurgicky přenesený volný lalok.

Pooperační péče

Pooperačně je pacient sledován na JIP, kde pokračujeme v ATB terapii, klademe důraz na korekci vnitřního prostředí, odpovídající hydrataci, saturaci nutričních požadavků s adekvátním přívodem proteinů (1–1,5 g/kg/den), minerálů a vitaminů(12). Podtlakovou drenáž odstraňujeme nejdříve 5. pooperační den, dále podle sekrece.

Odlehčení operované oblasti je nutné nejméně 4–6 týdnů od uzávěru defektu, stehy ponecháváme minimálně 3–4 týdny.

Závěr

Chirurgická léčba dekubitů je vedle vlastního chirurgického zákroku vázána i na odpovídající léčbu a prevenci infekcí, a to jak rány, tak dalších systémů – například respiračního, urogenitálního. Vedle kontroly a zajištění stálé mikrocirkulace postižené oblasti, která je dána i odpovídajícím polohováním před operací a po operaci, obvazové techniky a zajištění všech vitálních funkcí je neméně důležitý i přísun základních nutričních substrátů, tekutin, vitaminů a minerálů. Bez komplexního přístupu při chirurgickém léčení dekubitů by byl výskyt komplikací častější, což by vedlo i k významnému prodloužení doby hospitalizac

MUDr. Alica Hokynková1, 2,MUDr. Michaela Fiamoli1,MUDr. Filip Černoch1, Ing. Marie Melicharová1, MUDr. Zuzana Jelínková1, 2,MUDr. Milada Franců, Ph.D.1,doc. MUDr. Zdeněk Wilhelm, CSc.3

¹Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgieLF MU a FN Brno

²Lékařská fakulta MU Brno

³Fyziologický ústav LF MU Brno


MUDr. Alica Hokynková


e-mail: alicah@post.cz

Vystudovala Lékařskou fakultu UP v Olomouci (2005). V letech 2005–2008 pracovala v chirurgickém sanatoriu Area Medica ve Valašském Meziříčí, od roku 2008 působí na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno. V současnosti zpracovává v rámci doktorandského studia téma „Vliv nenasycených mastných kyselin na hojení ran v experimentu“.Je autorkou a spoluautorkou řady publikací zaměřených na hojení ran, plastickou chirurgii a popáleninovou medicínu.


Zdroje

1. Franců M, Hodová S a kol.: Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin. Brno: NCONZO 2011. s. 125–132.

2. Janis JE, Kenkel JM: Pressure sores. SRPS 2003; 9(39).

3. Mikula J, Müllerová N: Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing 2008. 96 s.

4. Krasner DL, Rodehaver GT, Sibbald RG: Chronic Wound Care. HMP Communications 2001.

5. Pokorná A: Problematika prevence dekubitů s ohledem na soudobé poznatky a závěry empirických studií. Hojení ran 2013; 7(4).

6. Resl V: Hojení chronických ran. Praha: Grada Publishing 1997. 500 s.

7. Riebelová V, Válka J, Franců M: Trendy soudobé chirurgie. Praha: Galén 2000.

8. Simopoulos AP: Omega-3 Fatty Acids in Inflammation and Autoimmune Diseases. JACN 2002; 21(6). 495–505.

9. Stockarová D: Chirurgické způsoby náhrad defektů měkkých tkání. IDVPZ Brno 1994.

10. Stryja J: Repetitorium hojení ran. Semily: GEUM 2008.

11. Veselý J a kol.: Plastická chirurgie. Brno: Tisk centrum 2007.

12. Zadák Z: Malnutrice, poruchy výživy a jejich léčba. In: Zadák Z, Havel E a kol. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing 2007; 133–146.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 3

2014 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se