Fyzická aktivita a redukcia sedavosti ako dôležitá súčasť manažmentu nadváhy a obezity

Souhrn

Fyzická aktivita (FA) je neoddeliteľnou súčasťou liečby nadváhy a obezity. Pri redukcii hmotnosti by aeróbne cvičenie (vytrvalostný tréning) malo tvoriť až 60–70 % celkovej tréningovej jednotky. Odporúča sa začať s dennou dávkou 30 minút aktivity s nízkou intenzitou, ktorú možno rozdeliť na dva 15-minútové alebo tri 10-minútové intervaly. Srdcová frekvencia by sa mala pohybovať medzi 40–60 % maximálnej individuálnej srdcovej frekvencie. Objem aeróbnej aktivity by sa mal v priebehu 4–6 týždňov zvýšiť na 60 minút a postupne je možné zvyšovať aj intenzitu záťaže. Absolútnym základom aeróbnej FA je chôdza. Potrebné je však postupne navyšovanie počtu krokov, ideálnou je tzv. severská chôdza (NW –⁠ Nordic Walking). NW sa odporúča absolvovať vo frekvencii minimálne 4-krát týždenne, po dobu minimálne 60 minút. Odporúčania pre silový tréning pre pacientov s obezitou zahŕňajú vykonávanie cvičení 2-krát, postupne výnimočne až 3-krát týždenne, pričom je dôležité zabezpečiť správnu techniku a bezpečnosť pri cvičení. Pacienti by mali začať s nižším odporom a postupne zvyšovať intenzitu a náročnosť cvičení v závislosti od ich pokroku a schopností. Veľmi vhodnou FA sú progresívne odporové cvičenia (POC). Okrem plánovaného cvičenia (EAT –⁠ Excercise Activity Thermogenesis/cvičenie –⁠ fyzická aktivita –⁠ termogenéza) je pre pacientov s obezitou zásadná hlavne aktivita mimo cvičenia (NEAT –⁠ Non Exercise Activity Thermogenesis) a svoju úlohu zohráva aj tzv. exercise snacks (aktivity strednej až vysokej intenzity v trvaní menej ako 10 min, ktoré sa opakujú minimálne 3 -⁠ až 5-krát za deň). K odporúčaniam patrí aj obmedzenie, resp. prerušenie sedavosti a inaktivity ako aj času tráveného pred obrazovkami (screen time).

Klíčová slova:

obezita – exercise snacks – fyzická (in)aktivita – sedavosť

Úvod

Podľa Európskej spoločnosti pre štúdium obezity (EASO –⁠ European Association for the Study of Obesity) a slovenských odporúčaní pre prevenciu a liečbu obezity [1] je pre manažment obezity kľúčová komplexná zmena životosprávy. Manažment obezity má byť multidisciplinárny, pričom treba prihliadať na stupeň obezity, prítomné komorbidity a individuálne potreby či obmedzenia pacienta [1–3]. Neoddeliteľnou súčasťou zmeny je pravidelná fyzická aktivita (FA). Liečbu obezity je potrebné posudzovať aj z hľadiska štádia, v ktorom sa pacient nachádza. Spočiatku, najmä u mladých ľudí, môže existovať obezita bez sprievodných komorbidít alebo príznakov (inzulínová rezistencia, dyslipidémia, diabetes mellitus 2. typu –⁠ DM2T, hypertenzia a pod.). Takáto obezita sa označuje ako metabolicky „zdravá“ obezita (MHO –⁠ Metabolically Healthy Obesity) [4]. V tomto štádiu nie sú prítomné ani psychické ani funkčné obmedzenia. Veľmi intenzívne je diskutovaná aj téma existencie paradoxu „fat but fit“, ktorý naznačuje, že jedinci s obezitou, ktorí sú fyzicky zdatní, majú nižšie kardio-metabolické riziko [5]. Avšak viaceré longitudinálne štúdie svedčia o tom, že obezita podľa percenta telesného tuku (% BF), teda v konečnom dôsledku oslabuje výhody prežitia spojené s lepšou fyzickou zdatnosťou [6]. Preventívne opatrenia by teda mali začať už v mladom veku a mali by zahŕňať podporu kardio-respiračnej zdatnosti (CRF –⁠ CardioRespiratory Fitness) a udržanie zdravej telesnej hmotnosti. Pravdepodobnosť, že pacient s BMI > 40 kg/m² dosiahne dobrú fyzickú zdatnosť, je minimálna. Z výskumov je známe, že vyššie BMI je prediktorom úmrtnosti aj medzi profesionálnymi sumo zápasníkmi, ako aj kratšia očakávaná dĺžka života v porovnaní s bežnou populáciou [7].

Pandémia inaktivity a sedavosti

Zistili sa významné súvislosti medzi obezitou, sedavým spôsobom života a fyzickou inaktivitou [8]. Veľké štúdie dnes prinášajú nelichotivé dáta. Analýza výsledkov od 6 500 dospelých z kohorty Národného prieskumu zdravia a výživy v USA (NHANES –⁠ National Health and Nutrition Examination Survey) ukázala, že približne 90 % pacientov s obezitou prešlo < 5 000 krokov denne v porovnaní s 55 % jedincov s normálnou hmotnosťou [9]. Pacienti s obezitou mali tiež o 35 % kratšie trvanie strednej a veľmi intenzívnej fyzickej aktivity. V USA < 20 % dospelých s obezitou spĺňalo odporúčania FA v období rokov 1997–2018 [10]. Podobné výsledky priniesla štúdia z Nemecka, v ktorej 80 % dospelých nespĺňalo národné odporúčania pre FA [11]. V Spojenom kráľovstve dosiahlo odporúčania pre FA iba 15 % mužov a 10 % žien [12].

Zistila sa aj veľká variabilita sedavého spôsobu života (16–71 %) a fyzickej inaktivity (3 –82 %) u osôb s obezitou [8]. Preto priaznivé účinky fyzickej aktivity môžu byť na populačnej úrovni obmedzené pre nedostatočnú dlhodobú adherenciu v bežnej populácii k FA [13].

Ďalším významným faktorom zvýšenej sedavosti a inaktivity patrí aj čas trávený pred obrazovkami (screen time), najmä u detí a adolescentov [14,15]. Bolo jedno­značne preukázané prepojenie medzi screen time a obe­zitou v detstve a adolescencii prostredníctvom prierezových a longitudinálnych štúdií [16]. Údaje pochádzajúce z Národného prieskumu zdravia tínedžerov (NHIS-Teen –⁠ The National Health Interview Survey-Teen) z rokov 2021–2023, čo je následný webový prieskum určený na zhromažďovanie zdravotných informácií priamo od tínedžerov vo veku 12 až 17 rokov, ukázali, že polovica (50,4 %) všetkých tínedžerov strávila denne pred obrazovkou > 4 hodiny [17].

Sedavosť detí a adolescentov má priamy dopad aj na ich budúce zdravie. O tom svedčia štúdie prof. Agbaje, ktorého tím sledoval deti a adolescentov až do veku 17 a 24 rokov a zistil priamy vzťah medzi sedavosťou a hmotnostným prírastkom ako aj väčšinou hrúbkou intima-média ako aj krvným tlakom vo veku 24 rokov [18–20].

Fyzická aktivita a prerušovanie sedavého správania

Súčasťou prevencie a liečby obezity je aj pohybová intervencia: prerušovanie sedavých aktivít a pravidelná, dostatočne intenzívna FA = štruktúrované cvičenie [21]. Pojmy fyzická aktivita, cvičenie, fyzická inaktivita, sedavosť a sedavé správanie boli v histórii definované a interpretované rôzne [22]. Caspersen et al [23] definovali FA ako akýkoľvek telesný pohyb produkovaný kostrovým svalstvom, ktorý si vyžaduje výdaj energie, a cvičenie ako podskupinu FA. Cvičenie zahŕňa plánované, štruktúrované a opakované správanie zamerané na udržanie alebo zlepšenie zložiek fyzickej zdatnosti. Tieto definície sa naďalej bežne používajú. Jednou z metód na presnejšie odhadnutie intenzity FA je použitie metódy metabolického ekvivalentu (MET). Jedna jednotka MET predstavuje energetický výdaj v stave úplného odpočinku, čo zodpovedá asi 1 kilokalórii na kilogram telesnej hmotnosti.

Pohybová aktivita hodnotu MET zvyšuje. Rôzne druhy pohybových aktivít je možné preto popísať pomocou násobkov MET: čím vyššia hodnota, tým energeticky náročnejšia je daná pohybová aktivita. Napríklad pri kancelárskej práci v sede je energetický výdaj organizmu približne 1,5 MET (teda o 50 % vyšší ako v pokoji). Hodnoty MET a spotreba energie v kcal/hod pre rôzne druhy športových aktivít. Napr. pri NW je to 4,1 MET, pri bicyklovaní strednou intenzitou je to približne 6 MET. Rýchly beh –⁠ šprint je okolo 12 MET. Fyzickú aktivitu teda možno klasifikovať ako FA s nízkou intenzitou, ak nepresiahne 3 MET. Sedavosť je definovaná ako aktivita, ktorá nepresahuje 1,5 MET a počet krokov nepresiahne 5 000 krokov za deň [24].

Súčasťou manažmentu pacienta s obezitou je preto aj diagnostika jeho pohybovej aktivity a sedavosti pomocou napr. športových testerov (krokomerov, akcelerometrov, fit-náramkov, športových hodiniek, aplikácií v mobilnom telefóne) [25], či dotazníkov [26]. V rámci odporúčaní je pre pacienta dôležitá edukácia o potrebe prerušovať sedavé správanie aspoň raz za hodinu krátkymi epizódami FA strednej až vyššej intenzity [27].

Odporúčaná fyzická aktivita a cvičenie, modality fyzickej aktivity

Pri redukcii hmotnosti by aeróbne cvičenie (vytrvalostný tréning) malo tvoriť až 60–70 % celkovej tréningovej jednotky [28–32]. Dôležité je postupné zvyšovanie objemu a intenzity aeróbnej FA. Odporúča sa začať s dennou dávkou 30 minút aktivity s nízkou intenzitou, ktorú možno rozdeliť na dva 15-minútové alebo tri 10-minútové intervaly. Absolútnym základom aeróbnej FA je chôdza [33]. Pri nízkej intenzite záťaže by nemalo dochádzať k respiračnému diskomfortu. Srdcová frekvencia by sa mala pohybovať medzi 40–60 % maximálnej individuálnej srdcovej frekvencie [28,34]. Objem aeróbnej aktivity by sa mal v priebehu 4–6 týždňov zvýšiť na 60 minút a postupne je možné zvyšovať aj intenzitu záťaže. Napriek tomu, že je chôdza najprirodzenejším pohybom, pre mnohých pacientov s extrémnou obezitou sa vzdialenosť, ktorú sú schopní prejsť, ráta v desiatkach či stovkách metrov. Preto je pre nich postupné navyšovanie počtu krokov nevyhnutné. Ideálnou je tzv. severská chôdza (NW –⁠ Nordic Walking) [35]. Podľa American College of Sports Medicine (ACSM) je pri severskej chôdzi zapojených celkovo až 90 % svalov v tele (zapájajú sa vnútorné svaly okolo chrbtice a celá horná časť tela –⁠ svaly trupu a horných končatín) [36]. To pomáha pri udržiavaní zdravého držania tela a posilňovaní zmyslu pre rovnováhu. Podľa zistení odborníkov z Cooperovho inštitútu je NW v spaľovaní kalórií až o 22 % účinnejšia ako bežná chôdza [36]. Pre porovnanie, za hodinu NW spáli muž s hmotnosťou 70 kg približne 205 kcal (860 kJ), pričom pri klasickej chôdzi je to iba okolo 170 kcal (714 kJ) [37]. Podľa systematického prehľadu Gobbo et al (2019) [38] má NW pozitívny vplyv na antropometrické parametre, telesnú stavbu, kardiovaskulárne parametre a glukózovú toleranciu. Zapájanie dolných aj horných končatín pri vykonávaní NW zvýšilo energetický výdaj počas tréningu v porovnaní so samotnou bežnou chôdzou. Okrem toho, používanie palíc znížilo svalovú aktiváciu dolných končatín, čo potenciálne povzbudilo jednotlivcov s nižšou toleranciou cvičenia na vykonávanie FA. Významné bolo aj zníženie telesnej hmotnosti a BMI (o 5,6 % až 6,4 %), čo možno považovať za klinicky významné. Na podporu redukcie hmotnosti v rámci komplexnej liečby obezity je odporúčané NW minimálne 4-krát týždenne po dobu minimálne 60 minút [38].

Úloha silového tréningu pri redukcii hmotnosti

Silový tréning je efektívny nástroj pri redukcii hmotnosti a zlepšovaní zdravia pacientov s obezitou, a preto je neoddeliteľnou súčasťou pohybovej intervencie [39]. Podľa výskumu môže silový tréning prispieť k zvýšeniu svalovej hmoty, čo vedie k zvýšenému bazálnemu metabolizmu a väčšiemu energetickému výdaju v pokoji. Okrem toho pomáha zlepšovať inzulínovú senzitivitu, čo je obzvlášť dôležité pre prevenciu a riadenie meta­bolických porúch, ako je DM2T [40,41]. Silový tréning je tiež spojený so zlepšením celkovej funkčnosti, čo zahŕňa zlepšenie stability, rovnováhy a koordinácie. Pacienti s obezitou môžu mať často zhoršenú motorickú kontrolu a zvýšené riziko pádov. Programy zamerané na silový tréning môžu byť prispôsobené individuálnym potrebám a schopnostiam pacientov, čo zvyšuje ich adherenciu a motiváciu [42–44]. Odporúčania pre silový tréning pre pacientov s obezitou zahŕňajú vykonávanie cvičení 2 -⁠ až 3-krát týždenne, pričom je dôležité zabezpečiť správnu techniku a bezpečnosť pri cvičení. Pacienti by mali začať s nižšími záťažami a postupne zvyšovať intenzitu v závislosti od ich pokroku a schopností [39]. Veľmi vhodnou FA sú progresívne odporové cvičenia (POC) [45]. POC a cvičenie na strojoch môžu byť v počiatkoch vytvárania si pohybových návykov vhodným prístupom. Pri POC nemusí pacient do veľkej miery čeliť obmedzeniam spôsobeným vysokou telesnou hmotnosťou. V rámci POC preto odporúčame zaradiť aj cvičenia so závažím, pri ktorých pacienti vynikajú vzhľadom na vysoké hodnoty absolútnej sily. To je spôsobené pomerne vysokým podielom síce nie veľmi funkčného, ale predsa len svalového tkaniva [45]. Pacienti s extrémnou obezitou majú viaceré špecifiká ovplyvňujúce vhodnosť výberu FA [46].

Aktivity mimo cvičenia

Okrem cvičenia môže byť pre pacientov s obezitou, zásadná podpora tzv. aktivity mimo cvičenia (NEAT –⁠ Non-Exercise Activity Thermogenesis) [47]. NEAT predstavuje všetky FA (napr. chôdza, upratovanie alebo akýkoľvek iný pohyb) mimo plánovaného cvičenia, ktoré môžu významne zvýšiť celkový energetický výdaj počas dňa. Zvýšenie NEAT, napríklad krátkymi epizódami pohybu alebo prechádzkami, môže prispieť k energetickému výdaju až o 350 kcal denne, čo môže byť porovnateľné s niektorými cvičebnými aktivitami [48]. Týmto spôsobom je možné pozitívne podporiť reguláciu hmotnosti a znížiť zdravotné riziká spojené so sedavým spôsobom života. Do popredia sa dostávajú aj modality FA, ako sú tzv. cvičebné jednohubky (exercise snacks). Zavedenie nositeľných zariadení otvorilo dvere k štúdiu cvičení kratších ako 10 minút, ako aj k ľahšej fyzickej aktivite. Stamatakis et al [49] začali skúmať vplyv krátkych intervalov intenzívnej aktivity na každodennú rutinu ľudí. V štúdii sa meral vplyv krátkych každodenných pohybov, ako je beh na autobus alebo chodenie hore a dole po schodoch –⁠ nazývaných intenzívna prerušovaná fyzická aktivita v rámci životného štýlu (VILPA –⁠ Vigorous Intermittent Lifestyle Physical Activity) –⁠ jeho tím analyzoval približne 7 rokov údajov od viac ako 25 000 osôb, ktoré formálne necvičili. Údaje pochádzali od účastníkov britskej biobanky, rozsiahleho súboru údajov o biológii, zdraví a životnom štýle, ktorí nosili akcelerometer merajúci fyzickú aktivitu v ich každodennom živote [50]. Tí, ktorí sa denne venovali približne 3 cyklom VILPA v trvaní 1–2 minút, preukázali počas sledovaného obdobia 38–40 % zníženie rizika úmrtnosti zo všetkých príčin v porovnaní s tými, ktorí sa žiadnemu VILPA nevenovali. Štúdia kontrolovala zdravotné faktory a celkové množstvo ľahkej a strednej aktivity. Takéto údaje môžu byť podkladom pre budúce odporúčania pre FA a cvičenie. Stamatakis et al pracujú na odporúčaniach Svetovej zdravotníckej organizácie, ktorých aktualizácia je naplánovaná na rok 2030.

Záver

Dôležitosť primárnej prevencie pri riešení pandémie obezity je jasne deklarovaná. Máme taktiež dostatok dôkazov, ktoré naznačujú prospešnosť intervencií zameraných na redukciu zvýšenej hmotnosti, ktorá vedie k následnému zníženiu prevalencie a spomaleniu rozvoja viac ako 230 chronických, najmä neprenosných chorôb ako aj prenosných ochorení. Pacientom trpiacim obezitou je potrebné venovať pozornosť a včas nastaviť adekvátnu liečbu/intervenciu podľa súčasných dostupných odborných odporúčaní. Manažment obezity je svojou povahou multidisciplinárny a vyžaduje spoluprácu medzi odborníkmi s komplementárnymi odbornými znalosťami. Jeho neoddeliteľnou súčasťou je okrem úpravy stravovania aj fyzická aktivita a cvičenie.

Podporené grantmi: APVV 23–0028, APVV-22–0047, VEGA 2–0041/25.