#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Komentár k WHO 2017 klasifikácii nádorov endokrinných orgánov


Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 55, 2019, No. 3, p. 129-130
Kategorie: Editorial

Vážené kolegyne, vážení kolegovia, milí priatelia,

prehľadový článok v tomto čísle (Rychlý a spol.) je venovaný adenómom hypofýzy a praktickej diagnostike týchto pomerne častých lézií podľa novej WHO klasifikácie nádorov endokrinných orgánov z roku 2017. Z pohľadu obyčajného patológa je najdôležitejšie, že na presnú klasifikáciu väčšiny adenómov už nie je v súčasnosti nevyhnutná elektrónová mikroskópia, ale postačuje panel imunohistochemických vyšetrení. Presná klasifikácia adenómov hypofýzy nie je samoúčelným akademickým cvičením -⁠ jedným z najdôležitejších cieľov je identifikácia agresívnych histologických podtypov. Imunohistochemicky je navyše možné v pituitárnych adenómoch identifikovať niektoré prediktívne biomarkery (somatostatínove receptory 2 a 5, MSH6, MGMT).

Novinky v klasifikácii endokrinných nádorov sa však netýkajú iba hypofýzy. Dôležité zmeny sa udiali aj v klasifikácii nádorov ostatných endokrinných orgánov. V klasifikácii nádorov štítnej žľazy došlo k najväčším zmenám v klasifikácii nádorov z folikulárnych buniek. Na základe klinickej prezentácie a predovšetkým molekulovo-genetických charakteristík je táto skupna po novom rozdelená na nádory benígne (folikulárny adenóm), nádory s neistým malígnym potenciálom (hyalinizujúci trabekulárny tumor, folikulárny tumor s neistým biologickým potenciálom –⁠ FT-UMP, dobre diferencovaný tumor s neistým biologickým potenciálom –⁠ WDT-UMP a neinvazívna folikulárna tyroidálna neoplázia s jadrovými črtami papilárneho karcinómu -⁠ NIFTP) a nádory malígne (papilárny karcinóm -⁠ PTC, folikulárny karcinóm -⁠ FTC, nízko diferencovaný a anaplastický karcinóm). Do intermediálnej skupiny folikulárnych nádorov aktuálne patria ohraničené/enkapsulované lézie s folikulárnym spôsobom rastu a spornou kapsulárnou/vaskulárnou inváziou (FT-UMP), lézie s folikulárnym spôsobom rastu, variabilne vyjadrenými nukleárnymi znakmi papilárneho karcinómu a spornou kapsulárnou/vaskulárnou inváziou (WDT-UMP) a neinvazívne lézie s folikulárnym rastovým vzorom a jadrovými charakteristikami pripomínajúcimi papilárny karcinóm (NIFTP). Všetky tieto lézie majú takmer bez výnimky veľmi dobrú prognózu a mali by byť manažované konzervatívne, preto je nesmierne dôležité rešpektovať diagnostické kritériá, a predovšetkým dôkladne histologicky vyšetriť celú kapsulu/perifériu týchto lézií. V kategórii papilárneho karcinómu bol do klasifikácie zavedený nový, klinicky agresívny, „hobnail“ variant. Enkapsulovaný variant PTC bol uznaný ako samostatný, prognosticky veľmi dobrý variant PTC (s takmer 100% prežívaním). Folikulárny karcinóm bol rozdelený na minimálne invazívny (iba kapsulárna invázia), enkapsulovaný angionvazívny (s limitovanou alebo extenzívnou vaskulárnou inváziou) a široko invazívny. Za varianty FTC v novej WHO klasifikácii sú považované „clear cell“ variant, „signet-ring cell“ variant, FTC s glomeruloidným spôsobom rastu a vretenobunkový FTC. Hürthle cell tumory (adenóm a karcinóm) sú na základe odlišného klinicko-patologického a genetického profilu po novom klasifikované v samostatnej kapitole.

Klasifikácia nádorov prištítnych teliesok neobsahuje žiadne zásadné zmeny –⁠ stále rozoznávame adenóm, atypický adenóm a karcinóm prištítneho telieska, diagnostické kritériá ostali nezmenené. Kapitola o léziách prištítnych teliesok je však výrazne rozšírená o nové poznatky z oblasti molekulovej genetiky. Niektoré z nich (častá mutácia CDC73 v karcinómoch, so stratou expresie proteínu CDC73, známeho tiež ako parafibromín), môžu byť užitočné pri odlišovaní benígnych a malígnych lézií prištítnych teliesok.

Klasifikácia nádorov kôry nadobličky tiež zostala rámcovo nezmenená. Štandardom na odlíšenie adrenálneho kortikálneho adenómu a karcinómu stále zostávajú Weissove kritériá. V hraničných prípadoch však možno použiť niektorý z ďalších publikovaných systémov. Weissove kritériá sú však nepoužiteľné pre onkocytárne nádory. Tieto totiž majú vždy difúzne prítomnú eozinofilnú cytoplazmu, difúzny spôsob rastu a vysoký nukleárny grade podľa Fuhrmanovej a preto by väčšina týchto nádorov automaticky bola klasifikovaná ako karcinóm. Pre onkocytárne nádory preto boli navrhnuté špecifické diagnostické schémy –⁠ WHO 2017 v tabuľke konkrétne ponúka Lin-Weiss-Bisceglia kritériá. Problematickými zostávajú kortikálne nádory u detí, u ktorých tiež nemožno na diagnostiku použiť Weissove kritériá. Pri odlišovaní adenómu od karcinómu môžu ďalej pomôcť rôzne histochemické a imunohistochemické vyšetrenia (farbenie retikulínu, proliferačný marker Ki-67, IGF2), alebo metódy molekulovej genetiky (napr. expresia génov DLGAP5PINK1, metylačné profilovanie). Prognostický relevantnú informáciu poskytuje mitotický grading kortikálnych karcinómov; karcinómy sú rozdelené na low grade (≤ 20 mitóz/50 hpf) a high grade (>20 mitóz/50 hpf). V niektorých centrách slúži na výber pacientov na adjuvantnú terapiu Ki-67 „labeling index“ (cut-off hodnota 10 %), problémom, ktorý vyriešia pravdepodobne až ďalšie štúdie, však môže byť metodika stanovenia % pozitívnych buniek (manuálne počítanie versus počítačom asistovaná analýza, počítanie v „hot spots“ versus priemerná hodnota v celom nádore). Na obzore je vyšetrovanie niektorých prediktívnych markerov (predikcia odpovede na chemoterapiu mitotanom).

V patológii nádorov drene nadobličky (feochromocytóm) a extra-adrenálnych paraganglií došlo za posledné roky k významným pokrokom v oblasti molekulovej genetiky. Veľká časť týchto nádorov (odhadom minimálne 30 %) je hereditárnych a patológ môže zohrávať veľkú úlohu v diagnostike pacientov s dedičným ochorením; imunohistochemickým skríningom môže napr. identifikovať SDH-deficientné a FH-deficientné nádory. Patológ zároveň môže pomôcť pri identifikácii nádorov s vysokým rizikom metastázovania (SDH-deficientné hereditárne nádory majú najvyšší metastatický potenciál). V novej WHO klasifikácii sa už neobjavujú pojmy „benígny a malígny“ feochromocytóm/paraganglióm, pretože je známe, že všetky tieto nádory majú metastatický potenciál a v podstate nikdy nemôžu byť považované za benígne. Aj keď už existujú pokusy o grading a stratifikáciu rizika, navrhované systémy musia byť overené v ďalších štúdiách a aktuálne neexistuje medzinárodne akceptovaný gradingový systém, ktorý by predpovedal riziko malígneho správania feochromocytómov/paragangliómov. Novinkou WHO 2017 je zaradenie klasifikácie neuroblastických tumorov nadobličky do tejto kapitoly. Neuroblastóm a príbuzné nádory sa naposledy objavili v klasifikácii nádorov CNS z roku 2000, update a prehľadné tabuľky stratifikácie rizika pacientov teda určite prídu vhod.

Novinkou v klasifikácii neuroendokrinných nádorov pankreasu je kategória dobre diferencovaný neuroendokrinný tumor (WD-NET) grade 3. Ide o dobre diferencované nádory s Ki-67 indexom vyšším ako 20 %. Tieto nádory boli na základe predošlej klasifikácie (WHO klasifikácia nádorov gastrointestinálneho traktu z roku 2010) klasifikované ako neuroendokrinné karcinómy (NEC), napriek tomu, že nemali high-grade morfológiu malobunkového alebo veľkobunkového neuroendokrinného karcinómu. WD-NET-y grade 3 však majú signifikantne lepšiu prognózu ako nízko diferencované neuroendokrinné karcinómy, zachovávajú si funkčné vlastnosti dobre diferencovaných NET-ov, vrátane expresie somatostatínových receptorov 2A a aj geneticky a odpoveďou na terapiu sú podobné ostatným dobre diferencovaným neuroendokrinným tumorom. Ďalšou zmenou je zvýšená cut-off hodnota Ki-67 indexu pre nádory grade 2 (3 % namiesto pôvodných 2 %). Zdá sa, že riziko progresie rastie až pri hodnote 5 %, ale vzhľadom na nedostatok dôkazov bola v novej WHO klasifikácii zvýšená hranica iba na 3 %. Kozmetickou zmenou je nahradenie termínu MANEC (mixed adenoneuroendocrine carcinoma) za MiNEN (mixed neuroendocrine nonneurondocrine neoplasm), pretože nie vždy je nonneuroendokrinná komponenta tvorená glandulárnou neopláziou a neuroendokrinná komponenta je niekedy dobre diferencovaná. V konkrétnom prípade by pomenovanie nádoru malo odrážať dignitu lézie (napr. mixed ductal neuroendocrine carcinoma, v prípade že ide o nádor tvorený duktálnym a nízko diferencovaným neuroendokrinným karcinómom).

Prajem vám poučné a inšpiratívne čítanie

M. Švajdler


Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 3

2019 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#