#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Komentář ke kontroverzím
Je třeba léčit motorické tiky?


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(1): 26
Kategorie: Kontroverze

Jak tomu často bývá u vyžádaných sjezdových kontroverzí, i výše uvedená otázka byla zřejmě zvolena tak, aby upozornila na problém a umožnila diskusi. Nedá se však očekávat, že názory dvou odborníků pozvaných, aby hájili protichůdná stanoviska, budou skutečně naprosto odlišné. A tak zde už v úvodních větách obou příspěvků zaznívá stejná myšlenka, která je pro běžnou neurologickou (a zejména pediatrickou) praxi klíčová: Přechodná tiková porucha se vyskytuje ve značné části běžné populace školních dětí a tyto tiky většinou není třeba léčit.

Oba autoři se shodují i v tom, že farmakoterapie je indikována jen u některých nemocných s Touretteovým syndromem (TS), že je vždy nutné pečlivě léčbu zvažovat a mít na mysli riziko nežádoucích účinků a komplikací. To je zvláště důležité u dětských pacientů, kde se navíc u většiny v literatuře doporučovaných farmak jedná o off-label terapii nejen vůči diagnóze TS, ale i vzhledem k indikačnímu omezení na dospělou populaci. Zde se kromě –⁠ mnohdy pro naši praxi nepoužitelných –⁠ amerických doporučení hodí připomenout existenci evropských metodických pokynů pro terapii TS a tiků [1–4]. Mimo jiné se tu zmiňují příznivé výsledky léčby tiapridem [2], který u nás bývá v případě nutnosti farmakoterapie u TS lékem prvé volby a má jako jeden z mála přípravků v SPC uvedenu jako indikaci tikovou poruchu už od 6 let věku.

Oba předchozí příspěvky také zmiňují častý výskyt poruch chování, ať už je bereme jako komorbidity nebo jako součásti fenotypového spektra TS. Jde o koincidenci tiků s obsedantně kompulzivní poruchou (OCD), s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) nebo s oběma poruchami zároveň. Klinická zkušenost ukazuje, že projevy OCD či ADHD mívají na obtížích pacienta s TS značný podíl a podle toho, jak je jejich terapie úspěšná, klesá i frekvence a závažnost tiků. Rozeznávání těchto variant navíc může mít význam pro pátrání po možných patofysiologických mechanizmech a genetických podkladech onemocnění [5].

Rád bych ale upozornil ještě na jeden významný aspekt diferenciální diagnózy TS s potenciálním terapeutickým významem. V posledních letech se postupně v neurologii ukazuje široké spektrum pohybových a duševních poruch, jejichž vznik je spojen s autoimunitním zánětem. Jako PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus) se označují vzácné komplikace předchozí streptokokové infekce, jež se vyznačují náhlým začátkem a rychlým rozvojem neurologických a psychiatrických příznaků, jako jsou tiky, OCD, ADHD a jiné poruchy chování. Předpokládá se zkřížená autoimunitní reakce antistreptokokových protilátek s antigeny bazálních ganglií. Onemocnění se vyskytuje od 3 let, je častější u chlapců a v období před pubertou (tedy podobně jako TS). Diferenciálně diagnostické odlišení od TS tak může být obtížné, i když u TS se obvykle tiková porucha rozvíjí postupně a bez vztahu ke streptokokové infekci. V léčbě PANDAS se kromě symptomatické medikace (atypická antipsychotika, antidepresiva) a penicilinových antibiotik zkouší i kortikosteroidy, intravenózní imunoglobuliny či plazmaferéza, ale indikace ani efekty léčby nejsou jednoznačné. Někteří pacienti se zcela uzdraví, jindy přetrvávají poruchy chování a v dospělosti je častější výskyt OCD [6].

Na konci se vrátím na začátek –⁠ většina dětí s přechodnou tikovou poruchou, ale ani řada pacientů s TS nepotřebuje farmakoterapii. Z vlastní klinické zkušenosti mohu potvrdit, že mnohdy stačí pohovor s dítětem a s rodiči, kterým se vysvětlí podstata a benigní ráz tikové poruchy, nevhodnost trestů či napomínání dítěte za tikové projevy. Pro dítě samotné je důležitý už fakt, že najde pro své problémy porozumění. A případně pomoc při problémech s učiteli a spolužáky ve škole.

Rozhovor s dětským pacientem bývá zajímavý i jinak –⁠ už mnohý předškolák dokáže popsat typické nutkání předcházející tikům a úlevu po jejich provedení. Léta si navíc všímám, že na cílený dotaz po výskytu podobných projevů v rodině uvádějí děti (nebo jejich matky samy u sebe) překvapivě často prvky OCD –⁠ kontrolování, přepočítávání, rovnání a uspořádávání věcí. Tuto klinickou zkušenost podporuje právě zveřejněná genetická studie, která prokázala existenci dvou dědičných endofenotypů TS, z nichž jeden se u pacientů spojuje s desinhibovaným chováním a druhý je charakterizován právě touhou po symetrii, uspořádáváním a dalšími uvedenými rysy. Tento tzv. „symetrický fenotyp“ koreluje s polygenní zátěží TS a nachází se i u jinak nepostižených matek pacientů s TS [5]. Už tedy tušíme, proč je tak těžké přesvědčit některé maminky, aby se smířily s extravagancemi v chování svých dětí a snažily se nezvyšovat jejich stresovou zátěž neustálým upozorňováním na tiky –⁠ a stresovou zátěž lékařů žádostmi o účinnější léčbu, třeba i u zcela benigních tikových projevů.

prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA, FEAN

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze


Zdroje

1. Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20(4):155 –⁠ 71.

2. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20(4):173 –⁠ 96.

3. Verdellen C, van de Griendt J, Hartmann A, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part III: behavioural and psychosocial interventions. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20(4):197 –⁠ 207.

4. Muller-Vahl KR, Cath DC, Cavanna AE, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part IV: deep brain stimulation. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20(4):209 –⁠ 17.

5. Darrow SM, Hirschtritt ME, Davis LK, et al. Tourette Syndrome Association International Consortium for G. Identification of Two Heritable Cross-Disorder Endophenotypes for Tourette Syndrome. Am J Psychiatry. In press 2016.

6. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J. The immunobio­logy of Tourette‘s disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: a way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol 2010;20(4):317 –⁠ 31.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 1

2017 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#