#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Komentář k pilotní studii autorů D. Školoudíka et al. Změny kognitivních funkcí u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou testovaných pomocí Mini-Mental State Examination (MMSE) a Clock Drawing Test (CDT)


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(4): 380-381
Kategorie: Komentář

D. Školoudíka a spoluautorů je cenná, poněvadž upozornila na téma fatických funkcí stojících v medicíně poněkud na okraji zájmu a současně odhalila několik souvisejících problémů, které čekají na své řešení. Poruchy fatických funkcí jsou téma zpravidla zastoupené v neurologické literatuře, ale v klinické praxi jsou často opomíjeným fenoménem mnohdy jen formálně nebo nepřesně diagnostikovaným. Jejich nedoceňovaný význam může zásadním způsobem zkreslit získávané informace o pacientovi a výsledky, ať již se jedná o zjišťování anamnestických dat, stavu nebo vyšetření dalších kognitivních funkcí.

Problematická je různorodá terminologie, jež je výsledkem různých aspektů odborností zainteresovaných na diagnostice těchto poruch. Jedná se například o neurologii, neurolingvistiku, neuropsychologii, foniatrii, v neposlední řadě klinickou logopedii. Snaha kategorizovat fatické poruchy vedla k vytvoření mnohých klasifikačních systémů. Ve světě nejrozšířenější je třídění dle Bostonské školy, vzniklé v 60. letech minulého století, které se v naší klinické praxi velmi obtížně prosazuje ve větší míře od přelomu století. Užívání některých pojmů z této klasifikace je však bohužel mnohdy nesprávné např. globální afázie je spojení příznaků Wernickeovy a Brocovy afázie. S tímto názorem nelze souhlasit. Charakteristickým symptomem Wernickeovy afázie je fluentní produkce řeči, naopak Brocova afázie je reprezentantem neplynulých afázií.

V klinické praxi se tradují také mýty jako např. pacient s Brocovou afázií má intaktní rozumění mluvené řeči a jedná se o tzv. expresivní, motorický typ afázie. Je však zcela běžné, že poruchy v percepční složce řeči mohou být u pacientů postižených tímto typem afázie až v rozsahu středně těžkém. Ilustrujme si takový případ na příkladu –⁠ pacient s Brocovou afázií může v důsledku přítomných poruch percepce dekódovat pouze část následující verbální informace a svých problémů si nemusí být vědom: „Nakreslete tužkou na tento papír kompletní ciferník hodin a vyznačte na něj čas jedenáct hodin deset minut.“ Pacient může mít zúženou kapacitu verbální paměti v jejímž důsledku si nezapamatuje celou instrukci a některá slova ignoruje (např. deset minut) nebo možné poruchy dekódování logicko gramatických struktur zapříčiní nesprávnou identifikaci významu neplnovýznamových slov na něj a zamění nesprávně jejich vztah např. ke slovům na papír, mohou se vyskytovat i poruchy v oblasti lexikální sémantiky (tj. nepochopí význam slova). A pokud se examinátor po zadání verbální informace dotyčného pacienta s Brocovou afázií zeptá jednoduchou větou: „Rozumíte zadání?“ Pacient může klidně odpovědět: „Ano“.

Pacienta s afázií může při zadávání úkolů z obou testů například dosahovat výsledků jako cizinec, který se učí půl roku česky. Přibližně takový může být stav jazykových dovedností i pacienta s Brocovou afázií. Jaký by mohl být jeho výkon v subtestu 2 Zapamatování –⁠ citováno z testu MMSE: „Nyní vám vyjmenuji tři předměty. Pokuste se je opakovat po mně a zapamatovat si je. Za chvíli se vás na ta slova zeptám.“ A v subtestu 4 Výbavnost „Nyní se pokuste vzpomenout na tři slova, která jste si měl zapamatovat.“ Velmi obtížně můžeme odlišit, proč pacient případně v úkolu selhal, ale především se nemusí jednat o poruchu paměti ani výbavnosti, ale pouze o nepochopení zadávané instrukce. V případě, že vyšetřovaná osoba produkuje slova nesprávně např. s fonémickou parafázií (zamění hlásku) u slova šátek –⁠ sáček, pak skórujeme mínus jeden bod.

Fatické funkce mají specifické postavení v rámci kognitivních funkcí. Intaktní jazykové funkce jsou do značné míry podmínkou pro kvalitní vyšetření kognitivních funkcí, a to především v případě, pokud použijeme testovací metody založené na verbálním bázi. Oba testy, Clock Test i MMSE, jsou takto koncipovány. Poruchy fatických funkcí omezují porozumění, zpracování i produkci mnohých subtestů výše zmíněných testů, které jsou primárně určeny ke zjišťování stavu především jiných kognitivních funkcí. Pacienti s afázií (ale i alexií, agrafií, apraxií, agnozií) v nich častěji selhávají z důvodu poruch fatických funkcí a vznikají tak falešně pozitivní výsledky.

Výskyt fatických poruch u pacientů po CMP se odhaduje v akutní fázi asi na 30 %, značná část jich spontánně odeznívá i během několika málo hodin. Tento fakt by měl být dostatečným důvodem pro vytvoření a používání speciálních diagnostických nástrojů, které je možno u této nemalé skupiny pacientů použít ke zjištění stavu kognitivních funkcí.

Tyto testy nám v Česku i na Slovensku chybí. Jeden z důvodů je problematické zavádění testových baterií z anglicky či německy mluvících zemí. Ojediněle používané experimentální verze, ve světě používaných testů, jsou u nás sice jazykově adaptované, ale jsou určeny k výzkumným a výukovým účelům, jejich rozšíření či publikace je limitováno autorskými právy. V České republice dosud neexistuje standardizovaná testová baterie včetně norem sloužící pro komplexní vyšetření afázií příbuzných kognitivních funkcí. Vyšetřit a klasifikovat jednotlivé afatické syndromy je nelehký úkol pro řečového specialistu, poněvadž symptomy fatických poruch nejsou specifické a typy afázií máme možnost v našich podmínkách stanovit pouze empiricky dle klinického vyšetření. Diagnostický závěr je přímo úměrný především klinické zkušenosti vyšetřující osoby, zpravidla klinického logopeda.

Diagnostika kognitivních funkcí včetně fatických v akutní a subakutní fázi onemocnění u lůžka je velmi problematická, obtížná a nelze ji řešit bez interdisciplinární spolupráce. Při sestavení metodiky výzkumných prací, které se týkají pacientů s cévním onemocněním mozku, by mělo být samozřejmostí vyšetření stavu fatických funkcí pacientů erudovaným odborníkem. Je třeba si uvědomit, že fatické poruchy jsou variabilní pestrá paletu syndromů a často se pojí s příbuznými poruchami, které je zastírají.

Zachytit, mapovat a stanovit míru postižení všech dílčích funkcí není možné v celé šíři a také snaha o jejich klasifikaci v časné fázi je v mnohých případech neproveditelná především pro časový limit, který je dán omezenou možností zátěže pacienta vyšetřením. Afázie mají řadu vzorců svého průběhu a často výraznou dynamiku změn klinického obrazu. Od progrese poruchy funkcí, manifestující se na vrcholu těžce narušenou komunikační schopností při globální afázii, často s koexistující apraxií a dysartrií, relativně stabilizovaného nebo kolísajícího klinického obrazu, vymizení všech obtíží v případě TIA, diskrétní reziduum, které je možno detekovat jen speciálními testy a nelze je provést u lůžka. Nejvýraznější dynamika změn nastává právě v akutní a subakutní fázi po CMP. Detekci symptomů afázie a dalších fatických poruch mohou komplikovat další faktory

  • chybějící důležité anamnestické detaily (rodný jazyk, vývojové dys-obtíže, úroveň znalosti gramatiky jazyka...)
  • febrilie
  • bolest
  • deprese
  • osobnost a druh psychické reakce na vzniklé onemocnění
  • anxieta
  • negativní vlivy rušného prostředí JIP a IJ
  • poruchy zraku a sluchu
  • preexistující mírný kognitivní deficit či počínající příznaky demence, které si nikdo z blízkých ani vyšetřovaná osoba sama neuvědomovali
  • u CMP také častý výskyt poddiagnostikovaných symptomů delirií, které kolísají a mění svou intenzitu
  • nesprávné odpovědi mohou být důsledkem perseverací, a to verbálních i motorických.
  • diferenciální diagnostika –⁠ komplex často koexistujících poruch těžkého stupně –⁠ dysartrie, apraxie a afázie. Jejich vyšetření a přesné rozlišení prolínání jejich symptomů je obtížně řešitelným problémem pro zkušeného klinika. Zvláště pak u osob vyššího věku –⁠ s počínajícím kognitivním deficitem, obtíže, které ani nejbližší pacienta nevnímali
  • poruchy rozumění čtené řeči
  • nedoceněné poruchy rozumění mluvené řeči –⁠ mohou mít vliv na výsledek např. zjišťování anamnestických dat či diagnostiku opírající se o informace získané ústní cestou od pacienta. Velmi problematické jsou například odpovědi na alternativní otázky tj. padesátiprocentní šance odpovědět správně. Otázku v češtině vnímáme aniž bychom museli porozumět obsahu, intonace otázky nás automaticky vybízí k automatické odpovědi „ano“. Odpověď „ano–ne“ je velmi snadná, tato slova patří mezi vysoce frekventovaná, automatizovaná, krátká, jednoduchá a snadno vyjádřitelná pro značnou část pacientů s afázií s doprovodem pohybu hlavy. Odpověď je často mechanická, mimovolní. Rozumění mluvené řeči bývá postiženo i u anomické afázie. U afázií je frekventní poruchou také porucha syntézy a analýzy fonémů –⁠ výkon hláskovat slovo je problémem pro většinu afatiků. Také výsledky CDT jsou přímo závislé na porozumění slovní instrukci při zadání úkolu. Instrukce v případě CDT je složitější syntaktická struktura a značná část pacientů s fatickou poruchou ji nesprávně nebo neúplně pochopí.

Test MMSE a CDT není vhodný pro standardní vyšetření stavu kognitivních funkcí u pacientů s fatickými poruchami. Relativně validní výsledek může zajistit erudovaný investigátor afaziolog, který lépe zvládne specifiku komunikace v rámci intervence u pacienta s afázií s lehkých až středním deficitem fatických funkcí. Přesnou míru tohoto deficitu však prozatím nemůžeme stanovit, nemáme k dispozici standardizovaný diagnostický nástroj včetně norem v češtině a slovenštině jako flektivních jazyků. Věřím, že práce Davida Školoudíka a jeho spolupracovníků zvýší zájem o hlubší poznávání fenoménu zvaného afázie a povede ke zvládnutí naznačených úskalí.

PhDr. Milena Košťálová

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno


Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 4

2007 Číslo 4
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#