Farmakologická léčba obezity u kandidátů transplantace jater: první zkušenosti

Souhrn

Úvod a cíle: Obezita představuje narůstající klinický problém u kandidátů transplantace jater (LT) a je spojena s horším přežíváním pacientů i štěpů a s vyšším rizikem komplikací. Zkušenosti s farmakologickou léčbou obezity pomocí inkretinových antiobezitik u kandidátů LT jsou zatím velmi omezené. Cílem naší práce bylo zhodnotit vliv farmakologické léčby obezity u tří kandidátek LT na vývoj hmotnosti, funkci jater, komplikace jaterního onemocnění a toleranci léčby. Metody: Tato retrospektivní analýza zahrnula kandidáty LT s obezitou III. stupně, u kterých byla v roce 2025 zahájena farmakoterapie obezity inkretinovými antiobezitiky. Výsledky: V naší práci jsme hodnotili průběh léčby obezity u tří kandidátek LT (ve věku 54–55 let) s obezitou III. stupně (BMI 43,4–44,5 kg/m²) a jaterní cirhózou (Child-Pugh B–C, MELD-Na 17–20). Pacientky byly léčeny semaglutidem, liraglutidem nebo tirzepatidem po dobu 6–12 měsíců. Léčba vedla k redukci celkové tělesné hmotnosti (TBWL –⁠ total body weight loss) o 20,2 %, 7,5 % a 6,2 %. Vývoj MELD-Na skóre v průběhu léčby byl −2, −3 a +4. U dvou pacientek došlo v průběhu léčby ke zlepšení jaterní funkce, proto bylo zařazení na čekací listinu (WL) odloženo, třetí pacientka byla zařazena na WL a podstoupila LT s komplikovaným potransplantačním průběhem. Léčba byla u všech pacientek dobře tolerována, bez závažných nežádoucích účinků. Závěr: Farmakologická léčba obezity pomocí inkretinových antiobezitik je u vybraných stabilních kandidátů LT proveditelná, nicméně je nutné věnovat pozornost riziku sarkopenie. Přínos a bezpečnost této léčby u kandidátů LT by měly být ověřeny v rámci prospektivní randomizované studie.

Klíčová slova:

transplantace jater – obezita – inkretinová antiobezitika – semaglutid – liraglutid – tirzepatid – jaterní cirhóza – sarkopenie

Úvod

Prevalence obezity u kandidátů transplantace jater (LT) narůstá v souladu s celosvětovým trendem a je doprovázena nárůstem indikací k LT pro steatotickou nemoc jater asociovanou s metabolickou dysfunkcí (MASLD). Obezita přitom u pacientů s progresivní formou steatohepatitidy asociované s metabolickou dysfunkcí (MASH) nepředstavuje pouze komorbiditu, ale je přímou součástí patogeneze základního jaterního onemocnění [1,2].

Negativní vliv obezity na výsledky LT je dobře zdokumentován. Obezita je spojena s horším přežíváním pacientů [3,4], horším přežíváním štěpů [4,5], vyšším rizikem biliárních komplikací [5], infekčních komplikací [5,6] a delší dobou hospitalizace a rehabilitace [5]. Pacienti s obezitou III. stupně (BMI ≥ 40 kg/m²) vykazují tato rizika v nejvyšší míře, obezita III. stupně proto bývá v řadě center považována za relativní až absolutní kontraindikaci k LT. Aktuální doporučení Evropské asociace pro studium jater (EASL) vyžadují individuální posouzení těchto pacientů [7].

V léčbě obezity u kandidátů LT přicházejí v úvahu režimová opatření, farmakoterapie a bariatrická chirurgie. Základem režimových opatření je redukce kalorického příjmu a dostatečná fyzická aktivita. Ve stravě pacientů s jaterní cirhózou je nutný dostatečný příjem bílkovin v dávce 1,2–1,5 g/kg/den dle doporučení EASL pro nutrici u pacientů s jaterní cirhózou [8], přičemž je třeba zabránit iatrogenní sarkopenii při redukci kalorického příjmu. Metody bariatrické chirurgie (preferenčně sleeve gastrektomie) mohou být dle doporučení EASL indikovány u pacientů s obezitou a kompenzovanou cirhózou s BMI > 35 kg/m² bez klinicky významné portální hypertenze, a to v centrech se zkušenostmi jak s LT, tak s bariatrickou chirurgií [7].

Úspěšnost a bezpečnost farmakologické léčby obezity se výrazně zvýšila se zavedením inkretinových antiobezitik, mezi která řadíme agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid-1 (GLP-1RA; semaglutid, liraglutid) a duálního agonistu receptorů pro glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid a glukagonu podobný peptid-1 (GIP/GLP-1RA; tirzepatid).

Inkretinová antiobezitika představují i nadějnou možnost ovlivnění průběhu MASLD [9]. V randomizovaných studiích fáze 3 (ESSENCE, semaglutid) a fáze 2 (SYNERGY-NASH, tirzepatid) vedla léčba inkretinovými antiobezitiky u pacientů s MASH a významnou jaterní fibrózou (stadium F2–F3) k významně vyšší míře histologického ústupu MASH a zlepšení jaterní fibrózy oproti placebu [10,11]. Semaglutid je v současnosti v USA schváleným lékem k léčbě MASH u pacientů s fibrózou F2 a F3. Do výše zmíněných studií [10,11] však nebyli zařazeni pacienti s dekompenzovanou cirhózou, a jejich závěry proto nelze přenášet na populaci kandidátů LT. Ve velkých observačních studiích byla léčba GLP-1RA u diabetiků s jaterním onemocněním i bez něj spojena se sníženým rizikem jaterní dekompenzace a hepatocelulárního karcinomu [12–14]. Klinické zkušenosti s použitím inkretinových antiobezitik u kandidátů LT ale zůstávají zatím velmi omezené [15].

Použití inkretinových antiobezitik u pacientů s pokročilou jaterní dysfunkcí s sebou nese rizika, která je vždy potřeba zohlednit. Nejvýznamnějším z nich je riziko sarkopenie: úbytek hmotnosti indukovaný touto léčbou postihuje vedle tukové tkáně i svalovou hmotu, a to zejména při nedostatečném příjmu bílkovin a nedostatečné pohybové aktivitě [16]. Sarkopenie je u kandidátů LT negativním prognostickým faktorem vývoje základního onemocnění a komplikací v potransplantačním průběhu [17,18]. Úzce s ní souvisí syndrom křehkosti, který je u pacientů s jaterní cirhózou častý a farmakologická redukce hmotnosti jej může při absenci správné výživy a nedostatku pohybu významně zhoršit [19]. Proto musí být nedílnou součástí této léčby aktivní monitoring nutričního stavu, tělesného složení, dostatečný příjem bílkovin a pravidelná fyzická aktivita.

Z hlediska farmakokinetiky není metabolizmus inkretinových antiobezitik významně ovlivněn stupněm jaterní dysfunkce a u pacientů s jaterní cirhózou není třeba úprava dávky [20]. Důležitým klinickým dopadem této léčby je zpomalené vyprazdňování žaludku. U pacientů podstupujících operační výkon včetně LT je proto nutné dodržet doporučenou dobu lačnění –⁠ dle platných doporučení 24 hod od posledního příjmu stravy před výkonem [21].

Cílem naší práce bylo zhodnotit vliv farmakologické léčby obezity u tří kandidátek LT na vývoj hmotnosti, funkce jater, komplikace jaterního onemocnění a toleranci léčby.

Pacienti a metody

V naší práci jsme provedli retrospektivní analýzu malé kohorty kandidátek LT s obezitou III. stupně, u kterých byla v roce 2025 zahájena farmakoterapie obezity pomocí inkretinových antiobezitik. Léčba obezity byla zahájena u pacientek, u nichž byl předpoklad, že těžká obezita bude komplikovat peritransplantační i potransplantační průběh. Hodnoceny byly antropometrické parametry (tělesná hmotnost, BMI, TBWL), ukazatele jaterní funkce (MELD-Na skóre, Child-Pughovo skóre, sérový albumin), tolerance léčby a klinický průběh včetně zařazení na čekací listinu, případně transplantace jater a následný potransplantační průběh.

Výsledky

V naší práci popisujeme průběh farmakologické léčby obezity u tří kandidátek LT (tab. 1). Jednalo se o ženy ve věku 54–55 let s obezitou III. stupně (BMI 43,4–44,5 kg/m²) a jaterní cirhózou s funkční pokročilostí v rozmezí Child-Pugh B–C a MELD-Na skóre 17–20. U všech kandidátek byla MASH součástí etiologie jaterní cirhózy.

Pacientka 1

Pacientka (55 let) byla na naše pracoviště odeslána pro jaterní cirhózu kombinované etiologie –⁠ MASH s nadměrnou konzumací alkoholu (MetALD) v kombinaci se stavem po virové hepatitidě C (HCV). Její stav byl komplikován opakovanými epizodami jaterní encefalopatie. Vstupní hodnota MELD-Na skóre byla 17, Child-Pugh B (7 bodů), BMI 44,5 kg/m². U pacientky bylo přítomné chronické onemocnění ledvin (CKD) G3b–4 (s odhadovanou glomerulární filtrací [eGFR] dle CKD-EPI 0,48–0,64 ml/s/1,73 m²). Pacientka byla vyšetřována jako kandidátka kombinované transplantace jater a ledviny, avšak pro obezitu III. stupně byla transplantace ledviny nefrology kontraindikována. V červnu 2025 byla zahájena terapie semaglutidem (Wegovy) s postupnou titrací léčebné dávky na 1,0 mg/týden, přičemž dávka byla zvolena s ohledem na klinický efekt a finanční možnosti pacientky.

Po 12 měsících léčby došlo k postupné redukci hmotnosti ze 114 na 91 kg (−20,2 % TBWL; BMI 35,5 kg/m²). MELD-Na skóre pokleslo z 17 na 15, Child-Pugh skóre na A (6 bodů), albumin vzrostl z 28,4 na 38,4 g/l a zlepšila se i renální funkce (eGFR z 0,64 na 0,70 ml/s/1,73 m²). Pacientka léčbu dobře tolerovala, nebyly zaznamenány nežádoucí účinky. V posledním kontrolním odběru bylo MELD-Na skóre 17 –⁠ hodnota srovnatelná se vstupní, avšak při výrazně nižší hmotnosti a lepším nutričním stavu. Pro stabilizaci jaterní funkce a celkového stavu bylo zařazení na čekací listinu odloženo. Pacientka je nadále pravidelně sledována, epizody jaterní encefalopatie se již neopakovaly.

Pacientka 2

Pacientka (54 let) s jaterní cirhózou MASH etiologie kombinované s primární biliární cholangitidou (PBC) a autoimunitní hepatitidou (AIH) byla odeslána na naše pracoviště ke zvážení transplantace jater pro pokročilost jaterní cirhózy. Vstupní MELD-Na skóre bylo 17, Child-Pugh B (8 bodů) a BMI 43,4 kg/m². Pacientka podstoupila vyšetření před LT. V říjnu 2025 byla zahájena terapie liraglutidem (Saxenda, následně Plyzari) s postupnou titrací léčebné dávky na 3 mg/den.

Po 6 měsících léčby došlo k redukci hmotnosti ze 126,5 na 117 kg (−7,5 % TBWL; BMI 38,2 kg/m²). MELD-Na pokleslo z 17 na 14, Child-Pugh skóre se zlepšilo z B (8 bodů) na A (6 bodů) a albumin vzrostl z 28,3 na 32,7 g/l. Pacientka léčbu tolerovala dobře, bez nežádoucích účinků. Díky zlepšení jaterní funkce a celkového stavu bylo zařazení na čekací listinu taktéž odloženo. Při poslední ambulantní kontrole však došlo k mírnému zhoršení jaterní funkce: MELD-Na skóre vzrostlo na 15, Child-Pugh skóre zůstalo A (6 bodů) a albumin poklesl na 29,6 g/l. Pacientka zůstává pod pravidelnou dispenzární péčí a zařazení na čekací listinu bude opětovně zváženo dle dalšího vývoje.

Pacientka 3

Pacientka (55 let) s jaterní cirhózou MASH etiologie anamnesticky po zavedení transjugulárního portosystémového zkratu (TIPS) pro krvácení z jícnových varixů byla pro progredující dysfunkci jater odeslána ke zvážení LT. Vstupní MELD-Na skóre bylo 20, Child-Pugh C (10 bodů), BMI 43,6 kg/m². Pacientka byla protokolárně vyšetřena a v dubnu 2025 zařazena na čekací listinu (WL) k transplantaci. V listopadu 2025 u ní byla zahájena terapie tirzepatidem (Mounjaro) s titrací dávky na 5 mg/týden.

V průběhu 4 měsíců léčby došlo nejprve k redukci hmotnosti ze 129 na 121 kg (−6,2 % TBWL; BMI 40,9 kg/m²). Pro současnou progresi jaterní dysfunkce na MELD-Na skóre 24 byl tirzepatid z klinické opatrnosti při progresi jaterní dysfunkce na 1 měsíc vysazen. V tomto období, přestože jaterní dysfunkce zůstala beze změny, došlo k rychlému nárůstu hmotnosti o 4 kg zpět na 125 kg (BMI 42,3 kg/m²), s klinicky zřejmou retencí tekutin. Po opětovném nasazení tirzepatidu zůstala jaterní dysfunkce stabilní, hmotnost se však již do transplantace (následovala 4 týdny po znovuzahájení terapie tirzepatidem) nepodařilo redukovat. Léčba byla doprovázena mírnou nauzeou.

V květnu 2026 pacientka podstoupila transplantaci jater. Potransplantační průběh je závažně komplikován dekompenzací diabetes mellitus 2. typu, stenózou biliární anastomózy s nasedající cholangitidou, de novo akutním poškozením ledvin s nutností hemodialýzy, infekčními komplikacemi a obtížnou potransplantační rehabilitací.

Diskuze

První zkušenosti našeho centra dokládají, že o farmakologické léčbě obezity pomocí inkretinových antiobezitik je možné uvažovat i u vybraných stabilních kandidátů LT, aniž by došlo ke zhoršení dysfunkce jater nebo celkového stavu. Léčba může přinést i významný klinický efekt. U dvou ze tří našich léčených pacientek došlo v průběhu léčby obezity ke zlepšení jaterní funkce a k odložení zařazení na čekací listinu. Tato skutečnost je v souladu s příznivou rolí inkretinových antiobezitik v patofyziologii MASH prokázanou v randomizovaných studiích ESSENCE a SYNERGY-NASH [10,11] a dále s údaji z velkých observačních studií, které popisují snížené riziko jaterní dekompenzace a snížené riziko hepatocelulárního karcinomu u pacientů léčených GLP-1RA, což nasvědčuje hepatoprotektivním účinkům této léčby [12–14].

Zkušenosti s farmakologickou léčbou obezity u kandidátů transplantace jater jsou dle literatury velmi omezené. V souboru 19 kandidátů LT s mediánem vstupního BMI 42 kg/m² (rozmezí 34,6–48,8), kteří byli pro těžkou obezitu kontraindikováni k LT, bylo 15 pacientů léčeno GLP-1RA a čtyři fenterminem, přičemž medián dosaženého úbytku hmotnosti u celého souboru činil 11,7 kg (rozmezí 0–33 kg). Vedlejší účinky léčby byly převážně gastrointestinální a jen mírného stupně [15]. Dvanáct pacientů mohlo být díky redukci hmotnosti následně zařazeno na WL k LT (po mediánu 5,5 měsíce), z nichž osm pacientů podstoupilo transplantaci jater. Čtyři pacienti v průběhu sledování zemřeli na progresi jaterního onemocnění nebo infekční komplikace [15].

Předkládaný soubor tří našich pacientek potvrzuje, že farmakologická léčba obezity pomocí inkretinových antiobezitik je u vybraných stabilních kandidátů LT klinicky proveditelná a může být provázena příznivým klinickým efektem.

U pacientek 1 a 2 bylo léčbou dosaženo nejen klinicky významné redukce hmotnosti, ale i zlepšení parametrů jaterní funkce –⁠ poklesu MELD-Na skóre, zlepšení Child-Pugh skóre a vzestupu albuminu. Tato zlepšení vedla u obou pacientek k odložení zařazení na čekací listinu. Zlepšení jaterní funkce v průběhu léčby je však nutno interpretovat opatrně, neboť počet pacientek je příliš malý pro obecné závěry o přínosu a bezpečnosti léčby. U obou pacientek mohlo dojít ke spontánní fluktuaci jaterní funkce nezávisle na farmakoterapii, a příčinná souvislost tedy není prokázána. Na zlepšení jaterní funkce se mohly podílet i další faktory nezávislé na inkretinové léčbě. U pacientky 1 zejména dlouhodobá abstinence od alkoholu, která sama o sobě může vést k postupnému zlepšování jaterní dysfunkce. Nicméně na příznivém vývoji jaterní funkce se mohlo podílet i přímé působení inkretinové léčby. Data z randomizovaných studií ESSENCE a SYNERGY-NASH ukazují zlepšení histologického nálezu MASH a jaterní fibrózy [10,11]. Je však třeba zdůraznit, že do těchto studií nebyli zařazeni pacienti s dekompenzovanou cirhózou, a proto zůstává role inkretinových antiobezitik u kandidátů LT s pokročilou jaterní dysfunkcí nedostatečně objasněna.

Odlišný průběh měl případ pacientky 3 s nejpokročilejším jaterním onemocněním. Léčba tirzepatidem vedla pouze k přechodné redukci hmotnosti, po krátkém přerušení léčby (z klinické opatrnosti při progresi jaterní dekompenzace) však došlo k rychlému nárůstu hmotnosti, kterou se již nepodařilo snížit. Roli ve výkyvech hmotnosti zde pravděpodobně hrála i změna v retenci tekutin. Závažně komplikovaný potransplantační průběh připomíná, že obezita III. stupně zůstává významným rizikovým faktorem po LT. Nepředpokládáme, že komplikace souvisely s předtransplantační farmakoterapií. Podstatnou roli zde hrála pravděpodobně celá řada faktorů včetně celkové pokročilosti jaterního onemocnění a obezity III. stupně před transplantací jater.

Důležitou součástí léčby inkretinovými antiobezitiky, a to obzvláště u pacientů s pokročilým jaterním onemocněním, je aktivní prevence nežádoucích účinků. Největší pozornost je třeba věnovat riziku sarkopenie: úbytek hmotnosti indukovaný inkretinovou léčbou postihuje vedle tukové tkáně i svalovou hmotu [16], a pokud není kompenzován dostatečným příjmem bílkovin a pravidelnou fyzickou aktivitou, může vést k progresi svalové slabosti a syndromu křehkosti [19]. U kandidátů LT jsou tyto faktory obzvláště závažné, neboť sarkopenie je nezávislým negativním prognostickým faktorem přežití na čekací listině i po LT [17,18]. Pravidelný monitoring svalové hmoty, výživy a jaterních funkcí je v průběhu farmakoterapie nezbytný.

Z hlediska tolerance byla léčba u našich pacientek dobře tolerována, nebyly zaznamenány vážné vedlejší účinky související s léčbou a celkový stav pacientek byl v průběhu léčby dobrý. U žádné z pacientek nedošlo ke zhoršení mobility nebo rozvoji svalové slabosti. Tento nález je v souladu s obecně příznivým bezpečnostním profilem GLP-1RA v dosud publikovaných souborech [22]. U všech tří pacientek jsme v průběhu léčby zaznamenali vzestup albuminu, což může odrážet zlepšení funkce jater, ale i další faktory –⁠ zejména zlepšení dietního režimu a nutričního stavu. Hodnotu albuminu může ovlivňovat i řada dalších okolností včetně systémového zánětu a hydratace. Farmakologická léčba obezity pomocí inkretinových antiobezitik by zatím měla být vyhrazena pro pečlivě vybrané kandidáty LT v dobrém celkovém stavu a při důkladném monitoringu nutričního stavu, svalové funkce a jaterních funkcí.

Naše práce má několik limitací. Jedná se o malý soubor pacientek hodnocený retrospektivně bez kontrolní skupiny, s heterogenitou jaterního onemocnění, s různými použitými léčivy i různou dobou sledování. Limitací je rovněž absence hodnocení sarkopenie před zahájením léčby i po jejím ukončení. Vzhledem k prokázanému riziku úbytku svalové hmoty při inkretinové léčbě by cílené hodnocení sarkopenie mělo být nedílnou součástí budoucích prospektivních studií. Z prezentovaných dat zatím nelze vyvozovat obecné závěry o přínosu a bezpečnosti léčby.

Závěr

Farmakologická léčba obezity pomocí inkretinových antiobezitik je u vybraných stabilních kandidátů LT proveditelná a může být provázena příznivým klinickým efektem. Nedílnou součástí léčby musí být prevence sarkopenie, dostatečný příjem bílkovin a pečlivé sledování jaterních funkcí. Na základě prezentovaného malého souboru pacientů nelze vyvozovat obecné závěry o jejím přínosu či bezpečnosti. Pro bližší zhodnocení přínosu a rizik inkretinových antiobezitik u kandidátů LT je nutné prospektivní hodnocení v rámci randomizované studie.

Doručeno/Submitted: 24. 7. 2026

Přijato/Accepted: 31. 7. 2026

Korespondenční autor

MUDr. Radovan Lukáčik

Klinika hepatogastroenterologie

IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

luar@ikem.cz