#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vliv pandemie COVID-19 na endoskopickou praxi v České republice – dotazníková studie


Impact of the COVID-19 pandemic on endoscopy practice in the Czech Republic – survey research

Introduction: The SARS-CoV-2 pandemic caused significant changes in gastrointestinal endoscopy practice in the Czech Republic during March and April 2020. The Czech Society of Gastroenterology (CSG) developed statements and guidelines aimed at solving specific practical problems in this situation. On April 20, 2020, internet based survey was published (under the heading of the Czech Gastroenterology Study Group): Endoscopy in the SARS-CoV-2 pandemic.

Aim and methods: Aim of the survey was to obtain basic information on the SARS-CoV-2 infection in the field of digestive endoscopy in the Czech Republic, on the feasibility of measures recommended by the CSG and on problematic areas during the first phase of the pandemic. A set of 23 questions was created, covering the period between 1.3. and 20.4.2020. The links to the survey were sent to all CSG members (875 original e-mail addresses).

Results: Ninety questionnaires were evaluated. The survey involved 62 men (69%) and 28 women (31%) of whom 92% were certified gastroenterologists, 52% hospital staff and 48% physicians in private endoscopy practice. A total of 72 responses were obtained from endoscopy unit leaders. Eight respondents (9%) were in contact with an infected patient and only one endoscopist (1%) became ill during the monitored period. There were seven patients only who underwent acute endoscopy with a diagnosis of COVID-19. The endoscopic care plan for patients with COVID-19 was developed in 53% of all respondents and in 88% of units dedicated to endoscopy of at-risk patients. The CSG statements were a source of information and recommendations for a total of 63% of respondents (68% of COVID-19 dedicated endoscopy units). The majority of endoscopy units significantly reduced endoscopy activities during the monitored period (86%), mainly to acute and selected elective procedures. Complete discontinuation of practice was reported by 7% only. A significant problem was the lack of personal protective equipment (83% of units dedicated to endoscopy in COVID-19 positive patients) during the first phase of pandemic. The collection of epidemiological data (91%) and stratification of patients (77%) were generally the most frequently used measures, followed by the choice of personal protective equipment according to the degree of the risk. The possibilities of testing before digestive endoscopy (polymerase chain reaction of SARS-CoV-2 from nasopharyngeal swab) were significantly limited (not available for 57% of respondents).

Conclusion: The SARS-CoV-2 pandemic represents a new experience in the field of gastrointestinal endoscopy with the need to introduce a number of epidemiological and hygienic regulations. The statements of the Czech Society of Gastroenterology represented an important source of information and recommendations in this context. The data obtained from the survey enabled a critical evaluation of the pandemic impact in the Czech Republic and thus future creation of revised and realistic measures in digestive endoscopy too.

Keywords:

SARS-CoV-2 – COVID-19 – pandemic – gastrointestinal endoscopy – Czech Society of Gastroenterology


Autoři: Tachecí I. 1 ;  Urban O. 2;  Lukáš M. 3;  S. Rejchrt 1 ;  Bureš J. 1;  Falt P. 2;  Vitek P. 4;  Hrdlička L. 5;  Douda L. 1
Působiště autorů: II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 1;  II. interní klinika – gastroenterologie a geriatrie LF UP a FN Olomouc 2;  Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a. s., Praha 3;  Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. 5 ResTrial GastroEndo, Praha 4
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2020; 74(3): 195-203
Kategorie: Digestivní endoskopie: původní práce
doi: https://doi.org/10.14735/amgh2020195

Souhrn

Úvod: Pandemie SARS-CoV-2 způsobila v průběhu března a dubna 2020 významné změny v oblasti gastrointestinální endoskopie v České republice. Výbor České gastroenterologické společnosti (ČGS) ČLS JEP reagoval v této situaci opakovaným vydáním stanovisek a doporučení zaměřených na řešení konkrétních praktických problémů. Dne 20. 4. 2020 byl pod hlavičkou Czech Gastroenterology Study Group zveřejněn internetový dotazníkový průzkum: Endoskopie v podmínkách pandemie SARS-CoV-2.

Cíle a metodika: Cílem průzkumu bylo získání základních informací o průběhu infekce SARS-CoV-2 v oboru digestivní endoskopie v ČR, o realizovatelnosti opatření doporučených ČGS a o problematických oblastech v první fázi pandemie. Celkem bylo ve webovém formuláři položeno 23 otázek, které pokrývaly období mezi 1. 3. a 20. 4. 2020. Odkazy na dotazník byly rozeslány všem členům ČGS (875 originálních e-mailových adres).

Výsledky: Celkem bylo vyhodnoceno 90 dotazníků. Do průzkumu se zapojilo 62 mužů (69 %) a 28 žen (31 %). V 92 % šlo o atestované gastroenterology, v 52 % o zaměstnance nemocnic a ve 48 % o lékaře v privátní ambulantní praxi. Celkem 72 odpovědí bylo získáno od vedoucích představitelů pracovišť. Ve sledovaném období bylo 8 respondentů (9 %) v kontaktu s nakaženým pacientem, onemocněl pouze jeden endoskopista (1 %). Dotazníkem bylo zachyceno 7 nemocných endoskopovaných se současnou dia­gnózou COVID-19. Plán endoskopické péče o nemocné s COVID-19 byl vypracován u 53 % všech respondentů a u 88 % pracovišť primárně určených k endoskopii rizikových pacientů. Stanovisko ČGS jako zdroj informací a doporučení uvádělo celkem 63 % respondentů (68 % pracovišť primárně určených k endoskopii COVID-19 pozitivních nemocných). Naprostá většina pracovišť ve sledovaném období významně redukovala endoskopický provoz (86 %), převážně na akutní a vybrané elektivní výkony. Úplné přerušení endoskopického provozu udávalo 7 %. Významným problémem byl (především v úvodu pandemie) nedostatek osobních ochranných pomůcek (83 % pracovišť dedikovaných k endoskopii u COVID-19 pozitivních nemocných). Ze základních opatření byly všeobecně nejčastěji využívány zjišťování epidemiologických dat (91 %) a stratifikace nemocných (77 %) s následnou volbou osobních ochranných pomůcek podle stupně rizika. Možnosti testování pacientů (polymerázová řetězová reakce SARS-CoV-2 z nazofaryngeálního výtěru) před endoskopickým výkonem byly limitované (prakticky nebyly dostupné pro 57 % respondentů).

Závěr: Pandemie SARS-CoV-2 představuje v oboru gastrointestinální endoskopie novou zkušenost s nutností zavedení celé řady epidemiologicko-hygienických opatření. Stanoviska ČGS představují v této souvislosti významný zdroj informací a doporučení. Data získaná z dotazníkové akce umožnila kritické zhodnocení dopadu pandemie, významu jednotlivých doporučení a tím i tvorbu revidovaných a realistických postupů v budoucnu.

Klíčová slova:

pandemie – COVID-19 – SARS-CoV-2 – gastrointestinální endoskopie – ČGS

Úvod

COVID-19 (název z anglického COrona VIrus Disease 2019) je infekční onemocnění způsobené novým typem koronaviru SARS-CoV-2. Pandemie SARS-CoV-2 zasáhla v první polovině roku 2020 významným způsobem do chodu celé společnosti. Odhalila nedostatky v organizační, materiálové i personální připravenosti zdravotnického systému, jednotlivých zdravotnických zařízení i endoskopických pracovišť. Gastroenterologové i endoskopisté byli postaveni před nové a dříve nepředpokládané úkoly a problémy [1,2]. Vzhledem k dopadům infekce na provoz zdravotnických zařízení, počátečnímu nedostatku validních informací o chorobě, množství různých doporučení a nařízení i vzhledem ke kritickému nedostatku osobních ochranných pracovních prostředků (OOPP) formulovala Česká gastroenterologická společnost (ČGS) 16. 3. 2020 „Stanovisko k provádění digestivní endoskopie v podmínkách pandemie koronaviru“ [3]. Současně o této aktivitě informovala všechny významné autority zodpovědné za tvorbu strategie opatření proti pandemii v ČR a odkazy byly publikovány na webových stránkách (ČGS, Státní zdravotní ústav, World Gastroenterology Organisation). Stanovisko bylo vytvořeno jako minimální doporučení, zajišťující bezpečnost provozu endoskopického pracoviště v podmínkách probíhající pandemie, se snahou o přijatelný kompromis mezi maximální ochranou pacientů i zdravotnických týmů a reálnou proveditelností opatření v konkrétních podmínkách. Doporučení ČGS byla tvořena na základě dostupných dat [4] a po diskuzi expertů (v souladu s některými stanovisky a doporučeními evropských a světových endoskopických a gastroenterologických společností: Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii – ESGE, Americká společnost pro gastrointestinální endoskopii – ASGE a Britská společnost pro gastroenterologii – BSG) [5–8], a byla proto několikrát aktualizována.

Cíle a metodika

Dotazníkový internetový průzkum byl vytvořen 20. 4. 2020 pod hlavičkou Czech Gastroenterology Study Group (CGSG), otázky byly formulovány primárně na základě jednotlivých opatření zveřejňovaných v textu Stanoviska k provádění digestivní endoskopie v podmínkách pandemie koronaviru [3]. Cílem průzkumu bylo získání informací o dopadu a průběhu infekce v rámci endoskopických provozů v ČR, o realizovatelnosti definovaných opatření a o problematických oblastech v první fázi pandemie. Motivací byla (mimo jiné) objektivní potřeba dlouhodobějších doporučení pro gastrointestinální endoskopii v podmínkách nižšího, ale trvajícího rizika infekce SARS-CoV-2, a možné využití dotazníkových dat při jejich tvorbě. Dotazník zahrnoval celkem 23 otázek pokrývajících období mezi 1. 3. 2020 (kdy byly v ČR dia­gnostikovány první tři případy onemocnění COVID-19) a 20. 4. 2020. Žádost o účast ve studii byla zaslána všem členům ČGS (875 originálních e-mailových adres) a dotazník byl přístupný k vyplnění mezi 20. 4. a 29. 5. 2020.

Výsledky

Celkem bylo shromážděno 90 kompletně vyplněných dotazníků (62 mužů – 69 %, 28 žen – 31 %). Ze všech respondentů bylo 79 (92 %) atestovaných gastroenterologů a 4 (5 %) endoskopisté byli v předatestační přípravě. Regionální distribuce odpovědí je zobrazena v grafu 1.V 47 případech šlo o zaměstnance nemocnic (52 %) a ve 43 o lékaře v privátní ambulantní praxi (48 %). Celkem 72 odpovědí bylo získáno od vedoucích pracovníků a/nebo majitelů endoskopických praxí, šlo tedy o stanoviska na základě zkušeností celého pracoviště (podrobněji viz graf 2).

Regionální distribuce odpovědí na dotazník.<br>
Graph 1. Regional distribution of the survey replies.
Graf 1. Regionální distribuce odpovědí na dotazník.
Graph 1. Regional distribution of the survey replies.

Vyjádření představitelů endoskopických pracovišť.
Graph 2. Statements of endoscopy unit leaders.
Graf 2. Vyjádření představitelů endoskopických pracovišť. Graph 2. Statements of endoscopy unit leaders.

Celkem 37 respondentů pracovalo na endoskopickém pracovišti v zdravotnickém zařízení s oddělením vyhrazeným péči o COVID-19 pozitivní či suspektní nemocné (rizikoví pacienti). K provedení endoskopie u COVID-19 pozitivního pacienta bylo primárně určeno 41 pracovišť a 20 dalších mělo předběžnou dohodu s jiným endoskopickým centrem, které by se v případě potřeby o tyto nemocné postaralo. Konkrétní plán endoskopie nemocných s COVID-19 byl vypracován u 53 % ze všech respondentů (48/90) a u 88 % pracovišť primárně určených k endoskopii rizikových pacientů (36/41). V případě nutnosti provedení endoskopie u COVID-19 pozitivního či suspektního pacienta uvedlo 39 respondentů „Stanovisko ČGS“ jako primární zdroj informací a doporučení, 18 dalších uvedlo tento dokument jako jeden z využívaných zdrojů (mimo stanoviska ESGE a lokálních doporučení zdravotnického zařízení), více viz graf 3. Informace a doporučení uvedené ve „Stanovisku ČGS“ považovalo za dostatečné 92 % (83/90) respondentů.

Využití konkrétních doporučení u endoskopií COVID-19 pozitivních nemocných.
Graph 3. Specific measures during the endoscopy in COVID-19 positive patients.
Graf 3. Využití konkrétních doporučení u endoskopií COVID-19 pozitivních nemocných. Graph 3. Specific measures during the endoscopy in COVID-19 positive patients.

Celkem 86 % pracovišť přistoupilo v rámci pandemie k redukci endoskopických výkonů, 7 % pracovišť zcela přerušilo provoz (graf 4).

Redukce provozu endoskopických pracovišť v souvislosti s pandemií COVID-19.<br>
Graph 4. Reduction of endoscopy activities during COVID-19 pandemic.
Graf 4. Redukce provozu endoskopických pracovišť v souvislosti s pandemií COVID-19.
Graph 4. Reduction of endoscopy activities during COVID-19 pandemic.

Dostupnost OOPP (vč. respirátorů) dokumentuje graf 5, demonstrující situaci na pracovištích v období vyhlášení pandemie (11. 3. 2020) a k 20. 4. 2020. Z oddělení dedikovaných k provádění gastrointestinální endoskopie u nemocných s COVID-19 mělo nedostatek OOPP v úvodu pandemie 56 % (23/41) a závažný nedostatek 27 % (11/41). Zjišťování epidemiologické anamnézy před endoskopickým vyšetřením provádělo 82 (91 %) a stratifikaci nemocných vzhledem k riziku přítomnosti infekce (na základě klinických symptomů onemocnění a epidemiologické anamnézy) 69 (77 %) respondentů. Podrobnější data ohledně dalších opatření na endoskopických pracovištích v souvislosti s pandemií nového koronaviru viz graf 6. Přehled pomůcek používaných (připravených k použití) u COVID-19 rizikového pacienta poskytuje graf 7. Místnost vyhrazená pro vyšetření těchto nemocných s filtrem pro převlékání personálu byla k dispozici pro 26 pracovišť (29 %), aerosolová dezinfekce po vyšetření byla dostupná u 30 pracovišť (33 %). Možnosti testování nemocných (polymerázovou řetězovou reakcí s reverzní transkripcí z nazofaryngeálního výtěru) u pacientů před endoskopickým výkonem ukazuje graf 8.

Vývoj vybavenosti endoskopických pracovišť OOPP v průběhu pandemie.<br>
Graph 5. Personal protective equipment on the endoscopy units during the
COVID-19 pandemic.
Graf 5. Vývoj vybavenosti endoskopických pracovišť OOPP v průběhu pandemie.
Graph 5. Personal protective equipment on the endoscopy units during the COVID-19 pandemic.

Provozní opatření na endoskopických pracovištích v souvislosti s pandemií.<br>
Graph 6. Other measures adopted at endoscopy units during the COVID-19 pandemic.
Graf 6. Provozní opatření na endoskopických pracovištích v souvislosti s pandemií.
Graph 6. Other measures adopted at endoscopy units during the COVID-19 pandemic.

Osobní ochranné pracovní prostředky používané u vysokorizikového nemocného (na otázku odpovědělo
69 respondentů, 21 respondentů konkrétní pomõcky neuvedlo, vzhledem k tomu, že nemocné s COVID-19
neendoskopují).<br>
Graph 7. Personal protective equipment used in high-risk patients (69 respondents answered the question and 21 respondents
did not mention the specific equipment given the fact that they do not endoscope patients with COVID-19).
Graf 7. Osobní ochranné pracovní prostředky používané u vysokorizikového nemocného (na otázku odpovědělo 69 respondentů, 21 respondentů konkrétní pomõcky neuvedlo, vzhledem k tomu, že nemocné s COVID-19 neendoskopují).
Graph 7. Personal protective equipment used in high-risk patients (69 respondents answered the question and 21 respondents did not mention the specific equipment given the fact that they do not endoscope patients with COVID-19).

Možnost testování nemocných před endoskopií pomocí kvantitativní polymerázové řetězové reakce.
Graph 8. Possibilities of reverse transcription polymerase chain reaction testing before digestive endoscopy.
Graf 8. Možnost testování nemocných před endoskopií pomocí kvantitativní polymerázové řetězové reakce. Graph 8. Possibilities of reverse transcription polymerase chain reaction testing before digestive endoscopy.

Ve sledovaném období bylo 8 respondentů (9 %) v kontaktu s nakaženým pacientem (2 byli z tohoto důvodu v karanténě, ostatní pokračovali v praxi s použitím respirátorů), nakažen byl pouze jeden endoskopista (1 %). V dotazníku bylo uvedeno 7 nemocných endoskopovaných se současnou dia­gnózou COVID-19 (2 Středočeský kraj, 2 Olomoucký kraj, 1 Praha, 1 Plzeňský kraj, 1 Moravskoslezský kraj). Z Plzeňského kraje bylo následně (v průběhu května 2020) dohlášeno dalších 5 pacientů.

Diskuze

Hlavní přínos dotazníkové studie vidíme v získání dat o skutečné situaci v oblasti gastrointestinální endoskopie v průběhu úvodní fáze pandemie a o typu zaváděných opatření ve všech důležitých segmentech oboru. I přes relativně nízké procento členů ČGS, kteří se do dotazníkového průzkumu zapojili (10 %), dotazník pokrývá kompletní spektrum endoskopických provozů (od privátních ambulancí, přes pracoviště okresních a městských zařízení až po krajské a fakultní nemocnice) ve všech krajích ČR. Do průzkumu se zapojila signifikantní část vedoucích pracovníků terciárních endoskopických center (12) z Prahy, Královéhradeckého, Olomouckého, Moravskoslezského a Plzeňského kraje. Významná část respondentů dotazníku pracuje v zařízení, které bylo dedikováno k endoskopii nemocných s COVID-19,nebo mohlo takového nemocného endoskopovat. Respondenti byli v naprosté většině případů atestovaní gastroenterologové (92 %).

Pandemie SARS-CoV-2 postihla celosvětově k 29. 6. 2020 10 004 707 lidí, v souvislosti s infekcí je evidováno 499 619 úmrtí [9]. Epidemiologická situace v Evropě se v současné době stabilizovala (k 29. 6. 2020: 1 549 678 nakažených, 176 630 úmrtí [10] a přetrvává pouze několik významnějších ohnisek nákazy (Švédsko, Portugalsko). Ve většině zemí Evropy dochází k poměrně razantnímu uvolňování dříve přijatých opatření, vč. omezení poskytování neakutní zdravotní péče. Gastrointestinální endoskopie je z pohledu rizika infekce SARS-CoV-2 poměrně specifickou oblastí. Většina endoskopických metod (především techniky vyšetření horní části trávicí trubice jako jsou gastroskopie, endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie, endoskopická ultrasonografie, enteroskopie) je spojena s produkcí aerosolu a řadí se tak k rizikovým výkonům z hlediska možného přenosu viru z pacienta na lékaře (koloskopie je naproti tomu – vzhledem k neprůkazným výsledkům studií stran přítomnosti viabilního viru ve stolici [11] – výrazně méně riziková). Nakažený (a alespoň v úvodu onemocnění asymp­tomatický) lékař se může stát zdrojem infekce pro další, často rizikové skupiny pacientů. Vzhledem k tomuto faktu a vzhledem k relativně významnějšímu dopadu infekce na země západní Evropy jsou stále ještě doporučení nejvýznamnějších světových i evropských endoskopických autorit stran uvolňování restriktivních opatření konzervativnější než v jiných oborech medicíny. Obnovení endoskopické praxe je zde spojeno s nutností dodržovat celou řadu epidemiologických a hygienických opatření (vč. trvající redukce provozu, extenzivního testování pacientů, plošného používání respirátorů apod.) [12]. ČR je z hlediska počtu nakažených (na 100 000 obyvatel) na 21. místě v Evropě (k 29. 6. 2020: 11 603 nakažených, 348 úmrtí) a řadí se tak mezi země s poměrně příznivým průběhem nákazy a aktuálně plošně nízkým epidemiologickým rizikem. Vzhledem k tomu doporučil výbor ČGS již v průběhu dubna 2020 rychlejší uvolňování restriktivních opatření a v současné době publikoval další doporučení k provozování endoskopické praxe v podmínkách (trvajícího nízkého) rizika infekce SARS-CoV-2 (viz webové stránky společnosti) s doporučením úplného obnovení endoskopického provozu. Dotazníkový průzkum ČGSG je významným zdrojem informací o skutečném dopadu „Stanovisek ČGS“ v počáteční fázi pandemie v ČR a může tak být využit k formulaci budoucích doporučení, která udrží kompromis mezi ochranou nemocných a personálu a nutností obnovení plné kapacity a kvality gastrointestinální endoskopie.

Základní opatření, která byla v úvodu pandemie pro endoskopická pracoviště plošně doporučována, jsou kombinace omezení indikací výkonů a stratifikace nemocných z hlediska rizika infekce COVID-19.

Vzhledem k poměrně rychlé redukci rychlosti vzestupu nakažených v ČR doporučovala stanoviska ČGS již od počátku omezení endoskopického provozu na akutní a vybrané elektivní výkony (s nebezpečím z prodlení). V souladu s tím docházelo v reálné praxi k úplnému přerušení endoskopií pouze výjimečně (7 % všech respondentů) a tato situace nastávala z pochopitelných důvodů (absence akutních pacientů, možnost spolupráce s vyšším pracovištěm, absolutní nedostatek OOPP, ekonomická rozvaha) pouze v privátních ordinacích (15 % z privátních ambulantních provozů). Celkem 43 % respondentů naproti tomu deklarovalo pokračování endoskopií pro širší skupinu selektovaných elektivních výkonů (navíc mimo ty indikace, kde hrozilo nebezpečí z prodlení). Na pracovišti hlavního autora bylo možné díky plošnému PCR testování např. pokračovat v elektivních výkonech také ve skupině hospitalizovaných pacientů. Vzhledem k tomu předpokládáme (oproti původním odhadům) menší propad v množství endoskopických výkonů prováděných v kritickém období a šanci na rychlejší obnovu provozu na úroveň před krizí (především ve srovnání s ně­kte­rými státy západní Evropy a USA). Tato situace se týká gastrointestinální endoskopie jako celku a nevylučuje významnější propady v ně­kte­rých centrech.

Také stratifikace nemocných dle rizika infekce COVID-19, umožňující identifikovat skupinu vysokorizikových nemocných (nemocní s pozitivitou PCR SARS-CoV-2, dia­gnózou COVID-19, v karanténě, pohybující se v rizikové oblasti) a vyžadující zvláštní opatření při jejich endoskopii, byla endoskopickou obcí široce akceptována (77 %, zjišťování epidemiologických dat 91 %). Vzhledem k omezením testování nemocných před endoskopickými výkony (provedení PCR testů z nazofaryngeálního výtěru – viz níže) zůstává stratifikace nemocných jedním ze základních opatření boje proti koronavirové nákaze na našich pracovištích.

Již úvodní týdny v březnu a dubnu 2020 ukázaly to, že pandemické plány lůžkových zařízení nepočítají se specifiky gastrointestinální endoskopie, vzhledem k riziku přenosu respirační infekce. Situace vyžadovala urychlenou tvorbu lokálních postupů (vznikajících na základě dostupných doporučení) a větší část pracovišť dedikovaných k endoskopii COVID-19 pozitivních či suspektních pacientů skutečně takové plány vytvořila (88 %). U privátních pracovišť mělo postupy endoskopie COVID-19 rizikových pacientů vypracováno pouze 15 % z nich, velká většina ovšem primárně tyto pacienty endoskopovat neplánovala. Čtvrtina privátních endoskopických zařízení měla předběžně domluvenu spolupráci s vyšším pracovištěm, které by v případě potřeby COVID-19 rizikového pacienta převzalo.

V této souvislosti je také důležité posoudit reálnou aplikovatelnost doporučení ČGS v endoskopické praxi. Většina všech respondentů (63 %) a respondentů z pracovišť dedikovaných k endoskopii COVID-19 rizikových nemocných (68 %) deklarovala stanoviska ČGS jako jedny z hlavních zdrojů doporučení při endoskopii těchto pacientů a naprostá většina (92 %) uváděla informace ČGS k této problematice jako dostatečné.

V úvodu pandemie SARS-CoV-2 vznikl prakticky v celém světě a napříč všemi medicínskými obory nedostatek OOPP. Problematika byla a je dostatečně medializována. V oblasti gastrointestinální endoskopie byl tento nedostatek významně akcentován specifiky oboru s nutností zajištění respirátorů, plášťů, rukavic a dostatečné ochrany zraku. Není překvapením, že naprostá většina pracovišť udávala nedostatek OOPP v úvodu pandemie (11. 3. 2020) – 83 % pracovišť dedikovaných k endoskopii rizikových nemocných. I přes poměrně významné zlepšení situace koncem dubna roku 2020 (nedostatek OOPP udává pouze 12 % pracovišť) stále přetrvává selektivní deficit ně­kte­rých konkrétních pomůcek (respirátory třídy FFP3, voděodolné pláště, speciální brýle) a tyto jsou běžně nahrazovány (byť v souladu s doporučeními) pomůckami nižší třídy a tedy i nižší ochrany (respirátory třídy FFP2, běžné pláště + voděodolná zástěra, běžné pracovní ochranné brýle nebo štít). Tento fakt potvrzuje i podrobnější rozbor pomůcek plánovaných k použití (používaných) u COVID-19 rizikového nemocného (graf 7). Ačkoli je tento přístup v klinické praxi akceptovatelný, především větší pracoviště (fakultní/terciární, nemocniční) by měla využít současné, relativně příznivé epidemiologické situace, a chybějícím materiálem se snažit předzásobit. Použití speciálních brýlí u vysokorizikového nemocného (brýle s krytými boky, pouze u 15 % respondentů) je např. široce nahrazováno obličejovým štítem (96 %) často v kombinaci s běžnými brýlemi (45 %), které ovšem vniknutí infekčního aerosolu zcela nezabrání. Vzhledem k tomu, že speciální brýle jsou pomůckou s možností opakovaného použití, domníváme se, že se jedná o jeden z relativně snáze řešitelných problémů (nákup omezeného množství speciálních brýlí na pracoviště určených pro endoskopii nemocných s možností vzniku infekčního aerosolu). Obdobný problém představuje nedostupnost aerosolové dezinfekce (46 % center dedikovaných k endoskopii COVID-19 rizikového nemocného) a vyhrazených vyšetřoven s možností organizace převlékacího filtru (42 % center dedikovaných k endoskopii rizikového pacienta), které by alespoň pro terciární endoskopická centra dostupné být měly. Dezinfekce aerosolem významně zlepšuje a usnadňuje dezinfekci prostoru, hůře dostupných ploch a povrchů po rizikové endoskopii (vč. možnosti dezinfekce celé endoskopické věže). Dostupnost filtru dále snižuje riziko kontaminace endoskopického pracoviště při převlékání endoskopického týmu po výkonu.

Z dalších opatření doporučovaných na pracovištích gastrointestinální endoskopie narážela na problémy ta z nich, jejichž zavedení bylo limitováno objektivními důvody. Příkladem může být rozdělení endoskopistů a sester do navzájem se střídajících týmů (udávalo 38 % respondentů), které je možné pouze u větších, personálně saturovaných pracovišť. Problematické může být i dodržování dostatečných rozestupů mezi pacienty na dospávacích jednotkách (udává 37 % respondentů), kde je toto opatření limitováno prostorovým uspořádáním endoskopií. Zajištění dostupnosti dezinfekce i chirurgických ústenek v čekárnách pro pacienty (udává 49 % respondentů) bylo limitováno omezenou dostupností obojího, především v úvodu pandemie. Zatímco poslední z jmenovaných opatření do budoucna pravděpodobně nebude představovat zásadnější problém (zajištění lokálních výrobců dezinfekce, zvyšování zásob chirurgických ústenek) a rozdělování týmů může být (v případě opětovaného zhoršení situace) nahrazeno striktním dodržováním hygienicko-epidemiologických pravidel a testováním vybraných nemocných, omezení daná prostorovým uspořádáním pracovišť jednoduše řešitelná nebudou. Ke zvážení je v těchto případech důsledné používání ústenek nemocnými event. v případě větších center i jisté stavební úpravy (izolace jednotlivých zotavovacích lůžek endoskopií). Poněkud kuriózně působí velice nízké procento respondentů (18 %), které přistoupilo k monitoraci teploty personálu, vyplývající snad z obav ohledně interpretace subfebrilií u zaměstnanců. Z ekonomického hlediska bude digestivní endoskopie i v budoucnu spojena se zvýšením finanční náročnosti provozu z důvodů zavádění výše popsaných opatření a po­užívání OOPP zdravotníky i pacienty.

Problematika testování nemocných před endoskopickým výkonem je poměrně složitá. Ačkoli možnost rutinního provádění PCR SARS-CoV-2 (současně s redukcí endoskopického provozu) představovala v podmínkách vzestupu COVID-19 pozitivních případů pro ně­kte­rá pracoviště signifikantní snížení rizika nákazy a spotřeby specializovaných OOPP, v současné epidemiologické situaci je tato strategie neudržitelná. Zároveň nebylo toto testování ještě koncem dubna 2020 pro velkou část endoskopických pracovišť dostupné (44 %). V současné době je možné zvažovat selektivní testování u bezpříznakových nemocných před endoskopickým vyšetřením především v oblastech s lokálním ohniskem nákazy, v souladu s doporučeními Ministerstva zdravotnictví [13,14] (pacienti s klinicky závažnými rizikovými faktory), a u vysokorizikových pacientů (symptomy COVID-19, karanténa). Alternativou testování je pro endoskopii vysokorizikových nemocných použití maximálního režimu OOPP (ochrana očí, respirátor, voděodolný plášť nebo oblek, dvoje rukavice, čepice, omyvatelná obuv či návleky).

Poměrně příznivě působí informace o absolutním počtu endoskopií COVID-19pozitivních pacientů (12 nemocných podle informací autorů do konce května 2020) i počty nakažených endoskopistů (1), na rozdíl od jiných specializací v ČR (např. pneumologů s desítkami nakažených – dosud nepublikovaná data).

Závěr

Současná pandemie SARS-CoV-2 představuje pro naprostou většinu gastroenterologů i endoskopistů novou a unikátní zkušenost. V březnu letošního roku došlo k významným změnám podmínek poskytování zdravotní péče obecně i v oblasti gastrointestinální endoskopie. ČGS na situaci reagovala vydáním doporučení, která endoskopická obec akceptovala a zavedla do praxe. Získaná dotazníková data umožňují tuto zkušenost kriticky zhodnotit a vycházet z ní v případě zhoršení situace, při budoucích epidemiích infekčních chorob či při tvorbě dalších doporučení umožňujících plné obnovení kvalitní, endoskopické praxe v ČR.

Poděkování: Autoři děkují všem kolegům, kteří se aktivně zapojili do dotazníkového průzkumu a umožnili tak vznik analýzy a doporučení ČGS.

Doručeno/Submitted: 19. 6. 2020

Přijato/Accepted: 19. 6. 2020

doc. MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D.

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králov

tacheciI@lfhk.cuni.cz


Zdroje

1. Lukáš M. Doporučení pro léčbu idiopatických střevních zánětů v době pandemie covid-19.Gastroent Hepatol 2020; 74 (2): 123–129. doi: 1014735/amgh2020123.

2. Tachecí I. Gastroenterologie a gastrointestinální endoskopie v podmínkách pandemie viru SARS-CoV-2. Gastroent Hepatol 2020; 74 (2): 163–164. doi: 1014735/amgh2020163.

3. Stanovisko ČGS k provádění digestivní endoskopie v podmínkách pandemie koronaviru – aktualizace 18.6.2020. [online]. Dostupné z: https: //www.cgs-cls.cz/stanovisko-cgs-k-provadeni-digestivni-endoskopie-v-podminkach-pandemie-koronavirem-troentero-logu-2/.

4. Repici A, Maselli R, Colombo M et al. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. [online]. Available from: https: //www.giejour­-nal.org/article/S0016-5107 (20) 30245-5/abstract.

5. Guidance for resuming GI endoscopy and practice operations after the COVID-19 pandemic – update 28. 04. 2020. [online]. Available from: https: //www.asge.org/docs/default-source/default-document-library/asge-guidance-for-reopeningl_4-28-2020.pdf.

6. Endoscopy activity and COVID-19: BSG and JAG guidance – update 03.04.2020. [online]. Available from: https: //www.bsg.org.uk/covid-19-advice/endoscopy-activity-and-covid-19-bsg-and-jag-guidance/.

7. Gralnek IM, Hassan C, Beilenhoff U et al. ESGE and ESGENA position statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic. Endoscopy 2020; 52 (6): 483–490. doi: 10.1055/a-1155-6229.

8. Sultan S, Lim JK, Altayar O et al. AGA institute rapid recommendations for gastrointestinal procedures during the COVID-19 pandemic. [online]. Available from: https: //www.gastrojournal.org/article/S0016-5085 (20) 30458-3/pdf.

9. Johns Hopkins University and Medicine. Coronavirus Resource Center. [online]. Available from: https: //coronavirus.jhu.edu/.

10. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 situation update for the EU/EEA and the UK, as of 19 June 2020. [online]. Available from: https: //www.ecdc.europa.eu/en/cases-2019-ncov-eueea.

11. Wolfel R, Corman VM, Guggemos W et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020; 581 (7809): 465–469. doi: 10.1038/s41586-020-2196-x.

12. British Society of Gastroenterology guidance on recommencing gastrointestinal endoscopy in the deceleration and early recovery phases of COVID-19 pandemic – update 03.06.2020. [on-line]. Available from: https: //www.bsg.org.uk/covid-19-advice/bsg-guidance-on-recommencing-gi-endoscopy-in-the-deceleration-early-recovery-phases-of-the-covid-19-pandemic/.

13. Postup testování osob na přítomnost koronaviru a pravidla pro nařízení a ukončení domácí karantény, domácí izolace a hospitalizace. [online]. Dostupné z: https: //koronavirus.mzcr.cz/postup-testovani-osob-na-pritomnost-koronaviru-a-pravidla-pro-narizeni-a-ukonceni-domaci-karanteny-domaci-izolace-a-hospitalizace.

14. Stanovisko KS-COVID k testování COVID-19bezpříznakových pacientů před přijetím k hospitalizaci, před léčebnými výkony a v souvislosti s překlady mezi poskytovateli zdravotní péče. [online]. Dostupné z: https: //koronavirus.mzcr.cz/wp-content/uploads/2020/06/KS-COVID-provadeni-PCR-hospitalizace-operace-29.5. 2020.pdf.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 3

2020 Číslo 3
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#