Gastroenterologie a gastrointestinální endoskopie v podmínkách pandemie viru SARS-CoV-2

Vážená redakce,

když se na přelomu roku 2019/ 2020 objevilo v čínském městě Wuchan prvních 41 případů nákazy novým typem respiračního onemocnění (později označeným jako covid-19: COronaVIrus Disease 2019), jen málokdo si dokázal představit její další vývoj a důsledky. Nyní, po necelých 4 měsících, lze konstatovat, že pandemie způsobená novým koronavirem (SARS-CoV-2) zásadním způsobem ovlivnila život na celé naší planetě a pravděpodobně mnohé do budoucna podstatně změnila. Nejen z pohledu gastroenterologů, hepatologů i gastrointestinálních endoskopistů došlo k významné změně podmínek poskytování zdravotní péče. Neméně důležité změny nastaly také v oblasti výuky a vzdělávání (pre -⁠ i postgraduálním), v organizaci seminářů a kongresů a logistice klinických studií. Práce zdravotníků byla dále výrazně modifikována a ztěžována přechodným, ale o to závažnějším akutním nedostatkem adekvátních osobních ochranných prostředků, množstvím protichůdných informací v mediálním prostoru i mezi odborníky. Důsledkem bylo několik týdnů změn, které vyústily do významných omezení provozu většiny zdravotnických zařízení v naší zemi, s koncentrací na covid pozitivní pacienty a všeobecným útlumem zbytné péče o ostatní nemocné. Docházelo k nastavování hygienicko-epidemiologických opatření při provozování zdravotnické praxe, která více či méně odpovídají medicíně založené na důkazech. Vzhledem k aktuálnosti a významu tématu bych rád v následujících několika odstavcích rekapituloval dosavadní aktivity i úkoly odborné veřejnosti v souvislosti s pandemií SARS-CoV-2.

Výbor České gastroenterologické společnosti (ČGS) si je vědom složitosti situace a potřeby oborově specifických doporučení, a proto již 16. března 2020 zveřejnil na webu společnosti „Stanovisko k provádění digestivní endoskopie v podmínkách pandemie koronavirem“, které vzniklo jako jedno z prvních odborných doporučení na toto téma v ČR. Jedná se o text kompromisní a konsenzuální, přístupný dalším úpravám a diskuzi. Stanovisko obsahuje praktická doporučení a opatření k zamezení šíření infekce covid-19 v oblasti endoskopických pracovišť s cílem ochrany pacientů a zdravotnického personálu. Text podrobně diskutuje přístup k objednávání pacientů, možnosti jejich stratifikace stran rizika infekce, problematiku testování nemocných před endoskopickým vyšetřením, různé úrovně osobních ochranných prostředků, logistiku endoskopie covid-rizikových a pozitivních pacientů i problematiku dalších provozních opatření. V úvodu bylo stanovisko více restriktivní s perspektivou postupného uvolňování podmínek při stabilizaci či zlepšování situace. Vzhledem k nejistotě stran zařazení endoskopických vyšetření mezi tzv. „aerosol produkující“ procedury v doporučení Ministerstva zdravotnictví bylo stanovisko (zcela v souladu s doporučeními mezinárodních organizací: ESGE, UEG) 19. března 2020 zasláno také prof. Prymulovi a dne 20. března 2020 řediteli Státního zdravotního ústavu v Praze dr. Březovskému. Text stanoviska je průběžně aktualizován a reaguje na změny epidemiologické situace v ČR, nařízení lokálních a doporučení evropských autorit [1].

Současný nedostatek podrobnějších dat z oblasti gastroenterologie u covid-19 pozitivních nemocných je objektivním faktem. Jen namátkou trvají výrazné nejasnosti stran postižení gastrointestinálního traktu, průkazu živého viru ve stolici a rizika fekálně-orálního přenosu, reálného rizika přenosu infekce z povrchů, rizik přenosu viru při použití jednotlivých druhů osobních ochranných prostředků, délky imunity po prodělané infekci, možnosti tzv. reaktivace viru a další. Z pohledu gastrointestinální endoskopie byly dosud publikovány pouze sporadické první zkušenosti, především z oblasti Itálie [2–3]. K získání dalších informací by mohla na národní úrovni (při dostatečném zapojení gastroenterologické veřejnosti) přispět také nová aktivita CGSG (Czech Gastroenterology Study Group: www.cgsg.cz) založená na dotazníkovém průzkumu a shromažďování podkladů o provedených endoskopiích. Mailová informace byla s patřičnými odkazy rozeslána 20. dubna.

Vysoce aktivní je v nové situaci také komunita specialistů zabývajících se idiopatickými střevními záněty (IBD –⁠ inflammatory bowel disease). Pracovní skupina ČGS pro IBD vydala 19. března 2020 aktualizaci doporučení pro nemocné s IBD –⁠ Desatero pro IBD pacienty, které je také volně přístupné na webových stránkách gastroenterologické společnosti. International Organization For the Study of Inflammatory Bowel Disease (IOIBD) vytvořila celosvětový registr pacientů s IBD (SECURE-IBD: Surveillance Epidemiology of Coronavirus Under Research Exclusion), u kterých byla prokázána infekce virem SARS-Cov-2. Data z tohoto registru jsou volně dostupná na webových stánkách [4]; z ČR již byli reportováni první čtyři nemocní.

Samostatným závažným problémem je také riziko ekonomických ztrát vzniklých v souvislostí s razantní restrikcí provozů ambulancí a zdravotnických zařízení. Toto riziko zasahuje v současnosti především soukromé gastroenterologické praxe, do budoucna bude ale jistě (i v souvislosti s nastupující ekonomickou krizí) zasahovat také větší endoskopická centra. V této oblasti již zahájila intenzivní činnost Sekce ambulantních gastroenterologů, výbor ČGS se účastní všech jednání s plátci zdravotní péče a orgány státní správy a gastroenterologická společnost byla a bude o aktivitách a množnostech řešení průběžně informována.

Vzniklá situace vedla také ke zrušení celé řady důležitých a tradičních domácích a zahraničních odborných akcí (ESGE days, DDW, Hradecké gastroenterologické a hepatologické dny, Budějovické gastroenterologické dny, IBD pracovní dny Hořovice, Ústecké sympózium Endo-Live, Slovenské a české endoskopické dni a jiné). Organizátoři jiných kongresů akce posunuly (Gastro Update Europe), nebo hledají a nacházejí alternativní formy jejich realizace a přenosu (Olomouc Live Endoscopy).

Přes závažnost a dopady pandemie novým koronavirem, která bude jistě ještě delší dobu ovlivňovat naše soukromé i profesionální životy, lze vidět v současné situaci také mnoho pozitivního. Postupně se podařilo epidemiologickou situaci stabilizovat (o skutečných příčinách a důvodech této stabilizace lze v tuto chvíli pouze spekulovat) a zdá se, že ČR bude i nadále patřit k méně postiženým regionům Evropy. Tento fakt nám dává šanci (při dodržování a úpravách epidemiologicko-hygienických opatření a připravenosti na event. opětovné zhoršení podmínek) na postupnou obnovu a uvolnění endoskopické praxe v ČR, s cílem zajištění plné péče o naše pacienty. Toto doporučení je také součástí aktualizace stanoviska ČGS zveřejněného na stránkách společnosti dne 20. dubna 2020. Vzhledem k pravděpodobnému relativně nižšímu riziku přenosu infekce při koloskopickém vyšetření, je toto uvolnění směřováno primárně právě do oblasti dolní endoskopie, vč. restartu screeningového programu. Jako přínosné se jeví dále i obnovení naší ostražitosti z hlediska možného přenosu infekční choroby v průběhu gastrointestinální endoskopie, nastavení a ověření epidemiologicko-hygienických opatření v praxi, a tím i větší šance na úspěšný boj s event. budoucími epidemiemi (vč. infekcí s horšími parametry, než má covid-19). Nutnost přechodného, ale významného omezování sociálních interakcí dále vedla k intenzivnímu tlaku a v budoucnu doufejme i kontinuálnímu rozvoji e-learningu, elektronického sdílení odborných informací i telemedicíny jako oboru. V neposlední řadě je pozitivním faktem také to, že naprostá většina odborné společnosti prokázala schopnost flexibility, improvizace a racionálního přístupu k problémům, se kterým se neměla nikdy v minulosti příležitost vypořádávat.

Doufejme, že nejhorší období současné krize je již za námi, a že se nám podaří ji nakonec úspěšně překonat se ziskem důležitých zkušeností a s pozitivními změnami oboru ve prospěch našich nemocných.

doc. MU Dr. Ilja Tachecí, Ph.D.

vědecký sekretář

ČGS ČLS JEP