Defekt v jizvě po SC – signifikace, diagnostika, terapie


Cesarean scar defect – manifestation, diagnostics, treatment

Objective: To summarize current knowledge concerning cesarean scar defects and it’s manifestation, diagnostics and treatment possibilities.

Design: Review.

Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital Hradec Kralove.

Methodology: Research from available literature works and studies regarding facts about cesarean scar defects.

Conclusion: Cesarean scar defect is one of known complication after cesarean section which has become more common in consequence of rising cesarean delivery rate. It is associated with sundry gynecological and obstetric difficulties like abnormal uterine bleeding, pelvic pain, infertility, cesarean scar defect pregnancy or uterine rupture. The most common diagnostic way is using transvaginal ultrasound, sonohysterography or hysteroscopy. Treatment choice is due to a size of cesarean scar defect and also pregnancy planning. Alternatives of treatment including hormonal contraception and various surgery such as hysteroscopy, laparoscopy, laparotomy and transvaginal procedures.

Keywords:

cesarean scar defect – abnormal uterine bleeding – pelvic pain – infertility – uterine rupture – vaginal ultrasound – hysteroscopy – laparoscopy


Autoři: V. Pešková;  M. Kacerovský
Působiště autorů: Porodnická a gynekologická klinika FN, Hradec Králové, přednosta kliniky prof. MUDr. J. Špaček, Ph. D., IFEPAG
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2020; 85(4): 282-287
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cíl studie: Shrnout aktuální poznatky ohledně problematiky defektů jizvy po císařském řezu s ohledem na projevy, diagnostiku a možnosti terapie.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a  sídlo pracoviště: Porodnicko-gynekologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Metodika: Literární přehled získaný ze studií a prací zabývajících se tématem defektů jizvy po císařském řezu.

Závěr: Defekt v jizvě po císařském řezu může být příčinou následných gynekologických i  porodnických komplikací. Nejčastějšími gynekologickými obtížemi žen po císařském řezu jsou mimomenstruační špinění, prodloužené menstruační krvácení, dysmenorea, dyspareunie, pánevní bolest, zvýšená náchylnost k pánevním zánětům a infertilita. Porodnickými obtížemi ve vztahu k  defektu v  jizvě po císařském řezu jsou ektopická gravidita, poruchy placentace a zvýšené riziko ruptury dělohy v následné graviditě. Diagnostiku lze nejčastěji provést transvaginálním ultrazvukem, dále sonohysterografií, nebo hysteroskopií. Terapie se odvíjí od velikosti defektu a reprodukčních plánů ženy a zahrnuje užití hormonální antikoncepce nebo chirurgické metody, jako je hysteroskopie, laparoskopie, laparotomie a transvaginální výkony.

Klíčová slova:

císařský řez – defekt v jizvě po císařském řezu – mimomenstruační krvácení – pelvialgie – sekundární infertilita – ruptura dělohy – vaginální ultrazvuk – hysteroskopie – laparoskopie

ÚVOD

Císařský řez (SC) se celosvětově řadí mezi nejfrekventovanější porodnické operace [16] s progresivně narůstající incidencí. Zároveň také vzrůstá zájem o dlouhodobé nepříznivé dopady této operace na zdraví žen.

Podle dostupných studií se pohybuje prevalence defektů jizvy po císařském řezu v rozmezí 24–84 % [34] což znamená nezanedbatelný medicínský problém týkající se značně rozsáhlé populace žen. V České republice bylo v roce 2018 provedeno 26 975 císařských řezů. To znamená možných 6474–22669 žen s defektem jizvy po císařském řezu. Ne všechny mají klinické symptomy a  ne všechny potřebují aktivní přístup a terapii, nicméně těm, co obtíže mají, je třeba se věnovat a nabídnout pomoc a adekvátní řešení.

DEFINICE

Defekt jizvy po císařském řezu (DJS) nebo také istmokéla, pouch či niche. Není univerzální definice nebo standardní charakteristika, jež by přesně stanovovala umístění a velikost DJS [31]. Většina studií pojednávajících o DJS jej popisují jako diskontinuitu myometria zobrazitelnou sonograficky nebo hysterosonograficky jako hypoechogenní trojúhelníkový útvar v myometriu přední stěny děložní v místě předchozí uterotomie [15, 20, 22, 28], jiné studie popisují DJS jako ztenčení myometria v místě předchozí uterotomie (anechogenní defekt) větší než 1 mm [2, 30] nebo větší než 2 mm [30].

DJS je obvykle krytý mukózou, mívá hojné cévní zásobení a často bývá vyplněn zbytky menstruační krve [7].

Někteří autoři dále klasifikují DJS na základě jejich velikosti. Velký DJS je popisován jako redukce myometria o více než 50 % jeho šířky [28]. Užívá se i klasifikace podle tloušťky reziduálního myometria dolního děložního segmentu. Je-li reziduální myometrium 3 mm a méně, jde o velký DJS. Reziduální myometrium více než 3 mm je označováno jako malý DJS [15].

ETIOPATOGENEZE A RIZIKOVÉ FAKTORY

Rizikových faktorů podílejících se na vzniku DJS bylo v literatuře popsáno více [19, 28, 33], nicméně nelze říci, že by byly zcela potvrzené či objasněné. Nejvíce diskutovaný je vztah mezi DJS a počtem předchozích císařských řezů [33], uložení dělohy v RVF [23] a neschopnosti rozeznat předchozí jizvy na děloze při opakovaném císařském řezu [33].

Otázka techniky sutury uterotomie ve vztahu k  DJS je kontroverzním tématem, k  němuž lze nalézt množství menších i větších studií zabývajících se rozdílem mezi například jednovrstevnou a dvouvrstevnou suturou, dále mezi jednotlivými stehy či kontinuálním stehem a další studie rovněž zohledňují typ stehu – podhazovaný versus nepodhazovaný [29].

Sholapurkar propaguje tvrzení, že chirurgická technika sutury na děloze může být nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím hojení jizvy a následně vzniku DJS [25, 26].

V  literatuře jsou popisovány čtyři hypotézy ohledně rizikových faktorů podílejících se na vzniku DJS: a) umístění řezu na děloze [2], b) technika sutury [31], c) vliv adhezí a uložení dělohy v RVF [23, 8], d) faktory ze strany matky včetně genetické predispozice [31], z nichž právě hypotéza ischemizace a apozice přiléhajících okrajů myometria při sutuře dělohy je považována za nejdůležitější pro vznik defektu [24].

Z výsledků dostupných studií se zdá, že počet vrstev sutury není klíčovým faktorem pro vznik DJS, neboť nebyl prokázán rozdíl ve frekvenci vzniku DJS mezi skupinami žen s jednovrstevnou a  dvouvrstevnou suturou dělohy při císařském řezu [18].

Při provádění sutury dělohy při císařském řezu by měl být kladen důraz na správné provedení sutury tak, aby byla co nejvíce eliminována ischemizace a  nekrotizace okrajů myometria, ke které dochází v souvislosti s příliš dotaženou a/ nebo podhazovanou suturou. Nešetrné a nepřesné spojení vrstev myometria v kombinaci s vložením nadměrné části deciduy a zahrnutím velmi širokých úseků přilehlého normálního myometria se následně podílí na špatném hojení jizvy [24].

Také další faktory, jako diabetes, genetické predispozice k  horšímu hojení jizev, zhoršené hemostatické parametry, preeklampsie, gestační hypertenze, se mohou podílet na vzniku DJS, ale jejich význam není zásadní [18].

Další z hypotéz je i umístění uterotomie na děloze. Je-li příliš nízko, může zasahovat do cervikální části dělohy, v níž je přítomna cervikální tkáň včetně mukózních žlázek produkujících hlen. To následně může zhoršit hojení jizvy a její dilataci. Tuto teorii potvrzuje fakt, že vyšší prevalence DJS byla u rodiček, kde se císařský řez provedl v pokročilé fázi porodu, tj. porodu s i) cervikální dilatací nad 5 cm, ii) trváním porodu delším než pět hodin, iii) vstouplou hlavičkou porodu do pánve, iv) nutností užití uterotonik [2, 28].

Poslední hypotézou je vztah mezi pevnými adhezemi po císařském řezu a následným vznikem DJS. To je podpořeno nálezem tuhých adhezí na přední stěně nad uterotomií vedoucích ke sklonu dělohy do RVF při laparoskopických operacích pro DJS [31]. Dalším častým nálezem bylo také vytažení močového měchýře přes istmus děložní.

KLINICKÉ PROJEVY

Obecně je většina DJS asymptomatických – jsou náhodným nálezem při ultrazvukovém vyšetření [23]. Nicméně se vzrůstajícím počtem císařských řezů se zvyšuje také množství žen s obtížemi v souvislosti s císařským řezem v anamnéze.

GYNEKOLOGICKÉ SYMPTOMY

Abnormální děložní krvácení je nejčastějším projevem DJS. Manifestuje se nejčastěji špiněním či slabým krvácením po menstruaci, eventuálně i mimo menstruaci. Postihuje asi 29–82 % [5, 30] žen s DJS [28].

Tyto obtíže jsou vysvětlovány tím, že v defektu jizvy se může hromadit menstruační krev, navíc je v této oblasti snížená kontraktilita myometria, což společně zpomaluje odtok menstruační krve a způsobuje následný postmenstruační spotting [27].

Je také popisována přímá úměra mezi velikostí DJS a přítomností/sílou postmenstruačního krvácení – čím větší defekt, tím vyšší frekvence pacientek se špiněním po menstruaci [33].

K dalším možným projevům DJS patří dysmenorea, dyspareunie a chronické pánevní bolesti. Stejně jako v případě krvácení i zde je popisován vztah mezi velikostí DJS a frekvencí a intenzitou obtíží. Je pravděpodobné, že tyto bolestivé projevy DJS jsou způsobeny zánětlivou infiltrací, fibrotizací a  narušením dolního děložního segmentu [17, 33].

DJS je také spjata s vyšší prevalencí sekundární infertility [6]. Zhoršení fertility je vysvětlováno přítomností krve v defektu, což může ovlivnit kvalitu cervikálního hlenu i spermatu a také může být překážkou v pohybu spermií či faktorem nepříznivě ovlivňujícím implantaci embrya. Mnohé studie prokázaly obnovení fertility po chirurgickém ošetření defektu děložní jizvy [9].

PORODNICKÉ SYMPTOMY

Přítomnost DJS se může negativně promítnout do následující gravidity, a to již od samého počátku, nidací plodového vejce do DJS. Těhotenství v jizvě po SC s DJS mají horší výsledky než těhotenství v jizvě po SC bez DJS. Gravidity v DJS byly spojeny s vyšší morbiditou pro adherentní placentu [11].

Poruchy placentace jsou dalšími komplikacemi spojenými s následnou graviditou u žen s defektní jizvou a zahrnují vcestné lůžko a všechny stupně abnormální invaze trofoblastu – placenta accreta, increta, percreta, ke kterým se pochopitelně váže i zvýšená morbidita a mortalita během porodu.

Je třeba rovněž zmínit možnost dehiscence jizvy a/nebo děložní ruptury v následné graviditě, což jsou komplikace spíše ojedinělé, nicméně toto riziko se zvyšuje se vzrůstající velikostí DJS. Riziko dehiscence a/nebo děložní ruptury však není ovlivněno technikou sutury uterotomie předchozího císařského řezu [3]. Při rozhodování o  způsobu vedení porodu po předchozím císařském řezu tedy záleží, kromě dalších parametrů (množství předchozích SC, aktuální stav matky i plodu, vaginální nález atd.) na zhodnocení stavu jizvy po předchozím císařském řezu a  tloušťce dolního děložního segmentu. Jasné hranice dány nejsou, ale podle výsledků studií vyplývá, že šířka dolního děložního segmentu 3,1–5,1 mm a šířka reziduálního myometria 2,1–4,0 mm mají silnou negativní prediktivní hodnotu na vznik dehiscence nebo děložní ruptury. Šířka reziduálního myometria menší než 2 mm má vysokou pozitivní prediktivní hodnotu pro vznik dehiscence či ruptury jizvy po předchozím císařském řezu [12].

DIAGNOSTIKA

V současné době stále nejsou přesně dána kritéria pro vyšetřování, měření a popis DJS [30].

Užívanými zobrazovacími metodami jsou transvaginální ultrasonografie (TVUS), hysterosonografie za užití fyziologického roztoku nebo gelu, dále 3D ultrazvuk, magnetická rezonance a hysteroskopie.

Výchozí a nejběžnější vyšetřovací metodou je TVUS. Delphi studie zabývající se vyšetřováním šířky reziduálního myometria na netěhotné děloze za pomocí TVUS si dala za cíl vytvořit jednotnou, mezinárodně uznávanou definici a směrnici k hodnocení šířky reziduálního myometria na netěhotné děloze. Studie se účastnilo 15 klinických expertních UZ gynekologů a většinově se shodli na definici DJS jako na výduti směřující z dutiny děložní do oblasti jizvy s  hloubkou nejméně 2 mm. Pro klinickou praxi bylo odsouhlaseno jako podstatné též měření šířky reziduálního myometria [10].

Důležité je také správné načasování, kdy TVUS provést – výhodněji po skončení menstruace, kdy bude nižší endometrium a bude pravděpodobněji výduť vyplněna krví a zobrazena jako anechogenní útvar zasahující do myometria i bez nutnosti použití tekutiny nebo gelu k vyplnění.

Ve srovnání s TVUS je prevalence DJS provedením sonohysterografie (SHG) vyšší (56–84 % proti 24–70 %). Sonohysterografie má vyšší senzitivitu než TVUS [28, 30, 21], častěji zobrazí DJS větší nebo hlubší než TVUS.

Magnetickou rezonanci lze k zobrazení niche také použít, nicméně výsledná měření jsou srovnatelná s nálezem na TVUS [15], navíc to není metoda dostupná v běžné gynekologické praxi.

Hysteroskopicky lze přehlédnout dutinu děložní a potvrdit přítomnost DJS, obvykle popisovanou jako kapsu nebo diskontinuitu myometria na přední děložní stěně [5, 6]. Je to metoda zároveň diagnostická s možností operační léčby, ale nelze během ní zjistit a změřit šířku reziduálního myometria. Navíc se již jedná o invazivní metodu, která by spíše než k prvotní diagnostice měla v tomto případě být použita jako terapeutická.

Většina autorů doporučuje jako základní, prvotní a zároveň přínosné vyšetření TVUS, následně, je-li vysloveno podezření na DJS, doplnění sonohysterografie s  fyziologickým roztokem, která má vyšší specificitu i senzitivitu, a poté zvážení terapeutických možností včetně plánování chirurgického ošetření v některých případech.

TERAPIE

Možnosti léčby DJS sahají od expektačního přístupu přes farmakologickou léčbu až k hysterektomii jako vrcholu radikální léčby chirurgické, ale zahrnují i šetrnější operační techniky – hysteroskopii, laparoskopii, laparotomii a také transvaginální výkony tam, kde je lze v závislosti na umístění defektu provést [1].

Náhodný nález DJS u asymptomatické pacientky, která již neplánuje děti, může být ponechán bez farmakoterapie i  bez chirurgické léčby. Zde je doporučována pouze dispenzární péče [15, 23], například v rámci preventivních prohlídek.

U symptomatických žen je volba léčebné strategie závislá zejména na velikosti DJS a reprodukčních plánech ženy.

Farmakoterapii DJS spojených s abnormálním děložním krvácením a dysmenoreou představuje hormonální antikoncepce. Její efektivita se blíží efektivitě léčby chirurgické, ale jde o neinvazivní léčebnou modalitu. Srovnáme-li efektivitu jednotlivých metod na léčbu mimomenstruačního krvácení, pak laparoskopická chirurgická léčba dosahuje úspěšnosti 100  %, hysteroskopie 97  % a hormonální antikoncepce 91 % [30].

Nicméně všeobecně doporučenou léčebnou metodou symptomatického DJS je resekce defektu minimálně invazivní cestou [32].

Takovou léčbou může být právě hysteroskopie, která je minimálně invazivní, nezabere mnoho času, a přitom umožňuje dobrou vizualizaci defektu i jeho ošetření. Chirurgická technika se v detailech mezi různými autory liší, ale v zásadě je vždy postavena na resekci fibrotické tkáně DJS tak, aby okraje DJS navazovaly hladce na stěnu děložní až do cervikálního kanálu a umožnily tak volný odchod menstruační krve [1]. Hysteroskopie je doporučována pacientkám se šířkou reziduálního myometria větší než 3 mm [15], kvůli zvýšenému riziku perforace dělohy či poranění močového měchýře při tenčím myometriu, neplánujícím těhotenství.

Laparoskopická chirurgická léčba je metoda doporučovaná ženám, které chtějí znovu otěhotnět a ženám s většími DJS, kde reziduální myometrium je méně než 3 mm.

Laparoskopické ošetření zahrnuje resekci okrajů defektu, vytětí jizevnaté tkáně a následně suturu minimálně ve dvou vrstvách. V technických detailech provedení se autoři různí.

Někteří užívají během laparoskopie Hegarův dilatátor k zachování kontinuity dutiny děložní do děložního hrdla a suturu provádí dokonce ve třech vrstvách [4], jiní dávají přednost dvouvrstevné sutuře a hysteroskopické kontrole během samotného laparoskopického výkonu [32]. Častokrát bývá provedeno zkrácení oblých vazů při uložení dělohy v RVF ke zmírnění protitahu, který by mohl narušit hojení rány [31].

Efektivita jednotlivých laparoskopických technik se významněji neliší, s výhodou je použití kombinace laparoskopie s hysteroskopií, kdy se pomocí světla z hysteroskopu může chirurg lépe orientovat v rozsahu děložního defektu, může odsunout močový měchýř, tím rovněž zlepšit vizualizaci DJS, a navíc zmírnit riziko poranění močového měchýře. Na závěr může hysteroskopem prohlédnout efekt laparoskopické korekce [13]. Zanedbatelná není ani možnost aspekce pánevní dutiny, neboť příčiny bolestí, dysmenorey, infertility a špinění mohou být i jiné než DJS, např. zánětlivé změny, srůsty nebo endometrióza.

Laparoskopická korekce může zvýšit šířku reziduálního myometria asi o  8 mm. Nicméně je otázkou, zda je tím zlepšena vlastnost jizvy a vliv na porodnické výsledky. Podle literatury po laparoskopické opravě DJS porodí 85 % až 100 % žen v následné graviditě opět plánovaným císařským řezem [4].

Transvaginální oprava DJS je alternativou k laparoskopickému řešení a  má dokonce obdobné výsledky co do efektivity [35], je miniinvazivní, ale v literatuře nebývá zmiňována tak často.

Postup při výkonu je takový, že je provedeno nejprve odtažení močového měchýře od cervixu a dělohy, následně je otevřen vezikovaginální prostor a ozřejmen DJS, který je poté vyříznut a rána je zašita ve dvou vrstvách. Tento způsob řešení DJS je časově efektivní a výsledky jsou mnohdy lepší než při laparoskopickém řešení [35]. Jedná se ale o výkon, který může provádět jen zdatný chirurg zkušený ve vaginální operativě, neboť je to operace riziková pro možnost poranění okolních struktur a obtížná ve správné lokaci DJS pro omezenou přehlednost operačního pole [14].

ZÁVĚR

Se zvyšujícím se množstvím SC se budeme setkávat i s narůstajícím počtem žen, které mají DJS.

Měli bychom na tuto eventualitu myslet v diferenciální diagnostice těch pacientek, které přijdou s  abnormálním děložním krvácením, pánevní bolestí, dyspareunií, dysmenoreou, sekundární infertilitou a mají v anamnéze SC. Tím spíše bychom měli na DJS pomýšlet, jestliže prodělaly více než jeden SC a mají dělohu v RVF. K diagnostice obvykle velmi dobře postačí TVUS, eventuálně si můžeme pomoci sonohysterografií či hysteroskopií. Při rozhodování o léčbě symptomatických pacientek bychom měli vzít v úvahu velikost DJS a reprodukční plány ženy. Těm pacientkám, které neplánují těhotenství a nemají velký defekt, lze v první řadě nabídnout hormonální antikoncepci. DJS vhodný k  operačnímu řešení pak může být efektivně ošetřen hysteroskopicky, laparoskopicky, kombinací obou metod, nebo transvaginálně. Asymptomatickým pacientkám s velkými DJS, které plánují další těhotenství, by měla být nabídnuta chirurgická léčba.

MUDr. Věra Pešková

Porodnická a gynekologická klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: aabondieu@yahoo.com


Zdroje

1. Abacjew-Chmylko, A., Wydra, DG., Olszewska, H. Hysteroscopy in the treatment of uterine cesarean section scar diverticulum: a  systematic review. Adv Med Sci, 2017, 62(2), p. 230–239.

2. Bij de Vaate, AJ., Van der Voet, LF., Naji, O., et al. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 43(4), p. 372–382.

3. Di Spiezio Sardo, A., Saccone, G., McCurdy, R., et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2017, 50, p. 578–583.

4. Donnez, O., Donnez, J., Orellana, R., Dolmans, MM. Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a  cesarean scar defect in a  series of 38 women. Fertil Steril, 2017, 107(1), p. 289–296.

5. Fabres, C., Aviles, G., De La Jara, C., et al. The cesarean delivery scar pouch: clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy. J Ultrasound Med, 2003, 22(7), p. 695–700.

6. Florio, P., Filippeschi, M., Moncini, I., et al. Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility. Curr Opin Obstet Gynecol, 2012, 24(3), p. 180–186.

7. Florio, P., Gubbini, G., Marra, E., et al. A retrospective case– control study comparing hysteroscopic resection versus hormonal modulation in treating menstrual disorders due to isthmocele. Gynecol Endocrinol, 2011, 27(6), p. 434–438.

8. Futyma, K., Gałczyński, K., Romanek, K., et al. When and how should we treat cesarean scar defect – isthmocoele? Ginekol Pol, 2016, 87(9), p. 664–668.

9. Gubbini, G., Centini, G., Nascetti, D., et al. Surgical hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study. J Minim Invasive Gynecol, 2011, 18(2), p. 234–237.

10. https://doi.org/10.1002/uog.19049.

11. Kaelin Agten, A., Cali, G., Monteagudo, A., et al. The clinical outcome of cesarean scar preg- nancies implanted “on the scar” versus “in the niche.” Am J Obstet Gynecol, 2017, 216, p. 510.e1–6.

12. Kok, N., Wiersma, IC., Opmeer, BC., et al. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 42(2), p. 132–139.

13. Li, C., Tang, S., Gao, X., et al. Efficacy of combined laparoscopic and hysteroscopic repair of post-cesarean section uterine diverticulum: a retrospective analysis. Biomed Res Int, 2016, 2016, p. 1765624.

14. Luo, L., Niu, G., Wang, Q., et al. Vaginal repair of cesarean section scar diverticula. J Minim Invasive Gynecol, 2012, 19(4), p. 454–458.

15. Marotta, ML., Donnez, J., Squifflet, J., et al. Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women. J Minim Invasive Gynecol, 2013, 20(3), p. 386–391.

16. Mathai, M., Hofmeyr, GJ., Mathai, NE. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2013(5), p. CD004453.

17. Morris, H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms? Int J Gynecol Pathol, 1995, 14(1), p. 16–20.

18. Tekiner, NB., Cetin, BA., et al. Arch Gynecol Obstet, 2018, 297, p. 1137–1143.

19. Ofili-Yebovi, D., Ben Nagi, J., Sawyer, E., et al. Deficient lower segment Caesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 31, p. 72–77.

20. Osser, OV., Jokubkiene, L., Valentin, L. High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34(1), p. 90–97.

21. Osser, OV., Jokubkiene, L., Valentin, L. Cesarean section scar defects: agreement between transvaginal sonographic findings with and without saline contrast enhancement. Ultrasound Obstet Gynecol., 2010, 35(1), p. 75–83.

22. Regnard, C., Nosbusch, M., Fellmans, C., et al. Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3), p. 289–292.

23. Sipahi, S., Sasaki, K., Miller, CE. The minimally invasive approach to the symptomatic isthmocele – what does the literature say? A step-by-step primer on laparoscopic isthmocele – excision and repair. Curr Opin Obstet Gynecol, 2017, 29(4), p. 257–265.

24. Sholapurkar, SL. Etiology of cesarean uterine scar defect. J Clin Med Res, 2018, 10(3), p. 166–173.

25. Sholapurkar, SL. Increased incidence of placenta praevia and accreta with previous caesareans—a hypothesis for causation. J Obstet Gynaecol, 2013, 33(8), p. 806–809.

26. Sholapurkar, SL. Surgical techniques at caesarean might modify placenta accreta risk. BJOG, 2015, 122(1), p. 143.

27. Thurmond, AS., Harvey, WJ., Smith, SA. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography. J Ultrasound Med, 1999, 18(1), p. 13–16.

28. Tulandi, T., Cohen, A. Emerging manifestations of cesarean scar defect in reproductive-aged women. J Minim Invasive Gynecol, 2016, 23(6), p. 893–902.

29. Turan, GA., Gur, EB., Tatar, S., et al. Uterine closure with unlocked suture in cesarean section: Safety and Quality. Pak J Med Sci, 2014, 30, p. 530–534.

30. Van der Voet, LF., Bij de Vaate, AM., et al. Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding. BJOG, 2014, 121(2), p. 236–244.

31. Vervoort, AJ., Uittenbogaard, LB., Hehenkamp, WJ., et al. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum Reprod, 2015, 30(12), p. 2695–2702.

32. Vervoort, A., Vissers, J., Hehenkamp, W., et al. The effect of laparoscopic resection of large niches in the uterine caesarean scar on symptoms, ultrasound findings and quality of life: a prospective cohort study. BJOG, 2018, 125(3), p. 317–325.

33. Wang, CB., Chiu, WW., Lee, CY., et al. Cesarean scar defect: correlation between cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34(1), p. 85–89.

34. Woźniak, A., Pyra, K., Tinto, HR., Woźniak, S. Ultrasonographic criteria of cesarean scar defect evaluation. J Ultrasono, 2018, 18(73), p. 162–165.

35. Zhang, Y. A comparative study of transvaginal repair and laparoscopic repair in the management of patients with previous cesarean scar defect. J Minim Invasive Gynecol, 2016, 23(4), p. 535–541.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se