Echogenní fokusy fetálního srdce z pohledu dětského kardiologa


Echogenic foci in fetal heart from a pediatric cardiologist‘s point of view

Objectives: To evaluate the occurrence and the significance of echogenic foci in the fetal heart and to assess the prognosis of the fetus and child.

Setting: Department of Pediatrics and Prenatal Cardiology, Department of Pediatrics, University Hospital, Faculty of Medicine, Ostrava.

Design: Original article.

Methods: A retrospective study was conducted between 2008–2017. Fetal echocardiography was performed in the second trimester of pregnancy in the study population. The identification of echogenic heart foci, and their follow up during and after the pregnancy were performed by a pediatric cardiologist.

Results: In the monitored period, a total of 27,633 fetuses were examined. Isolated cardiac hyperechogenic foci were detected in 3% (829/27,633) of the fetuses. The foci was found in 93%, 5%, and 2% in the left ventricle, mainly in valvular apparatus of the mitral valve, in the both ventricles, and in the right ventricle, respectively. In 1% (11/829) of the fetuses with cardiac echogenic foci, the others concomitant pathologies (tricuspid regurgitation, extrasystoles, renal pathology) were found. No genetic abnormalities were detected in the fetuses with cardiac hyperechogenic foci.

Conclusion: The echogenic focus in fetal heart is a relatively common, mostly insignificant finding, with any serious consequences for the fetus and the child.

Keywords:

echogenic focus – fetal echocardiography – tumor


Autoři: J. Pavlíček 1,2;  E. Klásková 3;  S. Kaprálová 3;  E. Doležálková 4;  D. Matura 4;  R. Špaček 4;  A. Piegzová 4;  T. Gruszka 1;  M. Procházka 5
Působiště autorů: Oddělení dětské a prenatální kardiologie, Klinika dětského lékařství FN a LF OU, Ostrava, primář MUDr. T. Gruszka 1;  Centrum biomedicínského výzkumu FN, Hradec Králové, vedoucí PharmDr. O. Soukup, Ph. D. 2;  Dětská klinika FN a LF UP, Olomouc, přednosta prof. MUDr. D. Pospíšilová, Ph. D. 3;  Gynekologicko-porodnická klinika FN a LF OU, Ostrava, přednosta doc. MUDr. O. Šimetka, Ph. D. 4;  Ústav lékařské genetiky FN a LF UP, Olomouc, přednosta prof. MUDr. M. Procházka, Ph. D. 5
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2019, 84, č. 3 s. 190-194
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl: Studium izolovaných echogenních fokusů srdce plodu. Stanovení jejich incidence, významnosti a prognózy pro plod a dítě.

Pracoviště: Oddělení dětské a prenatální kardiologie, Klinika dětského lékařství FN Ostrava a LF Ostravské univerzity.

Typ studie: Původní práce.

Metodika: Retrospektivní studie byla provedena v letech 2008–2017. Ultrazvukové vyšetření srdce plodu (fetální echokardiografie) ve II. trimestru gravidity ve spádové populaci. Identifikace echogenních fokusů srdce, sledování gravidity, kontrola dítěte dětským kardiologem.

Výsledky: Ve sledovaném období bylo vyšetřeno 27 633 plodů. Izolované srdeční hyperechogenní fokusy byly detekovány u 3 % (829/27 633) plodů. Nález převažoval v 93 % v levé komoře, nejčastěji ve chlopenním aparátu mitrální chlopně, ve 2 % byly lokalizovány v pravé komoře a v 5 % v obou komorách. U jednoho procenta (11/829) byl zjištěn náhodný přidružený nález (trikuspidální regurgitace, extrasystoly, patologie ledvin). U sledovaných plodů nebylo prokázáno genetické onemocnění.

Závěr: Echogenní fokus v srdečních komorách plodu je relativně častým nevýznamným nálezem a nepřináší pro plod a dítě žádná rizika.

Klíčová slova:

echogenní fokus – fetální echokardiografie – tumor

ÚVOD

Prenatální screening vrozených vývojových vad plodu je v současnosti velmi dobře propracován včetně hodnocení struktury a funkce fetálního srdce. Embryonálně je vývoj srdce ukončen velmi časně, již v 8. týdnu gravidity a srdce se většinou již strukturálně nemění. Většina významných srdečních vad (VSV) je detekovatelná prenatálně s maximem výtěžnosti ve druhém trimestru se současnou snahou posunutí detekce do trimestru prvního. Vyjma významných kardiálních patologií lze fetálně detekovat „minoritní“ nálezy, mezi které patří zobrazení hyperechogenních struktur umístěných většinou v srdečních komorách. Mohou být solitární nebo vícečetné, mohou a nemusí se vázat na chlopenní aparát. Vzhledem k horizontální poloze srdce plodu na bránici je echokardiograficky dobře zobrazitelná základní projekce srdeční čtyřdutiny, ve které můžeme tyto atypické struktury nejčastěji identifikovat, a tím mohou být velmi častým prenatálním nálezem. Tyto útvarky jsou studovány již od konce osmdesátých let minulého století, poprvé popsány Schechtrem [25], jejich výskyt je pak opakovaně publikován v literatuře, částečně se ale rozchází názory na jejich významnost. Benigní je pravděpodobně vývojová varianta, kdy se hyperechogenně zobrazují většinou chlopenní aparáty. Zvažovanou etiologií je mikrokalcifikace chord chlopně nebo papilárního svalu [11], další příčinou může být jejich nerozdělení nebo je příčina neznámá. Problémem je, že část autorů vztahuje jejich přítomnost k chromozomálním aberacím, nejčastěji k trizomiím [5, 9], dále je uváděna souvislost s vrozenými srdečními vadami, s endokrinními nádory. Zcela zásadní je pak odlišení nevýznamných echogenních útvarů od tumorů srdce.

V této práci se autoři zaměřují na detekci echogenních fokusů srdce ve II. trimestru gravidity při zavedeném plošném screeningu vrozených vývojových vad. Cílem práce bylo stanovení jejich incidence, významnosti a prognózy pro plod a dítě.

SOUBOR VYŠETŘENÝCH A METODIKA

Retrospektivní studie byla provedena v období 2008–2017. Byl využit systém prenatálního screeningu VSV ve spádové oblasti pracoviště autorů, Oddělení dětské a prenatální kardiologie Kliniky dětského lékařství FN Ostrava. Zařazeny byly všechny pacientky, kterým bylo nabídnuto vyšetření fetálního srdce dětským kardiologem v rámci screeningu vrozených srdečních vad. Vyšetření bylo provedeno vždy ve druhém trimestru s maximem mezi 18. a 22. týdnem gravidity. Transvaginální vyšetření autoři nepoužili a zároveň nebyla cílem časná diagnostika patologií v prvním trimestru. Zachycené významné srdeční vady a jednoznačné fetální srdeční tumory byly došetřeny a ze souboru vyloučeny a dále byly sledovány izolované echogenní fokusy. Plody s tímto nálezem byly vždy jednou zkontrolovány a dále bylo pozváno dítě po narození ke kardiálnímu přešetření. Fetální echokardiografie byla provedena na přístrojích GE Vivid 7 a Vivid 9. Postnatální vyšetření bylo provedeno na stejných typech přístrojů, vyšetření kromě echokardiografie zahrnovalo vždy klinické vyšetření a EKG.

Získaná data byla uložena a zpracována v programu Microsoft Excel. Stejný program byl použit i pro popisnou statistiku a hodnocení.

VÝSLEDKY

V letech 2008–2017 bylo vyšetřeno 27 633 plodů u 27 094 těhotných žen (26 560 jednočetných gravidit, 529 dvojčetných a pět trojčetných). Ve studovaném souboru bylo 45 % žen primigravid (G1) a dále byla distribuce počtu těhotenství: 32 % (G2), 13 % (G3), 5 % (G4) a 5 % (G5 a více). Parita (počet porodů) byla distribuována takto: 52 % (P0), 33 % (P1), 10 % (P2), 3 % (P3) a 2 % žen mělo čtyři a více porodů. Věkové rozpětí bylo 13–49 let (medián 27) a gestační týden prvního vyšetření byl mezi 14. až 28. týdnem gravidity (medián 21).

Identifikováno, došetřeno a vyřazeno z další analýzy v této studii bylo 293 plodů s VSV a dále bylo vyloučeno sedm jednoznačných srdeční tumorů, jejichž charakter (echogenita a výrazné tumorózní intrakardiální masy) se zásadně lišily od studovaných fokusů. Izolované srdeční hyperechogenní fokusy byly detekovány u 3 % (829/27 633) plodů. Tyto plody byly v průběhu gravidity jednou zkontrolovány a v dalším průběhu nebyla potvrzena žádná kardiální patologie, byla konstatována normální fetální hemodynamika a fetoplacentární cirkulace.

Nevýznamné fokusy převažovaly v 93 % v levé komoře, nejčastěji ve chlopenním aparátu mitrální chlopně, ve 2 % byly lokalizovány v pravé komoře a v 5 % v obou komorách. U 1 % (11/829) sledovaných plodů byly fetálně diagnostikovány přidružené nálezy (tab. 1). Trikuspidální regurgitace byla vždy nevýznamná a postnatálně nebyla zjištěna VSV, nevýznamné extrasystoly vymizely ještě během gravidity, oba plody s patologií ledvin jsou postnatálně ve sledování nefrologů. Všechny sledované plody měly normální prvotrimestrální screening nebo pro jeho patologii byly geneticky došetřeny (amniocentéza, biopsie choriových klků, neinvazivní prenatální testování) s normálním výsledkem karyotypu.

Tab. 1. Přidružené nálezy u izolovaných echogenních fokusů (n = 11)
Přidružené nálezy u izolovaných echogenních fokusů (n = 11)

Podařilo se zkontrolovat 85 % dětí po porodu, kdy nebyla shledána žádná významná srdeční vada, děti již nebyly geneticky testovány, ale nevykazovaly při klinickém vyšetření žádné somatické odchylky. Na vyšetření se nedostavilo 15 % dětí, při závěrečném hodnocení byla ale porovnána databáze vyšetřených plodů s genetickými hlášeními ze všech genetických ambulancí v regionu a nebyla identifikována žádná souvislost mezi sledovanými fokusy a genetickým postižením plodů a dětí.

Celkový průběh sledování ukazuje obrázek 1, ultrazvukový nález nevýznamného echogenního fokusu v levé komoře je na obrázku 2, srovnání s intrakardiálním tumorem na obrázku 3.

Celkový průběh sledování
Obr. 1. Celkový průběh sledování

Ultrazvukový nález nevýznamného echogenního fokusu
(IF) v levé komoře
Obr. 2. Ultrazvukový nález nevýznamného echogenního fokusu (IF) v levé komoře

Srovnání s intrakardiálním tumorem
Obr. 3. Srovnání s intrakardiálním tumorem

DISKUSE

V současnosti je ultrazvukové vyšetření srdce plodu – fetální echokardiografie – velmi přesná metoda ke zjištění kardiálních malformací u plodu a při vyšetření zkušeným lékařem má velmi dobré výsledky. VSV jsou nejčastější morfologické defekty v populaci s uváděnou incidencí 6–12/1000 živě narozených a jejich podíl na všech vrozených malformacích je až 40 % [29–31]. Pro detekci významných vrozených srdečních vad má fetální echokardiografie vysokou specificitu a senzitivitu, u významných VSV je úspěšnost fetální detekce vyšší než 80 % [13, 14]. Vzhledem k propracované metodice screeningu vrozených srdečních vad, kvalitě ultrazvukových přístrojů a zkušenosti vyšetřujících je současně častá detekce pravděpodobně nevýznamných ultrazvukových nálezů, mezi které patří i hyperechogenní srdeční fokusy. Hlavní výsledky této studie jsou následující: i) intrakardiální echogenní fokusy jsou při fetální echokardiografii relativně častým nálezem s převahou výskytu v levé komoře srdeční; ii) tyto izolované fokusy většinou nepředstavují pro plod žádné riziko; iii) podstatné je jejich odlišení od významných kardiálních patologií.

Incidence echogenních srdečních fokusů u plodů se v literatuře velmi liší, většinou je v rozptylu 0,5–20 % [1, 28, 33]. Jsou uváděny etnické rozdíly, vyšší incidence u asijské populace, která dosahuje až 30 % přítomnosti echogenního fokusu srdce u chromozomálně normálního plodu [27]. Naše incidence 3 % se shodovala s recentními zahraničními pracemi [20] stejně tak jako se staršími dostupnými daty z České republiky [12]. Srdeční fokusy u fétů jsou velikosti 1–6 mm, většinou jsou lokalizovány v komorách v oblasti papilárních svalů a chord a vykazují synchronní pohyb s chlopněmi [8]. Mohou být ale detekovány i v komorovém endokardu nebo svalovině komor. Jsou hyperechogenní, jejich echogenita se blíží nebo i převyšuje echo kostí [23]. Častěji jsou solitární. Atriální lokalizace je velmi vzácná. Souhlasně s jinými výzkumy se i v našem souboru maximum těchto fokusů vyskytovalo izolovaně v levé komoře a tento obraz považujeme za benigní vývojovou variantu. Zobrazení v pravé komoře by mohlo znamenat vyšší riziko kardiálních patologií [10], v našem souboru ale fokusy vpravo, stejně tak jako vícečetné nebo oboustranné nepřestavovaly pro plod vyšší riziko kardiálních, extrakardiálních nebo genetických onemocnění.

V některých studiích je zvažována vazba kardiálních fokusů ke genetickým onemocněním, zejména aneuploidiím [32]. Podle současných poznatků intrakardiální fokusy nejsou jednoznačným markrem a vykazují nízkou citlivost ke genetickým onemocněním, ale mohly by pomoci při identifikaci trizomií u ještě jinak rizikových skupin [17] a ve spojení se „soft“ markry [21]. V případě nerizikových skupin nepřestavují ani v prvním trimestru zvýšenou pravděpodobnost chromozomálního postižení plodu [16]. Studovaná kohorta této práce byla zaměřena na druhý trimestr, u žádného z plodů a dětí nebylo potvrzeno jiné kardiální ani genetické onemocnění. Zjištěné trikuspidální regurgitace byly nevýznamné, výskyt extrasystol a dvě extrakardiální onemocnění ledvin považujeme za náhodné spojení. Průměrný gestační věk při diagnóze se podobal jiným studiím, kde rovněž s intrakardiálními fokusy nebyla prokázána žádná vazba s genetickými abnormitami [7]. U náhodného nálezu těchto fokusů ve II. trimestru není karyotypizace indikována a informace a poradenství musí být pečlivé a opatrné, protože invazivní testování má uváděná rizika [3].

Přes dobrou prognózu intrakardiálních fetálních echogenních fokusů je zcela zásadní vyloučení srdeční vady a identifikace fetálních srdečních tumorů. Autoři v současné době již izolované fokusy se srdečními vadami nespojují, přes možná hyperecha u některých typů vad (hypoplastické levé srdce) je většina komplexních a významných VSV dobře identifikovatelná při standardním vyšetření v jednotlivých rovinách podle doporučených postupů, s preferencí druhého trimestru [18, 19]. Diagnosticky náročnější může být odlišení srdečních tumorů, které tvoří až jednu čtvrtinu všech fetálních nádorů [15]. Zatímco nevýznamný fokus je výrazně hyperechogenní a dosahuje nebo převyšuje echogenitu kostí, srdeční tumory jsou také hyperechogenní, nedosahují ale kostního okna. Často je popisován tvar „golfového míčku“ [6]. Nejčastější fetální srdeční tumory jsou rhabdomyomy, diferenciálně diagnosticky je možno zvážit fibrom, teratom nebo myxom [2, 4, 22]. Tumory jsou většinou přítomny jako homogenní hyperechogenní hmoty, u rhabdomyomů nejčastěji vícenásobné a mají různé velikosti. Tumory mohou být intramurální nebo intrakavitární a nebo zaujímat mezikomorovu přepážku a mohou být umístěny v jakékoli srdeční komoře. Při hodnocení intrakardiálních hyperechogenit je varujícím příznakem arytmie plodu nebo výpotky, v těchto případech by měla být zvážena možnost diagnózy srdečního tumoru. Z našeho pohledu zcela postačuje popis srdečních tumorů ultrazvukovým vyšetřením, již fetálně je ale možno provést NMR srdce plodu. Výhodou provedeného NMR může být popis přidružených extrakardiálních malformací. Další možností rozšíření informací pro stav plodu a rodinu je genetické testování v případě tumorů s možnou genetickou vazbou [24]. Toto vyšetření je technicky možné provést z plodové vody již ve II. trimestru, problémem je, stejně jako u NMR plodu, časový faktor a dostupnost laboratoře.

ZÁVĚR

Prenatální záchyt kardiálních izolovaných hyperechogenních fokusů většinou nepředstavuje pro plod žádná rizika. Přesto je zásadní odlišení nevýznamného nálezu od významných srdečních vad a tumorů srdce.

Tato studie byla podporována grantem MZ ČR – RVO(FNOl, 00098892).

MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D.

Oddělení dětské a prenatální kardiologie

Klinika dětského lékařství

FN a LF OU

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava Poruba

e-mail: jan.pavlicek@fno.cz


Zdroje

1. Arda, S., Sayân, NC., Varol, FG. Isolated fetal intracardiac hyperechogenic focus associated with neonatal outcome and triple test results. Arch Gynecol Obstet, 2007, 276, p. 481–485.

2. Bader, RS., Chitayat, D., Kelly, E., et al. Fetal rhabdomyoma: prenatal diagnosis, clinical outcome, and incidence of associated tuberoussclerosis complex. J Pediatr, 2003, 143, p. 620–624.

3. Bethune, M. Management options for echogenic intracardiac focus and choroid plexus cysts: a review including Australian Association of Obstetrical and Gynaecological Ultrasonologists consensus statement. Australas Radiol, 2007, 51, p. 324–329.

4. Bonnamy, L., Perrotin, F., Megier, P., et al. Fetal intracardiac tumor (s): prenatal diagnosis and management: Three case reports. Eur J Obstet Gyn R B, 2001, 99, 1, p. 112–117.

5. Bromley, B., Lieberman, E., Shipp, TD., et al. Significance of an echogenic intracardiac focus in fetuses at high and low risk for aneuploidy. J Ultras Med, 1998, 17, 2, p. 127–131.

6. Croti, UA., Mattos, SS., Pinto, VC. Jr., et al. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica, 2nd ed, Sao Paulo: Roca, 2012.

7. Davidson, S., Cain, A., Oben, A., Gaither, K. Echogenic intracardiac foci in an urban population: a 10-year retrospective experience. Obstet Gynecol, 2016, p. 127–112.

8. Facio, MC., Hervias-Vivancos, B., Broullon, JR., et al. Cardiac biometry and function in euploid fetuses with intracardiac echogenic foci. Prenat Diagn, 2012, 32, 2, p. 113–116.

9. Fallahian, R., Kalantary, M., Keshavarz, E., Mohammadi, K. Assessing the prevalence of EIF in second trimester ultrasound screening in the fetuses of mothers resorting to Mahdiyeh Medical Center of Tehran from 2014 to 2016 and their follow up. Biomed Pharmacol J, 2017, 10, 2, p. 861–866.

10. Guo, Y., He, Y. Relationship between the location of echogenic intracardiac foci and fetal cardiac anomalies. J Am Coll Cardiol, 2015, 66, 16, Suppl. p. C257–C258.

11. Hamdan, MA., El Zoabi, BA., Al Shamsi, A., et al. Fetal echogenic cardiac foci: prospective postnatal electrocardiographic follow-up. J Perinatol, 2013, 33, 4, p. 268–270.

12. Homola, J. Jsou echogenní fokusy srdečních komor plodu nevýznamným nálezem? Čes Gynek, 1997, 62, s. 280–282.

13. Chu, C., Yan, Y., Ren, Y., et al. Prenatal diagnosis of congenital heart diseases by fetal echocardiography in second trimester: a Chinese multicenter study. Acta Obstet Gyn Scan, 2017, 96, 4, p. 454–463.

14. Jíčínská, H. Prenatální kardiologie v České republice. Čes-slov Pediat, 2010, 65, 11, s. 623–625.

15. Kamil, D., Tepelmann, J., Berg, C., et al. Spectrum and outcome of prenatally diagnosed fetal tumors. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 31, p. 296–302.

16. Kandasamy, S., Raj, SP. Association between echogenic intracardiac focus in first trimester and biochemical screening – an analysis. J Prenatal Med, 2017, 11, p. 14–17.

17. Lorente, AMR., Moreno-Cid, M., Rodríguez, J., et al. Meta-analysis of validity of echogenic intracardiac foci for calculating the risk of Down syndrome in the second trimester of pregnancy. Taiwan J Obstet Gynet, 2017, 56, 1, p. 16–22.

18. Lubušký, M., Krofta, L., Vlk, R. Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče – doporučený postup. Čes Gynek, 2013, 78, Suppl., s. 63–64.

19. Lubušký, M., Krofta, L., Vlk, R., Marková, I. Podrobné hodnocení morfologie plodu při ultrazvukovém vyšetření ve 20.–22. týdnu těhotenství – doporučený postup. Čes Gynek, 2013, 78, 4, s. 390.

20. Mirza, FG., Ghulmiyyah, L., Tamim, H., et al. Echogenic intracardiac focus on second trimester ultrasound: prevalence and significance in a Middle Eastern population. J Matern Fetal Neonatal Med, 2016, 29, 14, p. 2293–2296.

21. Murphy, H., Phillippi, JC. Isolated intracardiac echogenic focus on routine ultrasound: implications for practice. J Middle E Womens St, 2015, 60, 1, p. 83–88.

22. Niewiadomska-Jarosik, K., Stańczyk, J., Janiak, K., et al. Prenatal diagnosis and follow-up of 23 cases of cardiac tumors. Prenat Diagn, 2010, 30, 9, p. 882–887.

23. Perles, Z., Nir, A., Gavri, S., et al. Intracardiac echogenic foci have no hemodynamic significance in the fetus. Pediatr Cardiol, 2010, 31, 1, p. 7–10.

24. Roach, ES., Sparagana, SP. Diagnosis of tuberous sclerosis complex. J Child Neurol, 2004, 19, 9, p. 643–649.

25. Schechter, AG., Fakhry, J., Shapiro, LR., Gewitz, MH. The left ventricular echogenic focus. Am J Roentgenol, 1988, 150, 6, p. 1445–1446.

26. Yu, ZB., Han, SP., Guo, XR. Meta-analysis of the value of fetal echocardiography for the prenatal diagnosis of congenital heart disease. Chin J Evid Based Pediatr, 2009, 4, 4, p. 330–339.

27. Shipp, TD., Bromley, B., Lieberman, E., Benacerraf, BR. The frequency of the detection of fetal echogenic intracardiac foci with respect to maternal race. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 15, p. 460–462.

28. Sohl, BD., Scioscia, AL., Budorick, NE., Moore, TR. Utility of minor ultrasonographic markers in the prediction of abnormal fetal karyotype at a prenatal diagnostic center. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181, p. 898–903.

29. Šamánek, M., Slavík, Z., Zbořilová, B., et al. Prevalence, treatment, and outcome of heart disease in live-born children: A prospective analysis od 91,823 live born children. Pediat Cardiol, 1989, 10, 4, p. 205–211.

30. Šípek, A., Gregor, V., Šípek, A. Jr., et al. Vrozené vady v České republice v období 1994–2007. Čes Gynek, 2009, 74, 1, s.  31–44.

31. Šípek, A., Gregor, V., Šípek, A. Jr., et al. Incidence vrozených srdečních vad v České republice – aktuální data. Čes Gynek, 2010, 75, 3, s. 221–242.

32. Vibhakar, NI., Budorick, NE., Scioscia, AL., et al. Prevalence of aneuploidy with a cardiac intraventricular echogenic focus in an at risk patient population. J Ultras Med, 1999, 18, 4, p. 265–268.

33. Wax, JR., Royer, DJ., Mather, C., et al. A preliminary study of sonographic grading of fetal intracardiac echogenic foci: feasibility, reliability and association with aneuploidy. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16, p. 123–127.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 3

2019 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se