Porodnické vaginální extrakční operace a jejich vliv na traumatismus matky a dítěte – prospektivní studie


Operative vaginal deliveries and their impact on maternal and neonatal outcomes – prospective analysis

Objective: Evaluation of maternal and neonatal outcomes in operative vaginal deliveries in prospective study analysis.

Design: Prospective case-control study analysis.

Setting: Prospective analysis of 292 operative vaginal deliveries (VEX, forceps) for the period June 2016 – August 2017 from overall 6056 vaginal deliveries. Type and frequency of maternal and neonatal trauma occurence was observed in connection with using vacuum-assisted delivery and forceps delivery, mainly the cephalohematomas and their complications. Collected data were statistically analysed.

Results: In the reported period from overall 6056 deliveries there were 216 vacuumextractions (3.6%) and 72 forceps deliveries (1.2%) performed. Both methods were used in four patients (VEX and forceps). The most frequent trauma in newborns were cephalohematomas. Remarkable cephalohematoma, requiring further observation has occured in 40 newborns (18.5%) after vacuum-assisted delivery and in 5 newborns (6.9%), (p = 0,017) after forceps delivery. Consequential punction of cephalohematoma occured only after vacuumextraction delivery and in 6 newborns (15.0 %). The third degree perineal rupture occured after vacuumextraction in 20 patients (9.3%) and after forceps delivery in 12 patients (16.7%), (p = 0,091). The fourth degree perineal rupture occured only after vacuumextraction and in 1 case (0.5%).

Conclusion: The vacuumextraction compared with forceps is more likely to be associated with the statistically significant incidence of cephalohematomas and their further treatment. Forceps deliveries compared with vacuumextraction are more likely to be associated with the maternal perineal trauma, but the diference was not statistically significant.

Keywords:

vacuum-assisted delivery – forceps delivery – cephalohematoma – neonatal trauma – maternal trauma


Autoři: P. Morávková 1;  L. Hruban 1;  D. Jančářová 2;  P. Janků 1;  R. Gerychová 1;  P. Vinklerová 1;  R. Štěpánová 3;  P. Ventruba 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc., MBA 1;  Neonatologické oddělení LF MU a FN, Brno, primář MUDr. I. Borek 2;  Farmakologický ústav LF MU a FN, Brno, přednostka doc. MUDr. R. Demlová, Ph. D. 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2019, 84, č. 2 s. 93-98
Kategorie: Prospektivní studie

Souhrn

Cíl: Zjistit vliv vaginálních extrakčních porodnických operací (VEX, forceps) na traumatismus matky a dítěte. Stanovit četnost jednotlivých typů poranění.

Typ studie: Prospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Soubor a metodika: Do prospektivní studie bylo zařazeno od června 2016 do srpna 2017 celkem 292 extrakčních porodů (forceps, VEX) z celkového počtu 6056 porodů. Hodnocen byl typ a četnost poranění matky (ruptury pochvy a hráze) a plodu, především výskyt a komplikace kefalhematomu. Získané údaje byly statisticky analyzovány.

Výsledky: Za sledované období bylo provedeno z celkového počtu 6056 porodů 216 vakumextrakcí (3,6 %) a 72 porodnických kleští (1,2 %). U čtyř pacientek byly použity obě metody (VEX i forceps). Nejčastějším poraněním u plodu byl kefalhematom. Významný kefalhematom, vyžadující další sledování, se při použití vakuumextrakce vyskytl u 40 novorozenců (18,5 %), při použití porodnických kleští u pěti novorozenců (6,9 %) (p = 0,017). Následná punkce kefalhematomu byla provedena u šesti novorozenců (15,0 %), a to v podskupině porodů s použitím vakuumextrakce. Ruptura hráze III. stupně byla zaznamenána po použití vakuumextrakce ve 20 případech (9,3 %) a po použití porodnických kleští ve 12 případech (16,7 %), (p = 0,091). Ruptura hráze IV. stupně byla zaznamenána v jednom případě (0,5 %), a to po použití vakuumextrakce.

Závěr: Byl zaznamenán statisticky významně častější výskyt kefalhematomů s nutností následného řešení u novorozenců v souvislosti s porodem pomocí vakuumextrakce při porovnání s porody pomocí porodnických kleští. Po porodech s použitím porodnických kleští bylo zaznamenáno více mateřských poranění hráze III. stupně v porovnání s použitím vakuumextrakce, ale rozdíl nedosáhl statistické významnosti. Ruptury hráze IV. stupně nelze statisticky hodnotit vzhledem k nízkému výskytu v obou skupinách.

Klíčová slova:

VEX – forceps – kefalhematom – poranění matky – poranění novorozence

ÚVOD

Vaginální extrakční operace mají v moderním porodnictví stále nezastupitelné místo. Počet vaginálních extrakčních operací se liší jak mezi jednotlivými pracovišti v České republice, tak i mezi jednotlivými státy. Nejnižší incidence v Evropě za rok 2016 byla vykázána v Rumunsku (0,5 %), nejvyšší udává Irsko (16,4 %). Incidence vaginálních extrakčních operací v USA v roce 2016 dosáhla 3,3 % [17].

V posledních letech byl zaznamenán vzestup procenta vakuumextrakcí (VEX) a naopak pokles procenta porodnických kleští (forceps) [21]. Tento trend je patrný nejen v ČR (graf 1), ale i ve většině rozvinutých zemí. Jako jeden z hlavních důvodů vzestupu procenta vakuumextrakcí, vedle dalšího zdokonalení nástrojů používaných k vakuumextrakci, se udává zejména snadnost provedení výkonu a menší rizika pro matku [1].

Procentuální zastoupení porodnických operací na GPK FN Brno v letech 2007–2017
Graf 1. Procentuální zastoupení porodnických operací na GPK FN Brno v letech 2007–2017

V odborné literatuře se uvádí rozdílná četnost a typ komplikací u jednotlivých typů vaginálních extrakčních operací. V roce 1998 Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA vydal varování o potenciálním nebezpečí porodu vakuumextrakcí [18]. Následovalo několik článků o fatálních komplikacích novorozenců vzhledem k následkům intrakraniálního krvácení po porodech vakuumextrakcí [5]. Následně studie a metaanalýzy v letech 2004 až 2009 prokázaly bezpečnost vakuumextrakce při respektování doporučených postupů, které byly stanoveny zejména za účelem předcházení vzniku komplikací u novorozence i matky [19].

Naším cílem bylo zjistit vliv vaginálních extrakčních operací na traumatismus dítěte a matky a stanovit četnost jednotlivých typů poranění při prospektivním sledování. Motivací ke studiu byla zejména snaha o pochopení důsledků, které vyplývají z navýšení procenta vakuumextrakcí na úkor porodnických kleští.

SOUBOR A METODIKA

V období od června 2016 do srpna 2017 bylo na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno odvedeno celkem 292 vaginálních extrakčních operačních porodů (VEX, forceps) z celkového počtu 6056 vaginálních porodů. Ve studii byly použity vakuumextraktor Kiwi Omnicup a vakuumextraktor Medela s resterilizovatelnou silikonovou pelotou. K porodu pomocí forcepsu byly využity Kjellandovy nebo Simpsonovy kleště.

V souvislosti s použitím některé z vaginálních extrakčních operací byl hodnocen typ a četnost poranění u novorozence a matky podle způsobu ukončení porodu (VEX, forceps). Mezi související komplikace byly zařazeny kefalhematomy a jejich komplikace, zejména následná punkce a osifikace. Diagnóza kefalhematomu byla stanovena neonatologem třetí den po porodu novorozence. Tyto kefalhematomy byly rozděleny na významné, tj. vyžadující další sledování cestou registrujícího pediatra nebo s nutností následného řešení neurochirurgem (zejména punkce), a nevýznamné (plošné, drobné kefalhematomy). Mezi přidružené komplikace byly zařazeny zejména parézy brachiálního plexu a fraktury klíčku. Byla sledována délka rehabilitace dětí u těchto souvisejících a přidružených komplikací. Údaje o stavu novorozenců po propuštění byly získány z nemocničního informačního sytému FN Brno a pomocí aplikace Elektronická porodní kniha.

Mezi sledované mateřské komplikace byly zahrnuty poranění hráze III. a IV. stupně a ruptury pochvy. Získané údaje byly podrobeny statistické analýze pomocí χ2 testu a t-testu.

VÝSLEDKY

Nejčastějším poraněním novorozence byl významný kefalhematom, který se ve sledovaném souboru vyskytl celkem ve 45 případech (15,6 %). Po porodu vexem byl neonatologem významný kefalhematom diagnostikován u 40 novorozenců (18,5 %), po porodu forcepsem u pěti novorozenců (6,9 %, p = 0,017) (tab. 1).

Tab. 1. Porovnání výskytu významných kefalhematomů po použití VEX a forcepsu na GPK FN Brno v období 6/2016 až 8/2017
Porovnání výskytu významných kefalhematomů po použití
VEX a forcepsu na GPK FN Brno v období 6/2016 až 8/2017
*KH = kefalhematom

Nejčastější komplikací kefalhematomů byla jejich následná punkce, která byla po vexu provedena v šesti případech (15,0 %) a po forcepsu v žádném případě. Osifikace kefalhematomu se vyskytla v jednom případě po vexu a v jednom případě po forcepsu. Tyto údaje nelze statisticky hodnotit vzhledem k nízkému výskytu punkcí i osifikací kefalhematomů v hodnoceném souboru (tab. 2).

Tab. 2. Komplikace kefalhematomů u novorozenců po vaginálních extrakčních operacích v období 6/2016 až 8/2017 na GPK FN Brno
Komplikace kefalhematomů u novorozenců po vaginálních
extrakčních operacích v období 6/2016 až 8/2017 na GPK FN Brno
*KH = kefalhematom

Výskyt přidružených komplikací po extrakčních vaginálních operacích byl v obou skupinách nízký a srovnatelný. Fraktura klíčku se po vexu vyskytla ve 12 případech (5,6 %), po forcepsu ve dvou případech (2,8 %). Paréza brachiálního plexu se po vexu vyskytla ve dvou případech (1,4 %), po forcepsu v žádném případě (tab. 3). Jednalo se o parézy brachiálního plexu horního typu a lehkého stupně.

Tab. 3. Výskyt přidružených komplikací po porodech pomocí vaginálních extrakčních operací v období 6/2016 až 8/2017 na GPK FN Brno
Výskyt přidružených komplikací po porodech pomocí
vaginálních extrakčních operací v období 6/2016 až 8/2017 na GPK
FN Brno

Byla sledována nutnost a délka rehabilitace u jednotlivých dětí jako důsledek souvisejících a přidružených komplikací, nicméně rozdíl v obou skupinách nedosáhl statistické významnosti. Nutnost rehabilitace trvající dobu delší než šest měsíců po porodu vexem byla v deseti případech (4,6 %), po porodu forcepsem v pěti případech (6,9 %). Rehabilitace z jiných důvodů, jako například z ortopedické indikace, nebyly do hodnocení zahrnuty.

Ze studie byly vyřazeny čtyři porody, při kterých byly postupně použity obě extrakční metody. V této skupině měl jeden novorozenec periferní parézu brachiálního plexu lehkého stupně, která se po rehabilitaci upravila ad integrum.

Nejčastějším poraněním u matky v souvislosti s vaginální extrakční operací byla ruptura pochvy, která se po použití vakuumextrakce vyskytla u 115 rodiček (53,2 %), po použití porodnických kleští u 49 rodiček (63,9 %, p = 0,146). Statisticky významný nebyl ani rozdíl v četnosti ruptury hráze III. stupně, která se po použití vakuumextrakce vyskytla ve 20 případech (9,3 %) a po použití porodnických kleští ve 12 případech (16,7 %, p ≤ 0,091). Ruptura hráze IV. stupně byla zaznamenána po použití vakuumextrakce v jednom případě (0,5 %) a po použití porodnických kleští v žádném případě (graf 2).

Porovnání výskytu poranění u rodičky po provedení vaginálních extrakčních operací v období 6/2016 až 8/2017 Na GPK FN Brno
Graf 2. Porovnání výskytu poranění u rodičky po provedení vaginálních extrakčních operací v období 6/2016 až 8/2017 Na GPK FN Brno

DISKUSE

Z výsledků studií je patrné, jak výrazně se liší frekvence vakuumextrakcí a porodnických kleští v různých regionech [11, 18, 20]. ČR patří mezi státy s nízkým procentem vaginálních extrakčních operací [21]. Důvodem může být tradiční využívání podpory děložního fundu ve II. době porodní. Regiony, kde nepatří podpora děložního fundu mezi přípustné metody, vykazují několikanásobně vyšší procento vakuumextrakcí a užití porodnických kleští.

Z předkládaných výsledků vyplývá, že nejčastější komplikací novorozenců v souvislosti s prováděním vaginálních extrakčních operací jsou kefalhematomy. Kefalhematom je definován jako subperiostální kolekce krve vznikající u novorozenců v důsledku porodního traumatu hlavy [3]. Rozsáhlejší kefalhematom může být příčinou časné anémie a obvykle vede k zvýraznění a prolongaci novorozeneckého ikteru [6]. Po vaginálních nekomplikovaných porodech se kefalhematomy vyskytují v 1–2 %, jejich výskyt se významně zvyšuje při vaginálních extrakčních operačních porodech [23]. Tato data se shodují s výsledky retrospektivní studie na GPK FN Brno v roce 2012, kdy výskyt kefalhematomů vzniklých po 6214 nekomplikovaných vaginálních porodech dosáhl 1,7 % [15].

V souvislosti s použitím vakuumextrakce se podle literatury výskyt kefalhematomů pohybuje okolo 14–16 % a při použití porodnických kleští kolem 2 % [1]. V našem souboru dosáhl výskyt významného kefalhematomu po vakuumextrakci 18,5 % a po použití forcepsu 6,9 %. Rozdílná incidence může být ovlivněna ne zcela jednoznačnou definicí kefalhematomu. Vzhled kefalhematomu v terénu otlaku po pelotě vakuumextraktoru spolu s přítomným porodním nádorem může být velmi variabilní. Posuzování nálezu neonatologem může být do značné míry subjektivní. Proto jsme se v našem souboru zaměřili pouze na významné kefalhematomy, které jednoznačně vyžadovaly další sledování případně řešení.

Podle literatury zůstává léčba kefalhematomů kontroverzní. Ve většině případů dochází k resorpci kefalhematomu během jednoho až šesti týdnů, a není proto standardně doporučována perkutánní punkce a evakuace kefalhematomu [14]. Dalším důvodem odklonu od punkcí jsou možné infekční komplikace a riziko opakovaných punkcí až v 80 % [14]. Nicméně někteří autoři udávají po provedení punkce nižší riziko neurochirurgických intervencí, jako je ablace a evakuace osifikovaného kefalhematomu či kranioplastika, bez zvýšení výskytu přidružených komplikací [3].

Další možné související komplikace u novorozence, které se v našem souboru nevyskytly, jsou vzácné subgaleální a intrakraniální krvácení. Subgaleální hematomy jsou prosáklé, fluktuující a rozpínající se kolekce přesahující lebeční švy, které jsou doprovázeny změnami barvy kůže [13]. Jsou popsány případy subgaleálního krvácení maskujícího fatální infekční komplikace kefalhematomu [13, 24]. Neonatální intrakraniální a subgaleální krvácení jsou život ohrožující komplikace [23, 25]. V metaanalýze 583 340 novorozenců nebyl potvrzen signifikantní rozdíl výskytu subdurálního a intrakraniálního krvácení po porodech vexem versus forcepsem. Nicméně riziko intrakraniálního krvácení bylo signifikantně vyšší u novorozenců po neúspěšném použití vexu a následně porodu forcepsem [23]. Proto po neúspěšném porodu vexem by měl operatér zvážit jak riziko použití forcepsu, tak riziko případného ukončení porodu císařským řezem [19, 20].

V souvislosti s vaginálními extrakčními operacemi je popisován výskyt dalších, méně častých souvisejících komplikací, jako jsou hematomy kolem očí, subkonjunktivální hemoragie, drobné retinopatie, impresní fraktury kalvy, parézy faciálního nervu nebo poranění zvukovodu [15]. V našem prospektivně sledovaném souboru se žádná z těchto komplikací nevyskytla.

Podle literárních zdrojů a metaanalýz je porod vakuumextrakcí v porovnání s porodem pomocí forcepsu zatížen častějším selháním a častějším výskytem kefalhematomu a retinálního krvácení novorozenců [7, 19]. Oproti forcepsu je však vakuumextrakce méně často komplikována poraněním hráze III. a IV. stupně [4, 19]. Podle některých prospektivních studií je vakuumextrakce spojena s vyšší incidencí dystokie ramen plodu [2, 9]. S cílem snížit počet závažných poranění hráze bylo ve Velké Británii v roce 1989 doporučeno preferovat použití vakuumextrakce [8]. Nicméně negativním dopadem této koncepce bylo častější selhání vakuumextrakce a následné použití forcepsu s podstatně vyšším rizikem traumatismu pro matku i plod.

Je pravděpodobné, že vzhledem k současnému zdokonalení a zjednodušení technik vakuumextrakce nedochází k selhání metody tak často, jak je uvedeno ve starších studiích. Široká dostupnost moderních technik vakuumextrakce využívajících plastových nebo silikonových pelot je ostatně důvodem výrazného nárůstu obliby této metody. Současná doporučení preferují volbu metody ukončení porodu podle erudice a zkušeností operatéra a nepreferují jednu metodu na úkor druhé [9, 18]. Na druhou stranu je nutné vědět, že každá z metod má odlišné spektrum komplikací. V případě vakuumextrakce je to především riziko vzniku kefalhematomu u novorozence. Operatér preferující vakuumextrakci by si měl být této skutečnosti vědom. Vzhledem k současnému trendu preference vakuumextrakce na úkor porodnických kleští je třeba počítat s častějším výskytem kefalhematomu, který může být v určitém procentu zdrojem dalších komplikací pro novorozence.

Z výsledků dosud publikovaných studií vyplývá, že inkontinence stolice je signifikantně častější po porodech forcepsem [16, 19]. Nicméně pětileté sledování pacientek v randomizované studii neprokázalo signifikantní rozdíl v dlouhodobém sledování mateřských a novorozeneckých komplikací po porodu vexem versus forcepsem [10].

Z uvedeného je zřejmé, že obě metody (VEX a forceps) mají své výhody i svá rizika. Pokud si bude operatér vědom výhod a nevýhod jednotlivých technik vaginálních extrakčních operací, bude se moci snáze rozhodnout, který nástroj v dané situaci použít.

Vaginální extrakční operace není možné z porodnické praxe eliminovat. Do budoucna je však nutné hledat možnosti, jak zvýšit bezpečnost těchto akutních výkonů. Jedním z možných způsobů je využití rychlého orientačního ultrazvukového vyšetření před provedením vakuumextrakce či forcepsu. Ultrazvukové vyšetření podá jednoznačnou informaci o stupni rotace hlavy, rozsahu porodního nádoru, a především jednoznačně odliší naléhání temenem, které nemusí být vždy snadno hmatné. Tyto informace mohou porodníkovi významně usnadnit další rozhodování a přispět k volbě bezpečné metody vybavení plodu. Další cestou, jak zvýšit bezpečnost při provádění extrakčních vaginálních operací, je systematický nácvik těchto technik s využitím porodnických simulátorů.

ZÁVĚR

Byl prokázán častější výskyt kefalhematomů ve skupině novorozenců porozených vakuumextrakcí než ve skupině novorozenců porozených forcepsem. Nebyl prokázán statisticky vyšší výskyt poranění hráze III. stupně po porodu forcepsem ve srovnání s vakuumextrakcí. Výsledky studie prokazují, že forceps zůstává stále bezpečným nástrojem pro extrakci plodu ve II. době porodní.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: hruban.lukas@fnbrno.cz


Zdroje

1. Ali, UA., Norwitz, ER. Vacuumassisted vaginal delivery. Rev Obstet Gynecol, 2009, 2(1), p. 5–17.

2. Bofill, JA., Rust, OA., Schorr, SJ., et al. A randomized prospective trial of the obstetric forceps versus the M-cup vacuumextractor. Am J Obstet Gynec, 1996, 175, p. 1325–1330.

3. Brichtová, E. Porodní kefalhematomy – punktovat či nepunktovat? Pediatrie pro praxi, 2010, 11(4), s. 252–254.

4. Caughey, AB., Sandberg, PL., Zlatnik, MG., et al. Forceps compared with vacuum: Rates of neonatal and maternal morbidity. Obstet Gynec, 2005, 106, p. 908–912.

5. Davis, DJ. Neonatal subgaleal hemorrhage: diagnosis and management. CMAJ, 2001, 164(10), p. 1452–1453.

6. Doležal, A. Porodnické operace. Praha: Grada Publishing, 2007, s. 306–307.

7. Edozien, LC, Williams, JL., Chatterjee, IC., Hirsch, PJ. Failed instrumental delivery: How safe is the use of a second instrument? J Obstet Gynaecol, 1999, 19(5), p. 460–462.

8. Chalmers, JA., Chalmers, I. The obstetric vacuumextractor is the instrument of first choice for operative vaginal delivery. BJOG, 1989, 96(12), p. 1454–1458.

9. Jeon, J., Na, S. Vacuumextraction vaginal delivery: current trend and safety. Obstet Gynecol Sci, 2017, 60 (6), p. 499–505.

10. Johanson, RB., Heycock, E., Carter, J., et al. Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomised controlled study comparing forceps and ventouse. Br J Obstet Gynaecol, 1999, 106, p. 544–549.

11. Johanson, RB., Menon, V. Vacuumextraction vs. forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 10(11).

12. Macfarlane, AJ., Blondel, B., Mohangoo, AD., et al. Wide differences in mode of delivery within Europe: risk-stratified analyses of aggregated routine data from the Euro-Peristat study. BJOG, 2016, 123(4), p. 559–568.

13. Malik, A., Crowder, D., Barretto, G. Subgaleal hematoma masking fatal complications of cephalhematoma in a preterm infant. Clin Pediatr, 2018, 57(5), p. 593–596.

14. Matas, M., Dort, J., Tobrmanová, H. Přirozený průběh spontánního hojení kefalhematomů. Pediatrie pro praxi, 2014, 15(1), s. 45–46.

15. Morávková, P., Hruban, L., Janků, P., et al. Porodnické vaginální extrakční operace a jejich vliv na traumatismus matky a dítěte, Kniha abstrakt XXXIII. celostátní konference perinatologie a fetomaternální medicíny. Galén, 2016, s. 24.

16. O‘Mahony, F., Hofmeyr, GJ., Menon V. Choice of instruments for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 10(11).

17. Patel, RR., Murphy, DJ. Forceps delivery in modern obstetric practice. BMJ, 2004, 328(7451), p. 1302–1305.

18. Ross, MG., Fresquez, M., El-Haddad, MA. Impact of FDA advisory on reported vacuum-assisted delivery and morbidity. J Maternal-Fetal Med, 2000, 9(6), p. 321–326.

19. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 26: Operative vaginal delivery. London: RCOG, 2011, 19.

20. SOGC Clinical practice guidelines No. 148: Guidelines for operative vaginal birth. Canada, p. 747–753.

21. Šimetka, O. Doporučený postup: Operační vaginální porod. Čes Gynek, 2016, 81(2), s. 93–94.

22. Thomas, J., Paranjothy, S. National sentinel caesarean section audit report. London: RCOG Press, 2001. 117 p.C.

23. Towner, D., Castro, MA., Eby-Wilkens, E., Gilbert, WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med, 1999, 341, p. 1709–1714.

24. Weiss, KJ., Edwards, MS., Hay, LM. Escherichia coli infected cephalohematoma in an infant. Clin Pediatr., 2009, 48(7), p. 763–766.

25. Witby, EH., Griffiths, PD., Rutter, S., et al. Frequency and natural history of subdural haemorrhages in babies and relation to obstetrics factors. Lancet, 2004, 363, p. 846–851.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2019 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se